Катетерная баллонная вальвулопластика при сочетанных пороках сердца

Наиболее часто ревматическому митральному пороку может сопутствовать поражение аортального клапана. Такие сочетанные пороки сердца, по данным различных авторов, встречаются в 30-45% наблюдений [1, 2]. Наш опыт клинического применения катетерной баллонной вальвулопластики в период 1987-1991 гг. показывает, что у 22,8% пациентов, страдавших ревматическим митральным стенозом, одновременно с рентгенохирургической коррекцией митрального клапана требовалась и катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана. Большая часть этих пациентов помимо митрального стеноза страдала выраженным стенозом устья аорты. Сочетание порока трикуспидального клапана и ревматического митрального стеноза на рубеже 1980-1990 гг. стало относительно редким явлением. И, по нашим данным, лишь у 7% больных, страдавших ревматическим митральным стенозом, было необходимо рентгенохирургическое вмешательство одновременно на митральном и трикуспидальном клапанах сердца [3].

Следует отметить, что обе категории больных представляют группу наиболее тяжелых пациентов не только по количеству пороков у каждого из них, но и по признакам осложненного течения заболевания. Нередким осложнением развития порока сердца у таких больных является кальциноз, который может охватывать не только область створок и подклапанного пространства, но и стенок предсердия и корня аорты. Примерно одна пятая часть таких пациентов ранее уже перенесли операции на сердце, в том числе, протезирование клапанов. Кальциноз, легочная гипертензия, предшествовавшие операции, пожилой возраст резко увеличивали риск хирургического лечения и ставили под сомнение успешный исход традиционных способов лечения. В то же время, тяжелые гемодинамические расстройства, выраженная недостаточность кровообращения, неподдающаяся консервативной терапии, делали оправданной попытку устранить или уменьшить клапанное сужение с помощью эндоваскулярной операции.

Техника катетерной баллонной вальвулопластики при сочетанных пороках сердца

Хирургическая техника катетерной баллонной вальвулопластики при многоклапанных пороках сердца не описана в мировой литературе. Определяя очередность устранения препятствий кровотоку в сердце при многоклапанных пороках, следует руководствоваться логикой развития гемодинамических нарушений, оценивая роль каждого клапанного сужения в общей картине порока сердца. Известно, что, с одной стороны, потери энергии потока крови на каждом пораженном участке сердечного русла суммируются, а, с другой, проявление этих потерь на каждом последующем препятствии ниже по току крови маскируется за счет сокращения производительности сердца. Ликвидация любого препятствия приводит к увеличению ударного объема, и, в зависимости от локализации устраненного препятствия, возросшая объемная скорость кровотока по-разному сказывается на адаптации системы кровообращения малого и большого круга. Если вначале устраняется препятствие, расположенное выше по току крови, то напор на последующих клапанах возрастает. Такая ситуация энергетически невыгодна для миокарда. И может даже оказаться опасной ввиду возможного развития мерцательной аритмии, трепетания предсердий, фибрилляции желудочков сердца сразу вслед за устранением выше-расположенного клапанного препятствия и возникновением дополнительной объемной нагрузки на соответствующую камеру сердца. Поэтому единст венно правильной является такая последовательность устранения стенозов, которая предусматривает баллонную вальвулопластику начиная с самого «нижнего» по току крови клапана, т. е. аортального, митрального и, в последнюю очередь, трикуспидального. По мере разработки новых дилатационных баллонных катетеров, проводников и способов их доставки к клапанам сердца развивалась и изменялась оперативная техника эндоваскулярного вмешательства. Проведение баллонов осуществляли либо путем предварительного создания венозно-артериальной транскор-диальной петли, состоящей из проводника длиной не менее 300 см, либо раздельным, поочередным проведением баллонов к пораженным клапанам. Ни один из методов, с нашей точки зрения, не может претендовать на исключительность и универсальность. Опыт показал, что при любой операции необходимо использовать наиболее простой путь доставки баллона, если это не грозит повреждением внутрисердечных структур и функции желудочков вследствие непреднамеренных или грубых действий инструментами внутри сердца и магистральных сосудов. В случае невозможности создания транскордиальной петли выгоднее использовать технически более трудоемкий, но щадящий способ раздельной доставки дилатационных инструментов через бедренную артерию и аорту и через бедренную вену и правое предсердие.

Первая в нашей стране катетерная баллонная вальвулопластика по поводу многоклапанного ревматического порока сердца - сочетанного митральноаортального стеноза выполнена нами 23 марта 1988 года.

Клиническое наблюдение

Больная Л., 56 лет (история болезни № 31520, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; протокол операции № 9213), более 20 лет страдает ревматизмом. Поступила в клинику с жалобами, характерными для ревматического порока сердца: периодические боли за грудиной, сердцебиение, постоянная нехватка воздуха, ощущение тяжести в груди, одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке. По данным эхокардиографии от 11 марта 1988 г. митральный клапан изменен. Створки утолщены, сращены по комиссурам, имеются участки кальциноза. Сепарация створок уменьшена - 0,8-1,0 см. Площадь отверстия митрального клапана около 1,2 см2. Максимальная линейная скорость кровотока через клапан 2 м/с. Обратного тока нет. Аортальный клапан кальцинирован. Кальцинаты выявлены и в корне аорты. В связи с этим получить хорошее изображение клапанных структур, измерить величину открытия аортального клапана не удалось. Выявлен небольшой обратный ток крови через аортальный клапан. Опе рация катетерной баллонной вальвулопластики митрального и аортального клапанов выполнена 23 марта 1988 г. По данным катетеризации полостей сердца, левой атриографии и вентрикулографии обнаружено уменьшение открытия отверстия митрального клапана до 9 мм. Диаметр отверстия аортального клапана составил 13 мм. Отмечено небольшое сужение правого атриовентрикулярного отверстия. После транссептальной катетеризации левого предсердия через правую бедренную вену, правое и левое предсердие в левый желудочек проведен проводник длиной 300 см. Мягкий конец проводника выведен в восходящую аорту и там с помощью корзинки Дормиа захвачен и извлечен через контралатеральную бедренную артерию. Дилатационный катетер с баллоном диаметром 27 мм антеградно проведен до устья аорты трансвенозным доступом через полости сердца, сориентирован по оси выходного отдела левого желудочка и установлен на уровне створок аортального клапана (рис. 1). Двумя компрессиями аортальный стеноз устранен. Затем тот же баллон вместе с проводником перемещен в левый желудочек и сориентирован в нем по оси притока. После двух компрессий в подклапанном пространстве митрального клапана и на уровне клапана операция завершена. В результате рентгенохирургического вмешательства давление в левом предсердии снизилось с 40 до 20 мм рт. ст. Систолический градиент на аортальном клапане также уменьшился с 30 до 5 мм рт. ст. Сепарация створок митрального клапана увеличилась до 18 мм, аортального - до 19 мм. Регургитация через аортальный клапан осталась в пределах I степени. На митральном клапане появилась регургитация 0-1 степени. Эхокардиографические исследования, выполненные через две недели и затем через шесть месяцев после операции, подтвердили устойчивый эффект катетерной баллонной вальвулопластики.

Данный пример иллюстрирует возможность одновременного сочетанного выполнения успешной катетерной баллонной вальвулопластики митрального и аортального клапанов с использованием венозного доступа для проведения дилатационного баллона в левые полости сердца. Трансвенозный путь позволяет последовательно одним и тем же баллонным катетером выполнить вначале вальвулопластику аортального клапана, а затем митрального клапана.

Однако нередко это преимущество скрадывается сложностями условий манипуляции в тесном внут-рисердечном пространстве между приточным и выходным отделами левого желудочка, особенно при наличии выраженных фиброзных изменений подклапанных структур митрального клапана. Кроме того, при создании транскордиальной петли следует учиты-

Катетерная баллонная вальвулопластика у больной Л

Рис. 1. Катетерная баллонная вальвулопластика у больной Л., 56 лет, страдающей сочетанным пороком сердца - митральноаортальным стенозом. 1 - Формирование венозно-артериальной транскордиальной петли из проводника и проведение баллонного катетера трансвенозным доступом через правое и левое предсердие, левый желудочек; 2-5 - последовательное устранение аортального стеноза; 6-9 - перемещение баллонного катетера в митральную позицию и последовательное устранение митрального стеноза одним и тем же баллонным катетером вать риск возможных осложнений - повреждения витым мягким проводником края створок аортального или митрального клапанов, хордового аппарата, проводящих путей, стенок аорты, межпредсердной перегородки и нижней полой вены. Для преодоления этой опасной ситуации следует использовать прием, включающий применение двух катетеров, доставляемых из венозного и артериального доступов. После захвата проводника, выведенного в аорту из левого желудочка через катетер, доставленный трансвенозным доступом, проводник погружают в катетер, доставленный в сосудистое русло артериальным до ступом. После погружения проводника в «артериальный» катетер дистальные концы «венозного» и «артериального» катетеров приводят в положение «в стык». Таким образом, внутри полостей сердца присутствуют только диагностические или дилатационные катетеры, стенки которых не могут нанести повреждения внутрисердечным структурам. Передвижение траскордиального проводника возможно только внутри катетерной связки, образующей транскордиальную петлю. Разъединение катетеров возможно только вне полостей сердца - в аорте или полой вене. Согласованное и безопасное передви-

Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика при митрально-аортальном стенозе у больной Л

Рис. 2. Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика при митрально-аортальном стенозе у больной Л., 36 лет, выполняемая ретроградным путем из артериального доступа жение такой сложной системы, состоящей из проводника и катетеров, может быть обеспечено только согласованными и отработанными движениями оператора и ассистента. Такая хирургическая техника требует высокого профессионализма и практического опыта от всех членов операционной бригады, но даже для сильного коллектива такая методика кажется чрезвычайно сложной и не всегда доступной. Поэтому чаще отдают предпочтение раздельному проведению баллонов: к аортальному клапану - ретроградно трансартериальным доступом; к митральному клапану - антеградно через бедренную вену и межпредсердную перегородку.

После внедрения в практику жесткого проводника оперативная техника упростилась. Жесткий проводник позволяет активно удерживать дилатационный баллон в отверстии клапана во время вальвулопласти-ки. В связи с этим операция при сочетанном пороке -стенозе аортального и митрального клапанов - разбивалась на два самостоятельных этапа: один - для аор тального клапана ретроградным доступом через бедренную артерию, второй - для митрального клапана антеградным доступом через бедренную вену. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Клиническое наблюдение

Больная Л., 36 лет (история болезни № 35605, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; протокол операции № 9357), 19 лет страдает ревматизмом. При поступлении в клинику предъявляла жалобы, характерные для сочетанного ревматического порока сердца: периодические боли за грудиной, сердцебиение, постоянную нехватку воздуха, ощущение тяжести в груди, одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. По данным эхокардиографии митральный клапан изменен. Створки утолщены, сращены по комиссурам, подвижны. Открытие створок 9-6 мм. Клапанное отверстие округлой формы площадью 1,0 см2, обратного тока крови нет, максимальная линейная скорость -

2,2 м/с, расчетный градиент давления - 9,4 мм рт. ст.

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика при митрально-аортальном стенозе у больной Л

Рис, 3. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика при митрально-аортальном стенозе у больной Л., 36 лет,

выполняемая антеградным путем из венозного транссептального доступа

Створки аортального клапана утолщены, сращены по комиссурам. Открытие створок куполообразное. Диаметр отверстия 9 мм, площадь 1,2 см2. Фиброзное кольцо диаметром 2,1 см2. Обратный ток через аортальный клапан I-И степени. Операция катетерной баллонной вальвулопластики митрального и аортального клапанов выполнена 14 июня 1988 года. По данным катетеризации сердца давление в правом предсердии 12/6 мм рт. ст., в правом желудочке - 80/10 мм рт. ст., в левом предсердии - 40-50/25-30 мм рт. ст., в левом желудочке - 160-180/10 мм рт. ст., в аорте -120/70 мм рт. ст. По данным киноангиокардиографии отверстие митрального клапана сужено до 8 мм, аортального - до 12 мм. Отмечается регургитация І-II степени в левый желудочек.

Катетеризированы правая бедренная вена и левая бедренная артерия. Установлены интродъюсеры 14Б и 12Р, соответственно. Аортальный клапан катетеризирован ретроградно. Диагностический катетер проведен в левый желудочек, а через его просвет в полости левого желудочка установлен жесткий проводник. Диагностический катетер удален. В левый желудочек по жесткому проводнику ретроградно проведен однопросветный петлевой дилатационный катетер с баллоном 25 мм. Баллон размещен на уровне аортального клапана. Выполнена дилатация (рис. 2). Комиссуры разделены после первой компрессии. Давление в ле вом желудочке снизилось до 105-110/0-10 мм рт. ст. В аорте давление крови составило 85-90/50 мм рт. ст. Систолический градиент давления на уровне аортального клапана уменьшился с 40-60 до 15-20 мм рт. а. Дилатация признана эффективной. Через венозный интродъюсер транссептальным путем в левый желудочек проведен жесткий проводник, по нему дилатационный катетер с баллоном диаметром 28 мм. Выполнена одна компрессия в области подклапанных сращений, и две - на уровне створок митрального клапана. В результате трех компрессий в области подклапанного пространства и створок клапана комиссуры частично разделены. Митральное отверстие расширено (рис. 3). Диастолический градиент снизился с 25-30 мм рт. ст. до 4 мм рт. ст. При контрольной записи давления на аортальном клапане выявлено увеличение систолического градиента до 30 мм рт.ст. Давление в левом предсердии снизилось с 40-50 до 15-20 мм рт. ст. Поскольку стеноз аортального клапана сочетался с нарушением запирательной функции, было решено остановиться на достигнутом результате. При контрастировании левых отделов подтверждено увеличение диаметра митрального отверстия до 23 мм, аортального - до 17 мм, регургитация на аортальном клапане незначительно усилилась, но не более чем до II степени. По данным эхокардиографии через пять дней после операции площадь митрального от верстия составила 3,2-3,7 см2, площадь отверстия аортального клапана 1,7 см2. Через 6 и 12 месяцев площадь митрального отверстия почти не изменилась, составив, по данным повторной эхокардиографии, 3,01-3,2 см2. Площадь отверстия аортального клапана сохранялась в пределах 2,4-2,6 см2.

На этом клиническом примере, помимо техники выполнения катетерной баллонной вальвулопластики раздельными доступами, могут быть продемонстрированы изменения гемодинамики, происходившие по ходу операции. После расширения аортального отверстия градиент на уровне аортального клапана стал минимальным, но, как только в результате митральной вальвулопластики были созданы нормальные условия притока в левый желудочек, систолический градиент между левым желудочком и восходящей аортой вновь возрос. В данной ситуации повышение трансаортального градиента вполне объяснимо возросшим притоком крови из левого предсердия и большим наполнением полости левого желудочка. Но поскольку аортальная вальвулопластика предшествовала вмешательству на митральном клапане, миокард левого желудочка легко справился с возросшей нагрузкой, благодаря предварительно увеличенной пропускной способности отверстия аортального клапана. Оперативная техника раздельной катетеризации и баллонной вальвулопластики клапанных отверстий, проиллюстрированная в последнем клиническом примере, наиболее рациональна, хотя и более сложна, чем создание транскордиальной венозно-артериальной петли из проводника и катетеров, из-за трудности ретроградной катетеризации отверстия аортального клапана в условиях стеноза. Техника раздельной баллонной вальвулопластики позволяет правильно сориентировать баллон в отверстии клапана и подклапанном пространстве, дает возможность осуществить последовательную дилатацию отверстий аортального и митрального клапанов. Кроме того, использование техники раздельной катетеризации исключает риск повреждений внутрисердечных структур проводником, проходящим через клапаны и перегородки сердца. Катетерная баллонная вальвулопластика трикуспидального клапана, как правило, является продолжением митральной дилатации и не требует дополнительных приспособлений.

Результаты катетерной баллонной вальвулопластики при сочетанных пороках сердца

У всех больных с многоклапанными поражениями катетерная баллонная вальвулопластика дала положительный эффект. Особенно заметно улучшалась ге модинамика митрального и аортального клапанов. Порок трикуспидального клапана у большинства больных сопровождался выраженной регургитаци-ей. У трети оперированных больных перед рентгенохирургическим вмешательством трикуспидальная недостаточность оценивалась II степенью. Это не способствовало заметному снижению давления в правом предсердии после устранения сращений между створками. Кроме того, восстановить правильные анатомические соотношения между створками трикуспидального клапана и его хордовым аппаратом в условиях применения дилатационного баллона, доставляемого на жестком проводнике, а чаще с применением двухбаллонной техники дилатации, практически невозможно. Поэтому нередко степень регургитации на трикуспидальном клапане увеличивалась на одну-две градации.

Учитывая, что больные, страдающие многоклапанными ревматическими пороками сердца, как правило, имеют длительный ревматический анамнез, морфологические изменения в тканях клапанов (фиброз, кальциноз) охватывают все структуры клапанного аппарата, включая хорды, папиллярные мышцы, а, нередко, и ткани фиброзного каркаса сердца, достигнутые результаты по динамике увеличения клапанных отверстий заслуживают особого внимания. Нам удалось достичь увеличения диаметра митрального отверстия в среднем на 115±36,8%, аортального -на 107,6± 14,2%, т.е. более чем в два раза. Средний диаметр митральных отверстий равнялся 9,2±1,3 мм, аортальных - 9±0,6 мм. Конечные размеры митрального клапана, измеренные после баллонной вальвулопластики составили 19,3±2,1 мм, аортального -18,6±0,7 мм. Эти значения отражают приблизительно одинаковый характер воздействия на суженные отверстия клапанов. Максимальный остаточный градиент давления на митральном клапане достигал 8 мм рт. ст., на аортальном - 10 мм рт. ст. Уменьшение диастолического градиента на митральном клапане привело к снижению давления в левом предсердии с 30-50 до 8-25 мм рт. ст. В большинстве случаев была использована однобаллонная техника вальвулопластики. Диаметры применяемых баллонов не превышали 25-29 мм. Такие ограничения вызваны тем, что у многих больных, как уже было сказано выше, порок был осложнен кальцинозом. Стремление к большим степеням расширения клапанных отверстий могло бы привести к разрушению резко измененных створок и гиперкоррекции порока с нарушением запирательной функции клапанов. Поэтому несмотря на то, что достигнутые в результате вмешательства гемодинамические показатели, отражающие потери потока крови на клапане, свидетельству ют об умеренных стенозах клапанов, оставшихся у большей части больных, полученные результаты показывают, что дозированное расширение суженных отверстий, проводимое под рентгеноскопическим и эхокардиографическим контролем, в условиях постоянного допплеровского мониторинга градиента давления и прямых измерений инвазивного давления в полостях сердца во время проведения операции, позволяет сбалансировать гемодинамические взаимоотношения между клапанными отверстиями, левыми полостями сердца и аортой на более благоприятном для миокарда энергетическом уровне.

По сравнению с клапанами левой половины сердца, расширение правого атриовентрикулярного устья было менее значительным. Диаметр отверстия увеличился в среднем в 1,5 раза (с 16,3 до 25,3 мм). Площадь отверстия трикуспидального клапана увеличилась в среднем в 2,5 раза (с 21 мм до 51 мм). С одной стороны, это связано с тем, что исходные значения правого атриовентрикулярного отверстия были довольно большими - около 20 мм. С другой, наличие регургитации у всех, без исключения, больных этой категории чаще заставляло ограничиваться однобаллонной техникой. Менее чем у трети больных при вальвулопластике трикуспидального клапана было возможным использование двухбаллонной техники вал ьвул о пласти ки.

В то же время в случае стеноза трикуспидального отверстия отказ от катетерной баллонной вальвулоплас-тики нельзя признать правильным. У двух больных после ликвидации стенозов митрального и аортального устьев гемодинамические проявления трикуспидального стеноза стали более заметными. У них наблюдалось небольшое ускорение кровотока через правое венозное устье и увеличение градиента давления. После операции более отчетливыми стали и клинические проявления порока трикуспидального клапана. Эти результаты соответствуют кардиохирургическому опыту лечения многоклапанных пороков традиционными способами. Но если в условиях кардиохирургического вмешательства отказ от коррекции трикуспидального порока чаще оправдан и мотивируется значительным увеличением риска операции и несовершенством способов его коррекции, то использование катетерной баллонной вальвулопласти-ки при подозрении на трикуспидальный порок следует считать оправданным и целесообразным. Учитывая, что гемодинамические проявления трикуспидального порока маскируются поражениями других клапанов, целесообразно отсрочить его диагностику до устранения сужений в других клапанах сердца. И, в случае подтверждения, ликвидировать и трикуспидальный стеноз.

Клиническое наблюдение

Больная Б., 53 лет (история болезни № 34805, Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова), поступила в клинику с диагнозом: сочетанный ревматический порок сердца с преимущественно стенотическим поражением митрального и аортального клапанов, состояние после операции - открытой митральной ко-миссуротомии в 1985 году, инвалид II группы. По данным эхокардиографии створки митрального клапана утолщены, содержат обширные очаги кальциноза. Подвижность их сохранена, открытие 9 мм, обратного тока крови нет. Аортальный клапан также изменен. Створки утолщены, открытие 10 мм. Отверстие аортального клапана щелевидной формы. Выявлен кальциноз корня аорты и задней стенки. Отмечается обратный ток крови через аортальный клапан 1-И степени. Трикуспидальный клапан также с признаками ревматического поражения. Сепарация створок 17 мм, линейная скорость кровотока через отверстие трикуспидального клапана увеличена до 1,7 м/с. Отмечается регургитация крови II степени. По данным обследования установлен клинический диагноз: сочетанный комбинированный ревматический порок сердца, митральный стеноз, осложненный кальцинозом створок, аортальный стеноз, осложненный кальцинозом створок и корня аорты, недостаточность аортального клапана 1-Н степени, трикуспидальный стеноз и недостаточность трикуспидального клапана 11 степени, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность IV функционального класса по МУНА. Учитывая тяжелое состояние больной и чрезвычайно высокий риск повторной операции в условиях искусственного кровообращения, решено использовать эндоваскулярный способ расширения клапанных отверстий. Операция катетерной баллонной вальвулопластики трех клапанов сердца выполнена 25 мая 1988 года. (рис. 4). По данным катетеризации полостей сердца давление в правом предсердии составляло 28/20 мм рт. ст., в правом желудочке 46/8-14 мм рт. ст., в левом предсердии 45/30 мм рт. ст., в левом желудочке 130/10-20 мм рт. ст., в аорте 105/85 мм рт. ст. 0 степени развития стенозов клапанных отверстий свидетельствовали данные градиентов давления. На митральном клапане диастолический градиент давления составил 18 мм рт. ст. На уровне трикуспидального клапана диастолический градиент равнялся 9 мм рт. ст., на уровне аортального клапана систолический градиент давления достигал 40 мм рт. ст. По данным киноангиокардиографии диаметр митрального отверстия равнялся 12 мм, сепарация створок аортального клапана составляла 12 мм, трикуспидального - 17 мм. Отмечалась регургитация через трехстворчатый клапан до

Катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана при митрально-аортальном стенозе и кальцинозе у больной Б

Рис. 4. Катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана при митрально-аортальном стенозе и кальцинозе у больной Б . 2 - Эхокардиография аортального клапана до вмешательства; 2,3 - этапы катетерной баллонной вальвулопласти-ки аортального клапана; 4 - эхокардиография после катетерной баллонной аортальной в ал ьвулоп ластики. Аортальное устье расширено с 10 до 18 мм

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной Б

Рис. 5. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной Б.1- Эхокардиография до операции. Показаны каль-цинаты в области створок митрального клапана; 2,3- этапы катетерной баллонной митральной вальвулопластики; 4 - эхокардиография после операции. Митральное отверстие расширено с 9 мм до 17

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной с протезом аортального клапана

Рис. 6. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной с протезом аортального клапана. 1 - Левая атриогра-фия до операции. Стрелки указывают на сужение митрального отверстия; 2 - проведение в левый желудочек антеградным трансвенозным путем жесткого проводника и дилатационного баллонного катетера; 3-5 - фазы баллонной митральной валь-вулопластики; 6 - контрольная атриография из левого предсердия. Стрелки указывают на расширенное в результате баллонного вмешательства митральное отверстие

II степени. Регургитация на уровне аортального клапана была не выше II степени.

Для подготовки к баллонной вальвулопластике клапанов левой половины сердца между правой бедренной веной и левой бедренной артерией транскорди-ально проведен проводник 0,035" длиной 300 см. Вначале доступом через артерию в проекцию аортального клапана доставлен дилатационный катетер с баллоном диаметром 25 мм. Аортальное отверстие расширено однократной компрессией. При контрольной аортографии регургитации нет. Отверстие аортального клапана увеличилось до 20 мм. Затем венозным транссептальным доступом в левый желудочек введен однопросветный дилатационный баллонный катетер (рис. 5). Выполнено три компрессии баллоном 27 мм в диаметре. При контрольном измерении давления диастолический градиент на митральном клапане снизился до 6 мм рт. ст. Давление в левом предсердии понизилось до 28 мм рт. ст. При контрольной левой вентрикулографии регургитации на митральном клапане нет. Диаметр левого атриовентрикулярного отверстия увеличился до 20 мм. После расширения отверстий аортального и митрального клапанов контрольное измерение давления в правых полостях сердца показало увеличение диастоличес кого градиента давления на уровне трикуспидального клапана до 18 мм рт. ст. В правый желудочек введен жесткий проводник, и по нему доставлен дилатационный катетер с баллоном 29 мм, который дважды раздут в подклапанном пространстве и на уровне створок трикуспидального клапана. При контрольной атриографии зафиксировано увеличение правого атриовентрикулярного отверстия до 25 мм.

При контрольном обследовании, проведенном через 5 и 12 месяцев после операции больная субъективно чувствует себя хорошо, но вынуждена принимать кардиотоники и иногда мочегонные препараты из-за периодически возникающих периферических отеков на ногах. По данным эхокардиографии открытие митрального клапана 17 мм, сепарация створок аортального клапана 19 мм, открытие трикуспидального клапана 26 мм. Отмечается регургитация крови в правое предсердие П-Ш степени.

Наш опыт показывает, что многоклапанные поражения сопровождаются особенно выраженными деструктивными изменениями створок, хорд, параклапан-ных сердечных структур. Так грубый фиброз створок митрального клапана отмечали у всех больных, более чем у 50% - кальциноз, причем, у четверти больных -распространенный. Но в конечном итоге степень этих

Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика по поводу аортального стеноза у больной с протезом митрального клапана

Рис. 7. Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика по поводу аортального стеноза у больной с протезом митрального клапана. 1 - Аортография перед вмешательством на клапане; 2 - ретроградное проведение жесткого проводника в отверстие аортального клапана; 3-5 - фазы баллонной дилатации аортального клапана; 6 - контрольная аортография. Клапанное отверстие расширено. Аортальная регургитация 0-1 степени изменений не повлияла на исход операций. Ни повреждения проводящих путей или створок клапанов с развитием фатальной регургитации и сердечной недостаточности, ни церебральной эмболии во время рентгенохирургических операций у этой группы больных мы не отметили. Только у 3,2% больных, оперированных на митральном клапане, появилась или увеличилась митральная регургитация. У 4,8% больных, перенесших дилатацию аортального клапана, незначительно возросла аортальная регургитация.

У всех больных, оперированных по поводу многоклапанных пороков, признаки недостаточности кровообращения уменьшились до уровня второго функционального класса по МУНА. Нормализовались ударный и сердечный индексы.

В заключение приводим два клинических наблюдения, иллюстрирующих возможности применения катетерной баллонной вальвулопластики у больных, ранее перенесших протезирование клапанов сердца. В первом случае речь идет об операции катетерной баллонной митральной вальвулопластики, выполненной через пять лет после протезирования аор тального клапана и открытой митральной комиссуро-томии (рис. б). Клиническая картина митрального рестеноза послужила показанием для повторной операции, но выполнить ее традиционным способом было крайне рискованно. Наличие протеза аортального клапана не могло быть препятствием для анте-градного проведения баллонного катетера в левое предсердие и далее через суженное отверстие митрального клапана в левый желудочек с целью вальвулопластики. В результате малотравматичной операции, выполненной под местной анестезией при сохраненном сознании и дыхании пациентки, митральное отверстие расширено до 20 мм.

В другом случае выполнено расширение стенозиро-ванного устья аорты у больной с протезом митрального клапана (рис. 7). Операция также прошла успешно, гемодинамически и клинически эффективно.

Заключение

Полученный опыт позволяет использовать катетерную баллонную вальвулопластику у тяжелой катего рии больных с сочетанными комбинированными пороками сердца - стенозами двух или трех клапанов, осложненными кальцинозом створок и внутрисердеч-ных структур. Методически наиболее целесообразным следует считать применение для каждого клапана той хирургической техники, которая используется для устранения изолированных сужений данного клапана сердца. Порядок устранения стенозов следует выстраивать, начиная с нижнего по току крови из пораженных клапанов. В случае многоклапанных поражений всегда следует начинать с аортального клапана. Затем переходить к митральному. В последнюю очередь, и только после повторных измерений транстрикуспидального градиента, может быть проведена дилатация трехстворчатого клапана. Кальциноз в об ласти клапана у таких групп больных не является абсолютным противопоказанием для баллонной валь-вулопластики, так как в большинстве случаев эти больные нуждаются не в полной анатомической коррекции порока, а лишь в улучшении внутрисердечной гемодинамики. И нередко период, в течение которого будут сохраняться благоприятные условия гемодинамики, бывает достаточен для того, чтобы подготовить больного к радикальной операции протезирования клапана сердца. Опыт устранения многоклапанных пороков позволяет надеяться на то, что в будущем эндоваскулярное расширение клапанных отверстий сердца может быть использовано как одно из звеньев хирургического лечения в сочетании с операциями на открытом сердце.

Список литературы 1. Дземешкевич С.Л., Стивенсон /1-У-, Алекси-Месхишвили

В.В. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. М.: Гэотар Медицина. 2004; 328.

2. Hurst's the HEART, by Ed.: Valentin Fuster, et al. 10th ed. 2001; 2568.

3. Сухов В.К. Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца. Дисс. докт. мед. наук. Л., 1990; 256.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.