Эпидемиология ревматических пороков сердца

Клапанные пороки ревматической этиологии составляют около 25% от числа всех заболеваний сердца. По своей распространенности они уступают лишь ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. По данным Всемирной организации здравоохранения 5% лиц, впервые признанных инвалидами, страдают ревматическими пороками сердца [1]. В развивающихся странах ревматизм является причиной почти половины смертей от сердечно-сосудистых заболеваний во всех возрастных группах и ведущей причиной смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в первые пять десятилетий жизни [2]. Высокая заболеваемость ревматизмом на протяжении последних десятилетий продолжала оставаться важнейшей проблемой здравоохранения нашей страны, стран Восточной Европы, Азии, Африки и Латинской Америки. В этих регионах острая ревматическая лихорадка - довольно обычное явление среди детей в возрасте от 5 до 15 лет. По статистике, во многих развивающихся странах от 10% до 35% всех сердечных заболеваний, требующих госпитализации, вызваны ревматизмом. В нашей стране за последние 25 лет заболеваемость ревматизмом снизилась более чем в три раза [3]. Однако распространенность ревматических пороков сердца все еще остается высокой (1,4%), что, по-видимому, связано с накоплением таких больных в старших возрастных группах за счет увеличения продолжительности жизни и снижения смертности [4]. Около трети заболеваний возникают после асимпто-матических стрептококковых инфекций. С клинической точки зрения важной особенностью эпидемиологии острых ревматических заболеваний является склонность пациентов, переживших первый приступ болезни, переносить рецидив заболевания по типу банальных стрептококковых инфекций [5-7].

В середине XX века, по данным В. Йонаш, заболеваемость ревматизмом в индустриально развитых странах составляла 0,1-0,6% [8]. В тот же период в Индии ежегодно фиксировались, по крайней мере, 50 000 новых случаев ревматических заболеваний, и в настоящее время более миллиона человек страдают ревматическими пороками сердца. Исследования, проводившиеся Всемирной организацией здравоохранения с 1986 по 1990 годы, показали, что число школьников, больных ревматическими пороками сердца, составляло в те годы в Замбии 12,6 на 1000 детей; в Судане - 10,2; в Боливии - 7,9. Учитывая, что от первого проявления ревматической лихорадки до формирования ревматического порока сердца проходит 10-15 лет, в настоящее время и в ближайшие годы, вероятно, не следует ожидать уменьшения числа больных.

После окончания второй мировой войны и восстановления инфраструктуры в индустриализованных странах наблюдалось значительное уменьшение случаев заболеваний ревматической лихорадкой и ревматическими пороками сердца. Частота этих заболеваний у детей школьного возраста в США и Западной Европе сократилась до 0,02%0 и ниже. Заболеваемость ревматизмом очень редко встречалась среди социально обеспеченных слоев населения и чаще отмечалась в переполненных кварталах в неблагополучных и малообеспеченных семьях.

Называлось множество возможных причин отмечавшегося уменьшения случаев заболеваний ревматизмом в развитых странах. Скорее всего, одним из основных оздоравливающих факторов стало повышение уровня жизни, в том числе, уменьшение числа проживающих на одной жилплощади. Скопление людей способствует распространению стрептококков группы А. Уменьшение скученности и повышение социально-экономического уровня жизни населения в странах Северной Америки и Западной Европы само по себе обладало выраженным анти микробным эффектом и привело к снижению смертности. Однако в середине 1980-х годов, после десятилетий затишья, были вновь зафиксированы вспышки ревматической лихорадки. Исследование, проведенное Американской ассоциацией кардиологов, показало, что жертвами эпидемии на этот раз стали в основном социально благополучные представители среднего класса, имевшие благоустроенное жилье [5].

Наиболее распространенным является ревматическое поражение митрального клапана. Изолированный митральный стеноз, по данным хирургических стационаров, встречается в 44-68% случаев митральных пороков [9, 10] у 5-8 человек на 1000 населения [11]. У больных, перенесших ревматизм, митральный клапан вовлекается в воспалительный процесс в 48,3% случаев, аортальный - в 42,3%, стенозирование происходит в 55% случаев [5]. По другим данным митральный клапан при ревматизме поражается приблизительно в 85% наблюдений, аортальный в 44%, трикуспидальный в 10-16% случаев [12].

Эпидемиология митрального стеноза

Распространенность ревматического митрального стеноза варьирует от 0,5%о в высокоразвитых странах до 6,0%о в развивающихся странах [2,12].

По нашим данным, в г. Москве в 1990-1995 гг. на учете городских кардиоревматологических диспансеров находились около 28 000 человек, что составляло около 3,0%о от численности популяции. Большинство из них страдали ревматическими пороками сердца, как изолированными митральным и аортальным стенозом или недостаточностью, так и сочетанными - с одновременным поражением двух или трех клапанов сердца. Более чем у 60% этих больных имелся митральный стеноз как изолированный порок или в сочетании с поражением других клапанов. Три четверти находящихся на учете пациентов нуждались в хирургическом лечении порока сердца. Поскольку ревматизм чаще поражает детей и молодых людей, митральный стеноз чаще встречается у пациентов 35-45 лет. У лиц старше 60 лет ревматические пороки митрального клапана встречаются редко. Поданным литературы и нашим наблюдениям поражение митрального клапана чаще бывает у женщин - от 69,5% до 85,7% [13,14].

Эпидемиология аортального стеноза

По частоте поражения ревматическим процессом аортальный клапан стоит на втором месте после митрального. Вместе с тем, изолированные аортальные стенозы по данным Г.Ф. Ланга [13] встречаются лишь у 1,5-2% всех больных с приобретенными пороками сердца, хотя в сочетании с той или иной степенью аортальной недостаточности аортальный стеноз наблюдается значительно чаще [15]. По данным других авторов частота встречаемости «чистого» аортального стеноза варьирует от 10 до 15% среди больных с хроническими заболеваниями клапанов сердца [16]. Клапанный стеноз аорты у мужчин встречается в 3-5 раз чаще, чем у женщин. Средний возраст больных аортальным стенозом относительно выше, чем при других клапанных пороках сердца, а продолжительность их жизни на 15-20 лет больше по сравнению с больными митральным пороком [7,17].

У пожилых пациентов основной причиной поражения аортального клапана является кальциноз. Нередко отмечается сочетание клапанного стеноза со стенотическим поражением коронарных артерий. Продолжительность жизни у таких больных без хирургического вмешательства очень ограничена. По данным Э. Тигіпа и соавт. [18] из восемнадцати не оперированных больных старше 65 лет через два года остался в живых только один. При естественном течении заболевания у больных среднего возраста выживаемость в течение пяти лет составляет примерно 50% [19].

Эпидемиология трикуспидального стеноза

На протяжении многих лет ведется дискуссия о частоте встречаемости ревматического трикуспидального порока и, особенно, сужения правого венозного устья. В связи с этим, в большинстве современных руководств по кардиологии и кардиохирургии описанию трикуспидальных пороков обычно отводят очень небольшое место. Среди клиницистов распространено мнение о том, что трикуспидальный порок -это чаще всего недостаточность трикуспидального клапана функционального характера, сопровождающая сочетанные ревматические поражения других клапанов сердца [7, 20].

Анатомические исследования опровергают это мнение. По сборным статистическим данным, представленным Р. Finnegan, L.D. Abrams и Б.М. Костючен-ком, трикуспидальный стеноз составляет в среднем 14,7% всех ревматических пороков сердца [21, 22]. Из 1453 больных, обследованных авторами по поводу ревматических пороков, у 346 (23,7%) обнаружены различные сочетания трикуспидального порока с поражением других клапанов сердца, причем среди них больные со стенозом правого венозного устья составляли 13,5%, а с недостаточностью -

10,2%. Трикуспидальный стеноз обнаружен у 5,6% больных в сочетании с митральным стенозом, у 5,4% больных в сочетании с митрально-аортальным сте-

Список литературы 1. Пяй Л. Основы клинической ревматологии. Таллин: Валгус. 1987; 285.

2. Markowitz М., Taranta A. Rheumatic Fever: A Guide to Its Recognition, Prevention and Cure, with Special Reference to Developing Countries. Boston; MTP Press. 1981; 16.

3. Насонова B.A., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина. 1989; 590.

4. Беневоленская Л.Н., Бржезовский М.М. Принципы разработки комплексной программы изучения эпидемиологии ревматических болезней. Эпидемиологические аспекты важнейших ревматических болезней. Вильнюс. 1986; 15-22.

5. Agarwal D.L. Rheumatic heart disease unabated in developing countries. Lancet. 1981; 2: 910.

6. Sellers T.F. An Epidemiologic view of rheumatic fever. Prog. Cardiovasc. Dis. 1973; 16: 303.

7. Hurst's the HEART, by Ed.: Valentin Fuster et al. 10th ed. 2001; p. 2568.

8. Йонаш В. Частная кардиология. Прага: Гос. Изд-во медицинской литературы. 1962; Издание 3-е в 2-х томах, Т. 1: 1078.

9. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Могилевский Э.Б. Пороки сердца. Ташкент: Медицина. 1983; 366.

10. Незлин В.Е. Ревматические пороки сердца. М.: Медицина. 1968; 448.

11. Vahanian A., Cormier В., lung В. Percutaneous transvenous mitral comissurotomy using the Inoue balloon: international experience. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1994; (Suppl 2): 8-15.

нозом. Недостаточность трикуспидального клапана органическая или функциональная обнаружена у 9% больных.

12. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. М.: Медицина. 1986; 254.

13. Ланг Г.Ф. Болезни системы кровообращения. Изд. 2-е стереотипное с дополнениями М.С. Вовси и А.Л. Мясникова. М.: Медгиз. 1958; 496.

14. Коков Л.С. Чрескожная катетерная баллонная вальвуло-пластика при митральном стенозе. Дисс. доит. мед. наук, М. 1992; 313.

15. Silber E.N. Heart diseases. 2-nd ed. 1987; 1921.

16. Dineen E., Brent B.N. Aortic valve stenosis and congestive heart failure. Cardiol. Br. Rev. 1986; 3(10): 49.

17. Davis E.A., Gardner T.J., Gillinov A.M., et al. Valvular disease in the elderly: influence on surgical results. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55(2): 333-337.

18. Turina J., Hess O.M., Turina M., Krayanbuhl H.P. Severe symptomatic valve defects in elderly patients. Spontaneous prognosis and surgical results. Schweiz. Med. Wochenschr. 1985; 115(20): 698-702.

19. Safian R.D., Kuntz R.E., Berman A.D. Aortic valvuloplasty. Cardiology Clinics. 1991; 9(2). 289-299.

20. Cook W.T., White P.D. Tricuspid stenosis, with particular reference to diagnosis and prognosis. Brit. Heart J. 1941; 3: 147-151.

21. Finnegan P., Abrams L.D. Isolated tricuspid stenosis. Br. Heart J. 1973; 35: 1207.

22. Костюченок Б.М. Пороки трикуспидального клапана. М.: Медицина. 1977; 295.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.