Катетерная баллонная вальвулопластика у больных аортальным стенозом крайней степени риска

Целью катетерной баллонной вальвулопластики при аортальном стенозе крайней степени риска является декомпрессия левого желудочка. Термин «декомпрессия» (лат. бесотргезБ1о) означает уменьшение давления или уменьшение сжатия. Использование этого понятия подчеркивает функциональную цель манипуляции, основу положительных морфофункциональных изменений, происходящих во время и после адекватной катетерной баллонной вальвулопластики не только в области аортального клапана, но и в самом миокарде левого желудочка. Увеличение площади аортального отверстия приводит к снижению давления изгнания и конечно-диастолического давления в левом желудочке.

Термин «декомпрессия» дает ответ на вопрос о морфологических критериях адекватности катетерной баллонной вальвулопластики у больных аортальным стенозом крайней степени риска. Декомпрессия левого желудочка всегда адекватна, поскольку всегда связана с увеличением аортального отверстия. Степень увеличения аортального отверстия для каждого больного индивидуальна и зависит, прежде всего, от функционального состояния миокарда левого желудочка.

Операция катетерной баллонной вальвулопластики имеет специфические черты, которые принципиально отличают ее от традиционного кардиохирургического вмешательства. Все манипуляции выполняются дистанционно. В сравнении с закрытой комиссуро-томией баллонная дилатация осуществляется в условиях визуального наблюдения положения инструментов внутри сердца и оценки физиологических параметров на соответствующих мониторах. От операций на «сухом» сердце она отличается тем, что выполняется на работающем органе. Процесс регистрации и интерпретации рентгеноскопической и манометрической информации является составной ча стью эндоваскулярной операции. Обязательным является мониторинг давления в левом желудочке и аорте, электрокардиограммы в трех отведениях. Безопасность увеличивается при применении ЭхоКГ в рентгеновской операционной, мониторинге ударного и минутного объемов крови.

Основным способом наблюдения за перемещением инструментов в сердечном русле является рентгеноскопия. По рентгеновскому изображению можно судить о расположении баллона по отношению к клапану. Во время компрессии область сужения клапана делает баллон похожим на песочные часы, на нем появляется «талия». Поведение баллона во время дилатации зависит от его взаимодействия с окружающими тканями и кровотоком. По достижении заданных параметров давления и объема контуры его принимают вид цилиндра с закругленными торцами.

В начале заполнения баллон флотирует на уровне створок клапана и его необходимо удерживать ассистенту. Как только превышается диаметр клапанного отверстия, происходит заклинивание баллона. В момент разрыва комиссур и увеличения размеров клапанного отверстия баллон начинает смещаться током крови еще до начала декомпрессии.

Реакция кровотока на окклюзию клапанного отверстия оценивается по манометрии в аорте. Это позволяет проследить длительность прекращения кровотока и рабочего цикла баллона, процесс нормализации гемодинамических показателей. О восстановлении гемодинамики свидетельствует возвращение к исходным цифрам артериального давления.

Набор инструментов, помимо общепринятых для диагностической катетеризации, представлен в табл. 1. Доступ осуществляется через бедренные сосуды. Пункция выполняется по Сельдингеру. Необходимо стремиться выполнить пункцию только одной стен-

Таблица 1. Набор инструментов для проведения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики

¦ Интродьюсеры 10-13F, набор дилататоров («СООК», США)

¦ Правый проводниковый коронарный катетер Judkins или Amplatz («Cordis», США) л Проводники длиной 300 см диаметром 0,012-0,014" и 0,035" («Cordis», США)

¦ Специальный жесткий проволочный проводник диаметром 0,035" с мягким защитным концом для проведения петельчатых баллонов заданной конфигурации («С00К», США)

¦ Баллонный катетер Силина-Сухова («Гигея», Россия)

¦ Дилатационные шприцы высокого давления

¦ Манометр с коннектором для присоединения к шприцу

¦ Проволочная корзинка Дормиа («С00К», США)

ки, чтобы исключить образование паравазальной гематомы.

Стандартная катетеризация при стенозе устья аорты включает в себя венозное и артериальное исследование. При необходимости объем катетеризации может быть расширен за счет транссептальной пункции левого предсердия. На диагностическом этапе операции в сосуды вводятся интродьюсеры 7F.

Операция катетерной баллонной вальвулопластики аортального клапана включает в себя несколько этапов: 1) катетеризация левого желудочка, 2) установка баллонного катетера в аортальном отверстии,

3) дилатация аортального клапана.

Катетеризация левого желудочка является наиболее сложным и продолжительным этапом катетерной баллонной вальвулопластики у больных аортальным стенозом крайней степени риска. Существует две методики катетеризации левого желудочка: ретроградная катетеризация и антеградная катетеризация с созданием транскардиальной петли из проводника. По данным D.T. Arani и соавт., Р. Vlad и соавт., S. Kulick и соавт. попытки ретроргадно провести катетер через суженное аортальное отверстие в 11-36% случаев обречены на неудачу [1-3].

Трудности манипуляции объясняют не только и не столько абсолютным уменьшением размеров аортального отверстия, но и его эксцентричным расположением в толще деформированного аортального клапана и большой энергией встречной струи крови, вызывающей флотацию направляющего катетера [3]. Наиболее простой способ решения проблемы заключается в использовании в качестве направляющих катетеров левого или правого коронарных катетеров Judkins и Amplatz. Преимущества этих катетеров заключаются в возможности их адаптации и последующей точной ориентировке кончика катетера на предполагаемое место аортального отверстия [4,5]. В ряде случаев, в силу особенностей анатомии аортального отверстия, направляющий катетер, например, правый коронарный катетер Judkins, может постоянно оказываться в струе высокоскоростного потока крови из аортального отверстия. Под ее воздействием катетер смещается из корня аорты в дугу аорты и обратно. Маятникообразные движения направляющего катетера делают невозможным его точную ориентацию и проведение в область аортального отверстия. Иногда после проведения проводника в полость левого желудочка реактивная струя потока вызывает мгновенное дистальное смещение катетера, который увлекает за собой и проводник из полости левого желудочка.

Для преодоления этих сложностей был разработан и использован направляющий катетер собственной конструкции (рис. 1), который позволяет не только ускорить эту процедуру, но и сделать ее возможной во всех случаях.

Размер катетера выбирается в соответствии с диаметром аортального кольца, определяемого при эхокардиографическом исследовании. Устройство ретроградно вводится в восходящую аорту и проксимальным коленом устанавливается в аортальный синус. Таким образом, большая часть катетера находится вне высокоскоростного тока крови из левого желудочка, предупреждая тем самым его флотацию в восходящей аорте. Затем в катетер вводится проводник. Вращая катетер в устье аорты, изменяя угол наклона кончика катетера по направлению к дуге аорты, осуществляют поиск аортального отверстия (рис. 2). В дальнейшем после проведения прямого проводника диаметром 0,035" и длиной 260 см в полость левого желудочка производят смену устройства на катетер «pig tail», который вводят по проводнику.

Таким образом, основными принципами использования катетера нашей конструкции являются: расположение катетера вне зоны действия высокоскоростного тока крови из левого желудочка; возможность вращения катетера по оси аорты; изменение угла наклона с помощью проводника, позволяющее фиксировать торцевое отверстие устройства точно между деформированными створками аортального клапана [6]. При использовании разработанного катетера у нас не было неудачных попыток ретроградных катетеризаций левого желудочка. Перед проведением баллонной вальвулопластики внутривенно вводится гепарин из рассчета 50-100 Ед/кг веса больного.

Каждая компрессия продолжается 7-10 с, их число диктуется свойствами тканей клапана. Время безопасной окклюзии аорты и прекращения центрального и коронарного кровотока составляет 30-40 с. Поэтому можно проводить несколько компрессий подряд, после чего в течение 2-3 мин необходимо сделать перерыв, чтобы дать возможность миокарду восстановиться.

Опасным моментом является перерастяжение полости гипертрофированного левого желудочка из-за препятствия оттоку крови. Однако при коротком цикле работы баллона этого не происходит.

Контроль за состоянием гемодинамики и оценка эффективности операции осуществляется по кривым давления в аорте и левом желудочке. Проводник из левого желудочка извлекается после того, как туда помещается диагностический катетер для контрольной вентрикулографии.

Если ретроградная катетеризация левого желудочка не удается в течение 10-12 мин флюороскопии, применяется другой способ проведения дилатационных инструментов через клапан. В катетер, проведенный с помощью транссептальной пункции в левое предсердие, а затем через митральное отверстие в левый желудочек, вводится проводник длиной 300 см и диаметром 0,012" или 0,035" с мягким дистальным концом длиной более 10 см. Его осторожно, не раздражая эндокард, по току крови продвигают в сторону выходного отдела левого желудочка до тех пор, пока он не выйдет через отверстие аортального клапана в корень аорты.

К моменту выхода проводника из аортального клапана ассистент помещает в корень аорты экстрактор -корзинку Дормиа («СООК», США). Его проводят ретроградно через артериальный интродьюсер, раскрывают в восходящей аорте таким образом, чтобы нити корзинки перекрывали все сечение магистрали. Как только конец проводника попадает между нитями, его захватывают и фиксируют, втягивая корзинку в катетер. Затем проводник вместе с катетером подтягивают из желудочка до перешейка аорты. Проводник перемещают только внутри катетера или вместе с ним, оберегая внутрисердечные струкутры от повреждения. Конец его подтягивают в подвздошную артерию и извлекают наружу через артериальный интродьюсер. Так создают петлю из проводника по траектории, которая проходит через бедренную и нижнюю полую вену, правое и левое предсердие входной и выходной тракты левого желудочка, аорту и бедренную артерию. Эта проводниковая петля обеспечивает быстрое и безопасное проведение баллонного катетера ретроградным трансартериальным путем в полость левого желудочка.

Устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска

Рис. 1. Устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска

Схема ретроградной катетеризации левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска (объяснение в тексте)

Рис. 2. Схема ретроградной катетеризации левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска (объяснение в тексте)

Опасным моментом использования такой протяженной конструкции является возможность травмы передней створки митрального клапана и выходного отдела левого желудочка. Предотвратить ее помогает нанизывание на проводник чехла из катетеров: одного со стороны вены, второго со стороны артерии (рис. 3). Манипуляции требуют повышенной осторожности и внимания. При любых перемещениях проводника через митральный клапан строго следят за тем, чтобы он двигался в катетерном чехле, и не допускают никако-

Ретроградное проведение баллона по транскордиальной петле

Рис. 3. Ретроградное проведение баллона по транскордиальной петле. 1 - Левая вентрикулография; 2 - аортография; 3 - по проводнику, образующему транскордиальную петлю, дилатационный катетер ретроградно проведен в проекцию аортального клапана (начало дилатации); 4-6 - постепенное заполнение баллона до максимального размера в отверстии аортального клапана; 7 - контрольная вентрикулография; 8 - аортография после КБВ аортального клапана для оценки результата го насилия, если катетер упирается во внутрисердеч-ные структуры. По проводнику через артериальный доступ ретроградно проводят катетер в полость левого желудочка и затем по нему проводят жесткий проводник для баллонного катетера.

Методика создания транскордиальной петли гарантирует проведение баллона в полость левого желудочка. Однако может возникнуть опасная ситуация из-за того, что довольно жесткая система из катетера, жесткого проводника и баллона, находящаяся в натянутом состоянии, проходит почти прямо от овальной ямки через митральный и аортальный клапаны и выходной отдел левого желудочка в аорту. Такая траектория очень далека от физиологического пути. Возможна травма двух клапанов и области левой ножки пучка Гиса. Для предотвращения этого крайне опасного осложнения разработана специальная технология. Перемещение инструментов между веной и артерией осуществляется синхронными действиями хирурга и ассистента. Вначале должна быть подача связки в сторону перемещения, а затем тянущее движение с противоположной стороны. Таким способом нужно перемещать проводник внутри катетерной оболочки.

Так же как и в других случаях, баллон в отверстии аортального клапана ориентируют по траектории выходного отдела левого желудочка.

Операцию заканчивают стандартно. После извлечения инструментов из бедренных сосудов добиваются остановки кровотечения пальцевым прижатием пункционного отверстия на коже. Затем накладывается давящая асептическая повязка. Повязки сохраняют в течение двух суток после операции. В первые сутки после операции гепарин вводят подкожно по 2,5 тыс. Ед через четыре часа или 20 тыс. Ед внутривенно через инфузомат. Затем назначают аспирин в дозе 125 мг в сутки в течение двух месяцев.

У большинства больных до операции наблюдается гиповолемия разной степени выраженности, связанная с компенсаторными реакциями организма на препятствие кровотоку. В этих условиях даже незначительная кровопотеря, связанная с технологией операции, может иметь критическое значение. Поэтому сразу после дилатации у многих больных раз вивается гипотония, не связанная с недостаточностью функции левого желудочка. Для профилактики этого состояния превентивно всем больным подключается инфузионная система и медленно капельно вводится около 400 мл кристаллоидных растворов. После успешно выполненной дилатации при возникновении гипотонии быстро капельно вводится необ-

Список литературы 1. Arani D.T., Carleton R.A. Assessment of aortic valvular stenosis from the aortic pressure pulse. Circulation. 1967; 36: 30-35.

2. Vlad P., Hohn A., Laubert E. Retrograde arterial catheterization of the left heart: experience with 500 infants and children. Circulation. 1964; 29: 787-793.

3. Kulick N., et al. Catheter Balloon Valvuloplasty in Adults. Part 1. Aortic Stenosis. Curr. Probl. Cardiol. 1990; 15(7): 353-395.

ходимый объем жидкости. Критерием нормальной функции левого желудочка является быстрое восстановление гемодинамики в ответ на инфузионную терапию. Больные переводятся в отделение интенсивной терапии и наблюдения с внутривенным катетером для дальнейшего медленного введения кристаллоидов.

4. Khalilullah М., Bhat A., Lockay R., et al. Percutaneous transluminal balloon aortic valvuloplasty. Indian Heart J. 1986; 38(2): 102-109.

5. Arnold J.R., Fraser D J., Nocero M.A. New technique for retrograde catheterization of stenotic aortic valve. Am. Heart J. 1974; 88: 128.

6. Устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка. Патент 2108119.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.