Медикаментозная терапия и анестезиологическая защита больных при подготовке и проведении катетерной баллонной вальвулопластики

Катетерная баллонная вальвулопластика как мини-инвазивный метод хирургического лечения стеноза митрального клапана не сопровождается выраженными травматическими повреждениями и не требует всего традиционного арсенала анестезиологической защиты, используемого для кардиохирургических операций (искусственная вентиляция легких, кар-диоплегия и др.).

Лечение больных состоит из четырех стандартных этапов: 1) клиническая оценка состояния и подготовка к рентгеноэндоваскулярной операции; 2) анестезиологическое обеспечение операции; 3) ведение больных в раннем послеоперационном периоде;

4) реабилитация и медикаментозная терапия в отдаленные сроки.

На первом этапе, используя весь комплекс клинических и инструментальных данных, оценивают состояние пациентов, степень сердечной декомпенсации, наличие и выраженность застойных явлений в малом круге кровообращения. У больных старше 40 лет обращают внимание на возможное сочетание митрального порока с ишемической болезнью сердца. На основании этих данных с целью стабилизации состояния больного проводят предоперационную терапию сопутствующих заболеваний с применением гликозидов, диуретиков, (3-блокато-ров, блокаторов кальциевых каналов, нитратов и антиагрегантов, в частности, аспирина по 325 мг в сутки.

Накануне операции анестезиолог во время осмотра больного обращает внимание на наличие нарушений ритма в анамнезе, продолжительность и характер медикаментозной терапии, применение препаратов, улучшающих реологию крови (трентал, аспирин). Последние назначаются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, возникающих в связи с повреждением эндотелия крупных сосудов и полостей сердца в моменты установки баллонного катетера и дилатации митрального клапана.

За трое суток до операции проводимую терапию дополняют седативными и антигистаминными препаратами: назначают дважды в день феназепам (10 мг) или реланиум (5 мг ).

С целью премедикации за один час до операции внутримышечно вводят диазепам (0,2 мг/кг) или мида-золам (0,05-0,08 мг/кг). В операционной больным без нарушений ритма в анамнезе через периферическую вену начинают инфузию растворов кристаллоидов (раствор Рингера). Всем больным проводят мониторное наблюдение, включающее неинвазивное измерение артериального давления, электрокардиографию и пульсоксиметрию. Перед пункцией бедренной артерии и далее во время операции больному с целью седации, на фоне ингаляции кислорода через носовой катетер, дробно или в виде инфузии с помощью автоматического шприца (пер-фузора) вводят пропофол из расчета 2-4 мг/кг/ч [1,2]. С этой же целью можно использовать инфузию ми-дозалама (0,04-0,05 мг/кг/ч) или диазепама (0,07-0,15 мг/кг/ч) [3-5], хотя пропофол в настоящее время является наиболее приемлемым препаратом из-за небольшой продолжительности действия, возможности регулирования глубины седации и хорошей переносимости пациентами [6]. После пункции межпредсердной перегородки внутривенно вводят гепарин от 50 до 100 Ед/кг, в зависимости от показателей времени свертывания крови. При проведении и установке баллонного катетера в митральном отверстии у большинства больных возникают нарушения ритма в виде желудочковых и наджелудочковых экстрасистол вследствие механического раздражения проводящих путей сердца [7]. Кратковременные нарушения ритма, как правило, не влияют ни на гемодинамику, ни на кровоснабжение миокар да и устраняются путем временного удаления катетера из полости сердца. В момент раздувания баллона в митральном отверстии происходит прекращение нормального выброса крови левым предсердием и левым желудочком. Возникают эпизоды желудочковой тахикардии различной продолжительности, в зависимости от длительности манипуляции. В этот момент анестезиолог производит пальцевое прижатие сонных артерий на время окклюзии отверстия митрального клапана с целью профилактики системных тромбоэмболий.

У больных с нарушениями ритма в анамнезе для предупреждения возникновения стойких его нарушений и развития таких осложнений как мерцательная аритмия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков и т.д. в операционной начинается инфузия глюкозокалиевой («поляризующей») смеси: 400 мл 10% раствора глюкозы, 2-3 г хлорида калия с инсулином (20 Ед) и лидокаином (200-300 мг) [8, 9].

Известно, что калий снижает скорость спонтанной диастолической поляризации клеточных мембран, уменьшает потребление кислорода миокардом и способствует сохранению богатых энергией фосфатов и гликогена. Это обусловливает антиаритмическое действие калийсодержащих растворов. Глюкоза, в свою очередь, способствует повышению содержания гликогена, как потенциального источника энергии, изменению липолитического метаболизма на глико-литический, снижению уровня свободных жирных кислот и улучшению функции калий-натриевого насоса, стабилизирующего клеточную мембрану, а уменьшение образования свободных радикалов оказывает дополнительное антиаритмическое действие. Больным с частыми приступами пароксизмальной тахикардии при неэффективном медикаментозном лечении во время предоперационной подготовки с целью стабилизации ритма имплантируют временный кардиостимулятор.

Если во время рентгенохирургического вмешательства возникают стойкие нарушения ритма (политоп-ные желудочковые экстрасистолы, бигеминия), применяют дополнительное внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг. При развитии брадикардии в момент баллонной вальвулопластики требуется немедленное опорожнение баллона и удаление его из просвета митрального клапана. А в случае возникновения фибрилляции желудочков единственным методом лечения является электрическая кардиоверсия - дефибрилляция.

При выполнении вмешательства проводят постоянный мониторинг артериального давления и ЭКГ в трех стандартных отведениях. На протяжении процедуры активированное частичное тромбопластиновое время свертывания крови (АЧТВ) поддерживается на уровне 275-300 с, что достигается дополнительным введением гепарина в дозе примерно 5000 Ед каждые 30-45 мин. После выполнения гемостаза на область пункции накладывают давящую повязку. Затем начинают внутривенное капельное введение гепарина в дозе 800-1000 Ед/ч с учетом веса пациента. По окончании вмешательства больного на 24 часа переводят в блок интенсивной терапии для динамического наблюдения и контроля артериального давления и ЭКГ.

К третьему этапу лечения приступают в первые сутки после операции, в течение которых больной обязательно должен находиться в отделении интенсивной терапии, где продолжают дальнейшее наблюдение за гемодинамикой и электрокардиограммой. Одновременно осуществляют коррекцию электролитов плазмы крови, кислотно-щелочного равновесия, проводят антибактериальную и сердечно-сосудистую терапию с использованием антиагрегантных препаратов и гепарина (20 000-35 000 Ед/сут) и контролируют время свертывания крови. На вторые сутки после операции, как правило, переходят к введению низкомолекулярных гепаринов, в частности, фраксипарина в дозе 0,3 мл два раза в день в течение 3-5 дней. В дальнейшем назначают аспирин для постоянного приема в дозе 125-150 мг в сутки и, при необходимости, нестероидные противовоспалительные препараты -вольтарен или диклофенак в дозе 75-100 мг в сутки и их аналоги.

Четвертый этап лечения наступает после завершения послеоперационного контрольного обследования с обязательными клиническими анализами крови и мочи, электрокардиографией, фонокардиографией, эхокардиографией. По результатам послеоперационного обследования больному назначают режим физической активности на ближайшие три месяца, а также симптоматическую и противоревматическую терапию.

Среди всех направлений предоперационной и послеоперационной терапии особое внимание следует уделять применению антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, так как после рентгенохирургического вмешательства в местах чрескожных доступов в сосудистое русло, в межпредсердной перегородке, на краях створок клапанов в области разрывов комиссур возникает опасность формирования тромбов, которые могут стать реальной угрозой эмболических осложнений [10]. В настоящее время одним из наиболее эффективных препаратов интраоперационной профилактики тромботических и эмболических осложнений является гепарин. Для профилактики тромбоэмболии в ходе рентгенохирургической операции вводят от 5000 до 10 000 Ед гепарина внутривенно струйно и повторяют его внутривенное вливание в течение каждого часа операции. Повторные инъекции гепарина, как правило, выполняют уже после завершения вмешательства. Скорость инфузии гепарина подбирают таким образом, чтобы можно было увеличить АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. Обычно за первые сутки вводят 30 000-35 000 Ед гепарина. Однако обеспечить постоянное содержание гепарина в плазме в течение длительного времени довольно трудно, так как биодоступность гепарина ограничена и зависит от множества факторов, таких как взаимодействие с белками плазмы, тромбоцитами, клетками эндотелия, макрофагами. Поэтому исключительно важно подобрать скорость введения препарата для каждого индивидуального случая. Биодоступность низкомолекулярных гепаринов, в отличие от нефракционированного гепарина, достигает 60-90%; при этом период их полувыведения в 2-4 раза превышает таковой у нефракционированного гепарина. Низкомолекулярные гепарины обладают предсказуемым, продолжительным и избирательным действием, поэтому их можно назначать 1-2 раза в сутки, а также непосредственно в пред- и послеоперационном периодах. Благодаря этому значительно облегчается проведение адекватной антитромботической терапии. Вместо постоянного внутривенного введения нефракционированного гепарина, которое требует обязательного подбора скорости вливания в зависимости от АЧТВ, достаточно двух подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина в сутки. В то же время для больных с критическими степенями клапанных стенозов сердца в условиях выраженной сердечной и полиорганной недостаточности, с тяжелым нарушением функции печени и почек, выраженной артериальной гипертензией низкомолекулярные гепарины используют с большой осторожностью. При необходимости антикоагулянтный эффект низкомолекулярных гепаринов можно нейтрализовать, введя соответствующую дозу протамина сульфата. Внутримышечно низкомолекулярные гепарины не вводят (табл. 1). Одним из широко применяемых в медицинской практике низкомолекулярных гепаринов является фраксипарин. Его активным компонентом является надропарин кальций - низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях. Препарат характеризуется выраженной активностью в отношении фактора Ха и слабой активностью в отношении фактора Па. Анти-

Таблица 1. Свойства и особенности применения гепаринов

Показатель

Нефракционированный гепарин

Низкомолекулярный гепарин

Молекулярная масса, далыон

15 000

4000-6000

Биодоступность, %

Нейтрализующие факторы

Различия в индивидульной чувствительности Эффективный путь введения

- для лечения

- для профилактики Период полу вы веден ИЯ, ч Антитромботическое действие при введении, ч

- ПОДКОЖНО

- внутривенно струйно Ингибирование факторов Ха/Па Лабораторный контроль для подбора дозы

Влияние на сосудистую проницаемое Контроль за безопасностью лечения Осложнения

25-30

Гепарина за, клетки эндотелия, фактор 4 тромбоцитов, белки плазмы крови Значительные

Внутривенно постоянно с подобранной скоростью Подкожно 2-3 раза в сутки 1,5

10

1

1:1

Добиться увеличения АЧТВ в 1,5-2,5 раза ть Повышает

Количество тромбоцитов в крови Синдром отмены, тромбоцитопения, остеопороз, лейкопения, аллергические реакции

60-90

Гепариназа, клетки эндотелия Незначительные

Подкожно 2 раза в сутки

Подкожно 1 раз в сутки 3

24

10

около 3:1

Добиться увеличения АЧТВ в 1,5 раза Не повышает

Количество тромбоцитов в крови Тромбоцитопения, остеопороз, синдром отмены

Ха-активность фраксипарина более выражена, чем его воздействие на АЧТВ, что принципиально отличает фраксипарин от нефракционированного стандартного гепарина. Таким образом, фраксипарин обладает антитромботической активностью, оказывает быстрое и продолжительное действие. Максимальная концентрация достигается через три часа после введения препарата. Основная часть препарата (98%) присутствует в крови в биологически активной форме.

Для лечения тромбоэмболических осложнений фраксипарин вводят каждые 12 ч в течение десяти дней. Дозу определяют в зависимости от массы тела пациента. При массе тела 45 кг она составляет 0,4 мл; до 55 кг - 0,5 мл; до 70 кг - 0,6 мл; до 80 кг -

0. 7.мл; до 90 кг - 0,8 мл; 100 кг и больше - 0,9 мл. Длительное применение фраксипарина реже сопровождается возникновением геморрагических осложнений, чем использование нефракционированного гепарина.

Для профилактики развития тромботических осложнений вводят 0,3 мл фраксипарина за 2-4 часа до операции и в дальнейшем - по 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней. Профилактическое назначение фраксипарина в хирургии в течение 7 дней достоверно снижает общую и обусловленную тромбозом летальность. При передозировке, в случае необходимости, используют протамина сульфат (0,6 мл прота-

Список литературы 1. Whitwam J.G., McCloy R.F. Principles and Practice of Sedation. 2nd Ed. Blackwell Science. 1998; 794.

2. Казанникова A.H. Анестезия при проведении рентгеноконтрастных исследований и операций. В кн.: Лихванцев В.В. «Анестезия в малоинвазивной хирургии», М. 2005; 157-165,178-179.

3. Козлов И.А., Маркин С.М.. Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии - от имплантаций электро-кардиостимуляторов до операций на открытом сердце. Прилож. к журналу «Вестник интенсивной терапии». 1995; 214: 9-15.

4. Кондратьев А.Н., Никитин А.А. Седация с сохранением сознания при диагностических и лечебных процедурах. Актуальные вопросы общей анестезии и седации. Прилож. к журналу «Вестник интенсивной терапии». 1998; 23:

14-18.

5. Морган-мл. Дж.З., Михаил M.C. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. М.-СП6.: БИНОМ-Невский диалект, в 2-х т. 1998; (1):431.

6. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Казаникова

А.Н., Васецкий И.Ю. ИЦК и автоматизированная система анестезии на основе дипривана. Вестник интенсивной терапии. 2000; 3: 7-10.

мина нейтрализует 0,1 мл фраксипарина). В целом, низкомолекулярные гепарины более просты в применении и более эффективны, чем нефракциониро-ванный гепарин, при лечении больных как терапевтического, так и хирургического профиля. Следует признать, что низкомолекулярные гепарины не только конкурируют с нефракционированными гепари-нами, но и значительно превосходят их по положительным результатам лечения, освобождая больных от тромботических осложнений.

Описанная схема медикаментозной подготовки и анестезиологической защиты при проведении катетерной баллонной митральной вальвулопластики является базисной и при необходимости дополняется введением антигистаминных препаратов, кардиотоников, гормонов.

Возможность сохранения самостоятельного дыхания во время всей рентгенохирургической операции, отсутствие травмы грудной клетки и миокарда, рациональное применение медикаментозной антикоагулянтной, антиагрегантной, противовоспалительной терапии значительно облегчают возвращение больного к прежней физической активности в раннем послеоперационном периоде. Практически все больные, у которых катетерная баллонная валь-вулопластика прошла без осложнений, на вторые сутки после операции могли вставать и обслуживать себя самостоятельно.

7. Недоступ А.В., Коков Л.С., Саркисова Н.Д., Свиридова А.А., Добросельская И.В. Нарушения сердечного ритма при катетерной баллонной митральной вальвулопластике, их профилактика и лечение. Межд. симп. «Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца». М. 1994; 64-65.

8. Бунятян А. А., Селезнев М.Н., Я воровски й А. Г. Сравнительная оценка влияния пиромекаина и лидокаина на центральную гемодинамику и их эффективности для профилактики и терапии нарушений ритма сердца. Анестезиология и реаниматология. 1986; 6: 41-43.

9. Добросельская И.В., Ильина М.В., Саркисова Н.Д., Свиридова А.А., Коков Л.С. Анестезиологическое пособие при проведении катетерной баллонной вальвулопластики митрального стеноза. Межд. симп. «Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца». М. 1994; 61-63.

10. Титова М.И., Калашников С.В. Изменения свертывающей системы и гемостазиологические осложнения при эндоваскулярных операциях, механизмы тромбообразования. В кн.: Сосудистое и внутриорганное стентирование (под ред.Л.С. Кокова, С. А. Капранова, Б. И. Долгушина, А. В. Троицкого, А. В. Протопопова, А.Г. Мартова). М.: Издательский Дом «ГРААЛЬ», 2003; 384.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.