Электрокардиография

При аортальном стенозе существует четкая зависимость между величиной давления в левом желудочке и выраженностью электрокардиографических признаков его гипертрофии (рис. 3).

Этими признаками являются: отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца Я в отведениях I, о1/1, ]/5 б, наличие глубоких зубцов 5 в отведениях У1 2, увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V6 более 0,045 с, расширение комплекса 0Я5 более 0,10 с.

Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде смещенного вниз сегмента Б-Т и видоизмененного (сглаженного, двухфазного, отрицательного) зубца Г расцениваются как признак систолической перегрузки левого желудочка, а отсутствие или резкое уменьшение зубца 0 в отведениях У5 6,1 ©1/1 - как признак систолической перегрузки левого желудочка.

ЭКГ больного с аортальным стенозом

Рис. 3. ЭКГ больного с аортальным стенозом. Гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени

Признаки гипертрофии левого предсердия при стенозе устья аорты аналогичны наблюдаемым при митральной недостаточности.

При аортальном стенозе мерцательная аритмия встречается редко, отмечаются нарушения внутрижелудочковой проводимости, частичная или полная блокада левой ножки пучка Гиса, частичная или полная атриовентрикулярная блокада, которая является следствием распространения кальциноза на проводящую систему сердца.

Фонокардиография

Для ревматического аортального стеноза характерен веретенообразный систолический шум; ослабление I тона и аортального компонента II тона (ІІа). I тон (1М), как правило, ослаблен, особенно на основании сердца (рис. 4). Аортальный компонент открытия (1ао) распознается нечасто, самостоятельного диагностического значения не имеет; возможно появление аортального тона изгнания.

• |\ 1 1 ,

-И- -

і Т(

г д *

Г/

1 ¦ *•

ТшнТЬ

Рис. 4. Фонокардиограмма при аортальном стенозе, второе межреберье справа у грудины. Уменьшение амплитуды 1тона. Ромбовидный систолический шум с пиком амплитуды в середине систолы

Грубый веретенообразный систолический шум изгнания с максимумом на основании сердца выявляется на уровне І-II межреберья у правого края грудины, над рукояткой грудины или в зоне Боткина-Эрба. Шум, обычно очень сильный, может проводиться на всю верхнюю половину тела. Диагностическое значение имеет проведение шума на сосуды шеи и наличие шума на основании сердца справа от грудины. Напротив, проведение шума к верхушке и левее - в подмышечную и подлопаточную область, создает диагностические трудности в отношении выявления или исключения митральной недостаточности. В других случаях (у некоторых наиболее тяжелых больных или при сочетании аортального и митрального стеноза) шум может быть достаточно слабым и обнаруживаться только на очень ограниченном участке основания сердца. Поэтому требуется тщательный поиск шума в указанной области. Реже локализация систолического шума может ограничиваться только артериальными сосудами шеи или областью верхушки сердца. Шум сильнее в положении стоя и на выдохе. Особенно характерно резкое усиление шума после длинной диастолы при аритмии и его ослабление или исчезновение после короткой диастолы, в том числе при тахикардии. «Грубому» тембру шума при аускультации на фонокардиограмме соответствует его широкополосный характер, четкое воспроизведение при записи со всеми частотными характеристиками. Веретенообразная (ромбовидная) конфигурация шума лучше демонстрируется при записи фонокардиограммы на каналах с высокочастотными характеристиками. В сомнительных случаях при трактовке систолического шума в качестве аортального следует ориентироваться не столько на локализацию шума, сколько на другие его характеристики - тембр при аускультации, конфигурацию, фазовую характеристику, зависимость интенсивности от длительности предыдущей диастолы. Систолический шум аортального стеноза следует дифференцировать с шумом относительного аортального стеноза, стеноза легочного ствола и склеротического шума на аорте. При кальцинозе аортальный компонент II тона ослаблен или может отсутствовать. У пожилых людей присоединение атеросклеротического поражения восходящей аорты может сопровождаться усилением Па. При резком стенозе может обнаруживаться IV тон. При нерезком стенозе нарастающий компонент веретенообразного систолического шума короче, чем убывающий, максимум амплитуды ранний, располагается в первой половине шума и систолы. При умеренном стенозе скорость нарастания и убывания шума примерно одинакова, максимум амплитуды находится в середине шума, образуя правильный ромб. При резком стенозе шум нарастает дольше, чем убывает, максимум шума смещается во вторую половину систолы, общая продолжительность шума увеличивается, интервал между окончанием шума и Иа сокращается до минимума - 0,02 с; тон Па запаздывает, может наслаиваться на тон Нп или даже следовать за ним, этот феномен называется инверсией. В случае инверсии возможно наслоение систолического шума на Ип, которое может быть ошибочно принято за его наслоение на На, исключающее аортальное происхождение шума. Возможность такой ошибки особенно велика при резком ослаблении или отсутствии Па, когда II тон представлен только пульмональным компонентом. В таких случаях следует прибегать к идентификации тона На. Инверсия и наслоение шума на II тон могут иметь место только в самых тяжелых случаях, когда имеются явные электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Тон IV может обнаруживаться при резком стенозе в качестве важного признака начальных явлений недостаточности левого желудочка еще до появления других субъективных и объективных признаков неблагоприятного прогноза (рис. 5).

Эхокардиография

Левое предсердие

Дилатация левого предсердия нехарактерна для изолированного аортального стеноза и редко бывает столь же выраженной, как при поражении митрального клапана. Небольшое увеличение полости левого предсердия может быть связано с нарушением диастолической функции левого желудочка. Более значительная дилатация связана с митрализацией порока и развитием митральной недостаточности.

Левый желудочек

Гипертрофия левого желудочка является характерным признаком аортального стеноза и характеризует тяжесть порока. Однако отсутствие гипертрофии не означает отсутствия сужения аортального клапана. Диастолический размер полости левого желудочка в отсутствие значимой регургитации на аортальном или митральном клапанах остается нормальным. Снижение сократительной функции, которая может быть рассчитана по В- или М-режимам, обычно появляется на терминальной стадии развития порока.

Аортальный клапан

Аортальный клапан оценивают в следующих эхокардиографических позициях: парастернальной по длинной оси, парастернальной по короткой оси и верхушечных пятикамерной и двухкамерной. В нор

Рис. 5. Типы фонокардиограмм при аортальном стенозе. 1 - Умеренный аортальный стеноз. В составе I тона может быть обнаружен «тон открытия аортального клапана». Короткий веретенообразный систолический шум, максимум шума ранний; физиологическое расщепление II тона. 2 -Резкий аортальный стеноз (АС), изолированный или с незначительной аортальной недостаточностью (АН). Патологический IV тон, резкое ослабление или отсутствие I тона, длинный, с поздним максимумом веретенообразный систолический шум. Аортальный компонент II тона (Иа) ослаблен, может не обнаруживаться, запаздывает, возможна инверсия. При инверсии возможно примыкание (наслаивание) ко П тону продолжительного систолического шума ме створки аортального клапана в систолу располагаются параллельно стенкам аорты. Сепарация створок в зависимости от антропометрических данных пациента составляет 1,6-2,6 см, скорость кровотока в выходном тракте левого желудочка 0,7-1,1 м/с, в аорте 1,0-1,7 м/с.

Этиология формирования аортального стеноза намного разнообразнее этиологии развития сужения митрального клапана. Этим объясняется многообразие морфологических форм аортального стеноза. Особенности эхокардиографической картины в парастернальной позиции во многих случаях помогают определить происхождение порока. Однако при наличии выраженного кальциноза достоверно судить о характере порока только на основании данных эхокардиографии часто не представляется возможным. Это связано с тем, что кальцинированные ткани отражают эхосигнал слишком сильно и створки не дифференцируются.

Ревматический аортальный стеноз

Поражение аортального клапана при ревматизме всегда сочетается с поражением митрального клапана. Ревматический аортальный стеноз характеризуется утолщением, а в дальнейшем - кальцификацией створок, которая начинается от края и затем распространяется по направлению к основанию створки. Это отличает ревматические изменения от дегенеративного порока. В отсутствие выраженной кальцификации створки в систолу образуют купол, хорошо видимый при исследовании из парастернальной позиции по длинной оси. Стеноз формируется вследствие образования комиссуральных сращений, его выраженность зависит от того, какое количество створок участвует в образовании сращений и от их протяженности. Гибкие, подвижные створки формируют отверстие правильной, округлой формы. По мере нарастания кальциноза аортальные полулуния теряют гибкость, отверстие становится щелевидной или звездчатой формы, а створки при открытии образуют угол. На этой стадии створки плохо дифференцируются, топографическая картина приобретает черты дегенеративного аортального стеноза, и диагноз ревматического поражения аортального клапана может быть установлен только при сопутствующем митральном пороке.

Идиопатический (дегенеративный) аортальный стеноз

Под этим термином понимают сужение отверстия аортального клапана, в основе формирования которого лежит отложение кальциевых масс. Характерными эхокардиографическими признаками такого поражения аортального клапана являются: усиление отраженного сигнала от утолщенных, деформированных створок, снижение их подвижности и абсолютное уменьшение максимальной сепарации и размера

отверстия. Наиболее подвержена поражению правая коронарная створка. Комиссуральные сращения образуются чаще между правой коронарной и некоронарной створками. Левая коронарная створка изменяется в более поздние сроки. Обычно кальциевые включения появляются сначала в основании створки, а затем распространяются к свободному краю. Тяжесть аортального стеноза определяется максимальной сепарацией створок и площадью отверстия аортального клапана, а также максимальным систолическим градиентом. Прямое определение площади отверстия аортального клапана осуществляется из парастернальной позиции по короткой оси. Оно может быть сопряжено с трудностями, связанными с некоторыми особенностями морфологии и кинетики кальцинированного аортального клапана. Кальцинированный аортальный клапан имеет меньшие размеры отверстия и более неправильную форму, чем митральный клапан при таком же поражении. Локализация отверстия затруднена из-за быстрого движения аортального клапана через плоскость сканирования. Диапазон площади отверстия от умеренного до тяжелого аортального стеноза очень невелик (0,25 см2). Успешное прямое измерение площади аортального отверстия, по мнению разных авторов, возможно у 13-85% обследуемых больных. Однако если удается получить хорошее изображение аортального клапана, степень корреляции между данными ангиографии и эхокардиографии достаточно высокая [1, 2].

Эти же авторы показали, что максимальная сепарация створок аортального клапана, измеренная при сканировании в парастернальной плоскости по длинной оси, неточно характеризует тяжесть аортального стеноза. Однако при наличии критического аортального стеноза (площадь отверстия аортального клапана меньше 0,75 см2), максимальная сепарация меньше 11 мм. Если максимальная сепарация больше 13 мм, стеноз с точностью до 96% определяется как умеренный (площадь отверстия аортального клапана меньше 1,0 см2) [2].

М-модальное исследование

Признаками аортального стеноза являются уменьшение амплитуды открытия аортального клапана менее 15 мм, утолщение аортальных створок. Также наблюдаются множественные линейные эхосигналы от створок в систолу и диастолу, плотные эхосигналы от стенок аорты (рис. 6) и от левого атриовентрикулярного кольца.

Надо иметь в виду, что уплотнение и утолщение стенок аорты и створок аортального клапана может дать сходную картину и в отсутствие гемодинамически значимого стеноза. Поэтому нельзя ориентироваться только на М-модальные измерения раскрытия створок аортального клапана. Для выраженного аортального стеноза характерно уменьшение экскурсии аорты и расширение ее корня, гипертрофия левого желудочка, а на стадии декомпенсации - его дилатация.

Двухмерное исследование

Одним из основных признаков клапанного стеноза является уменьшение систолической сепарации между передней (правой коронарной) и задней (некоронарной) створками менее 15 мм. Раскрытие створок, превышающее 12 мм, свидетельствует об умеренном стенозе, а раскрытие менее 8 мм почти всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе. Утолщенные аортальные створки хорошо выявляются в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или в поперечном сечении на уровне магистральных сосудов. Изменения створок более отчетливо визуализируются в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно чаще, чем левая (рис. 7).

При аортальном стенозе в диастолу может обнаруживаться выгибание створок за линию смыкания при сохранении их эластических свойств, т.е. пролапс створок в выходной тракт левого желудочка.

При первой степени кальциноза аортального клапана размер очага кальция составляет 1-2 мм, очаг располагается в створках, при второй степени - размер очага увеличивается до 4 мм в створках и/или комиссурах, при третьей степени - до 8 мм в створках и/или комиссурах, фиброзном кольце, но не выходит за его пределы, при четвертой степени кальциноза размер очага превышает 8 мм в створках, комиссурах с выходом за пределы фиброзного кольца на митрально-аортальный контакт и/или межжелудочковую перегородку (рис. 8), и/или на восходящий отдел аорты.

Допплеровское исследование

Количественная оценка тяжести аортального стеноза с помощью допплерэхокардиографии - одна из самых эффективных областей применения метода. Для измерения градиентов давления между левым желудочком и аортой и расчета площади аортального отверстия при постоянноволновом исследовании необходимо направить ультразвуковой луч параллельно потоку стенотической струи. Неточная ориентация ультразвукового луча приводит к недооценке тяжести аортального стеноза.

Градиент давления, который определяется при катетеризации сердца, не полностью соответствует градиенту, вычленяемому при допплеровском исследова

нии. Кривые давления в аорте и в левом желудочке показывают, что достижение максимума происходит не одновременно: в аорте позже, чем в левом желудочке. При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желудочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании через аортальный клапан измеряют максимальную скорость, которая соответствует максимальному градиенту давления между левым желудочком и аортой в данный момент. Поэтому при аортальном стенозе допплеровское исследование может завышать значения максимального градиента давления между левым желудочком и аортой.

О стенозе свидетельствует наличие турбулентного потока крови через створки аортального клапана. При этом скорость потока превышает 1,5 м/с. Скорость кровотока через аортальный клапан, превышаю щая 4 м/с, указывает на выраженный аортальный стеноз; скорость ниже 3 м/с - на нетяжелый стеноз. Для суждения о тяжести порока при промежуточных значениях скорости стенотической струи (от 3 до 4 м/с) требуются дополнительные данные: площадь аортального отверстия, параметры глобальной сократимости левого желудочка и степень аортальной регургитации.

При пограничных значениях градиента давления иногда трудно отличить выраженный аортальный стеноз от критического. Для этого необходимо определить:

1) форму допплеровского спектра стенотической струи. Быстрое достижение пика скорости стенотической струи указывает на стеноз скорее умеренный, чем критический. Медленное нарастание максимальной скорости может означать критический аортальный стеноз;

2) средний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой, который вычисляется из интеграла линейной скорости стенотической струи, зарегистрированной в постоянноволновом режиме. Значения среднего систолического градиента точнее соответствуют данным катетеризации сердца, чем значения максимального градиента;

3) площадь аортального отверстия является лучшим показателем степени тяжести аортального стеноза. Наиболее распространены способы вычисления площади аортального отверстия с помощью уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения Gorlin.

Измерения основаны на том, что объем кровотока (ударный объем) в аорте и в выносящем тракте левого желудочка равны между собой. Рассчитать площадь отверстия аортального клапана можно, разделив произведение площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка и интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка на интеграл линейной скорости аортального кровотока.

На точность вычисления площади аортального отверстия не влияет наличие или отсутствие у пациента аортальной недостаточности. Неопределенность в вычислении может возникнуть при мерцательной аритмии. В этом случае площадь аортального отверстия вычисляют не по укороченному, а по полному варианту модифицированного уравнения Бернулли.

Точность такого измерения доказана исследованиями, в которых выполнялась одномоментная регистрация кривых давления в левом желудочке и аорте и допплерография. Коэффициент корреляции для максимальных значений градиентов составил 0,92,

для средних значений - 0,93 [3]. Однако существует ряд причин, по которым данные катетеризационных исследований могут отличаться от полученных во время эхокардиографии.

Причины отличий данных эхокардиографии и прямых измерений могут быть связаны с выраженным постстенотическим расширением аорты или с большим ударным объемом. В последнем случае ошибка объясняется высокой скоростью кровотока в подклапанном пространстве. Наконец, у больных с мерцательной аритмией скорость кровотока может изменяться от цикла к циклу. Вполне понятно стремление измерить максимальный градиент, однако в действительности, как истинный, должен быть принят средний градиент давления, вычисленный из нескольких измерений.

Эхокардиографически максимальный градиент может быть недооценен из-за неадекватной записи сигнала, либо скорость кровотока оценена проксимальнее самого узкого места или имеется значительный угол между струей крови и ультразвуковым лучом. Кроме того, разница двух измерений может объясняться изменяющимися физиологическими условиями.

Для точного измерения максимального градиента давления необходимо предварительно во время двухмерной эхокардиографии составить представление о тяжести аортального стеноза, поскольку точность измерения прямо зависит от тщательности, с которой исследователь выводит максимальную скорость кровотока. Одновременное использование цветного допплеровского картирования облегчает задачу.

При всех видах поражения аортального клапана возможно сочетание аортального стеноза и аортальной недостаточности, поэтому для решения вопроса о целесообразности выполнения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики необходимо оценить степень регургитации через аортальный клапан. Эту возможность в полной мере предоставляют импульсная допплерография и цветное допплеровское картирование.

Аортальная регургитация определяется при допплерографии как высокоскоростной, турбулентный диастолический поток, начинающийся сразу после закрытия клапана и продолжающийся всю диастолу. Постоянноволновая допплерография позволяет диагностировать обратный ток крови через аортальный клапан, оценить его скорость, продолжительность и получить первичную информацию.

Многочисленные исследования показали, что все виды допплеровских методов обследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью, которые превышают 90% при сравнении с данными ан-

гиографии [4-6]. Ложнонегативные и ложнопозитивные результаты нехарактерны и чаще встречаются при наличии протеза в аортальной или митральной позициях.

Аортальная недостаточность

Рентгенологическое исследование

Размеры левого желудочка при значимой аортальной недостаточности начинают увеличиваться с первых месяцев заболевания. Степень и скорость увеличения размеров левого желудочка при аортальной недостаточности больше, чем при аортальном стенозе. Поэтому в переднезадней проекции левый контур сердца в отдельных случаях может достигать реберной границы (рис. 9).

Расширение аорты при ревматической аортальной недостаточности обычно не достигает большой степени. Значительное расширение аорты характерно для сифилитической аортальной недостаточности. Для дифференциальной диагностики ценным функциональным рентгенологическим признаком аортальной недостаточности является увеличение амплитуды сокращений сердца, усиление пульсации аорты на всем ее протяжении. При рентгеноскопии определяются глубокие, напоминающие «танец», движения по контурам всей сердечно-сосудистой тени. Они отличаются от пульсации при аортальном стенозе быстрым систолическим движением. Эти движения являются аналогом свойственного аортальной недостаточности pulsus celer et altus [7].

Обызвествление аортального клапана

Для «чистой» аортальной недостаточности кальциноз клапана менее характерен, чем для аортального или митрального стеноза и, как правило, нерезко выражен.

Электрокардиография

При незначительной аортальной недостаточности электрокардиограмма может быть нормальной. При развернутой клинической картине порока регистрируются характерные признаки гипертрофии левого желудочка разной степени выраженности: отклонение электрической оси сердца влево (при горизонтальном положении сердца угол a QRS может доходить до - 90°, высокие зубцы R в отведении I и aVL, глубокие зубцы 5 в отведении III и aVF) (рис. 10), высокие зубцы R в отведениях У5 6 (RVe > RVs > RV4), глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, иногда комплекс QS в отведениях Vj 2, Яv5 + > 3,5 мВ,

смещение переходной зоны вправо до У2- Диастолическая перегрузка левого желудочка проявляется наличием удлиненного зубца 0 в отведениях V5 б, расширением комплекса QRS более 0,10 с, увеличением времени внутреннего отклонения в отведении У6 более 0,045 с, увеличением продолжительности электрической систолы желудочков (интервала 0-7), смещением сегмента 5-Г вниз, изменением зубца Г (сглаженный, двухфазный, отрицательный или, наоборот, высокий, положительный, что более характерно в левых грудных отведениях). При нарушении питания миокарда и выраженной коронарной недостаточности появляются отрицательные зубцы Г.

При митрализации порока формируются признаки гипертрофии левого предсердия. В стадии декомпенсации регистрируется гипертрофия правого желудочка.

При аортальной недостаточности могут отмечаться желудочковая экстрасистолия, увеличение интервала Р-0 вплоть до развития атриовентрикулярной блокады I степени, блокада левой ножки пучка Гиса или ее ветвей. Редко встречается желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Фонокардиография

Характерным признаком недостаточности аортального клапана является безынтервальный убывающий диастолический шум (рис. 11). Первый тон обычно без существенных особенностей, редко ослаблен, в более тяжелых случаях раздвоен в связи с появлением тона растяжения аорты. При выраженной аортальной недостаточности обнаруживается сопровождающий систолический шум относительного аортального стеноза. Он отличается от систоличес-

Рис. 10. ЭКГ при недостаточности клапанов аорты: о - гипертрофия левого предсердия, диастолическая перегрузка левого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса; 6- гипертрофия левого желудочка. Желудочковый комплекс 05 в отведениях - У3

кого шума нерезкого анатомического аортального стеноза меньшей продолжительностью - от половины до двух третей систолической паузы, и менее правильной конфигурацией. Второй тон, как правило, не изменен, но в редких случаях возможно ослабление Па, либо в диастолическом шуме может не дифференцироваться Пп.

Характерный аортальный диастолический шум лучше всего обнаруживается в зоне Боткина-Эрба, отчетливее в положении стоя или сидя с легким наклоном вперед, на выдохе. Слабый диастолический шум не иррадиирует, более сильный распространяется к правому краю грудины на уровне второго межребе-рья «на аорту» и влево - к верхушке и выше нее. В более тяжелых случаях максимум шума может смещаться к правой стернальной линии. Шум занимает всю диастолу, постепенно убывая к I тону; ко II тону (к Иа) примыкает «тупо» или «остро» (рис. 12). В большинстве случаев шум начинается коротким нарастанием с дикротическим максимумом через

Фонокардиограмма при аортальной недостаточности, третье межреберье слева от грудины

Рис. 11. Фонокардиограмма при аортальной недостаточности, третье межреберье слева от грудины. Тоны не дифференцируются. Высокоамплитудный пан диастолический шум

Рис. 12. Типы фонокардиограмм при аортальной недостаточности: 1 -незначительная недостаточность аортального клапана. Тоны без особенностей, систолического шума относительного аортального стеноза нет. Диастолический шум начинается дикротическим crescendo; 2 - фонокардиограмма при выраженной аортальной недостаточности (АН), изолированной или с незначительным аортальным стенозом (АС). Тон I раздвоен за счет появления тона растяжения аорты. Ослабление аортального компонента II тона необязательно. Пульмональный компонент скрыт за шумом. Продолжительный безынтервальный убывающий диастолический шум без дикротического усиления. Систолический шум относительного аортального стеноза при изолированной аортальной недостаточности, веретенообразный систолический шум нерезкого аортального стеноза при сочетанном пороке 0,08-0,15 с после II тона. Аортальный диастолический шум - высокочастотный, регистрируется при записи ФКТ на каналах с характеристиками С2 и В1. При фенестрации створки аортального клапана определяется особый музыкальный диастолический шум («крик чайки»).

Аортальный диастолический шум может быть очень слабым или очень высоким и обнаруживаться только аускультативно. В таких случаях в фонокардиографическом заключении следует оговорить ограниченность возможностей фонокардиографии и отметить наличие аускультативных данных. Аортальный диастолический шум следует отличать от сходного с ним пульмонального (табл. 2).

При значительной аортальной недостаточности может регистрироваться тон растяжения аорты и вы-

Таблица 2. Признаки недостаточности аортального и пульмонального клапанов

Признак

Недостаточность клапана

Диастолический шум

аортального

легочного

Локализация

Зона Боткина-Эрба

-

Иррадиация

Вправо («на аорту») и влево -к верхушке и выше нее

Вниз, вдоль левого края грудины

Условия появления и усиления

В положении стоя, на выдохе

В положении лежа, на вдохе

(основной признак!)

Примыкание к Па:

«тупое»

При выраженной АН

Невозможно

Примыкание к Пп: «острое»

Нехарактерно

Характерно

сокочастотный нарастающий пресистолический шум Флинта на верхушке, который следует дифференцировать от шума истинного митрального стеноза. При выраженной аортальной недостаточности появляется шум относительного аортального стеноза.

О степени аортальной недостаточности судят не по акустическим, а по периферическим признакам, в первую очередь, по пульсовому и диастолическому артериальному давлению. Интенсивность диастолического шума лишь очень приблизительно соответствует степени выраженности аортальной недостаточности, при этом высокочастотный диастолический шум не воспроизводится на фонокардиограмме даже в случаях тяжелой аортальной недостаточности.

Комбинированный аортальный порок

При комбинированном поражении аортального клапана регистрируется систолический шум стеноза и диастолический шум недостаточности. Незначительный аортальный стеноз с преобладанием недостаточности и выраженная аортальная недостаточность с относительным аортальным стенозом часто неразличимы. О степени и превалировании стеноза или недостаточности при комбинированном аортальном пороке судят преимущественно по периферическим признакам (пульсовое давление, «пляска каротид» и пр.) и отчасти по размерам сердца. Фонокардиографическим признаком преобладания стеноза является поздний максимум асимметричного веретенообразного систолического шума.

Эхокардиография

Существуют несколько методов определения тяжести аортальной недостаточности. Они основаны на оценке ширины и глубины струи регургитации, размера отверстия регургитации, определении объема или фракции регургитирующей струи. Обычно для решения вопроса о баллонной вальвулопластике достаточно информации о размере струи регургитации в месте формирования при цветном допплеровском картировании. Оценка тяжести аортальной недостаточности по длине струи осуществляется из парастернального доступа по длинной оси или из апикального доступа. Длина струи регургитации из парастернального доступа выглядит больше, чем из апикального (используются различные анатомические ориентиры). При исследовании из парастернального доступа аортальная недостаточность оценивается как слабая, если лоциру-ется только в дистальном отделе выходного тракта левого желудочка, умеренная, если струя регургита ции достигает передней створки митрального клапана, тяжелая, если распространяется до верхушек папиллярных мышц или выявляется в полости левого желудочка, достигая верхушки.

При исследовании из апикального доступа аортальная недостаточность описывается как слабая, если распространяется не более чем на 2 см ниже аортального клапана. Если обратный ток определяется на расстоянии более 2 см от аортального клапана, но не ниже папиллярных мышц, то аортальная недостаточность оценивается как умеренная. Распространение струи аортальной регургитации ниже папиллярных мышц соответствует тяжелой степени аортальной недостаточности [8]. Коэффициент корреляции с данными ангиографии при такой оценке степени аортальной недостаточности составляет 0,86. Однако использование фиксированных анатомических структур может приводить к неправильной оценке тяжести аортальной недостаточности. Необходимо учитывать диастолический размер левого желудочка. В дилатированном левом желудочке ре-гургитация любой степени будет считаться значимой, при условии, что размер левого желудочка увеличивается не по другим причинам [5].

Более поздние исследования, в которых использовалось цветное допплеровское картирование, не подтвердили существования выраженной корреляции между ангиографической и эхокардиографической оценкой степени аортальной недостаточности. Действительно, длина струи регургитации в большей степени зависит от градиента давления, чем от размера дефекта между створками или фракции регургитации [9,10]. Тем не менее, методика достаточно проста, не требует больших затрат времени и, при наличии определенного опыта, позволяет выделить группу больных с выраженной аортальной недостаточностью, которым катетерная баллонная аортальная вальвулопластика противопоказана. В случае сомнений степень регургитации можно уточнить во время катетеризации.

М-модальное исследование

Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана (рис. 13) или хорд свидетельствует о наличии аортальной недостаточности и зависит оттого, какая створка клапана поражена, что определяет направление струи. Если струя направлена в сторону межжелудочковой перегородки, то будет определяться диастолическая вибрация межжелудочковой перегородки. Диастолическая вибрация аортальных створок - это специфичный, но мало чувствительный признак аортальной недостаточности, обычно наблюдается при наличии вегетаций вследствие инфекционного эндокардита или перфорации аортальной створки.

Для ревматической аортальной недостаточности характерно утолщение и уплотнение створок аортального клапана. При аортальной недостаточности определяется преждевременное открытие и преждевременное закрытие аортального клапана, а отсутствие полного смыкания створок в диастолу является неспецифическим признаком.

При аортальной недостаточности изменяется механика движения митрального клапана: уменьшается общая величина открытия створок митрального клапана, снижается амплитуда 0?, при этом пик ? может не визуализироваться, отмечается преждевременное закрытие митрального клапана. Точка С митрального клапана появляется раньше зубца 0 на ЭКГ. Отмечается задержка открытия митрального клапана. Изменяется кинетика межжелудочковой перегородки. Появляется раннедиастолическое выгибание перегородки в сторону правого желудочка. В М-режиме выявляется дилатация корня аорты и объемная перегрузка левого желудочка, которая проявляется увеличением его диастолического размера, гиперкинезией межжелудочковой перегородки и задней стенки.

Двухмерное исследование

В В-режиме при аортальной недостаточности определяется увеличение полости левого желудочка, отсутствие полного смыкания створок в парастернальной поперечной проекции на уровне магистральных сосудов, а по длинной оси - пролапс аортальных створок.

Допплеровское исследование

При выполнении импульсного допплеровского исследования контрольный объем помещают в выносящий тракт левого желудочка под местом смыкания створок аортального клапана из нескольких позиций, чтобы учесть все возможные направления регургитирующей струи. При обнаружении регургитации, занимающей всю диастолу на допплеровском спектре, контрольный объем перемещают по желудочку, чтобы установить глубину проникновения в него регургитирующей струи. Если струя заходит более чем на одну треть глубины желудочка, степень аортальной недостаточности оценивают как тяжелую.

Аортальная регургитация при цветном допплеровском картировании выглядит как пестрый патологический диастолический поток. Этот поток отличается от регистрируемого при митральном стенозе тем, что он начинается от аортального клапана и появляется в самом начале диастолы, в фазу изоволюметричес-кого расслабления, когда митральный клапан еще закрыт и начальная скорость потока составляет около

4 м/с. При аортальной регургитации выявляемая максимальная глубина проникновения струи в левый желудочек и ее площадь не всегда коррелируют с ангиографической оценкой степени аортальной недостаточности. Более достоверными признаками степени аортальной недостаточности, определяемыми при исследовании в парастернальной позиции по короткой оси на уровне аортального клапана, являются ширина струи в месте ее формирования и площадь. Наличие митрального стеноза не влияет на правильность оценки тяжести аортальной регургитации по времени полуспада градиента давления между левым желудочком и аортой.

Существует несколько способов оценки тяжести аортальной недостаточности. Первый - по глубине проникновения струи регургитации в полость левого желудочка: I степень - в пределах выводного тракта левого желудочка; II степень - до передней митральной створки; III степень - до верхушек папиллярных мышц; IV степень - до папиллярных мышц и далее до стенки левого желудочка (рис. 14).

Второй способ оценки тяжести аортальной недостаточности - по определению процентного соотношения диаметра потока регургитации и диаметра выводного тракта левого желудочка. При регургитации

I степени соотношение равно 25%, при регургитации

II степени - до 45%, III степени - 45-60%, IV степени - более 60%.

Скорость регургитирующей струи определяется разностью давлений между аортой и левым желудочком в каждый момент времени. Чем быстрее уменьшается скорость регургитирующей струи, тем тяжелее аортальная недостаточность. В предельно выраженных случаях скорость регургитирующей струи падает до нуля. Время полуспада диастолического градиента давления тем меньше, чем тяжелее аортальная недостаточность и больше объем регургитации (рис. 15). Если время полуспада диастолического градиента давления превышает 400 мс, то она оценивается как легкая степень. Если время полуспада диастолического градиента давления меньше 200 мс, то аортальная регургитация тяжелая. Время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком зависит от податливости аорты и левого желудочка. Поэтому при тяжелом поражении миокарда использование этого параметра дает ошибку.

Если ретроградный диастолический кровоток в нисходящем отделе аорты не выявляется, то можно утверждать, что гемодинамически значимая аортальная регургитация отсутствует. Ретроградный кровоток в брюшной аорте всегда указывает на тяжелую аортальную недостаточность.

Соотношение объема ретроградного и антеградного кровотока хорошо коррелирует с фракцией объема регургитации, измеряемой при ангиографии. Кроме того, объем регургитации можно измерить по разности систолического кровотока в выносящем тракте левого желудочка (повышенного) и в легочной артерии (нормального).

Митральный стеноз Рентгенологическое исследование Переднезадняя проекция

Изменения рентгенографической конфигурации сердца в переднезадней проекции обусловлены, прежде всего, сглаживанием талии из-за увеличения полости левого предсердия и его ушка с расширением третьей дуги по левому контуру сердечной тени (рис. 16). Увеличение размеров сердечной тени при митральном стенозе не столь велико, как при митральной недостаточности. В большинстве случаев поперечник сердца увеличивается равномерно в обе стороны. Степень выбухания и протяженность третьей дуги соответствуют размерам ушка левого предсердия. За-падение третьей дуги отмечается у больных, перенесших закрытую митральную комиссуротомию, что соответствует маленькому, сморщенному или перевязанному, а иногда ротированному кзади ушку левого предсердия. При западении третьей дуги можно предполагать тромбоз ушка левого предсердия, которое обычно сморщивается [7,11].

Часто при увеличении левого предсердия выявляется добавочная дуга на фоне верхней половины сердечной тени близ правого контура или она непосредственно участвует в образовании правого контура. Добавочная дуга обрисовывает нижний правый контур левого предсердия, что на фоне тени сердца выглядит как тень двойной интенсивности из-за значительного увеличения переднезаднего размера левого предсердия. Особенностью сердечной тени у больных митральным стенозом в переднезадней проекции является хорошая дифференциация дуг левого контура из-за подчеркнутой выпуклости ушка левого предсердия и легочной артерии.

Вследствие увеличения третьей дуги размеры дуги левого желудочка могут быть относительно уменьшены. Иногда верхушка сердца слегка приподнимается над диафрагмой из-за оттеснения ее влево и вверх правым желудочком, размеры которого при высокой степени легочной гипертензии преобладают над размерами левого желудочка [12].

Правая (первая) косая проекция

В правой передней косой проекции определяются ранние и самые выразительные признаки увеличения левого предсердия. При этом тень сердца проступает в ретрокардиальное пространство, частично или полностью занимая его, или даже накладываясь на тень позвоночника.

По мере увеличения левого предсердия пищевод, тесно прилегающий к его задней стенке, отклоняется кзади и вправо. Степень уменьшения ретрокардиаль-ного пространства, протяженность дуги и ее радиус воспроизводят форму левого предсердия и позволяют судить о степени его увеличения.

При чистом или преобладающем митральном стенозе отклонение пищевода происходит по дуге малого радиуса (рис. 17).

В норме ретрокардиальное пространство на уровне левого предсердия составляет не менее 3 см. При первой степени увеличения левого предсердия ретрокардиальное пространство сужено до половины. При второй степени контрастированный пищевод располагается уже в задней половине ретрокарди-ального пространства. При третьей степени тень сердца и контрастированный пищевод накладываются на тень позвоночника [7].

При исследовании в правой передней косой проекции выявляется расширение conus pulmonalis. При выраженной легочной гипертензии оно достигает значительной степени. Одновременное расширение левого предсердия (кзади) и conus pulmonalis обус-

Рентгенологические признаки дилатации левого предсердия в правой косой проекции с контрастировавным пищеводом: а,6,в- I, II и III степени увеличения левого предсердия

Рис. 17. Рентгенологические признаки дилатации левого предсердия в правой косой проекции с контрастировавным пищеводом: а,6,в- I, II и III степени увеличения левого предсердия. Заметно все большее отклонение контрастировав ного пищевода кзади и сужение ретрокардиального пространства

Обызвествления митрального клапана при митральном стенозе ловливают «булавовидную» форму сердца с утолщением в верхнем отделе

Рис. 18. Обызвествления митрального клапана при митральном стенозе ловливают «булавовидную» форму сердца с утолщением в верхнем отделе.

Левая (вторая) косая проекция

В левой передней косой проекции лучше выявляется увеличение левого предсердия (кзади и вверх) и пу тей притока правого желудочка. К признакам увеличения левого предсердия относятся уменьшение размеров «светлого треугольника» между левым главным бронхом, задним контуром левого предсердия и передним контуром позвоночника, его полное исчезновение и наложение тени левого предсердия на тень позвоночника. Ясные очертания заднего контура сердца можно получить, используя большой (около 70°) угол поворота. Иногда при этом удается уловить небольшое углубление - инцизуру - на границе между левыми предсердием и желудочком, которая при митральном стенозе значительно смещается книзу из-за увеличения левого предсердия. По той же причине контур левого предсердия часто резко выступает кзади по сравнению с контуром левого желудочка.

Нередко в левой передней косой проекции имеются рентгенологические признаки увеличения левого желудочка. Эти признаки являются мнимыми и обусловлены смещением левого желудочка кзади, влево и книзу увеличенными правым желудочком и левым предсердием.

Однако при сочетании митрального стеноза и недостаточности такая картина соответствует истинному увеличению левого желудочка.

В левой передней косой проекции отмечаются признаки увеличения правых полостей сердца: более выраженное, чем в норме, проступание контуров

правых отделов сердца кпереди и увеличение образованной ими дуги в вертикальном направлении.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.