Хирургическая техника катетерной баллонной митральной и трикуспидальной вальвулопластики

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика имеет черты, которые принципиально отличают ее от кардиохирургического вмешательства. Все манипуляции в сердце выполняются дистанционно с использованием флюороскопии, рентгеноэндоваскулярных приемов и инструментов, разработанных для катетеризации сердца. Эта операция включает несколько этапов: катетеризацию правых полостей сердца, транссептальную пункцию левого предсердия и катетеризацию левых полостей сердца, проведение дилатационного баллона в митральное отверстие и собственно баллонную вальвулопластику. Завершают рентгенохирургическую операцию контрольной регистрацией давления в полостях сердца и магистральных сосудах, определением новых размеров отверстия митрального клапана, достигнутых в результате вмешательства, измерением градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Катетеризация правых полостей сердца

Первый этап - катетеризация правых полостей сердца, в ходе операции имеет контрольно-диагностические функции - запись давления в легочной артерии, правом желудочке и предсердии, и практически не отличается от обычных диагностических манипуляций.

Транссептальная пункция левого предсердия

Следующий этап - катетеризация левого предсердия. При этом роль транссептальной пункции левого предсердия существенно возрастает, т.к. из чисто диагностической манипуляции для катетеризации левого предсердия это вмешательство в ходе катетерной баллонной митральной вальвулопластики превращается в хирургический доступ. Большинство существующих способов катетерной баллонной вальвулопластики с проведением дилатационных катетеров через венозное русло и правое предсердие или с доступом через аорту и левый желудочек, обязательно включают транссептальную пункцию. От тщательности и точности выполнения этого этапа зависит исход всей операции, ее безопасность. Характеризуя транссептальную пункцию как один из центральных моментов вмешательства, остановимся более подробно на методике, используемой нами.

Мы считаем обязательным компонентом этой операции эхокардиографический контроль, который должен сопровождать проведение транссептального доступа к левому предсердию. На следующих этапах эхокардиография облегчает контроль положения инструментов в левых полостях сердца, обеспечивает точную оценку результатов баллонной вальвулопластики, а в случае возникновения осложнений позволяет своевременно оценить степень и характер повреждений.

Перед началом манипуляции трансэзофагеальный ультразвуковой датчик устанавливают на уровне 30-35 см от кромки резцов и добиваются наиболее информативной проекции по отношению к межпредсердной перегородке, в частности, к овальной ямке. Трансэзофагеальная эхокардиография является наиболее информативным методом интраоперационного контроля, но мы допускаем возможность применения и трансторакальной интраоперационной эхокардиографии, которая в этом случае выполняется из апикальной позиции в двухкамерной проекции.

Для флюороскопического контроля выбирают переднезаднюю проекцию. Катетер 6F Pig tail устанавливают в корне аорты, в правом коронарном синусе.

Флюороскопический контроль пункции межпредсердной перегородки, а - Транс септальный катетер с иглой внутри установлен в устье верхней полой вены; 6 - точка пункции межпредсердной перегородки в овальной ямке; в - после пункции межпредсердной перегородки катетер проведен в левое предсердие

Рис. 1. Флюороскопический контроль пункции межпредсердной перегородки, а - Транс септальный катетер с иглой внутри установлен в устье верхней полой вены; 6 - точка пункции межпредсердной перегородки в овальной ямке; в - после пункции межпредсердной перегородки катетер проведен в левое предсердие

Этот прием позволяет хирургу, ориентируясь на тень катетера, расположенного в аорте, избежать контакта транссептальной иглы со стенкой аорты. Транссептальную пункцию левого предсердия выполняют транссептальной иглой J. Endrys («СООК», США), которая включает наружную иглу 17 G длиной 75 см без острия, но с изгибом на рабочем конце под углом 120° и небольшой фаской; более длинную внутреннюю иглу 19 G с вытянутым и заостренным кончиком, диаметр которого составляет 22 G (0,85 мм). Иглу проводят под флюороскопическим контролем до уровня устья верхней полой вены внутри катетера, установленного в правой бедренной вене. Затем, удерживая конец иглы внутри просвета катетера на расстоянии 2-5 мм от выхода, поворачивают флажок иглы кзади и против часовой стрелки, достигая угла 45° - к сагиттальной плоскости тела больного и медленно низводят ее в правое предсердие. При этом дистальный изогнутый конец иглы направляется в сторону левого предсердия (рис. 1).

Продолжая такое движение иглы и катетера, улавливают момент, когда конец катетера соскальзывает с мышечного валика, образующего верхний край овальной ямки. Эхокардиографически подтверждают положение кончика иглы в области овальной ямки (рис. 2).

Хирург начинает рукой ощущать передаточную пульсацию. Она тем более выражена, чем больше напряжена межпредсердная перегородка. Передаточная пульсация сохраняется и у больных с мерцательной аритмией, но выражена слабее. Установив кончик иглы в овальной ямке, коротким колющим движением всей системы игла-катетер прокалывают межпредсердную перегородку и проникают в левое предсердие. При этом способе транссептальной пункции проникновение через овальную ямку происходит тупо, без предварительной пункции кончиком иглы, только за счет упругих свойств системы игла-катетер. Далее правой рукой фиксируют иглу за проксимальный конец, а левой рукой сдвигают катетер вперед.

Так, как описано выше, выполняется пункция левого предсердия у первично-оперируемых больных с незначительным или умеренно выраженным стенозом митрального клапана.

Следует отметить особенности техники транссептальной пункции при различных формах и стадиях порока сердца.

При малых размерах левого предсердия, когда про-лабирование межпредсердной перегородки в полость правого предсердия не выражено, кончик транссептального катетера может «не нащупать» овальную ямку. В этих случаях необходимо изменить

Пункция межпредсердной перегородки, о - Трансторакальный эхокардиографический контроль; 6 - трансэзофагеаль-ный эхокардиографический контроль; ЛП - левое предсердие; МПП - межпредсердная перегородка; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ПЖ - правый желудочек положение больного, наклонив его корпус вправо

Рис 2. Пункция межпредсердной перегородки, о - Трансторакальный эхокардиографический контроль; 6 - трансэзофагеаль-ный эхокардиографический контроль; ЛП - левое предсердие; МПП - межпредсердная перегородка; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ПЖ - правый желудочек положение больного, наклонив его корпус вправо. Этот маневр увеличивает нависание межпредсердной перегородки над правым предсердием. Если и это не приведет к успеху, следует, удалив транссептальную иглу из катетера, увеличить изгиб ее дистального конца и повторить манипуляцию, начиная с введения катетера в верхнюю полую вену.

При выраженном митральном стенозе, как правило, развивается дилатация левого предсердия. Межпредсердная перегородка пролабирует в сторону правого предсердия и обнаружить овальную ямку кончиком катетера становится также трудно. В условиях атриомегалии, особенно после предшествовавших операций на сердце, пункция левого предсердия бывает затруднена из-за утолщения перегородки, которая не только прогибается в полость правого предсердия, но и становится плотной, ригидной. В этих случаях мы использовали следующий прием. Конец иглы выводили из катетера на 5-7 мм и под эхокардиографическим контролем в области овальной ямки осуществляли пробный прокол. Если при этом ощущался «провал» в полость левого предсердия, то также под эхокардиографическим контролем сдвигали всю систему игла-катетер в предсердие и затем удаляли иглу. Если ощущения «провала» не было, то продолжали поиск овальной ямки. Как показал наш опыт, пробные и ложные проколы стенки правого предсердия и межпредсердной перегородки с выходом кончика иглы диаметром 0,85 мм в заднее средостение на глубину до 1,0 см не опасны, и гемоперикард, как правило, не развивается. Но в этих случаях в течение ближайших 20 мин следует эхокардиографически контролировать состояние полости перикарда каждые 5 мин.

После введения катетера в полость левого предсердия эхокардиографически подтверждают положение катетера, записывают давление в нем и, проведя катетер Pig tail из восходящей аорты в левый желудочек, регистрируют давление в полости левого желудочка. Регистрируют диастолический градиент давления между левым предсердием и левым желудочком (рис. 3).

На начальных этапах разработки методики катетерной баллонной митральной вальвулопластики обязательным элементом диагностического этапа операции была левая атриография, которая играла роль


Левая атриография

Рис. 4. Левая атриография. Тромб в ушке левого предсердия (показано стрелками)

диагностического теста, позволяя окончательно исключить тромбоз ушка левого предсердия (рис. 4), оценить степень сужения левого атриовентрикулярного отверстия и характер подклапанных сращений. С развитием эхокардиографии и широким применением трансэзофагеальной эхокардиографии эти диагностические вопросы стали решаться на этапе до-операционного обследования. В связи с этим левая атриография в качестве этапа операции утратила свою диагностическую значимость и в настоящее время почти не применяется.

Для проведения транссептальной катетеризации левого предсердия по описанной методике достаточно однопроекционного рентгенохирургического комплекса с возможностью полипозиционной флюороскопии. Но обязательным элементом технического оснащения является эхокардиографический аппарат, желательно с трансэзофагеальным датчиком. Если достигнут хороший флюороскопический и эхокардиографический контроль положения транссептальной иглы в области межпредсердной перегородки, мы не применяем постоянного мониторинга инвазивного давления через транссептальную иглу, как это предложено в классическом описании методики транссептальной катетеризации левого предсердия по Е. Brockenbrough и Е. Braunwald [1] или биплановую флюороскопию по R.I. Weiner и V. Maranhao [2]. Использование и подключение дополнительного оснащения для проведения этого этапа операции, на наш взгляд, является необоснованным и дорогостоящим мероприятием, которое, кроме того, занимает дополнительное время.

Только после успешного завершения транссептальной пункции и проведения катетера в полость левого предсердия внутривенно вводят раствор гепарина из расчета 80-100 Ед/кг веса больного. Инъекция гепарина считается эффективной, если при контрольной интраоперационной коагулограмме время свертывания крови увеличится в 1,5-2 раза от исходного.

Способы доставки баллонного катетера к митральному клапану

После завершения диагностического этапа операции отверстие в перегородке служит для установки специальных сверхжестких проводников, по которым к митральному клапану доставляют дилатационные катетеры. Для безопасного проведения инструментов через межпредсердную перегородку пункционное отверстие расширяют либо специальными бужами-катетерами диаметром 16-18Е, либо баллонными катетерами с диаметром баллона 6-8 мм. Мы предпочитаем последний вариант, который позволяет уменьшить травму бедренной вены и гарантирует формирование отверстия в овальной ямке межпредсердной перегородки достаточно большого диаметра.

Достоинства или недостатки той или иной хирургической техники катетерной баллонной вальвулопла-стики определяются двумя факторами: конструкцией дилатационного баллона и доступом к митральному клапану. Из этого вытекают все остальные особенности операции: приемы проведения дилатационного катетера в сердечные полости, темп и количество компрессий на створки митрального клапана, возможность повторных контрольных регистраций трансвальвулярного градиента давления, степень повреждения межпредсердной перегородки, риск и частота возникновения тех или иных осложнений.

Существуют два основных варианта проведения дилатационных баллонных катетеров к митральному клапану: трансартериальный ретроградный, когда дилатационный катетер через бедренную артерию и аорту доставляется в левый желудочек и далее через суженный митральный клапан в левое предсердие [3], и трансвенозный антеградный доступ, который предусматривает проведение дилатационного катетера через бедренную и нижнюю полую вены в правое предсердие, через межпредсердную перегородку в левое предсердие и далее через отверстие митрального клапана в приносящий тракт левого желудочка [4, 5].

Ретроградный трансаортальный доступ к митральному клапану

Такие преимущества первого доступа как минимальная травма межпредсердной перегородки, которую, тем не менее, приходится пунктировать при этом спо собе операции, на наш взгляд, невелики по сравнению с опасностью повреждения бедренной артерии при манипуляциях дилатационным катетером диаметром 11-12F, риском травмирования тем же катетером аортального клапана, сложностью проведения и установления дилатационного баллона в суженном митральном отверстии и измененных подклапанных структурах. Самый опасный этап операции состоит в проведении проводника и по нему дилатационного баллонного катетера из восходящей аорты в левый желудочек против тока крови, и, далее, также против тока крови через отверстие митрального клапана - из левого желудочка в полость левого предсердия. Ретроградное проведение инструментов в полости левого желудочка связано с опасностью проникновения дилатационного баллона между отдельными нитями хордовых пучков и повреждением хорд во время компрессионных тракций баллона.

В течение последних пяти лет опубликован ряд модификаций этой операции, преследующих целью уменьшить риск ретроградного проведения дилатационных инструментов в отверстие митрального клапана и избежать необходимости транссептальной катетеризации. Так в Афинском университете группой С. Stefanadis и соавт. была разработана альтернативная трансартериальная методика - ретроградная баллонная митральная вальвулопластика [6], основанная на использовании специально разработанного направляющего катетера («Cordis», США) с внешним управлением, при помощи которого достигается ретроградный доступ в левое предсердие через левый желудочек. С апреля 1988 по сентябрь 1996 гг. эта операция была выполнена несколькими независимыми бригадами у 441 пациента в Афинском Университете (п = 293), Центре сердечной хирургии Онассиса (п * 31), больнице Тцаннио (п = 16) в Греции и во Всеиндийском институте медицинских наук в Нью-Дели, Индия (п = 101). Из 438 завершенных процедур у 240 больных была использована однобаллонная техника (обычный однобаллонный катетер в 220 наблюдениях; баллонный катетер Inoue, модифицированный удлинением стержня катетера, в 20 случаях); в 194 случаях - двухбаллонная техника и в четырех случаях - двухбаллонная бифемораль-ная техника. Один раз использовали доступ через правую плечевую артерию [7].

Во время всех процедур принимались меры предосторожности, направленные на профилактику подклапанного повреждения: 1) изгибание дистального конца катетера всегда выполнялось в верхушечной части левого желудочка и только затем катетер поворачивали против часовой стрелки и втягивали назад для достижения точки непосредственно под ми тральным клапаном; 2) правильное расположение катетера подтверждалось либо регистрацией левопредсердного давления через катетер, либо незатрудненным продвижением вперед Э-проводника через отверстие митрального клапана в полость левого предсердия; 3) после установки жесткого проволочного направителя в левое предсердие выполняли дополнительную проверку безопасности путем параллельного введения диагностического катетера в левый желудочек поверх жесткого проводника. Дилатациионный баллон слегка раздували в выносящем тракте левого желудочка разбавленным раствором контрастного вещества или двуокисью углерода и продвигали по направлению к митральному клапану. Его беспрепятственное движение считалось доказательством того, что проводник правильно прошел через приносящий тракт левого желудочка и не пересекался с хордами.

Случаев перфорации сердечных камер, тампонады или эмболических проявлений отмечено не было. Зарегистрирован один смертельный исход, что составило 0,2% от всех проведенных операций. У пациента после расширения клапана развилась митральная регургитация тяжелой степени, и он умер, несмотря на экстренное кардиохирургическое вмешательство. Использование трансаортального доступа к левому предсердию для проведения дилатационного баллона может оказаться предпочтительным у пациентов с резким утолщением межпредсердной перегородки (обычно в результате предыдущих операций на сердце), в случаях аномалий развития грудной клетки и нижней полой вены. И, наоборот, этот доступ неприменим у пациентов с протезом аортального клапана.

Антеградный трансвенозный доступ к митральному клапану

Чрескожная баллонная митральная комиссуротомия, впервые описанная К. 1поые с соавт. в 1984 году [8], считается безопасной и эффективной нехирургической альтернативой хирургической митральной ко-миссуротомии при ревматическом стенозе тяжелой степени [9]. Были описаны две основных методики по К. 1поие: однобаллонная и двухбаллонная [5]. Оба метода направлены на увеличение площади митрального клапана, улучшение гемодинамических показателей и функционального статуса сразу после процедуры [9]. Одни исследователи сообщают о лучших результатах при двухбаллонном методе [10], другие отмечают одинаковые результаты обеих методик [11].

С целью выбора оптимального способа катетерной баллонной вальвулопластики при митральном стенозе в 1987-1989 гг. в клиниках Москвы и Санкт-Петер-

бурга нами было проведено сопоставление технологичности, безопасности и эффективности некоторых из существующих методов с использованием анте-градного трансвенозного доступа. Такой доступ с проведением от 1 до 3 дилатационных катетеров через межпредсердную перегородку был использован у 19 больных. Для выполнения вмешательства у 8 больных потребовалось произвести транссептальную пункцию левого предсердия в двух местах, причем, через правую и левую бедренные вены. Каждое из пункционных отверстий в межпредсердной перегородке расширяли ангиопластическим катетером с баллоном 6 мм. Через полученные отверстия проводили спиралевидные гибкие проводники диаметром 0,85 мм, длиной 185 см. Используя специально сформированный катетер, через отверстие митрального клапана в полости левого желудочка устанавливали проводники таким образом, чтобы мягкая часть проводника находилась в области его верхушки. У последующих 11 больных техника транссептального доступа к левому предсердию была модифицирована. После однократной транссептальной пункции и регистрации давления в левом предсердии катетер-проводник диаметром 10F продвигали через перегородку и полость левого предсердия, через митральное отверстие в приносящий тракт левого желудочка. Затем через просвет этого катетера устанавливали необходимое количество спиралевидных проводников.

По установленным таким способом проводникам в проекцию митрального клапана доставляли от одного до трех дилатационных катетеров фирм «Schneider» (Австрия) или «С00К» (США) с пластиковыми балло нами от 13 до 18 мм в диаметре и заполняли их рентгеноконтрастным раствором 0мнипак-350 или Ультра-вист-370, разбавленным физиологическим раствором в соотношении 1:4, до давления 3-3,5 атм. При этом на теле баллонов появлялась «талия» - след от вдав-ления сросшихся створок клапана. После нескольких рабочих циклов «талия» сглаживалась или исчезала совсем.

Довольно быстро обнаружились недостатки такой техники катетерной баллонной митральной вальву-лопластики. Прежде всего, транссептальная пункция, выполняемая дважды - через правую и левую бедренные вены - крайне трудоемкая и опасная манипуляция. У двух наших больных попытка транссептальной пункции из левого бедренного доступа закончилась перфорацией правого предсердия. Проведение двух или трех дилатационных катетеров через пункционные отверстия в межпредсердной перегородке, как правило, вызывало ее заметное повреждение с развитием артерио-венозного сброса крови через артифициальный дефект [12].

Гибкие проводники, служившие для доставки дилатационных баллонов к митральному отверстию, не отвечали предъявляемым к ним требованиям по надежности удержания баллонов в проекции клапана. Дилатационные баллоны нередко смещались, и вальвулопластика оказывалась неэффективной (рис. 5). У двух больных во время вальвулопластики из-за плохой управляемости баллонный катетер, размещенный на гибком проводнике, перфорировал свободным концом верхушку левого желудочка. Развилась тампонада полости перикарда. Это потребовало экстренной торакотомии и ушивания отверстия в стенке левого желудочка.

Использование катетеров с пластиковыми дилатационными баллонами оказалось неудовлетворительным и по другим причинам. Во-первых, время рабочего цикла таких баллонов в среднем превышало 40 с, вызывая длительную артериальную гипотонию (рис. 6). Во-вторых, максимальное внутреннее давление, которое выдерживали баллоны - 3,5-4,0 атм. Нередко этого было недостаточно для разделения сращений между створками. Кроме того, из-за значительной длины баллона его дистальный или проксимальный концы нередко повреждали либо межпредсердную перегородку, либо верхушку левого желудочка.

Для создания условий более надежной фиксации дилатационного баллона в отверстии клапана был апробирован способ, включавший построение транс-кордиальной петли из гибкого спиралевидного проводника длиной 260-300 см. Для этого один его конец проводили через правую бедренную вену в правые полости сердца, через межпредсердную пе-

Длительная гипотония при митральной баллонной вальвулопластике пластиковым баллоном

Рис. 6. Длительная гипотония при митральной баллонной вальвулопластике пластиковым баллоном. ЭКГ - Электрокардиограмма; Ао - кривая давления в аорте; интервалы времени указаны от начала заполнения дилатационных баллонов регородку в левые полости сердца и далее в аорту. При помощи петли-экстрактора улавливали мягкий конец проводника в восходящей аорте и низводили его до бедренной артерии, выводя наружу. Как видим, эта методика несет в себе черты описанной выше техники операции по II. ВаЫ?. Но заметим, что в нашей практике дилатационный баллон к митрально-

му клапану всегда проводили антеградно через венозную часть транскордиальной петли. Транскордиальная петля создавала более надежный путь для проведения катетера в митральное отверстие и удержания его во время митральной вальвулопластики. Этот способ проведения дилатационных катетеров использован у 18 больных (рис. 7).

Способ создания транскордиальной петли

Рис. 7. Способ создания транскордиальной петли. Верхний ряд флюорограмм - проводник через катетер, установленный из транссептального доступа, выводится в восходящую аорту, где улавливается корзинкой экстрактора и низводится в нисходящую аорту (1-3). Нижний ряд флюорограмм - дилатация отверстия в межпредсердной перегородке (4-6)

И все же, в некоторых случаях и этот путь оказался невыгодным (при малых размерах полости левого желудочка, когда поворот катетерами и проводниками для выхода в аорту затруднен) и даже опасным -когда довольно жесткая система из проводника и катетера проходит почти по прямой от овальной ямки через митральный клапан к аортальному клапану и далее в аорту. Эта прямая траектория была очень далека от физиологического пути кровотока и создавала угрозу травмы обоих клапанов. Такое осложнение с разрывом передней митральной створки и одной из створок аортального клапана, блокадой левой ножки пучка Гиса привело к смерти одного из 18 оперированных по данной методике пациентов.

В дальнейшем мы отказались от использования такой техники операции у больных с изолированным митральным стенозом. Этот метод нашел ограниченное применение только в случаях рентгенохирургического лечения многоклапанных пороков, когда возникает необходимость катетерной баллонной вальвулопластики не только митрального, но и аортального клапана. При этом предварительное создание транскордиальной петли нередко оказывается единственной возможностью ретроградной катетеризации резко суженного аортального клапана.

В 1995 году Р. Bonhoefer с соавт. сообщили о первом опыте применения новой антеградной трансвенозной двухбаллонной методики, которую назвали многоканальной системой «Multi-Track» («NuMED», США) [13]. Набор для митральной вальвулопластики по этой методике состоит из 5 компонентов: два дилатационных катетера на основе пластиковых баллонов, многоканальный ангиографический катетер «Multi-Track», направляющий проводник и расширитель перегородки. Эта система позволяет устанавливать два баллонных катетера на один проволочный проводник. Ангиографический катетер «Multi-Track» имеет боковые отверстия, что позволяет измерять давление во время процедуры без удаления проволочного проводника. Оба баллонных катетера имеют стержни, сделанные из нержавеющей стали, соединенные с нейлоновыми трубками. На баллоне «Multi-Track» укреплен пластмассовый стержень длиной 10 см и баллон с наконечником «Multi-Track», на втором баллонном катетере -стандартный монорельсовый катетер длиной 16 см. Проволочный проводник изготовлен из сверхжесткой проволоки диаметром 0,035" с гибким наконечником длиной 6 см в форме «3» с преформированным изгибом, адаптированным к размещению в верхушке левого желудочка. Катетер-расширитель перегородки представляет собой трубку диаметром 14F длиной 65 см с просветом для проводника и наконечником конусной формы.

Для определения оптимальной пары дилатационных баллонов авторы предлагают при помощи трансторакальной эхокардиографии измерять митральное кольцо в нижней парастернальной проекции между двумя шарнирными точками передней и задней митральных створок. Сумму диаметров двух баллонов подбирают таким образом, чтобы она составляла 90-100% измеренного митрального кольца.

Для облегчения катетеризации через стенозирован-ное отверстие митрального клапана точку прокола выбирают чуть ниже или точно в области овальной ямки, но не выше [14]. После прокола интродьюсер Mullins продвигают в левое предсердие, а катетер-расширитель с иглой удаляют. Интродьюсер тщательно промывают и вводят гепарин в количестве 100 Ед/кг, максимально до 5000 Ед. Затем оценивают трансмитральный градиент давления. После этого баллонный катетер с отверстием на конце вводят в интродьюсер Mullins и продвигают в левое предсердие. Перед отверстием митрального клапана баллон этого катетера раздувают для того, чтобы предотвратить застревание его в подклапанном аппарате. Затем митральный клапан катетеризируют, непосредственно ориентируя катетер слегка сзади. После того как баллонный катетер пройдет через митральный клапан, его продвигают к верхушке левого желудочка и затем выпрямляют для получения гармоничного изгиба его стержня. Жесткий проволочный проводник диаметром 0,035" с гибким наконечником в форме «3» располагают в просвете катетера. Особенно нужно следить за тем, чтобы дать возможность проводнику свободно расправиться при выходе из наконечника катетера. После полного развертывания наконечника «3» проводник проталкивают в левый желудочек до тех пор, пока не будет достигнуто хорошее расположение его направляющей части. Положение проводника считается адекватным в том случае, когда все 6 см длины гибкого наконечника направлены вверх в сторону выходного отдела левого желудочка. Затем баллон опорожняют, и катетер удаляют из интродьюсера Mullins. Отверстия на коже и в межпредсердной перегородке расширяют при помощи дилататора длиной 14F. В это время готовят баллоны системы «Multi-Track», удаляя пузырьки воздуха без раздувания баллона. Затем шприц наполняют смесью рентгеноконтрастного вещества и изотонического физиологического раствора в разведении 1:4 и вновь соединяют с баллонными катетерами. Удаляют интродьюсер Mullins, а на проводнике устанавливают баллоны. Сначала через перегородку в полость левого предсердия вводят баллон «Multi-Track» и располагают в митральном клапане. Затем по проводнику коаксиально продвигают второй бал-

лон и выравнивают его в митральном клапане по линии с первым. Перед началом раздувания в левом желудочке должно быть размещено более половины длины баллона. Однако необходимо следить за тем, чтобы конец катетера «Multi-Track» не продвигался в гибкую часть проводника (рис. 8). Баллоны раздувают одновременно под контролем флюороскопии. В это время нужно следить за исчезновением талии на баллонах и контролировать их адекватное расположение в митральном клапане. После сдувания баллоны последовательно удаляют под флюороскопическим контролем. Вначале удаляют баллон на проводнике, затем удаляют баллон «Multi-Track», оставляя проводник в полости левого желудочка.

Для оценки результатов гибкий катетер снова вводят в левый желудочек, а ангиографический катетер «Multi-Track» по проводнику продвигают в левое предсердие. Если диастолический градиент неудовлетворительный, дилатационную процедуру повторяют. И, наоборот, при допустимом трансмитральном градиенте жесткий проводник забирают в левое предсердие, оставляя мягкий ангиографический катетер «Multi-Track» в левом предсердии и повторяют измерения. Этим исключается ложноположительная регистрация митральной регургитации, связанной с положением проводника в митральном клапане. Система «Multi-Track» позволяет измерять трансмитральный градиент даже через единственный венозный доступ. Это достигается скольжением двух ангиографических катетеров «Multi-Track» по проводнику, расположенному в митральном клапане. Один продвигают в левый желудочек, а другой - в левое предсердие. Следовательно, можно избежать артериального доступа, который обычно используется для митральной дилатации.

Методика «Multi-Track» выгодна тем, что позволяет использовать два раздельных катетера на одном проводнике. Эта техническая модификация двухбаллонного доступа упрощает процедуру и может сделать ее более надежной, чем предложенная нами ранее методика двухбаллонной катетерной митральной вальвулопластики. К сожалению, применение пластиковых дилатационных баллонов не позволяет развить дилатирующее усилие выше 4 атм. И, таким образом, ограничено группой больных с начальными формами сужения митрального отверстия, когда сращения створок еще не приобрели характера грубых фиброзных рубцов.

Наиболее рациональной - безопасной, эффективной и технологически простой - оказалась методика операции, предложенная В.А. Силиным и В.К. Суховым [15], которая основана на использовании набора оригинальных инструментов: интродьюсеров, жестких

проводников, дилатационных петельчатых баллонных катетеров, разработанных ими. Остановимся на ней более подробно. После транссептальной пункции левого предсердия и регистрации кривых давления через транссептальный катетер в полость левого предсердия помещают жесткий проволочный проводник с мягким специально сформированным концом. Катетер извлекают.

Следующий этап - дилатация пункционного отверстия в перегородке. Смысл этой манипуляции в том, чтобы создать возможность беспрепятственного и нетравматичного проведения дилатационного баллонного катетера к митральному клапану и обратно. Для этого используют дилатационный катетер 6Р с баллоном диаметром 6-8 мм. По проводнику баллон устанавливают на границе между правым и левым предсердием, заполняют его разбавленным раствором контрастного вещества до исчезновения «талии» в месте пересечения с межпредсердной перегородкой (рис. 9).

Дилатационный катетер удаляют. После расширения пункционного отверстия в перегородке приступают к созданию жесткой связи между левым предсердием

Дилатация пункционного отверстия в межпредсердной перегородке и левым желудочком - пути проведения дилатационного баллона

Рис. 9. Дилатация пункционного отверстия в межпредсердной перегородке и левым желудочком - пути проведения дилатационного баллона. Для этого используют специальный жесткий проволочный проводник диаметром 0,035". Длина проводника 185 см. На рабочем конце он изогнут по дуге 120° с радиусом 25 см и оснащен мягкой спиральной частью длиной 70 мм, сформированной в виде буквы «J». Эта часть операции таит в себе потенциальную опасность повреждения подклапанных структур и стенок левого предсердия и желудочка. Защита обеспечивается предварительным введением по проводнику катетера-оболочки. Рабочий конец этого катетера изогнут так же, как и проводник, но с меньшим радиусом (в зависимости от размеров левого предсердия). Довольно редко кончик катетера-оболочки сразу удается установить в отверстии митрального клапана. Однако анатомия митрального клапана со стороны левого предсердия такова, что даже при выраженном стенозе сросшиеся створки образуют воронку, которая заканчивается отверстием, открытым в полость левого желудочка. При значительном увеличении полости левого предсердия жесткий проводник следует выдвинуть на 2-4 см из катетера-оболочки и установить всю систему проводника и катетера-оболочки в полости предсердия так, чтобы она образовала большую дугу по контуру левого предсердия, начинаясь от межпредсердной перегородки, проходя по крыше левого предсердия, в области устьев левых легочных вен и, возвращаясь к межпредсердной перегородке, нависала над воронкой митрального клапана. После этого проводник убирают в просвет катетера-оболочки. Далее медленно вращают катетер-оболочку против часовой стрелки, одновременно подтягивая его наружу. При этом должно ощущаться некоторое сопротивление, так как жесткий проводник, расположенный в просвете катетера, стремится распрямить всю систему. Как только кончик катетера-оболочки окажется над отверстием митрального клапана, он «нырнет» в полость левого желудочка. Если катетер-оболочка с введенным в него проводником при укладывании в левом предсердии не достигает его стенок, следует использовать катетер-оболочку с большим радиусом изгиба. В редких случаях (не более 0,5% наблюдений) приходится прибегать к использованию плавающих катетеров «Swan-Ganz» («Abbot Lab.», США) или «PuLmobol» («Balton», Польша) с латексным баллоном на конце для пассивного проведения проводника в полость левого желудочка. При этом сначала следует использовать мягкий проводник, проходящий в просвете такого плавающего баллонного катетера, а затем, удалив баллонный катетер, по мягкому проводнику установить катетер-оболочку в приносящем тракте левого желудочка.

После проведения катетера в полость левого желудочка его перемещают до верхушки. Осторожно выдвигают из него мягкий конец проводника, который укладывают в верхушечной части желудочка таким образом, чтобы жесткая часть проводника проходила через межпредсердную перегородку, полость левого предсердия, митральное отверстие и достигала в левом желудочке уровня папиллярных мышц. Вся мягкая часть проводника должна быть уложена в верхушке левого желудочка. При этом J-кончик проводника может быть направлен в сторону выносящего тракта левого желудочка. Катетер-оболочку удаляют. При правильном расположении проводника в полости левого желудочка тень проводника должна совершать свободные экскурсии во время его систолы, повторяя движения верхушки. На электрокардиограмме при этом могут отмечаться поли-топные желудочковые экстрасистолы, но в меньшем количестве, чем в начале проведения инструментов в левый желудочек.

После проведения транссептальной пункции и дилатации пункционного отверстия в межпредсердной перегородке в течение всей последующей операции периодически производят эхокардиографический контроль полости перикарда. При помощи эхокардиографии можно своевременно обнаружить поступление в нее крови и предпринять соответствующие меры - пункционное дренирование из подмечевидного доступа. Перед введением дилатационного катетера в сосудистое русло его фиксирующее кольцо-петлю нанизывают на наружный конец жесткого проводника. В просвет бедренной вены катетер проводят через

Катетерная баллонная митральная вал ьвул о пластика баллоном Силина-Сухова: а - первая компрессия в подклапанном пространстве; 6 - последующие компрессии на уровне створок митрального клапана специальный интродьюсер диаметром 12-14Р

Рис. 10. Катетерная баллонная митральная вал ьвул о пластика баллоном Силина-Сухова: а - первая компрессия в подклапанном пространстве; 6 - последующие компрессии на уровне створок митрального клапана специальный интродьюсер диаметром 12-14Р. Перед тем как ввести баллон в левое предсердие, его на уровне нижней полой вены заполняют рентгеноконтрастным веществом 0мнипак-350 или Ультравист-370, разбавленным физиологическим раствором в соотношении 1:4 для удаления из межоболочечного пространства оставшихся пузырьков воздуха. Эта манипуляция совершенно необходима, так как исключает опасность микроэмболии артерий головного мозга, коронарных сосудов и т.д. Попадание незначительного количества воздуха в легочные сосуды не представляет опасности.

Затем по проводнику баллонный катетер подобно наезднику проводят через межпредсердную перегородку в левое предсердие и далее - в просвет митрального клапана. При затруднениях в проведении баллонного катетера по проводнику в области максимального сужения отверстия катетер следует повернуть вокруг проводника против часовой стрелки. Это позволит направляющей петле катетера выйти из зацепления с комиссурой или препятствием на створках и сместиться в сторону задней створки митрального клапана. А поскольку в условиях митрального стеноза задняя створка митрального клапана, как правило, неподвижна, то, двигаясь по ней, тело баллона легче продвинется к входу в левый желудочек. Баллон устанавливают в полости левого желудочка максимально близко к верхушке, но так, чтобы его металлическая петля оставалась на жесткой части проводника. Подключают шприц с объемом кон трастного вещества, соответствующим емкости баллона. Обычно для этого требуется 30-35 мл раствора рентгеноконтрастного вещества в указанном выше разведении.

Первую компрессию всегда выполняют в подклапанном пространстве. Ее завершают, не добиваясь максимального раскрытия баллона. Для второй и последующих компрессий баллон смещают проксимальнее к створкам клапана (рис. 10).

Максимальное давление заполнения, которое выдерживает баллон этой конструкции, близко к 10 атм. Оперирующий рентгенохирург обычно способен развить усилие на шприце и, соответственно, давление в баллоне, равное 5-6 атм. Этого достаточно для достижения разрывов в области хрупких комиссур между створками клапана. Короткий рабочий цикл баллона позволяет выполнять компрессии почти без перерыва. При этом между компрессиями артериальное давление успевает восстановиться до исходных величин (рис. 11).

Момент разделения комиссур сопровождается появлением свободных пульсирующих движений баллона на границе предсердие - желудочек. После завершения этапа баллонной вальвулопластики катетер вместе с проводником удаляется в левое предсердие, легко снимается с проводника через его проксимальный конец и удаляется из сосудистого русла.

При необходимости продолжают вальвулопластику, устанавливая дилатационный катетер с баллоном большего диаметра, или по тому же жесткому про-

Запись кривой давления в аорте

Рис. 11. Запись кривой давления в аорте. Короткий рабочий цикл баллона Силина-Сухова характеризуется быстрым восстановлением нормальных показателей гемодинамики. ЭКГ - Электрокардиограмма; Ао - кривая давления в аорте. Интервалы времени указаны от начала заполнения дилатационных баллонов

Изменения градиента давления между левым предсердием и левым желудочком после катетерной баллонной митральной вальвулопластики, о - До операции; 6 - после операции; ЛЖ - кривая давления в левом желудочке; ЛП - кривая давления в левом предсердии воднику досылают второй баллонный катетер и производят двухбаллонную вальвулопластику

Рис. 12. Изменения градиента давления между левым предсердием и левым желудочком после катетерной баллонной митральной вальвулопластики, о - До операции; 6 - после операции; ЛЖ - кривая давления в левом желудочке; ЛП - кривая давления в левом предсердии воднику досылают второй баллонный катетер и производят двухбаллонную вальвулопластику.

06 эффективности баллонной вал ьвулоп ластики судят по изменениям величины градиента на уровне митрального клапана (рис. 12), динамике эхокардиографических размеров митрального отверстия (рис. 13), данным интраоперационной допплерокардиографии и аускультативным данным.

Все операции заканчивают стандартно, как обычное внутрисердечное исследование - извлекают катетеры и интродьюсеры, останавливают кровотечение из пункционных отверстий на бедре простым прижати ем и наложением давящих повязок на сутки. В первые сутки после операции назначают гепарин подкожно по 5000 Ед два раза в день. Затем на 5-7 дней назначают фраксипарин по 0,3 мл два раза в сутки. Описанная техника операции применена нами у большинства оперированных больных. Она обладает рядом положительных отличий от известных в литературе и апробированных нами:

1) использование жесткого проводника для проведения и удержания петельчатого дилатационного баллонного катетера создает условия максимальной безопасности для стенок камер сердца;

Динамика эхокардиографических размеров митрального отверстия и допплерокардиография после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Рис. 13. Динамика эхокардиографических размеров митрального отверстия и допплерокардиография после катетерной баллонной митральной вальвулопластики. а - До операции; 6 - после операции 2) большая прочность и короткий рабочий цикл баллона позволяют многократно выполнять эффективные компрессии без нарушений гемодинамики;

3) фиксирующая петля на дистальном конце катетера позволяет через одно пункционное отверстие в межпредсердной перегородке устанавливать либо обычный катетер для измерения параметров гемодинамики в левом предсердии, либо дополнительный дилатационный катетер, не извлекая основного дилатационного катетера.

Предложенную схему рентгенохирургической операции следует рассматривать как базисную для хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики при митральном стенозе. Построение конкретных операций, выбор тех или иных приемов, продолжительности и количества дилатационных циклов баллона определялись степенью и характером поражения.

Особенности хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики при различных типах митрального стеноза

Катетерная баллонная вальвулопластика позволяет добиться гемодинамически значимого расширения отверстия при любой степени патологических изменений митрального клапана. Однако размеры получаемого при этом клапанного отверстия и уменьшение сопротивления току крови через него будут разными. Это связано с различным исходным состоянием клапана и подклапанных структур - в первую очередь, с различной степенью фиброза, наличием кальциноза створок. Важно и состояние хордо-папиллярного комплекса: степень укорочения хорд, их спаяния в утолщенные фиброзные тяжи, степень укорочения папиллярных мышц.

Учитывая анатомические и структурные изменения в створках и хордах митрального клапана и выбирая правильное воздействие на них при баллонной валь-вулопластике, можно обеспечить разделение створок по комиссурам и избежать разрушения самих створок.

Вероятность разделения комиссур без повреждения элементов клапана различна при разных сочетаниях патологических изменений створок, подклапанных структур, сращений между ними. Поэтому для того, чтобы прогнозировать результаты катетерной баллонной вальвулопластики и определить тактику операции, необходимо по данным рентгеновского и эхокардиографического исследований воссоздать реальную конструкцию и степень подвижности патологически измененного митрального комплекса, механические характеристики клапанных структур: степень фиброзных изменений створок и хорд, распространенность и локализацию кальцинатов. Утолщенные фиброзированные сворки требуют строгого соблюдения принципа постепенности наращивания дилатирующих усилий баллона. Для того, чтобы избежать разрыва створок, отрыва хорд и возникновения артифициальной недостаточности, следует постепенно увеличивать амплитуду деформации, многократно циклически заполняя баллон. Это позволяет до начала разрушения хрупких структур в области комиссуральных сращений вызвать пластическую деформацию в тех участках тканей створок и хорд клапана, которые еще сохранили вязкоупругие свойства. Благодаря этому восстанавливается эластичность створок и хорд, происходит уве личение площади створок. При этом даже без разделения комиссур расширяется клапанное отверстие. Увеличение подвижности, податливости компонентов клапана под струей крови, вытекающей из левого предсердия, также снижает сопротивление клапанного отверстия.

Описанный механизм разделения сросшихся створок митрального клапана с одновременным восстановлением их подвижности и эластичности более всего соответствует распространенному названию операции -«баллонная вальвулопластика». Предложенные ранее термины «митральная баллонная комиссурото-мия» [4] и «митральная баллонная вальвотомия» [16] лишь частично отражают изменения в комиссурах, створках и хордах митрального клапанного комплекса под воздействием дилатационного баллона.

Для эффективного расширения клапанного отверстия при стенозах полулунных клапанов принято использовать дилатационный баллон, диаметр которого превышает фиброзное кольцо аортального или легочного клапана на 20-40% [17-20]. Но поскольку створки полулунных клапанов тонкие, при подборе размеров баллона толщину самих створок не учитывают. Для эффективного расширения митрального отверстия и правильного подбора дилатационного баллона, напротив, необходимо принимать во внимание не только диаметр фиброзного кольца клапана, но и толщину его створок. Следует не забывать, что клапанные структуры, подвергшиеся ревматическому поражению, становятся хрупкими. Поэтому использование баллонов, значительно превышающих диаметр фиброзного кольца митрального клапана, вероятно, нецелесообразно. Диаметр баллона не должен превышать внутренний диаметр фиброзного кольца больше, чем на 25-30%. Но с учетом того, что створки митрального клапана, как правило, утолщены, фиброзированы или кальцинированы, следует из полученной величины вычесть удвоенную толщину одной из них или сумму толщин передней и задней створок. Таким образом, соотношение между параметрами клапанных структур и требуемым диаметром баллона можно выразить следующим образом:

^Ьа1 = 1'2511гт1 ~~ гАе

?ьа1 ” требуемый диаметр дилатационного баллона, Итл - внутренний диаметр фиброзного кольца митрального клапана,

1_т^ - толщина передней створки митрального клапана.

Общая картина патологических изменений митрального комплекса, определяющая хирургическую тактику баллонной вальвулопластики, складывается из сопоставления данных предоперационного обследо вания и сведений, получаемых хирургом во время диагностического этапа операции, и может быть сформулирована в баллах комплексной ранжированной оценки. Но особенно важно уже в ходе самой баллонной вальвулопластики учитывать степень сопротивления клапанных структур, своевременно оценивать эффект, производимый каждым рабочим циклом баллона, и эффективность вальвулопластики в целом. Это позволит избежать повреждения клапанных структур и других осложнений при грубых изменениях тканей клапана.

Поясним эту мысль на клиническом примере. Клиническое наблюдение

Больная Т., 37 лет, история болезни № 2144 (1990 г.), Институт хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР, диагноз: ревматизм, неактивная фаза, ревматический митральный стеноз III ст. по Бакулеву-Дамир, НК - II 6, протокол операции № 421 от 12.07.90 г.

По данным предоперационного обследования левое предсердие не увеличено (34 мм). Рентгенологически кальциноз не выявляется. По данным ЭхоКГ амплитуда движения передней створки митрального клапана 18 мм, скорость ЕР 0 мм/с. Сворки митрального клапана значительно утолщены (6-8 мм), подвижность их ограничена, кальциноза нет. Площадь митрального отверстия 1,1 см2. Максимальный диастолический градиент 25 мм рт. ст. Хорды резко утолщены, не дифференцированны, образуют тяжи диаметром (9-10 мм). Длина хорд не превышает 15 мм, расстояние между ними б мм.

В ходе диагностического этапа операции выявлено, что в легочной артерии давление составляет 54/20 мм рт. ст.; в правом желудочке - 54/0 мм рт. ст.; в правом предсердии - 5 мм рт. ст.; в левом предсердии - 40/20 мм рт. ст.; максимальный градиент давления через митральный клапан - 32 мм рт. ст. После завершения диагностического этапа операции в левый желудочек введен жесткий проводник и по описанной выше методике установлен дилатационный катетер с баллоном диаметром 30 мм. При заполнении баллона контрастной жидкостью в месте его соприкосновения со створками клапана появлялась деформация в виде «талии», которая сохранялась без изменений на протяжении 20 (!) рабочих циклов баллона. Наконец, во время 21-й компрессии «талия» исчезла рывком, и тут же появились толчкообразные движения баллона между предсердием и желудочком. Это свидетельствовало о резком расширении митрального отверстия.

Аускультативно отмечено появление выраженного систолического шума над всем сердцем. При контрольной левой вентрикулографии - митральная ре-гургитация Н-Ш степени. Эхокардиография выяви-

ла поперечный разрыв передней створки при интактных комиссурах (рис. 14). Расстояние между хордами не изменилось.

Операция завершена измерением давления в полостях сердца. Градиент через митральный клапан незначительно снизился - до 20 мм рт. ст., но давление в левом предсердии существенно увеличилось до 40/68 мм рт. ст. Кривая давления приобрела черты, характерные для выраженной митральной недостаточности. Давление в легочной артерии также возросло - 75/26 мм рт. ст.

В ближайшем послеоперационном периоде у больной преобладали признаки недостаточности правого желудочка. Возникла пастозность и отеки на ногах, увеличилась печень. Под влиянием консервативной терапии эти явления были купированы. Через три месяца после баллонной вальвулопластики была произведена операция протезирования митрального клапана дисковым протезом ЭМИКС-28 в условиях искусственного кровообращения.

На удаленном макропрепарате в створках митрального клапана обнаружены грубые фиброзные изменения с образованием кольцевидной мембраны. Хорды представляли собой два монолитных укороченных тяжа, которые подтягивали края створок к вершинам папиллярных мышц. Разрыв передней створки проходил от ее края почти до основания (рис. 15). Послеоперационный период протекал гладко.

Ретроспективный анализ этого осложнения показывает, что разрыв створки клапана не был вызван нарушением хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики. Сопоставление эхокардиографических данных с состоянием макропрепарата клапана убеждает, что изменения его створок, хорд и папиллярных мышц вообще исключали возможность разделения по комиссурам и восстановления нормальной архитектуры хордо-папиллярного комплекса. Задачей хирурга в данном случае было вовремя оценить степень сопротивления и неподатливость всего митрального комплекса воздействиям дилатационного баллона. В данном случае необходимо было признать безуспешность попыток баллонной вальвулопластики и ее неэффективность, не доводя дело до повреждения створки.

В дальнейшем такая эхокардиографическая картина поражения митрального клапана служила основанием для отказа от катетерной баллонной вальвулопластики. А у больных с близкой степенью фиброзных изменений створок и хорд, но меньшей, чем в описанном наблюдении, операцию начинали баллоном меньшего размера, чем это следовало бы по приведенной выше формуле. С целью предварительной

вальвулопластики производили несколько рабочих циклов без разделения комиссур. После этого осуществляли замену катетеров. Баллоном большего диаметра добивались разделения комиссур без повреждения ткани створок.

Клиническое наблюдение

Для иллюстрации приводим протокол рентгеноэндоваскулярной операции у больной Ж., 49 лет, история болезни № 79541 (1990 г.), Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова, диагноз: ревматизм, неактивная фаза, ревматический митральный стеноз IV степени по Бакулеву-Дамир, НК-П б.

По данным эхокардиографии митральный стеноз сформирован сросшимися створками, утолщенными до 6 мм, хорды утолщены до 8 мм, но дифференцированы и подвижны. Расстояние между ними 6-11 мм. Давление в легочной артерии 100/60 дш рт. ст., в ле-

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной Ж

Рис. 16. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной Ж. двумя баллонными катетерами Силина-Сухова вом предсердии - 50/30 мм рт. ст., градиент на митральном клапане - 40-35 мм рт. ст.

Первая компрессия выполнена баллоном диаметром 21 мм, затем последовательно использованы баллоны диаметром 25 и 29 мм. Измерение показало снижение градиента на митральном клапане до 15 мм рт. ст. После этого параллельно баллону 29 мм по тому же проводнику доставлен второй баллон диаметром 21 мм. Произведена вальвулопластика двумя баллонами одновременно при частичном заполнении их жидкостью (рис. 16).

Общее число компрессий - шесть. В результате вмешательства градиент через митральный клапан снизился до 0-5 мм рт. ст. (рис. 17). Давление в левом предсердии снизилось до 20/5 мм рт. ст. Размеры митрального отверстия увеличились от 0,63 см2 до 3,5 см2. Регургитация не появилась. Обследование через 1 год подтвердило первоначальный хороший результат операции. Самочувствие больной хорошее. Повысилась переносимость физической нагрузки. По данным ЭхоКГ раскрытие створок митрального клапана составляет 26 мм, площадь митрального отверстия 3,6 см2.

Итак, у больных с выраженными фиброзными изменениями тканей митрального клапана удается достичь гемодинамически значимого увеличения митрального отверстия. Как следует из последнего клинического примера, для усиления эффекта бал лонной вальвулопластики может быть применена двухбаллонная техника. Но этому должна предшествовать тщательная мобилизация тканей створок и хорд во время предварительных компрессий. Максимального увеличения митрального отверстия с наибольшим клиническим эффектом удавалось достичь на клапанах с тонкими, эластичными, подвижными створками. В остальных случаях требовались различные приемы - поцикловое воздействие баллоном, последовательная смена баллонов с увеличением их диаметра, двухбаллонная техника, которые были направлены на развитие пластической деформации в створках и подклапанных структурах. Это позволяло улучшать функционирование приточного канала левого желудочка даже нередко без полного разделения комиссур.

Осложненное течение митрального стеноза создает условия, отрицательно влияющие на результаты кардиохирургического лечения порока. Эти осложнения основного заболевания нередко рассматривают как дополнительные факторы риска. Одним из них является кальциноз. В классических и современных исследованиях по хирургии митрального стеноза это осложнение рассматривается как одно из противопоказаний к «закрытым» хирургическим методам коррекции порока [21-26].

На основании анализа результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики у различных

Динамика градиента давления на уровне митрального клапана у больной Ж

Рис. 17. Динамика градиента давления на уровне митрального клапана у больной Ж. а - До катетерной баллонной митральной вальвулопластики; б - после катетерной баллонной митральной вальвулопластики групп больных митральным стенозом стал вырабатываться дифференцированный подход к оценке степени кальцинирования клапанных структур и определению показаний к рентгеноэндоваскулярному лечению порока. Это позволило выделить такие степени поражения митрального клапана кальцинозом, когда кальцинаты не ухудшали результатов лечения [12, 27-31].

Использование теории пластической деформации тканей внутрисердечных структур под воздействием дилатационного баллона позволяет применять катетерную баллонную вальвулопластику при кальцинозе митрального клапана. У 23,8% наших пациентов был обнаружен кальциноз 1-Ш степени. Это не послужило причиной отказа от рентгенохирургической операции.

Техника катетерной баллонной митральной вальвулопластики в этих случаях была нацелена на проявление пластической деформации в тех участках створок и хорд митрального клапана, которые не подверглись кальцинированию и сохранили свои вязкоупругие свойства. Многократное поцикловое воздействие баллоном на такой клапан приближалось по своему результату к пластической операции. Разумеется, при одном и том же исходном диаметре митрального отверстия у больного с кальцинозом анатомический результат оказывался хуже. Но даже и в этих случаях рентгеноэндоваскулярная операция давала хороший клинический эффект.

Наличие выраженных кальциевых вкраплений в ткани створок не может помешать процессу вальвулопластики, который в данном случае представляет со бой не только комиссуротомию, но и приводит к изменениям в структуре створок, хорд и папиллярных мышц, вызывая пластическую деформацию и увеличивая их подвижность.

Всякая повторная операция в кардиохирургии - вынужденная мера, представляющая собой повышенный риск из-за затрудненного доступа к сердцу [5]. При рентгеноэндоваскулярном вмешательстве такая опасность гораздо меньше. По поводу рестеноза левого атриовентрикулярного отверстия катетерная баллонная вальвулопластика выполнена у 22,2% больных. Естественно, клиническая форма порока у таких пациентов была тяжелая. Техника операции использовалась такая же, как при выраженном фиброзе митрального клапана.

Атриомегалия считается одним из определяющих факторов риска в кардиохирургическом лечении митрального стеноза. В нашем исследовании увеличение передне-заднего размера левого предсердия выше 50 мм, отмеченное у 29,8% больных, порождало технические трудности для проведения катетера в левый желудочек. Однако только у одной больной это послужило причиной для отказа от дальнейшего продолжения вмешательства. Еще у двух привело к развитию тяжелого осложнения - перфорации транссептальной иглой корня аорты с развитием тампонады полости перикарда кровью. Это потребовало проведения экстренных кардиохирургических операций.

Для отбора больных на рентгенохирургическую операцию практически важна другая проблема. Атриомегалия почти всегда сопровождается мерцанием

Трансторакальная эхокардиография

Рис. 18. Трансторакальная эхокардиография. ЛП - Левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; ТР - тромб на задней стенке левого предсердия; МК - митральный клапан

Трансэзофагеальная эхокардиография

Рис. 19. Трансэзофагеальная эхокардиография. Выявлен тромб в ушке левого предсердия. ЛП - Левое предсердие (видны признаки спонтанного контрастирования); ЛЖ -левый желудочек; ТР - тромб в ушке левого предсердия предсердий, что создает условия для тромбообразо-вания в полости левого предсердия и левого ушка сердца. Предоперационная диагностика тромбов в левом предсердии - трудная задача. Для ее реализации используется вся информация о клинической картине заболевания, данные о пароксизмах мерцания предсердий или постоянной форме мерцательной аритмии, данные о предшествующих нарушениях системного артериального кровообращения. Известно, что с помощью двухмерной эхокардиографии можно выявить только плотные, организованные тромбы, имеющие объемные очертания и расположенные на межпредсердной перегородке или у основания задней створки митрального клапана (рис. 18). Тромбы, расположенные в левом ушке, могут быть выявлены только при помощи трансэзофаге-альной эхокардиографии (рис. 19).

Наш опыт показывает, что роль трансэзофагеальной эхокардиографии не ограничивается только предоперационной диагностикой тромбоза левого предсердия и оценкой состояния клапанного аппарата сердца. Трансэзофагеальная эхокардиография является очень важной методикой ассистирующего контроля за ходом всей рентгенохирургической операции на митральном клапане. С использованием этого метода следует производить все наиболее ответственные этапы вмешательства: пункцию межпредсердной перегородки для катетеризации левого предсердия, позиционирование баллонного катетера между створок митрального клапана (рис. 20), допплерографическую оценку изменений гемодинамики после вальвулопластики, диагностику митральной

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика под контролем трансэзофагеальной эхокардиографии, о - Баллонный катетер проведен в отверстие митрального клапана; 6 - тело расправленного дилатационного баллона определяется между створками митрального клапана; ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; Б - дилатационный баллонный катетер регургитации

Рис. 20. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика под контролем трансэзофагеальной эхокардиографии, о - Баллонный катетер проведен в отверстие митрального клапана; 6 - тело расправленного дилатационного баллона определяется между створками митрального клапана; ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; Б - дилатационный баллонный катетер регургитации. Трансэзофагеальная интраоперационная эхокардиография на сегодняшний день - один из важнейших элементов технического оснащения рентгенооперационного комплекса для проведения таких операций как катетерная баллонная митральная вальвулопластика.

Катетерная баллонная вальвулопласти ка трикуспидального клапана

Катетерной баллонной вальвулопластике трикуспидального клапана должна предшествовать катетеризация правых полостей сердца и легочной артерии. Целью этой манипуляции является регистрация давления в легочной артерии, правом желудочке и правом предсердии, определение градиента давления на уровне трикуспидального клапана. При сочетанных пороках сердца, в условиях митрального и трикуспидального стеноза, необходимо оценить степень легочной гипертензии и долю ее участия в изменениях кривой давления в правом желудочке. При этом, как правило, в правом желудочке увеличивается не только систолическое, но и диастолическое давление, что, естественно, сказывается на величине и форме кривой давления в полости правого предсердия. В некоторых случаях только после устранения митрального стеноза и снижения давления в системе легочной артерии можно выявить сужение трехстворчатого клапана. Устранение гидродинамического подпора со стороны легочной артерии и снижение диастолического давления в правом желудочке дают возможность проявиться препятствию на уровне правого атриовентрикулярного отверстия [27].

При комбинированных пороках сердца необходимо оценивать и степень недостаточности трикуспидального клапана. Первым гемодинамическим признаком трикуспидальной недостаточности является уменьшение глубины х-коллапса. При более выраженной степени недостаточности может отмечаться исчезновение х-коллапса и замещение его плато, переходящим в увеличенную волну V. При резкой недостаточности трехстворчатого клапана происходит полная «вентрикуляризация» кривых право-предсердного давления. Общий характер изменения кривых давления в правом предсердии сходен с таковыми в левом предсердии при митральной недостаточности [32]. Однако, в отличие от митрального порока, при трикуспидальной недостаточности более существенную роль играет воздействие дыхания на величину венозного притока к сердцу. При этом на кривых давления могут появляться дыхательные колебания, соответствующие фазам дыхания.

После принятия решения о необходимости проведения катетерной баллонной трикуспидальной вальвулопластики через катетер, помещенный в полость правого желудочка, вводят проводник для доставки дилатационных инструментов. Делают это с таким расчетом, чтобы проводник удерживался в желудочковой камере при последующем проведении через суженное трикуспидальное отверстие баллонного катетера. При неизмененном трикуспидальном клапане и нормальной гемодинамике катетеризация трикуспидального клапана является несложной манипуляцией. Однако в условиях трикуспидального стеноза правое предсердие, как правило, расширено. Отверстие правого атриовентрикулярного клапана сужено. Нередко изменен и хордовый аппарат, расположенный в полости правого желудочка. Все это существенно затрудняет как проведение катетера через отверстие клапана, так и правильное размещение проводника в полости правого желудочка, который должен обеспечить надежное удержание баллонного катетера во время вальвулопластики. Баллонный катетер в момент прохождения фиброзного кольца из-за своей ригидности стремится извлечь проводник из полости желудочка.

Существуют несколько способов, позволяющих удержать проводник в правом желудочке при проведении в него дилатационного баллонного катетера. Один из них состоит в заклинивании проводника в левой или правой ветви легочной артерии. Но в этом случае ось тела дилатационного баллона часто не совпадает с осью приточного отдела правого желудочка и возникает опасность повреждения хордового аппарата трикуспидального клапана во время заполнения баллона.

Второй способ состоит в том, что мягкий конец проводника располагают у верхушки правого желудочка, укладывая его там кольцом. Проводник смещают таким образом, чтобы он своей упругой частью соприкасался с латеральной стенкой нижней полой вены, наружной стенкой правого предсердия и верхним лимбом фиброзного кольца трикуспидального клапана. Изгиб внутреннего стержня баллонного катетера формируют таким образом, чтобы его конец после проведения через нижнюю полую вену был направлен в сторону фиброзного кольца. И все же, ригидный дилатационный катетер часто извлекает гибкий проводник из полости правого желудочка. Это связано со свойствами конструкции катетера, а не с нарушениями техники манипуляции. Нередко после многократных настойчивых попыток удается провести баллонный катетер в правый желудочек. Но после начала заполнения дилатационного баллона система «баллонный катетер - гибкий проводник» легко вы-

Схема вальвулопластики правого атриовентрикулярного клапана с использованием двухбаллонной техники дилатации петельчатыми баллонными катетерами на жестком преформированном проводнике талкивается током крови из правого желудочка в правое предсердие

Рис. 21. Схема вальвулопластики правого атриовентрикулярного клапана с использованием двухбаллонной техники дилатации петельчатыми баллонными катетерами на жестком преформированном проводнике талкивается током крови из правого желудочка в правое предсердие. При этом очень трудно ее удержать в отверстии суженного трикуспидального клапана. Дилатация оказывается неэффективной. Более того, из-за упругих свойств системы «баллонный катетер -гибкий проводник» возникает опасность разрушения створок трикуспидального клапана, а также перфорации правого предсердия и правого желудочка.

Мы предложили использовать преформированный проводник жесткой конструкции и однопросветные петельчатые баллонные катетеры. Это позволило создавать надежно управляемую систему из одного или двух баллонных катетеров на жестком проводнике (рис. 21).

После проведения правой атриографии (рис. 22, 1) формировали проволочный проводник по дуге, соответствующей степени увеличения правых полостей сердца. Чем больше было увеличено предсердие, тем большей протяженности делали изгиб проводника. Мягкий конец проводника размещали у верхушки правого желудочка и приступали к доставке баллонного катетера. Внутренний стержень рабочего конца катетера предварительно плавно изгибали. В момент преодоления фиброзного кольца трикуспидального клапана может возникнуть препятствие для дальнейшего продвижения. В этом случае проводник подтя-

Этапы катетерной баллонной вальвулопластики трикуспидального клапана

Рис. 22. Этапы катетерной баллонной вальвулопластики трикуспидального клапана. 1 - Правая атриография (видно суженное правое атриовентрикулярное отверстие); 2 - дилатация отверстия трикуспидального клапана одним баллоном; 3-5 - стадии последовательного заполнения двух дилатационных баллонов, доставленных в просвет трикуспидального клапана на одном жестком проводнике; 6 - контрольная правая атриография (правое атриовентрикулярное отверстие расширено)

Эхокардиографическое исследование при трикуспидальном стенозе: двухмерное сканирование клапана из пара стернальной (1) и верхушечной (2) позиции; 3 - допплерография (максимальная линейная скорость 1,7 м/с)

Рис. 23. Эхокардиографическое исследование при трикуспидальном стенозе: двухмерное сканирование клапана из пара стернальной (1) и верхушечной (2) позиции; 3 - допплерография (максимальная линейная скорость 1,7 м/с)

гивали на 2-3 см, а затем вместе с баллонным катетером вновь вводили в полость правого желудочка. При использовании системы «баллонный катетер -жесткий проводник» опасность смещения баллона во время компрессии существенно меньше, чем на гибком проводнике. Более того, жестким проводником удается активно удерживать баллон в нужном положении и контролировать процесс вальвулопластики. Во время дилатации баллон сначала размещали ближе к верхушке правого желудочка (рис. 22,2). После выполнения первых двух компрессий баллон вместе с проводником подтягивали в просвет между створками клапана. При необходимости по тому же проводнику вводили еще один баллон и выполняли двухбаллонную дилатацию (рис. 22, 3-5). Талия, возникающая на баллонах в начале компрессии, служила индикатором правильного его расположения между створками клапана. Об эффективности выполненной дилатации и расширении правого атриовентрикулярного отверстия судили по данным контрольной атриографии из правого предсердия (рис. 22, 6) и степени снижения диастолического градиента между правым предсердием и правым желудочком.

Зхокардиографическая диагностика стеноза трикуспидального клапана сложна. Этот порок изолированно почти не встречается, а чаще сопутствует митральному. Частота возникновения трикуспидального стеноза у больных с митральным стенозом достигает 2-15% [27]. Обычными плоскостями его сканирования являются парастернальные - по длинной и короткой оси приносящего тракта правого желудочка, и апикальные - двух- и четырехкамерные позиции (рис. 23). Трикуспидальный клапан традиционно неудобен для эхокардиографии, поскольку находится сразу за грудиной. Поэтому одномерное эхокардиографическое исследование, требующее перпендикулярного расположения оси сканирования к плоскости створок, практически редко бывает осуществимо. Более отчетливые признаки дает двухмерное сканирование [33]. Краевое утолщение створок, множество дополнительных отражений в подклапанном пространстве свидетельствуют о вовлечении клапана в ревматический процесс.

В нашем исследовании выведение трехстворчатого клапана в плоскости длинной оси выходного отдела правого желудочка с целью получения характерного изображения стеноза представляло большие трудности. Признак фиксирования вершин створок чаще удавалось зарегистрировать из верхушечной позиции. Но эта проекция дает неточное представление о степени сепарации створок. Построить поперечное сечение клапанного отверстия по короткой оси нам удавалось редко, поэтому мы исключили его из обсуждаемых признаков. Столь же проблематичным оказалось исследование подклапанного пространства трехстворчатого клапана. Существенно дополняло диагноз измерение линейной скорости кровотока в четырехкамерной позиции из верхушечного доступа. Четкие ориентиры направления потока позволяют получить достоверные величины скорости и рассчитать градиент давления.

При обследовании трикуспидального клапана обязательно оценивают его запирательную функцию. Регургитация в правое предсердие на фоне неизмененных створок расценивается как следствие дилатации фиброзного кольца из-за длительно существующей гипертензии малого круга. Если она сопутствует стенозу, то ее причину следует искать в деформированности и укорочении створок. В таком случае по глубине распространения и ширине струи регургитации судят о функциональном преобладании стеноза или недостаточности. При сочетании выраженного стеноза с регургигацией I-II степени порок расценивают как комбинированный, с преобладанием стеноза отверстия трикуспидального кла-

Список литературы 1. Brockenbrough Е.С., Braunwald Е. A new technique for left ventricular angiocardiography and transseptal left heart catheterization. Am. J. Cardiol. 1960; 6: 1062.

2. Weiner R.I. and Maranhao V. Development and application of transseptal left heart catheterization. Cath. Cardiovasc. Diagn. 1988; 15: 112-120.

3. Babic U.U., Pejcic P., Djurisic Z., Vucinic M., Grujicic S.M. Percutaneous transarterial balloon valvuloplasty for mitral valve stenosis. Am. J. Cardiol. 1986; 13:1101-1104.

4. Inoue K., Owaki T., Nakamura T., Miyamoto N. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984; 87: 349-402.

5. Al Zaibag M., Ribeiro P.A., Al Kasab S., Al Fagif M.R. Percutaneous double-balloon mitral valvotomy for rheumatic mitral valve stenosis. Lancet 1986; 1: 757-761.

6. Stefanadis C.I, Stratos C.G, Lambrou S.G., Kumar Bahl V., Cokkinos D.V., Voudris V.A., Foussas S.G., Tsioufis C.P., Toutouzas P.K. Retrograde nontransseptal balloon mitral valvuloplasty: immediate results and intermediate long-term outcome in 441 cases. A multicenter experience. In: Marco J., Fajadet 3. (eds.) Tenth complex coronary angioplasty course book. Paris. 1999; 881-889.

7. Stefanadis C.I., Toutouzas P. Retrograde nontransseptal mitral valvuloplasty. In: Topol E.J. ed. Textbook of Interventional cardiology. Philadelphia; WB Saunders Company. 1994; 1253-1267.

8. Orrange S.E., Kawanishi D.T., Lopez B.M., Curry S.M., Rahimtoola S.H. Actuarial outcome after catheter balloon commissurotomy in patients with mitral stenosis. Circulation. 1997; 95: 382-389.

9. Palacios I.F. Farewell to surgical mitral commissurotomy for many patients: Circulation. 1998; 97(3): 223-226.

10. Ribeiro P.A., Al Zaibag M., Rajendran V., Ashmeg A., Al Kasab S., Al Faraidi Y., Halim M., Idris M., Al Fagih M.R. Mechanism of mitral valve area increase by in vitro single and double balloon mitral valvotomy. Am. J. Cardiol. 1988; 62: 264-269.

11. Chen C.R., Huang Z.D., Lo Z.X., Cneng T.0. Comparison of single rubber-nylon balloon and double polyethylene balloon valvuloplasty in 94 patients with rheumatic mitral stenosis. Am. Heart J. 1990; 119: 102-111.

12. Волынский Ю.Д., Коков Л.С., Горянина H.K., Кайдаш А.Н., Цветков А.А., Коростелев А.Н., Пурецкий М.В., Фурсов А.Н.,

пана. Таким образом, эхокардиографическое исследование дает объективную анатомическую и функциональную характеристику трикуспидального клапана. Основными диагностическими признаками стеноза являются: утолщение, ограничение подвижности и неполное раскрытие створок, увеличение скорости кровотока, минимальная степень обратного тока.

Горькавая О.Ф. Катетерная баллонная вальвулопластика при стенозе митрального клапана (выбор метода вмешательства, непосредственные результаты и критерии отбора больных). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991; 12:11-15.

13. Bonhoefer Р., Piechaud J.F., Sidi D., Yonga G., Jowi C., Joshi M., Kachaner J., Parenzan L. Mitral dilatation with the Multitrack system: An alternative approach. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1995; 36: 189-193.

14. Clugston R., Lau F.Y., Ruiz C. Transseptal catheterization update 1992. Cathet Cardiovasc. Diagn. 1992; 26(4): 266-274.

15. Силин В.А., Сухов B.K. Лечение митрального стеноза методом баллонной дилатации. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990; 4: 8-12.

16. Smucker M.L. Percutaneous mitral balloon valvotomy or balloon valvuloplasty? It's not just semantics anymore. Circulation. 1990; 82: 643-651.

17. Петросян Ю.С., Алекян Б.Г. Баллонная вальвулопластика врожденного аортального стеноза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1989; 5: 8-11.

18. Rocha Р., Baron В., Lacomb Р., et al. Aortic percutaneous transluminal valvuloplasty in elderly patients by balloon large than aortic annulus. Cathet Cardiovasc. Diagn. 1988; 15(2): 81-88.

19. Safian R., Berman A., Diver D., et al. Balloon aortic valvuloplasty in 170 consecutive patients. New Engl. Med. J. 1988; 139(3): 125-130.

20. Tynan M., Rohmer J., Joseph M. Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty. Brit. Heart J. 1985; 53(5): 520-524.

21. Бусалов A.A., Дамир A.M. Митральный стеноз в освещении терапевта и хирурга. М.: Медгиз. 1962; 323.

22. Гаджиев С.А. Хирургическое лечение митрального стеноза. Л.: Медгиз. 1961; 420.

23. Даниленко М.В., Бабляк Д.Е. Хирургическое лечение митрального стеноза. Киев: Здоров'я. 1970; 331.

24. Лапкин К.В. Современная хирургия митрального стеноза: Дисс. доит. мед. науи. М., 1981; 356.

25. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А., Малиновская Т.Н. Клапаносберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. М.: Медицина. 1989; 140.

26. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. М.: Гэотар Медицина. 2000; 288.

27. Сухов В.К. Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца: Дисс. доит, мед. наук. Л., 1990; 256.

28. Berman A.D., Weinstein J.S., et aL Combined aortic and mitral baLloon valvuloplasty in patients with critical aortic and mitral valve stenosis. Results in six cases. JACC. 1988; 11: 1213.

29. Block P. Who is suitable for percutaneous balloon mitral valvotomy? Int. J. Cardiol. 1988; 20(1): 9-14.

30. Kaplan J., Isner J., Karas R., et aL In vitro analysis of mechanisms of stenotic mitral valves. Am. J. Cardiol. 1987; 59(4): 318-323.

31. Herrmann H., et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy for patients with mitral stenosis. Analysis of factors influencing early results. J. Thorac. Cordiovasc. Surg. 1988; 96(1): 33-38.

32. Волынский Ю.Д. Изменения внутрисердечной гемодинамики при заболеваниях сердца. Л.: Медицина. 1969; 272.

33. Otto С. М. Textbook of clinical echocardiography. 3rd edition. 2004; 542.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.