Комплексная предоперационная оценка степени митрального стеноза в определении показаний и прогнозировании результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики

В определении показаний к операции при митральном стенозе до сих пор встречаются весьма противоречивые рекомендации. TaK,S. John и соавт. считают, что при митральном стенозе следует «оперировать как можно позже, но настолько рано, насколько это необходимо» [1]. Б.А. Константинов и соавт. настаивают, что «операция нив коем случае не должна носить превентивно-профилактического характера, в то же время, нельзя допускать запущенных стадий болезни (кардиомегалия, декомпенсация по большому кругу и т.п.)» [2-4]. По мнению В.И. Бураковского и соавт. «в 1-м функциональном классе больные не нуждаются в хирургическом лечении ..., во П-м функциональном классе показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. В Ш-м и IV-м функциональных классах показания к операции абсолютные, так как лекарственная терапия этой группы больных ... приносит временное улучшение кровообращения» [5]. Однако наш опыт показывает, что у многих больных I-II стадией митрального стеноза по А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир уже имеется выраженное сужение клапанного отверстия, поэтому операция и при этой стадии заболевания является единственным рациональным методом лечения, а никак не превентивнопрофилактическим вмешательством. Продолжительная лекарственная терапия при сохраняющемся препятствии кровотоку через митральный клапан лишь истощает резервы миокарда, способствует развитию «второго барьера» в легких. И к моменту «перехода» больного в III-IV функциональные классы оперативное лечение порока становится не столько показанным, сколько единственно возможным способом удержать больного от развития терминальной, дистрофической стадии болезни. Говорить о восстановлении трудоспособности в таких условиях уже не приходится.

Поиск возможностей более ранней коррекции порока сердца и максимально возможного восстановления трудоспособности пациентов привел к появлению новых способов хирургической коррекции митрального стеноза, отличающихся от традиционных меньшей травматичностью доступа к сердцу, к митральному клапану. По мнению С.Л. Дземешкевича, «современная техника хирургических вмешательств на митральном клапане не терпит единообразия. Многокомпонентность патологии часто требует непредсказуемого сочетания различных хирургических приемов» [6]. Наконец, с середины 1980-х годов все шире применяются методы рентгенохирургической, катетерной коррекции митрального стеноза. Малая травматичность рентгенохирургического вмешательства позволяет шире рекомендовать такие операции как у больных с минимальными проявлениями порока, обычно курируемых терапевтами, так и при тяжелых, запущенных клинических формах, когда кардиохирургическая операция становится уже опасной. Низкая операционная летальность, устойчивые отдаленные результаты, относительная техническая простота и низкая стоимость катетерной баллонной вальвулопластики позволяют рекомендовать ее в качестве альтернативы закрытой митральной комиссуротомии.

Для наиболее рационального и эффективного использования этого способа лечения митрального стеноза необходимо учитывать показания к его применению, которые строятся на системе диагностических признаков, дающей возможность обобщенной оценки степени митрального стеноза с учетом его анатомических и гемодинамических характеристик и позволяют прогнозировать непосредственные и отдаленные результаты вмешательства.

Попытки формализованного подхода с целью количественного определения показаний, прогнозирова ния и оценки результата закрытой митральной ко-миссуротомии и катетерной баллонной вальвулоплас-тики предпринимались и ранее. В.Н. Анохин и со-авт., И.П. Мархасина, Р. Block в своих исследованиях пришли к выводу, что та и другая операции дают отличный результат, если нет значительного кальциноза, выраженной регургитации и сопутствующих клапанных поражений [7-9].

На этапе отбора кандидатов для определения степени риска и прогнозирования эффективности предполагаемой рентгенохирургической операции следует использовать ранжированную систему оценки степени поражения всех клапанных структур, характера нарушений гемодинамики на основе формализованных данных инструментальных методов обследования больных.

Первым шагом в определении вероятных факторов риска рентгенохирургического лечения и принятии решения о проведении вмешательства является клиническая оценка. Следующий шаг - анатомическая оценка. Наиболее информативной T. Haghighat и соавт. [10] признают эхокардиографическую методику, позволяющую выявить прогностически неблагоприятные изменения в клапанных структурах и разделить пациентов на анатомические группы с целью прогнозирования исхода. Большинство авторов используют шкалу G. Wilkins (табл. 1) или шкалу В. Cormier (табл. 2), дающую более общую оценку анатомии клапанов [11, 12].

Следует заметить, что предложенные схемы оценки касаются структурных или функциональных наруше-

Таблица 1. Анатомическая классификация митрального клапана (по G. Wilkins [11]) Подвижность створок:

- легко подвижный клапан с ограничением только верхних концов створки;

- в средней части и основании створок имеется сниженная подвижность;

- в диастоле створки клапана движутся вперед главным образом в основании;

- отсутствие или минимальное движение вперед створок в диастоле

Утолщение клапана:

- почти нормальные створки (4-5 мм);

- утолщение середины створки, выраженное утолщение краев;

- утолщение захватывает всю створку (5-8 мм);

- выраженное утолщение всех тканей створки (> 8-10 мм)

Подклапанное утолщение:

- митральное утолщение хордальных структур непосредственно под клапаном;

- утолщение хорд, распространяющееся на треть длины хорды;

- утолщение, распространяющееся на дистальную треть длины хорды;

- обширное утолщение и укорочение всех хорд, распространяющееся вниз на папиллярные мышцы Обызвествление (кальциноз) клапана:

- единственный участок повышенной эхографической яркости;

- разбросанные участки яркости с границей по краям;

- яркость (эхогенность), распространяющаяся на среднюю часть створок;

- обширная яркость через большинство тканей створок

Таблица 2. Анатомическая классификация митрального клапана (по А. УаИапіап [12])

Эхокардиографическая группа Анатомия митрального клапана 1 Гибкая, податливая, пластичная, необызвествленная митральная створка и подклапанный порок легкой степени, т. е. тонкие хорды длиной - 10 мм 2 Гибкая, податливая, пластичная, необызвествленная митральная створка и подклапанный порок легкой степени, т.е. тонкие хорды длиной < 10 мм 3 Обызвествление (кальциноз) митрального клапана любой степени по флюороскоп и ческой оценке, независимо от того,

каким бы ни был подклапанный аппарат ний только в митральном клапане. Состояние полостей сердца, в частности, левого предсердия, величина градиента давления на митральном клапане и в легочной артерии не принимаются во внимание, хотя, как известно, атриомегалия и сопутствующая ей мерцательная аритмия, легочная гипертензия являются одними из самых характерных осложнений данного порока сердца, ухудшающими прогноз любого вида хирургического лечения.

Таблица 3. Ранжированное распределение признаков поражения элементов митрального клапана и изменений центральной гемодинамики (по Л.С. Кокову [13])

Признак Оценка Характеристика признака

Подвижность створок

1

высокая подвижность клапана с ограничением только на концах створок;

клапана

скорость ЕР не менее 40 мм/с;

2

ограниченная подвижность, скорость ЕР - 40-30 мм/с;

3

ригидный клапан, скорость ЕР - 30-20 мм/с;

4

минимальное движение створок, скорость ЕР - меньше 20 мм/с.

Толщина створок клапана

1

створки по толщине близки к нормальным - 2-3 мм

2

утолщены края створок до 4-6 мм;

3

утолщена вся створка до 6-8 мм;

4

толщина створки более 8 мм

Кальциноз

0

отсутствует;

1

единичные очаги повышенной эхогенности;

2

мелкоочаговые участки эхогенности до 2 мм в одной из створок;

3

участки повышенной эхогенности сливаются в крупные очаги, но не выходят за ткань створки;

4

участки повышенной яркости сливаются, заполняя контуры створок, и выходят на фиброзное кольцо клапана

Поражение

1

утолщение хорд до 6 мм в местах прикрепления к створкам,

подклапанных структур

хордовые пучки дифференцированы, амплитуда движения хорд не менее 15 мм;

2

утолщение хорд до 8 мм распространяется на две трети длины, расстояние между хордами до 10 мм;

3

утолщение хорд до 10 мм, расстояние между пучками 5-10 мм;

4

хорды утолщены до 10 мм и более, укорочены, недифференцированы, втягивают створки в полость Л Ж, амплитуда движения 3-5 мм

Исходная площадь

1

2,0 см2 и более;

митрального отверстия

2

от 1,5 до 1,99 см2;

3

от 1,0 до 1,49 см2;

4

до 1,0 см2

Размер левого предсердия

1

до 30,0 мм;

2

до 40,0 мм;

3

до 50,0 мм;

4

более 50,0 мм

Максимальный градиент

1

до 15 мм рт. ст.;

давления на митральном

2

до 20 мм рт. ст.;

клапане

3

до 25 мм рт. ст.;

4

более 25 мм рт. ст.

Систолическое давление

1

до 30 мм рт. ст.;

в легочной артерии

2

до 50 мм рт. ст.;

3

до 80 мм рт. ст.;

4

более 80 мм рт. ст.

В результате собственных исследований мы убедились, что только объединение нескольких признаков (включая эхоморфометрические и гемодинамические) способствует правильному прогнозированию эффективности катетерной баллонной вальвулоплас-тики и верной оценке риска вмешательства. Факторами, осложняющими клиническое течение и отрицательно влияющими на результаты рентгенохирургического лечения митрального стеноза, являют-

ся: фиброз и кальциноз створок, сращение и укорочение хорд клапана, уменьшение площади митрального отверстия, ригидность створок и развитие атрио-мегалии. Повышение давления в легочной артерии, величина градиента давления через митральный клапан - это обобщенная гемодинамическая характеристика всех структурных анатомических и функциональных проявлений.

При этом трудно оценить степень влияния всех перечисленных признаков по отдельности. Да и вряд ли это необходимо, ведь у большинства больных, страдающих осложненными формами митрального стеноза, суммируются сразу несколько таких факторов. На наш взгляд, важнее предложить комплексную оценку состояния митрального комплекса и центральной гемодинамики (табл. 3).

Формирование комплексной оценки состояния больного следует начинать на предоперационном этапе с помощью неинвазивных методов исследования и дополнять данными внутрисердечной манометрии при рентгенохирургическом вмешательстве. Поскольку появление и усиление того или иного признака нарушения функции митрального клапана происходит параллельно с возникновением других проявлений рев-

Список литературы 1. 3ohn S., Bashi V., Muraticharan S., et al. Closed mitral valvoto-my: early results and long term follow-up of 3724 consecutive patients. Circulation. 1983; 68(5): 891-896.

2. Константинов Б.А., Козлов B.A., Громова Г.В., Петухова-Михеева Л.В. Сравнительная эффективность открытого и закрытого методов хирургического лечения митрального стеноза. Груди, хирургия. 1978; 4: 3-10.

3. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. Л.: Наука. 1981; 256.

4. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Громова Г.В. Восстановительные операции на митральном клапане. Груди, хирургия. 1981; 4: 5-9.

5. Бураковский В.И. (Под ред.) Сердечно-сосудистая хирургия (Руководство). М.: Медицина. 1989; 751.

6. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. - М.: Гэотар Медицина. 2000; 288.

7. Анохин В.Н., Полубенцева Е.И., Новиков Ю.И., Прокубов-ский В.И. Количественная оценка степени стеноза левого атриовентрикулярного отверстия у больных ревматическими митральными пороками по данным двухмерной матического поражения, мы оцениваем состояние митрального комплекса и центральной гемодинамики в целом, на основании суммирования всех перечисленных критериев, давая комплексную ранжированную оценку степени митрального стеноза и состояния центральной гемодинамики больного [13].

Исходя из признаков и степени проявления оценок, представленных в табл. 3, каждый больной в ходе предоперационного обследования может «набрать» от 8 до 32 баллов. Увеличение суммы баллов свидетельствует о более выраженных патологических изменениях в митральном клапане и окружающих его структурах и в организме больного в целом. Комплексная ранжированная оценка степени митрального стеноза дает возможность при помощи тонких инструментальных неинвазивных и катетери-зационных методов диагностики прогнозировать результаты рентгенохирургического лечения порока сердца. Использование этой методики в дополнение к клинической характеристике состояния организма больного позволяет более полно охватить картину патологических изменений клапанного аппарата сердца, связанных с ними нарушений гемодинамики и предвидеть тот или иной результат лечения.

допплерэхокардиографии. Ревматология. 1986; 3:

16-20.

8. Мархасина И.П. Прогноз результата закрытой митральной комиссуротомии по данным дооперационной М-эхокардио-графической оценки состояния митрального клапана. Груди. хирургия. 1989; 1: 36-40.

9. Block Р. Who is suitable for percutaneous balloon mitral valvotomy? Int. J. Cardiol. 1988; 20(1): 9-14.

10. Haghighat T., Luxereau Ph., Nallet 0., Brochet E., Cormier B., lung B., Juliard 3-M., Vahanian A. Percutaneous Mitral commissurotomy In: EuroPCR. 2003; 306-311.

11. Wilkins G.T., Weyman A.E., Abascal V.M., Block P.C., PalaciosI.F. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Brit Heart J. 1988; 60: 299-308.

12. Vahanian A., lung B., Cormier B. Mitral valvuloplasty. In: Topol E.J. ed. Textbook of Interventional cardiology. Philadelphia: WB Saunders: 4th Edition. 2002; 921.

13. Коков Л.С. Чрескожная катетерная баллонная вальвулопластика при митральном стенозе. Дис. док. мед. наук, М. 1992; 313.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.