Эхокардиография

Левое предсердие

Дилатация левого предсердия нехарактерна для изолированного аортального стеноза и редко бывает столь же выраженной, как при поражении митрального клапана. Небольшое увеличение полости левого предсердия может быть связано с нарушением диастолической функции левого желудочка. Более значительная дилатация связана с митрализацией порока и развитием митральной недостаточности.

Левый желудочек

Гипертрофия левого желудочка является характерным признаком аортального стеноза и характеризует тяжесть порока. Однако отсутствие гипертрофии не означает отсутствия сужения аортального клапана. Диастолический размер полости левого желудочка в отсутствие значимой регургитации на аортальном или митральном клапанах остается нормальным. Снижение сократительной функции, которая может быть рассчитана по В- или М-режимам, обычно появляется на терминальной стадии развития порока.

Аортальный клапан

Аортальный клапан оценивают в следующих эхокардиографических позициях: парастернальной по длинной оси, парастернальной по короткой оси и верхушечных пятикамерной и двухкамерной. В нор

Рис. 5. Типы фонокардиограмм при аортальном стенозе. 1 - Умеренный аортальный стеноз. В составе I тона может быть обнаружен «тон открытия аортального клапана». Короткий веретенообразный систолический шум, максимум шума ранний; физиологическое расщепление II тона. 2 -Резкий аортальный стеноз (АС), изолированный или с незначительной аортальной недостаточностью (АН). Патологический IV тон, резкое ослабление или отсутствие I тона, длинный, с поздним максимумом веретенообразный систолический шум. Аортальный компонент II тона (Иа) ослаблен, может не обнаруживаться, запаздывает, возможна инверсия. При инверсии возможно примыкание (наслаивание) ко П тону продолжительного систолического шума ме створки аортального клапана в систолу располагаются параллельно стенкам аорты. Сепарация створок в зависимости от антропометрических данных пациента составляет 1,6-2,6 см, скорость кровотока в выходном тракте левого желудочка 0,7-1,1 м/с, в аорте 1,0-1,7 м/с.

Этиология формирования аортального стеноза намного разнообразнее этиологии развития сужения митрального клапана. Этим объясняется многообразие морфологических форм аортального стеноза. Особенности эхокардиографической картины в парастернальной позиции во многих случаях помогают определить происхождение порока. Однако при наличии выраженного кальциноза достоверно судить о характере порока только на основании данных эхокардиографии часто не представляется возможным. Это связано с тем, что кальцинированные ткани отражают эхосигнал слишком сильно и створки не дифференцируются.

Ревматический аортальный стеноз

Поражение аортального клапана при ревматизме всегда сочетается с поражением митрального клапана. Ревматический аортальный стеноз характеризуется утолщением, а в дальнейшем - кальцификацией створок, которая начинается от края и затем распространяется по направлению к основанию створки. Это отличает ревматические изменения от дегенеративного порока. В отсутствие выраженной кальцификации створки в систолу образуют купол, хорошо видимый при исследовании из парастернальной позиции по длинной оси. Стеноз формируется вследствие образования комиссуральных сращений, его выраженность зависит от того, какое количество створок участвует в образовании сращений и от их протяженности. Гибкие, подвижные створки формируют отверстие правильной, округлой формы. По мере нарастания кальциноза аортальные полулуния теряют гибкость, отверстие становится щелевидной или звездчатой формы, а створки при открытии образуют угол. На этой стадии створки плохо дифференцируются, топографическая картина приобретает черты дегенеративного аортального стеноза, и диагноз ревматического поражения аортального клапана может быть установлен только при сопутствующем митральном пороке.

Идиопатический (дегенеративный) аортальный стеноз

Под этим термином понимают сужение отверстия аортального клапана, в основе формирования которого лежит отложение кальциевых масс. Характерными эхокардиографическими признаками такого поражения аортального клапана являются: усиление отраженного сигнала от утолщенных, деформированных створок, снижение их подвижности и абсолютное уменьшение максимальной сепарации и размера

отверстия. Наиболее подвержена поражению правая коронарная створка. Комиссуральные сращения образуются чаще между правой коронарной и некоронарной створками. Левая коронарная створка изменяется в более поздние сроки. Обычно кальциевые включения появляются сначала в основании створки, а затем распространяются к свободному краю. Тяжесть аортального стеноза определяется максимальной сепарацией створок и площадью отверстия аортального клапана, а также максимальным систолическим градиентом. Прямое определение площади отверстия аортального клапана осуществляется из парастернальной позиции по короткой оси. Оно может быть сопряжено с трудностями, связанными с некоторыми особенностями морфологии и кинетики кальцинированного аортального клапана. Кальцинированный аортальный клапан имеет меньшие размеры отверстия и более неправильную форму, чем митральный клапан при таком же поражении. Локализация отверстия затруднена из-за быстрого движения аортального клапана через плоскость сканирования. Диапазон площади отверстия от умеренного до тяжелого аортального стеноза очень невелик (0,25 см2). Успешное прямое измерение площади аортального отверстия, по мнению разных авторов, возможно у 13-85% обследуемых больных. Однако если удается получить хорошее изображение аортального клапана, степень корреляции между данными ангиографии и эхокардиографии достаточно высокая [1, 2].

Эти же авторы показали, что максимальная сепарация створок аортального клапана, измеренная при сканировании в парастернальной плоскости по длинной оси, неточно характеризует тяжесть аортального стеноза. Однако при наличии критического аортального стеноза (площадь отверстия аортального клапана меньше 0,75 см2), максимальная сепарация меньше 11 мм. Если максимальная сепарация больше 13 мм, стеноз с точностью до 96% определяется как умеренный (площадь отверстия аортального клапана меньше 1,0 см2) [2].

М-модальное исследование

Признаками аортального стеноза являются уменьшение амплитуды открытия аортального клапана менее 15 мм, утолщение аортальных створок. Также наблюдаются множественные линейные эхосигналы от створок в систолу и диастолу, плотные эхосигналы от стенок аорты (рис. 6) и от левого атриовентрикулярного кольца.

Надо иметь в виду, что уплотнение и утолщение стенок аорты и створок аортального клапана может дать сходную картину и в отсутствие гемодинамически значимого стеноза. Поэтому нельзя ориентироваться только на М-модальные измерения раскрытия створок аортального клапана. Для выраженного аортального стеноза характерно уменьшение экскурсии аорты и расширение ее корня, гипертрофия левого желудочка, а на стадии декомпенсации - его дилатация.

Двухмерное исследование

Одним из основных признаков клапанного стеноза является уменьшение систолической сепарации между передней (правой коронарной) и задней (некоронарной) створками менее 15 мм. Раскрытие створок, превышающее 12 мм, свидетельствует об умеренном стенозе, а раскрытие менее 8 мм почти всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе. Утолщенные аортальные створки хорошо выявляются в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или в поперечном сечении на уровне магистральных сосудов. Изменения створок более отчетливо визуализируются в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно чаще, чем левая (рис. 7).

При аортальном стенозе в диастолу может обнаруживаться выгибание створок за линию смыкания при сохранении их эластических свойств, т.е. пролапс створок в выходной тракт левого желудочка.

При первой степени кальциноза аортального клапана размер очага кальция составляет 1-2 мм, очаг располагается в створках, при второй степени - размер очага увеличивается до 4 мм в створках и/или комиссурах, при третьей степени - до 8 мм в створках и/или комиссурах, фиброзном кольце, но не выходит за его пределы, при четвертой степени кальциноза размер очага превышает 8 мм в створках, комиссурах с выходом за пределы фиброзного кольца на митрально-аортальный контакт и/или межжелудочковую перегородку (рис. 8), и/или на восходящий отдел аорты.

Допплеровское исследование

Количественная оценка тяжести аортального стеноза с помощью допплерэхокардиографии - одна из самых эффективных областей применения метода. Для измерения градиентов давления между левым желудочком и аортой и расчета площади аортального отверстия при постоянноволновом исследовании необходимо направить ультразвуковой луч параллельно потоку стенотической струи. Неточная ориентация ультразвукового луча приводит к недооценке тяжести аортального стеноза.

Градиент давления, который определяется при катетеризации сердца, не полностью соответствует градиенту, вычленяемому при допплеровском исследова

нии. Кривые давления в аорте и в левом желудочке показывают, что достижение максимума происходит не одновременно: в аорте позже, чем в левом желудочке. При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желудочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании через аортальный клапан измеряют максимальную скорость, которая соответствует максимальному градиенту давления между левым желудочком и аортой в данный момент. Поэтому при аортальном стенозе допплеровское исследование может завышать значения максимального градиента давления между левым желудочком и аортой.

О стенозе свидетельствует наличие турбулентного потока крови через створки аортального клапана. При этом скорость потока превышает 1,5 м/с. Скорость кровотока через аортальный клапан, превышаю щая 4 м/с, указывает на выраженный аортальный стеноз; скорость ниже 3 м/с - на нетяжелый стеноз. Для суждения о тяжести порока при промежуточных значениях скорости стенотической струи (от 3 до 4 м/с) требуются дополнительные данные: площадь аортального отверстия, параметры глобальной сократимости левого желудочка и степень аортальной регургитации.

При пограничных значениях градиента давления иногда трудно отличить выраженный аортальный стеноз от критического. Для этого необходимо определить:

1) форму допплеровского спектра стенотической струи. Быстрое достижение пика скорости стенотической струи указывает на стеноз скорее умеренный, чем критический. Медленное нарастание максимальной скорости может означать критический аортальный стеноз;

2) средний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой, который вычисляется из интеграла линейной скорости стенотической струи, зарегистрированной в постоянноволновом режиме. Значения среднего систолического градиента точнее соответствуют данным катетеризации сердца, чем значения максимального градиента;

3) площадь аортального отверстия является лучшим показателем степени тяжести аортального стеноза. Наиболее распространены способы вычисления площади аортального отверстия с помощью уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения Gorlin.

Измерения основаны на том, что объем кровотока (ударный объем) в аорте и в выносящем тракте левого желудочка равны между собой. Рассчитать площадь отверстия аортального клапана можно, разделив произведение площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка и интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка на интеграл линейной скорости аортального кровотока.

На точность вычисления площади аортального отверстия не влияет наличие или отсутствие у пациента аортальной недостаточности. Неопределенность в вычислении может возникнуть при мерцательной аритмии. В этом случае площадь аортального отверстия вычисляют не по укороченному, а по полному варианту модифицированного уравнения Бернулли.

Точность такого измерения доказана исследованиями, в которых выполнялась одномоментная регистрация кривых давления в левом желудочке и аорте и допплерография. Коэффициент корреляции для максимальных значений градиентов составил 0,92,

для средних значений - 0,93 [3]. Однако существует ряд причин, по которым данные катетеризационных исследований могут отличаться от полученных во время эхокардиографии.

Причины отличий данных эхокардиографии и прямых измерений могут быть связаны с выраженным постстенотическим расширением аорты или с большим ударным объемом. В последнем случае ошибка объясняется высокой скоростью кровотока в подклапанном пространстве. Наконец, у больных с мерцательной аритмией скорость кровотока может изменяться от цикла к циклу. Вполне понятно стремление измерить максимальный градиент, однако в действительности, как истинный, должен быть принят средний градиент давления, вычисленный из нескольких измерений.

Эхокардиографически максимальный градиент может быть недооценен из-за неадекватной записи сигнала, либо скорость кровотока оценена проксимальнее самого узкого места или имеется значительный угол между струей крови и ультразвуковым лучом. Кроме того, разница двух измерений может объясняться изменяющимися физиологическими условиями.

Для точного измерения максимального градиента давления необходимо предварительно во время двухмерной эхокардиографии составить представление о тяжести аортального стеноза, поскольку точность измерения прямо зависит от тщательности, с которой исследователь выводит максимальную скорость кровотока. Одновременное использование цветного допплеровского картирования облегчает задачу.

При всех видах поражения аортального клапана возможно сочетание аортального стеноза и аортальной недостаточности, поэтому для решения вопроса о целесообразности выполнения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики необходимо оценить степень регургитации через аортальный клапан. Эту возможность в полной мере предоставляют импульсная допплерография и цветное допплеровское картирование.

Аортальная регургитация определяется при допплерографии как высокоскоростной, турбулентный диастолический поток, начинающийся сразу после закрытия клапана и продолжающийся всю диастолу. Постоянноволновая допплерография позволяет диагностировать обратный ток крови через аортальный клапан, оценить его скорость, продолжительность и получить первичную информацию.

Многочисленные исследования показали, что все виды допплеровских методов обследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью, которые превышают 90% при сравнении с данными ан-

гиографии [4-6]. Ложнонегативные и ложнопозитивные результаты нехарактерны и чаще встречаются при наличии протеза в аортальной или митральной позициях.

Аортальная недостаточность

Рентгенологическое исследование

Размеры левого желудочка при значимой аортальной недостаточности начинают увеличиваться с первых месяцев заболевания. Степень и скорость увеличения размеров левого желудочка при аортальной недостаточности больше, чем при аортальном стенозе. Поэтому в переднезадней проекции левый контур сердца в отдельных случаях может достигать реберной границы (рис. 9).

Расширение аорты при ревматической аортальной недостаточности обычно не достигает большой степени. Значительное расширение аорты характерно для сифилитической аортальной недостаточности. Для дифференциальной диагностики ценным функциональным рентгенологическим признаком аортальной недостаточности является увеличение амплитуды сокращений сердца, усиление пульсации аорты на всем ее протяжении. При рентгеноскопии определяются глубокие, напоминающие «танец», движения по контурам всей сердечно-сосудистой тени. Они отличаются от пульсации при аортальном стенозе быстрым систолическим движением. Эти движения являются аналогом свойственного аортальной недостаточности pulsus celer et altus [7].

Обызвествление аортального клапана

Для «чистой» аортальной недостаточности кальциноз клапана менее характерен, чем для аортального или митрального стеноза и, как правило, нерезко выражен.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.