Непосредственные и отдаленные результаты чрескожной катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Введение

В результате катетерной баллонной вальвулопласти-ки увеличивается площадь отверстия митрального клапана, возрастает подвижность его створок, снижается сопротивление току крови из левого предсердия в левый желудочек, уменьшается величина градиента давления крови на клапане и давление в левом предсердии, уменьшается венозный застой крови в легочном русле. Все это приводит к ослаблению или исчезновению клинических проявлений порока сердца у оперированных больных, улучшению переносимости ими физических нагрузок. Но динамика регрессии симптомов заболевания неодинакова у различных больных. Изучению причин плохих и удовлетворительных результатов у одних больных и хороших у других посвящена настоящая глава. Раскрытие этих причин позволит правильно оценить сильные и слабые стороны нового вида хирургического лечения митрального стеноза - катетерной баллонной митральной вальвулопластики (КБМВ), критически подойти к оценке эффективности этой операции и ее месте в общем арсенале кардиохирургии, установить диагностические критерии для отбора больных на это вмешательство.

Непосредственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана

Оценка непосредственных результатов рентгенохирургического вмешательства складывается из нескольких этапов. Первым из них является сама операция, во время которой выявляют разрушение комиссур, оценивают снижение градиента на митральном клапане, увеличение площади и размеров,

изменение формы митрального отверстия, аускульта-тивно оценивают динамику звуковой картины порока сердца. По результатам этих оценок принимают решение об эффективности и достаточности баллонной вальвулопластики, о завершении или необходимости продолжить операцию.

Площадь, форма и размеры митрального отверстия на протяжении ближайшего послеоперационного периода остаются стабильными. В отличие от них аускультативная картина, величина градиента давления на митральном клапане, уровень минутного объема сердца (сердечного индекса), показатели ЭКГ претерпевают порой значительные изменения. Это требует тщательного стационарного наблюдения за оперированными больными в течение 5-10 дней и неоднократных инструментальных исследований с применением методов рентгенографии, ЭКГ, фонокардиографии, эхокардиографии с допплероэхокар-диографией.

В оценке непосредственных результатов катетерной баллонной вальвулопластики следует рационально пользоваться критериями, которые применяют в кардиохирургии для оценки закрытой митральной комиссуротомии: достигнутая величина митрального отверстия с учетом степени разделения комиссур и подвижности створок; уровень давления в левом предсердии, градиент на уровне клапана и давление в легочной артерии до и после вмешательства; отсутствие или появление травматической регурги-тации [1-5].

Следует заметить, что возможности рентгенохирур-га в способах измерения и их точности во время катетерной баллонной вальвулопластики значительно шире, чем при закрытой пальцевой или инструментальной комиссуротомии и даже открытой операции на сердце. При помощи эхокардиографии такие показатели как площадь, размеры и форма митраль ного отверстия в ходе рентгенохирургического вмешательства могут быть измерены несколько раз и с точностью, недостижимой для визуального интраоперационного контроля - до одного квадратного миллиметра.

Уровень давления в полостях сердца и легочной артерии, уровень трансмитрального градиента также многократно регистрируют в течение внутрисердеч-ного вмешательства. Эти показатели служат ведущими ориентирами в интраоперационной оценке эффективности баллонной вальвулопластики. Обнаружение митральной регургитации, возникающей после баллонного вмешательства, и определение ее степени также могут быть основаны на методах интраоперационной допплероэхокардиографии, аускультации и левой вентрикулографии.

Все названные методы инвазивной диагностики для интраоперационного контроля мы применяем не у всех больных. У пациенток, оперированных в состоянии беременности, в основном использовали эхокардиографию и другие методы, не связанные с рентгеновским излучением, за исключением тех моментов, когда без рентгеноскопии нельзя было обойтись -при транссептальной пункции левого предсердия, баллонной вальвулопластики.

Критериями окончания вмешательства мы считаем снижение трансвальвулярного градиента давления до нормы - 0-4 мм рт. ст. или не менее чем на две трети от исходных значений. При этом остаточный градиент между левым предсердием и левым желудочком не должен превышать 10 мм рт. ст. Вторым критерием для окончания нашей процедуры было увеличение площади клапанного отверстия больше 1,5 см22 площади поверхности тела или хотя бы до 2 см2. Мы считаем недостаточным для завершения процедуры полное открытие одной комиссуры, расцениваемое многими авторами как сигнал успеха баллонной вальвулопластики, поскольку при этом обычно не создаются условия для правильного функционирования клапанного аппарата и всего приточного отдела левого желудочка, формируется асимметричное атриовентрикулярное отверстие и не могут быть созданы нормальные физиологические условия для кровотока. Однако решение о продолжении дилатационных воздействий или смене баллона на больший требуют большой осторожности, так как в условиях асимметричного отверстия станет неравномерным и направление дилатирующих усилий. Возникнет риск повреждения основания створок митрального клапана или его фиброзного кольца с развитием тяжелой артифициальной митральной регургитации. Появление или усиление митральной регургитации любой степени мы считаем сигналом к окончанию операции, независимо от достигнутой площади митрального отверстия. После завершения процедуры наиболее точная оценка площади клапана определяется эхографией с использованием планиметрии и допплерографии.

Критерии окончания процедуры формируются в зависимости от опыта хирурга, исходного состояния больных, анатомических особенностей митрального комплекса, техники операции и оснащения тем или иным инструментом, способным развивать большее или меньшее дилатирующее усилие на створки и комиссуры. A. Vahanian и соавт. [6] предложили следующие критерии для желаемой «конечной точки» процедуры: площадь клапана больше 1 см22 площади поверхности тела; полное открытие как минимум одной спайки; появление или увеличение регургитации более чем на одну степень (по четырехстепенной классификации). Все это, конечно, является только ориентирами. По мнению авторов, хирургическую стратегию необходимо корректировать в соответствии с индивидуальными условиями, учитывая и принимая во внимание клинические факторы, а также анатомические особенности и комплексные данные мониторинга во время выполнения процедуры. Конечную оценку степени регургитации рекомендуют делать при помощи ангиографии и цветовой допплерографии.

Логически близкий подход используется в исследовании Т. Haghighat с соавт., применивших понятие «комплексная конечная точка» [7]. «Комплексная конечная точка» принимает во внимание два главных феномена, которые могут потребовать проведения хирургического вмешательства на митральном клапане в ближайшее время после баллонной вальвулопластики: недостаточное раскрытие клапана и возникновение митральной регургитации тяжелой степени. Площадь митрального клапана более 1,5 см2 обычно обеспечивает нормальные гемодинамические условия и приводит к стойкому функциональному улучшению, поэтому в большинстве исследований используют именно этот порог, даже если клиническое улучшение может наблюдаться у некоторых пациентов и с меньшей окончательной площадью митрального клапана между 1,0 и 1,5 см2 [8-12]. В исследовании A. Vahanian и соавт. [6] площадь митрального отверстия оценивали эхокардиографически методом планиметрии через 24-48 часов после процедуры, так как, по мнению авторов, подсчет по формуле Gorlin и Gorlin вскоре после катетерной баллонной вальвулопластики может ввести в заблуждение, особенно в случаях сброса крови из левого предсердия в правое [13]. Поскольку допплеровская оценка учитывает факторы, отличные от площади клапана, она может также дать неточные результаты сразу же после процедуры [14]. Только планиметрия позволяет напрямую измерять площадь клапана и поэтому ее можно считать эталонным измерением [15]. Тем не менее, планиметрию не всегда можно провести у пациентов с низкой эхогенностью или, наоборот, с весьма выраженным краевым кальцинозом створок митрального клапана. В таких случаях авторы использовали допплеровские измерения, которые проводились через один или два дня после вмешательства с тем, чтобы избежать ошибок в оценке ближайших результатов. Возникновение тяжелой митральной регургитации часто ставит под угрозу краткосрочный функциональный исход операции [16]. Это оправдывает включение митральной регургитации в конечную точку непосредственных результатов [12,17].

Мы оцениваем качество операции по трехстепенной системе, выделяя хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат.

Хорошему результату в раннем послеоперационном периоде соответствует увеличение площади митрального отверстия до 3,0 см2 и более с разделением обеих комиссур и восстановлением подвижности створок - скорость диастолического прикрытия передней створки (ЕР) не менее 40 мм/с. Давление в левом предсердии при этом понижалось до 10 мм рт. ст. и ниже, а градиент на митральном клапане составлял не более 7 мм рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии понижалось до 35-40 мм рт. ст. или ниже.

К удовлетворительным результатам операции мы относим такие, при которых величина митрального отверстия возрастает до 2,5-2,9 см2, но не достигает 3,0 см2, с неполным разделением комиссур и ограниченной подвижностью створок - скорость ЕР передней створки не достигает 40 мм/с. Давление в левом предсердии остается на уровне 13-15 мм рт. ст. Трансвальвулярный градиент - 8-12 мм рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии определялось на уровне не ниже 40 мм рт.ст. К этой же группе были отнесены те больные, у которых при достаточно полном разделении комиссур и подклапанных сращений и улучшении показателей гемодинамики, соответствующих хорошему результату, возникала более или менее выраженная митральная регургитация.

К неудовлетворительным результатам относим такие, при которых митральное отверстие хоть и увеличивается в размерах, но остается в виде узкой щели площадью менее 2,5 см2, со скоростью прикрытия передней створки (ЕР) - 20 мм/с и менее. Трансвальвулярный градиент давления у таких больных умень шается, но остается на уровне 12 мм рт. ст. и более. Систолическое давление в легочной артерии, как правило, не изменяется или даже возрастает в конце операции.

Хороший результат катетерной баллонной вальвуло-пластики митрального клапана был достигнут у 84,6% больных, удовлетворительный - у 12,7% больных, неудовлетворительный - у 2,7% пациентов. При этом отмечали высокий удельный вес хороших результатов у больных с исходно большими размерами митрального отверстия. И, наоборот, отмечено увеличение числа удовлетворительных и плохих результатов операции у больных с исходным отверстием клапана менее 1,5 см2.

Изложенные выше критерии формирования оценки качества рентгенохирургической операции дополнялись в ходе вмешательства данными об изменении показателей центральной гемодинамики - величины давления в левом предсердии, трансвальвулярного градиента, давления в легочной артерии. В первые дни послеоперационного периода при помощи эхокардиографии оценивали динамику размеров левого предсердия, подвижности створок митрального клапана и величины сердечного индекса. Характер изменения этих показателей в зависимости от исходной площади митрального отверстия, как наиболее обобщающая характеристика состояния клапана, во многом объясняет причины распределения результатов баллонной вальвулолластики.

После операции, одновременно с увеличением площади митрального отверстия, существенно увеличивается и подвижность створок клапана, в частности, передней створки. Степень увеличения скорости ЕР передней створки была тем более значительна, чем более был выражен стеноз до операции. Но абсолютные значения этого показателя после катетерной баллонной митральной вальвулолластики с увеличением степени стенозирования оказывались меньше. При этом решающими факторами оказались выраженность морфологического поражения створок и подклапанного пространства, которые как раз и сопутствовали выраженным проявлениям порока. Характерны и достаточно демонстративны изменения градиента на митральном клапане и давления в левом предсердии, свидетельствующие о возможности эффективной коррекции всех степеней митрального стеноза. Динамике давления в левом предсердии соответствуют изменения поперечного диаметра левого предсердия, обнаруживаемые уже в первые дни после операции. Это происходит одновременно с уменьшением давления в левом предсердии. При этом необходимо отметить, что подобные изменения размеров левого предсердия отмечены только у больных, у которых в результате катетерной баллонной вальвулопластики не развилась митральная ре-гургитация. Появление минимального обратного тока (регургитация первой степени), который регистрировался только с помощью допплерокардиогра-фии или на ФКГ как короткий систолический шум, локализованный на верхушке, мы не относим к осложнениям. Но все же размер левого предсердия у таких больных не уменьшается, а нередко и возрастает, что объясняется влиянием регургитирующей струи крови, препятствующей устранению перегрузки предсердия. Частота встречаемости этих эпизодов заметно больше в группах со значительными патологическими изменениями клапанного аппарата. Таких исходов отмечено 22,8%, что значительно реже подобных наблюдений, публикуемых по данным закрытой митральной комиссуротомии [5,18,19]. Вслед за уменьшением давления в левом предсердии после баллонной вальвулопластики митрального клапана происходит уменьшение давления и в легочной артерии. Исходные его величины тесно связаны со стадией развития порока сердца, степенью стено-зирования митрального отверстия. Поэтому устранение клапанного стеноза - «первого барьера» и снижение давления в левом предсердии частично уменьшают легочную гипертензию вследствие ослабления или устранения рефлекса Ф.Я. Китаева -«второго барьера».

По нашим данным, только у 32% больных до рентгенохирургической операции систолическое давление в легочной артерии не достигало 50 мм рт. ст. Более чем у половины оперированных больных (53%) оно было в пределах от 50 до 80 мм рт. ст. У 15% больных выявлена высокая легочная гипертензия - более 80 мм рт. ст. После устранения митрального стеноза при измерении в ходе рентгенохирургической операции у 74% больных систолическое давление в легочной артерии снизилось до 50 мм рт. ст. и ниже. В том числе у 43% больных оно не превышало 35 мм рт. ст. У 26% больных систолическое давление в легочной артерии после рентгенохирургической операции снизилось до 50-70 мм рт. ст. Ни у одного из оперированных больных после проведения баллонной вальвулопластики величина систолического давления в легочной артерии не превышала 70 мм рт. ст. Из опубликованных ранее работ по интраоперационному измерению давления в легочной артерии после митральной комиссуротомии следует, что степень уменьшения давления в легочной артерии сразу после расширения митрального отверстия позволяет дифференцировать функциональную легочную гипертензию, связанную только с затруднением кровотока через клапан, от гипертензии, связанной с возникновением «второго барьера» и характеризующейся органическими изменениями легочных арте-риол [1, 20]. Интраоперационная динамика давления в легочной артерии позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания, скорость реабилитационных процессов после операции. По мнению многих авторов «недостаточное» снижение систолического давления в легочной артерии сразу после митральной комиссуротомии свидетельствует о глубоких патоморфологических изменениях в малом круге кровообращения, которые вообще считаются малообратимыми [21-23].

Среди оперированных нами больных у 95 пациентов систолическое давление в легочной артерии до операции колебалось от 100 до 135 мм рт. ст. (в среднем 110,5±5,2 мм рт. ст.). Двое из них оперированы в состоянии беременности и анализу гемодинамики у этой группы больных мы посвятили специальный раздел. У остальных 93 больных был длительный ревматический анамнез - от 15 до 27 лет, все страдали IV стадией митрального стеноза и находились в IV функциональном классе сердечной недостаточности по МУНА. У 62 из них в течение первых 24 часов после катетерной баллонной вальвулопластики был проведен мониторинг давления в легочной артерии через ангиографический катетер, оставленный в ней после рентгенохирургического вмешательства (рис. 1). Как можно убедиться по этим диаграммам, основная доля снижения цифр давления в легочной артерии действительно приходится на первый час после устранения митрального стеноза и может быть зарегистрирована интраоперационно. Это полностью совпадает с данными, опубликованными ранее. Однако в последующие часы процесс снижения давления в легочной артерии продолжается, хотя и более медленно. Через 24 часа после операции систолическое давление в легочной артерии составляло в среднем 45,3±8,2 мм рт. ст. Причем только у двух больных, страдавших кроме митрального стеноза хроническим бронхитом, снижение цифр систолического давления остановилось на 60-65 мм рт. ст. У остальных через 24 часа после баллонной вальвулопластики митрального клапана систолическое давление в легочной артерии не превышало 32-40 мм рт. ст. Представленные наблюдения показывают, что сдвиги в сторону нормализации давления в легочной артерии происходят также и у больных с крайними степенями гипертензии, в этих случаях устранение функционального фактора в образовании гипертонии малого круга кровообращения решающим образом влияет на изменения гемодинамики, несмотря на морфологические изменения в сосудах легких.

Динамика цифр систолического и диастолического давления в легочной артерии в первые часы после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Рис. 1. Динамика цифр систолического и диастолического давления в легочной артерии в первые часы после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Разумеется, изменения размеров левого предсердия и показателей гемодинамики следовали за устранением основной составляющей порока - сужения митрального отверстия и ограничения подвижности створок клапана. Поэтому важнейшими факторами, от которых зависели непосредственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики, являлись исходная площадь клапанного отверстия, степень фиброзных изменений и кальцинирования створок, состояние подклапанного пространства.

Известно, что степень фиброзного поражения створок клапана и подклапанного пространства резко возрастает у повторно оперируемых больных. Поэтому были проанализированы непосредственные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики первичной и повторной операций на митральном клапане. У больных, страдавших рестенозом митрального отверстия, статистически достоверно меньшими были размеры клапанного отверстия до операции. Сохранялась такая же зависимость и после баллонной вальвулопластики. Но какого-либо явного преобладания в увеличении площади клапанного отверстия после операции у первично-оперированных больных не обнаружено. При сравнении степени увеличения площади клапанного отверстия в зависимости от исходной площади отверстия обнаружилось, что у больных с исходно меньшим отверстием степень увеличения площади клапанного отверстия была наибольшей (табл. 1).

Но следует напомнить, что в этой же группе после рентгенохирургического вмешательства отмечена и наибольшая частота возникновения митральной ре-гургитации.

Таким образом, большая выраженность патоморфологических изменений в митральном клапане и подклапанном пространстве у больных, уже перенесших ранее операцию на митральном клапане, является неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на непосредственные результаты баллонной вальвулопластики.

Кальциноз створок клапана также чаще был отмечен у больных, ранее уже оперированных по поводу митрального стеноза, но степень кальцинирования створок у больных с рестенозом митрального отверстия была меньшей.

Преобладала I степень кальциноза. Вероятно, это было основной причиной, объясняющей сходство в увеличении площади митрального отверстия после баллонной вальвулопластики у больных без кальциноза клапана и при этом осложнении порока (табл. 2).

Как видно из этой таблицы, степень увеличения площади митрального отверстия не зависела от наличия кальцинатов в створках и хордах клапана. На первый взгляд, это, казалось бы, противоречит извест-

Таблица 1. Изменения площади митрального отверстия после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

у первично и повторно оперированных больных

Исходная площадь

ХАРАКТЕР РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

митрального отверстия (см2)

Первичная

Повторная

До

2,1

Не было больных рестенозом

После

3,25 (153%)

митрального отверстия

До

1,76

1,51

После

3,2 (182%)

2,82 (187%)

До

1,31

1/25

После

2,65 (202%)

2,4 (195%)

До

0,95

0,65

После

2,18 (229%)

1,91 (342%)

Примечание: в скобках указана степень увеличения площади отверстия клапана после катетерной баллонной митральной

вальвулопластики в %

Таблица 2. Изменения площади митрального отверстия после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

в зависимости от наличия кальциноза в створках клапана

Исходная площадь

СОСТОЯНИЕ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

митрального отверстия (см2)

Без кальциноза

Кальциноз створок

До

2,2

2,1

После

3,27 (145%)

3,2 (152%)

До

1/7

1,75

После

3,05 (180%)

3,2 (182%)

До

1,27

1,25

После

2,77 (218%)

2,5 (200%)

До

0,85

0,7

После

2,61 (297%)

2,41 (343%)

Примечание: в скобках указана степень увеличения площади отверстия клапана после катетерной баллонной митральной вальвулопластики в %

ным положениям об уменьшении эффективности закрытой митральной комиссуротомии при кальцинировании створок клапана. Но следует учесть, что воздействие дилатационным баллоном при вальву-лопластике происходит не только по длинному или короткому диаметрам клапанного отверстия, как при инструментальной комиссуротомии, а непосредственно по всей его окружности. Кроме того, тело баллона, имеющее в рабочем состоянии длину 45-50 мм, оказывает давление не только по окружности клапанного отверстия, но и на множество точек на передней и задней створках, на переднюю и заднюю группы хорд, формируя, таким образом, вокруг себя новый канал притока в левый желудочек. Эти воздействия, осуществляемые в несколько циклов, «раскачивают» фиброзные элементы в тканях створок и хорд, разрушают сращения между створками и хордами клапана. Остальные участки тканей створок и хорд подвергаются более или менее выраженному удлинению. Увеличение площади митрального отверстия и, как следствие, снижение сопротивления кровотоку через клапан происходит, таким образом, не только за счет разрушения комиссур, но и за счет увеличения эластичности и подвижности створок и хорд (рис. 2 о, б).

Факторами, определяющими степень увеличения подвижности створок, являются характер фиброзного перерождения хорд и выраженность сращений между ними. Наиболее информативным методом оценки степени фиброза хорд является эхокардиография. По нашему мнению, основными критериями поражения подклапанных структур следует считать толщину хордовых пучков (переднего или заднего), степень их подвижности при экскурсии створок, оцениваемую как расстояние между хордами в диастолу. Сопоставление этих показателей, полученных до и после катетерной баллонной вальвулопластики, у больных с различной исходной площадью митрального отверстия во многом объясняет причины хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов рентгенохирургических операций. Хороший непосредственный результат был достигнут у больных, имевших хорды толщиной от 4,5 до 6,5 мм (в среднем 5Д мм) с амплитудой движения от 11,0 до 16,5 мм (в среднем 13,6 мм). Большей толщине хордовых пучков соответствовало большее уменьшение их подвижности во всех группах. При толщине хорд более 7 мм с амплитудой движения менее 10 мм мог быть достигнут только удовлетворительный результат баллонной вальвулопластики. Еще большая толщина хордовых пучков - более 10 мм с еще более выраженным сужением между ними - до 4-5 мм указывала на бесперспективность рентгенохирургического вмешательства.

Имея возможность сопоставить дооперационные данные с результатами послеоперационного обследования можно сказать, что толщина хордовых пучков после баллонной вальвулопластики изменялась мало. Но в большей или меньшей степени увеличивалась их подвижность. Это было вызвано возникновением под действием стенок дилатационного баллона продольных надрывов между отдельными сросшимися хордами или группами хорд. При достаточно тонких хордовых пучках и при сохраненной ими подвижности послеоперационное увеличение амплитуды движения хорд было наибольшим. Наоборот, при резком утолщении и ригидности хорд послеоперационное увеличение их подвижности было наименьшим или отсутствовало вовсе (удовлетворительные и неудовлетворительные результаты). Известно, что при закрытой митральной комиссуро-томии увеличение площади митрального отверстия происходит за счет разделения комиссур с образованием щели. При этом малый диаметр клапанного отверстия между створками изменяется мало, что обусловлено сохраняющейся ригидностью створок. Кроме того, чем более выражен кальциноз, тем меньший диаметр митрального отверстия может быть достигнут при инструментальной комиссуро-томии [24-27]. Этого недостатка в значительной мере удается избежать при баллонной вальвулоплас-тике. V всей совокупности обследованных нами больных до катетерной баллонной митральной вальвулопластики при эхокардиографии определялись три основных формы митрального отверстия -«щелевидные», «ромбовидные» и «округлые». В том числе «щелевидная» форма клапанного отверстия обнаружена у 33% больных, «ромбовидная» - у 42%, «округлая» - у 25% пациентов. После катетерной баллонной митральной вальвулопластики соотношение частоты встречаемости этих форм менялось. Отмечали преобладание «округлых» (33%) и «ромбовидных» (52%) форм клапанного отверстия. Меньше всего оставалось «щелевидных» отверстий -15%. Причем, если при исходной площади клапан

Увеличение площади митрального отверстия происходит не только за счет разрушения комиссур, но и за счет увеличения эластичности и подвижности створок и хорд, о - До КБМВ; 6 - после КБМВ

Рис. 2. Увеличение площади митрального отверстия происходит не только за счет разрушения комиссур, но и за счет увеличения эластичности и подвижности створок и хорд, о - До КБМВ; 6 - после КБМВ

ного отверстия до 1,5 см и «округлое» и «щелевидное» митральные отверстия, образованные чаще фиброзно измененными утолщенными створками, в основном принимали «ромбовидную» форму, то при умеренном и незначительном стенозировании клапанного отверстия (1,5 см2 и более), образованном краями незначительно утолщенных створок, их форма стремилась чаще к «округлой», наиболее целесообразной с точки зрения гидродинамики. Следует учитывать, что у больных с тяжелыми степенями митрального стеноза были более выражены кальциноз и фиброз створок и хорд, а, значит, меньшими были и возможности по увеличению размеров митрального отверстия и подвижности створок. Более выраженная ригидность створок и хорд мешала приобретать им достаточную подвижность и чаще приводила к формированию отверстия «ромбовидной» формы. Преобладание «округлых» форм митрального отверстия в послеоперационных наблюдениях у больных, страдавших умеренным и незначительным стенозом, свидетельствует об исходно лучших свойствах створок клапана у этой категории больных с меньшими степенями фиброза и кальциноза створок, меньшей выраженностью подклапанных сращений хорд.

Полученные нами сведения о влиянии морфологических изменений митрального комплекса на непосредственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики во многом согласуются с мнением кардиохирургов о том, что кальциноз, фиброз, крайние степени сужения ограничивают возможности расширения отверстия при закрытой митральной ко-миссуротомии. Лучшие анатомические результаты достигнуты у больных без кальциноза и выраженного фиброза створок.

Баллонная вальвулопластика, благодаря иному механизму расширения митрального отверстия, который связан не только с разделением сращений, но с и растяжением, пластической деформацией тканей створок и хорд, способствует уменьшению их ригидности. Это создает более благоприятные условия для внутрисердечной гемодинамики по сравнению с инструментальной комиссуротомией.

Отсутствие операционной травмы и отрицательного влияния искусственной вентиляции легких благотворным образом сказывается на быстром восстановлении физической активности оперированных больных. Это невозможно даже при самом благоприятном течении послеоперационного периода после закрытой митральной комиссуротомии. Оценивая ее результаты А.Н. Бакулев указывал, что первые признаки улучшения наступают только спустя несколько месяцев после операции [28]. Разумеется, нормализация функций организма после устранения митрального стеноза происходит постепенно. Рентгенохирургический способ лечения порока, лишенный отрицательных сторон кардиохирургической операции, не сопровождается дополнительным нарушением дыхательной функции, соматического статуса, снижением переносимости физической нагрузки. Это хорошо подтверждается динамикой функциональных классов сердечной недостаточности уже в первые 5-10 дней раннего послеоперационного периода.

В течение нескольких дней после катетерной баллонной вальвулопластики в стационаре клиническое состояние 87% больных улучшилось. Повышалась переносимость физической нагрузки, исчезали жалобы на одышку и сердцебиения. По оценке степени компенсации сердечной недостаточности стало возможным перевести их в более высокий класс.

У 13% больных состояние не изменилось, и они по степени сердечной недостаточности «оставались» в прежнем функциональном классе, что и до операции. Отсутствие положительного клинического эффекта в первые дни после операции объяснялось наличием выраженного фиброза и кальциноза створок П-Ш степени, фиброза и укорочения хордовых пуч ков, мерцательной аритмией и атриомегалией. Все эти больные до операции оценивались 111-1У функциональным классами сердечной недостаточности по МУНА. Средний возраст больных этой группы составил 53+5,3 года, а длительность ревматического анамнеза - 32+4,2 года.

Таким образом, катетерная баллонная вальвулопластика митрального клапана позволила во всех случаях добиться расширения суженного клапанного отверстия и у большинства больных привела к положительным изменениям гемодинамики. Эффективность рентгенохирургической операции зависит от исходного состояния тканей, формирующих клапанный аппарат. Максимального увеличения отверстия удается достигнуть на клапанах с тонкими, эластичными, подвижными створками. Механизм баллонной вальвулопластики в этих случаях сводится к разделению сращений между створками клапана. Анатомические и гемодинамические результаты рентгенохирургического вмешательства вполне оправдывают целесообразность этой операции у данной категории больных. При выраженном фиброзе клапанных элементов баллонная вальвулопластика направлена не только на разделение сращений, но и на развитие пластической деформации в тканях створок и хорд, что вызывает изменение их механических свойств, повышение гибкости и эластичности. Это проявлялось в формировании «округлого» клапанного отверстия, увеличении амплитуды движения хорд и сопровождалось улучшением гемодинамических показателей митрального клапана, малого круга кровообращения. Тем самым, по результатам воздействия на грубо измененные клапаны катетерная баллонная вальвулопластика приближается к реконструктивной операции.

Осложненное течение митрального стеноза создает дополнительные факторы риска для оперативного лечения - опасность повреждения створок клапана, вероятность развития сердечной недостаточности, возможность перфорации полостей сердца. Преобладание этих осложнений у пациентов, страдавших рестенозом митрального клапана, мерцательной аритмией, имевших длительный ревматический анамнез, характеризует эти категории больных как группы риска для проведения безопасной и эффективной катетерной баллонной вальвулопластики. Но, поскольку непосредственные результаты оказались положительными и у большинства больных с тяжелыми поражениями митрального клапана, нарушениями ритма сердца и мерцательной аритмией, рентгенохирургическое вмешательство как малотравматичный, щадящий способ устранения порока следует рекомендовать и у этих категорий больных.

Отдаленные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Использование различных ранжированных оценок состояния митрального клапана позволяет не только прогнозировать, но и объективно оценивать отдаленные результаты катетерной баллонной вальвулопластики [29-31].

Послеоперационная динамика состояния больных, традиционно оцениваемая функциональными классами сердечной недостаточности по классификации МУНА, весьма обобщенно отражает нарушения деятельности сердца, происходящие именно при митральном стенозе. При этом состояние собственно митрального клапана не учитывается вообще. Использование принципов формирования комплексной ранжированной оценки степени митрального стеноза позволяет проследить послеоперационные изменения в строении и функции митрального клапана, изменения гемодинамики у наблюдавшихся нами больных (рис. 3). При анализе полученных результатов можно убедиться в том, что у больных, находившихся до операции во II функциональном классе и перешедших в I или оставшихся во II, в течение всего периода наблюдений имелась положительная динамика морфологических и функциональных характеристик митрального клапана, составляющих комплексную ранжированную оценку его состояния с суммой, не превышающей 16-19 баллов.

Иначе обстояло дело у больных, исходно оценивавшихся III функциональным классом. После рентге нохирургической операции и значительного снижения индекса комплексной ранжированной оценки (КРО) следовало постепенное увеличение суммы ранжированных оценок, отражавшее ухудшение морфологического и функционального состояния клапана. При этом величина КРО к исходу второго года наблюдений у больных III функционального класса в 1,5-2 раза превышала эти же показатели у больных 1-Н функциональных классов, находясь в пределах 21-23 баллов.

У больных, оставшихся после катетерной баллонной вальвулопластики в IV функциональном классе, значения комплексной ранжированной оценки незначительно изменялись в результате операции. При контрольном обследовании через 6 месяцев этот индекс оставался значительно более высоким, чем у больных других групп, и даже превышал значения КРО, имевшиеся у больных II функционального класса до коррекции порока - 22-27 баллов.

Важно отметить, что отсутствие положительной послеоперационной динамики и даже увеличение со временем значений комплексной ранжированной оценки связаны с ухудшением функциональных составляющих оценки митрального клапана - снижением скорости ЕР и уменьшением амплитуды движения хорд. При этом толщина створок и хорд практически не изменялась, а показатели градиента на уровне клапана и величина площади митрального отверстия, если и претерпевали отрицательную динамику, то все равно оставались в пределах нормы или на уровне достигнутых при операции значений. В многочисленных работах отечественных и зару-

Динамика изменений комплексной ранжированной оценки состояния митрального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики у больных с различной степенью сердечной недостаточности (ФК по МУНА)

Рис. 3. Динамика изменений комплексной ранжированной оценки состояния митрального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики у больных с различной степенью сердечной недостаточности (ФК по МУНА)

бежных авторов показано, что основной причиной ухудшения состояния больных в отдаленные сроки после закрытой митральной комиссуротомии, кроме обострения ревмокардита, является недостаточное расширение митрального отверстия. Нам удалось показать, что при баллонной вальвулопластике причиной удовлетворительных и, особенно, неудовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов, которые в последующем могут быть расценены как «рестенозы», следует считать недостаточное разделение хордовых пучков, ограничивающих подвижность створок.

Оценку окончательных результатов оперативного лечения можно дать только в результате длительного наблюдения за больными в послеоперационном периоде. Изучение отдаленных результатов катетерной баллонной вальвулопластики позволяет не только оценить эффективность нового способа лечения митрального стеноза, но и уточнить показания к его применению. Актуальность вопроса определяется еще и тем, что в связи со все более широким применением протезирования митрального клапана и «открытых» пластических клапаносохраняющих операций высказывается мнение о необходимости резкого сужения показаний к «закрытым» способам комиссуротомии. Анализ результатов КБВ может оказаться новым аргументом в защиту «закрытых» способов коррекции порока, но в новом техническом и медицинском исполнении.

Изучение отдаленных результатов катетерной баллонной вальвулопластики мы проводили по трехстепенной системе, сохраняющей основные черты оценки непосредственных результатов операции. В основу трехстепенной системы положены сведения о клиническом состоянии больных на данном этапе обследования, а также данные инструментальных методов исследования: рентгеновского, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографии.

Группу с хорошими отдаленными результатами составили больные, у которых были достигнуты хорошие непосредственные результаты и в дальнейшем, по данным инструментального исследования, не было отмечено признаков уменьшения подвижности створок клапана или размеров его отверстия. При этом наступало и длительное время сохранялось значительное улучшение общего состояния больных. Это сопровождалось улучшением функционального класса по МУНА - от III ко II и даже I, или, по крайней мере, стабильному сохранению того состояния, которое было достигнуто в ближайшем послеоперационном периоде. Одышка появлялась лишь при физической нагрузке и быстро проходила в покое. Отсутствовали признаки недостаточности кровообращения.

К группе с удовлетворительными отдаленными результатами мы относили больных с улучшением общего состояния по сравнению с дооперационным периодом, но не столь значительным, как при хороших результатах. При этом отмечались остаточные нарушения гемодинамики, ограничивавшие физическую активность больных. К этой группе были отнесены все больные с мерцательной аритмией, неполным разделением створок, выраженными подклапанными сращениями, а также те пациенты, у которых в результате катетерной баллонной вальвулопластики возникла митральная регургитация, а через несколько месяцев было отмечено увеличение левого предсердия и левого желудочка.

В целом динамика функциональных классов сердечной недостаточности по МУНА у различных категорий больных, прослеженная нами на протяжении двух лет после катетерной баллонной вальвулопластики, отражает устойчивые положительные результаты рентгенохирургической операции. Так, начиная с раннего послеоперационного периода, в оценках состояния больных существенно преобладают 1-И функциональные классы, занимая не менее 80% от общего числа наблюдений (рис. 4).

Но все же следует отметить, что наблюдалась не только положительная динамика состояния больных с увеличением степени компенсации сердечной деятельности, но и был зафиксирован обратный процесс -переход к более низким уровням компенсации с ухудшением показателей гемодинамики, данных инструментального обследования и общего состояния больных. Эти наблюдения во всех случаях были связаны с обострением возвратного ревмокардита, эпизодами стрептококковой инфекции и были подтверждены клинически.

Следует отметить, что после КБВ, вслед за резким изменением картины распределения больных по классам сердечной недостаточности, процесс улучшения показателей гемодинамики и общего состояния больных продолжался, хотя и более медленными темпами, на протяжении еще шести месяцев, а у небольшой части больных - до года. Позднее результаты, достигнутые на операции и в восстановительном периоде, стабилизировались.

Сопоставление эхокардиографических и гемодинамических показателей с клиническими результатами операции, динамикой состояния больных во времени позволяет выявить закономерности развития патоморфологических процессов в митральном комплексе после устранения клапанного стеноза. Наибольшие различия морфометрических и гемодинамических характеристик митрального клапана отмечаются сразу после его катетерной баллонной

вальвулопластики. Так статистически достоверно от I к IV функциональному классам различались величины скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана - ЕР - основной характеристики степени подвижности и ригидности клапанных структур - 55,3 и 22,1 мм/с, соответственно (р < 0,05). То же относится и к величине градиента давления на уровне митрального клапана - 4,0 и 11,0 мм рт. ст. (р < 0,01). Площадь митрального отверстия, достигнутая у больных, оказавшихся после операции в I, II и III функциональных классах по МУНА, достоверно не отличалась - 2,9-3,2 см2. Но у пациентов, оставшихся в IV функциональном классе по ИУНА, этот показатель мало отличался от доопераци-онного и был достоверно ниже, чем у остальных больных (1,5-2,1 см2). Изменения размеров левого предсердия не были достоверными, но все же имели тенденцию к уменьшению у больных 1-Ш функциональных классов.

В ходе дальнейшего наблюдения у больных, оцениваемых 1-Н функциональными классами, даже с учетом того, что часть больных из низших классов присоединялась к ним, отмечается стабильность морфологических и функциональных показателей митрального клапана, размеров левого предсердия. Этого, к сожалению, нельзя было сказать о больных,

оцениваемых III функциональным классом. При стабильных на всем протяжении периода наблюдения размерах митрального отверстия происходило заметное, статистически достоверное (р < 0,01) снижение скорости ЕЕ от 32,7 мм/с сразу после операции до 23,8 мм/с через 24 месяца после операции. То есть наблюдалось увеличение ригидности подклапанных структур и ограничение подвижности створок клапана. И хотя градиент через митральный клапан и размеры левого предсердия не увеличивались, следовало признать, что через два года после рентгенохирургической операции на митральном клапане у этих больных возникла угроза возможности развития рестеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Правда следует напомнить, что на каждом этапе обследования в группе больных, оцениваемых III функциональным классом, оказывались от 2 до 4 больных в стадии обострения ревмокардита. От общего числа обследованных на данном этапе больных они составляли небольшую часть - от 2,0 до 4,7%, но в «своих» группах - от 15,4 до 33,3%, что оказывало заметное отрицательное влияние на общую оценку больных в этих небольших группах по 9-16 человек. Для больных, переходивших после устранения митрального стеноза из IV в III ФК, были характерны хорошие и удовлетворительные непосредственные ре-

зультаты. У этих больных к концу операции площадь митрального отверстия составляла 2,7+0,8см2, градиент на клапане - 8,6±0,7 мм рт. ст., систолическое давление в легочной артерии - 45,1+5,3 мм рт. ст. Но, как было отмечено ранее, у 15% из них возникла травматическая митральная регургитация 1-Н степени. В дальнейшем эти пациенты составили основную часть тех, у кого функциональный класс уже не повышался со временем.

Если непосредственно после устранения митрального стеноза состояние больных улучшалось, независимо от наличия такого осложнения порока как мерцательная аритмия, то через 6 месяцев ни один из больных, страдавших мерцательной аритмией, не оказался в более высоком функциональном классе, чем сразу после операции.

У больных, охарактеризованных в послеоперационном периоде IV функциональным классом сердечной недостаточности, имелись отчетливые морфологические признаки сохранившегося митрального стеноза -относительно небольшие размеры митрального отверстия, низкие величины скорости ЕР, сохранившийся увеличенным диаметр левого предсердия. Только снизившиеся цифры градиента на митральном клапане свидетельствовали о произведенном вмешательстве. Но не следует забывать, что эта группа больных была составлена из пациентов, страдавших выраженным фиброзом створок и хорд клапана, кальцинозом III степени, атриомегалией, мерцательной аритмией. У большинства таких больных площадь митрального отверстия до операции не превышала 1,0 см2. Поэтому увеличение площади отверстия в 2,0-2,5 раза можно было бы считать удачным исходом операции, тем более, что этому соответствовало и снижение первоначального градиента.

Однако отсутствие положительной клинической динамики и улучшения данных инструментального обследования у этих больных подтверждает первичную оценку непосредственных результатов катетерной баллонной вальвулопластики как неудовлетворительную.

Отдаленные результаты кардиохирургического вмешательства характеризуются, с одной стороны, выживаемостью больных и частотой различных осложнений, с другой стороны - гемодинамическим эффектом вмешательства и динамикой функционального состояния больных. Для оценки отдаленного результата мы обследовани 179 пациентов, из них 77 человек наблюдались в динамике. Средний срок наблюдения составил 58 - 32 мес (от 2 до 10 лет). Общий срок наблюдения составил 749 па-циенто-лет.

Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде и риск осложнений

Общепринятым показателем результатов кардиохирургического вмешательства является выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде или риск смерти на 1000 пациенто-лет. На разных сроках после катетерной баллонной митральной вальвулопластики умерли 10 человек или 1,3% на 1000 пациенто-лет.

Глобальная актуарная пятилетняя выживаемость составила 94,24%, девятилетняя - 90,44% (рис. 5). Максимальный риск смерти отмечен на 3 и 4 годах наблюдения (4,6% и 8,2% на 1000 пациенто-лет). Однако в целом десятилетняя выживаемость после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

очень высокая. Причинами смерти были: острое нарушение мозгового кровообращения - у пяти больных; прогрессирующая сердечная недостаточность -у трех больных; одна больная умерла после операции протезирования митрального клапана; смерть одной пациентки не была связана с кардиальными причинами. Все умершие пациенты имели исходно IV ФК сердечной недостаточности, у всех были выраженные морфологические изменения митрального клапана и на момент рентгенохирургической операции все они были старше 65 лет.

Системные тромбоэмболии

Системные тромбоэмболии, включая эмболии сосудов головного мозга, являются типичным осложнением митрального стеноза. В исследуемой группе тромбоэмболии перенесли девять пациентов, двое из них имели повторные эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения после катетерной баллонной митральной вальвулопластики. Пятилетняя актуарная выживаемость без тромбоэмболий составила 93,9%, девятилетняя - 88,6% (рис. 6). Риск тромбоэмболий практически не зависит от времени, прошедшего после вальвулопластики, и составляет 3,3-7,6% на 1000 пациенто-лет.

Только у одного больного были купированы грубые неврологические последствия острого нарушения мозгового кровообращения. У трех больных длительное время отмечались резидуальные явления неврологического дефицита. Пять больных умерли от тромбоэмболии мозговых сосудов.

Определению риска тромбоэмболий в отдаленном периоде после катетерной баллонной митральной вальвулопластики может способствовать сопоставление исходных данных пациентов (табл. 3).

Возраст больных, перенесших позднее острое нарушение мозгового кровообращения, на момент вальвулопластики колебался от 46 до 60 лет (54,1±4,4 года). Моложе 50 лет были только три пациентки (43-47 лет). Все исходно имели признаки сердечной недостаточности Ш-1У ФК по МУНА. До катетерной

Таблица 3. Сравнительная характеристика оперированных больных, перенесших тромбоэмболии после МКБВ

Больные без

Больные, перенесшие

тромбоэмболий

тромбоэмболии

Количество

170

9

Возраст

44,9+11,3

54Д±4,4

% Больных с мерцательной аритмией1

48,1

77,8

Площадь митрального отверстия после МКБВ, см2

2,8+0,4

2,5+0,4

Левое предсердие до КБ В, мм

47,1±6,9

54,7±6,3

Индекс Wilkins до КБ В

8,3±2,1

10,7+2,5

Данные КР0 до КБВ

16,2+3,0

22,5±5,3

Примечание:1 включены больные с постоянной и пароксизмальной формой мерцательной аритмии баллонной митральной вальвулопластики ни одна из пациенток не имела тромбоэмболических осложнений, а после операции ни одна из больных не получала препараты, препятствующие тромбообразова-нию. Частота мерцательной аритмии у пациенток, позднее перенесших тромбоэмболии, достоверно выше (р < 0,001), чем у прочих. В группе больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, одна пациентка имела синусовый ритм, у одной до рентгенохирургической операции были пароксизмальные нарушения ритма, у остальных семи отмечалась постоянная форма мерцательной аритмии. У больных, впоследствии перенесших тромбоэмболию мозговых сосудов, размер левого предсердия был исходно большим, имелись более грубые изменения тканей митрального комплекса. Суммарные значения оценочных индексов также были значительно большими у больных, которые позднее пострадали от острого нарушения мозгового кровообращения.

По нашему мнению это свидетельствует о том, что отдельные показатели состояния митрального клапана и интегральные оценочные индексы позволяют не только определять степень риска и оценивать возможность успеха предстоящей рентгенохирургической операции, но и дают возможность прогнозировать определенные типы осложнений в отдаленном послеоперационном периоде жизни пациента.

Рестеноз

Рестенозом принято считать уменьшение площади митрального отверстия на 50% от полученной в результате катетерной баллонной митральной вальвулопластики или менее 1,5 см*. Рестеноз выявлен у 29 (16,3%) пациентов. Полученные данные свидетельствуют о том, что риск рестеноза максимально высок через 4-6 лет после рентгенохирургического вмешательства. Второй пик формирования рестеноза при ходится на более поздние сроки - 8-10 лет наблюдения (рис. 7).

Через пять лет после операции у 86,0% больных отмечается хороший гемодинамический результат. Через семь лет у 71,5% больных не было эхокардиографических признаков рестеноза. Но к девятому году наблюдений только у 47,7% пациентов не сформировался рестеноз. Следует заметить, что число больных, наблюдавшихся более семи лет, относительно невелико. Из общего числа осложнений после катетерной баллонной митральной вальвулопластики наиболее частым является развитие рестеноза (рис. 8). Важным показателем, характеризующим течение послеоперационного периода, является потребность в повторных операциях на митральном и других клапанах сердца (рис. 9).

Среди 179 наблюдавшихся больных повторно оперированы 26 (14,0%). Актуарная кривая количества больных без повторных операций показывает, что через пять лет 87% больных, а через девять лет немногим более 50% больных не подвергались повторным операциям. Характер выполненных операций, их количество и показания представлены в табл. 4.

Протезирование митрального клапана выполнено 16 больным. У десяти из них сформировался рестеноз, ставший причиной нарастания клиники порока и развития сердечной недостаточности. Среди четырех больных, оперированных по поводу митральной недостаточности, были две пациентки, у которых выраженная артифициальная недостаточность митрального клапана развилась во время катетерной баллонной вальвулопластики. Эти больные были оперированы на первом году наблюдения. Еще у двух пациентов с исходно умеренными изменениями митрального клапана и отсутствием признаков рестеноза левого атриовентрикулярного отверстия митральная недостаточность Ш-1У степени развилась как результат прогрессирования ревматизма.

Таблица 4. Характер операций, выполненных больным, ранее перенесшим катетерную баллонную митральную вальвулопластику

Операция

Показания

Количество

Протезирование митрального клапана

Рестеноз митрального клапана

10

Протезирование митрального клапана

Митральная недостаточность

4

Протезирование митрального клапана

Инфекционный эндокардит

1

Аортокоронарное шунтирование + протезирование митрального клапана

Ишемическая болезнь сердца

1

Закрытая митральная комиссуротомия

Рестеноз митрального клапана

2

Повторная катетерная баллонная митральная вальвулопластика Всего

Рестеноз митрального клапана

8

26

У одной пациентки в отдаленном периоде выявлен вторичный инфекционный эндокардит, потребовавший проведения операции протезирования митрального клапана.

У одного больного через четыре года после катетерной баллонной митральной вальвулопластики появилась клиника стенокардии. При коронарогра-фии выявлены показания к аортокоронарному шунтированию. Сохранять митральный клапан в этой ситуации было признано нецелесообразным, хотя формальных эхокардиографических признаков рестеноза левого атриовентрикулярного отверстия у этого пациента также не было.

Остальные операции выполнялись только по поводу митрального рестеноза. Десяти пациентам выполнены клапаносохраняющие операции: две закрытых митральных комиссуротомии и восемь операций катетерной баллонной митральной вальвулопластики.

Заключение

Завершая анализ результатов применения катетерной баллонной вальвулопластики у больных ревматическим митральным стенозом отметим, что, благодаря более физиологичному воздействию дилатирующего инструмента (баллонного катетера) на ткани митрального комплекса, малой общей травматичности рентгенохирургического вмешательства, ближайший послеоперационный период у больных, перенесших эту операцию, протекает легче. Больные быстрее переходят к активному режиму, чем после всех известных ранее способов кардиохирургического устранения порока сердца.

Анализ изменений гемодинамики и функционального класса сердечной недостаточности позволяет сделать вывод о хорошем и стабильном лечебном эффекте катетерной баллонной вальвулопластики в отдаленном периоде. Тромбоэмболические осложнения являются серьезной проблемой для больных с митральным стенозом, независимо от способов лечения - как терапевтических, так и всех видов хирургических. Актуарная выживаемость больных без тромбоэмболий у наших больных была 93,9% через пять лет и 88,6% через 9-11 лет.

В исследованиях, сравнивающих результаты комиссуротомии (в том числе открытой) с результатами катетерной баллонной митральной вальвулопластики, достоверных отличий в частоте тромбоэмболических осложнений получено не было [32, 33].

При протезировании митрального клапана тромбоэмболические осложнения являются самыми частыми и грозными. Для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных после катетерной баллонной митральной вальвулопластики, вероятно, достаточно приема антиагрегантов, которые не требуют контроля показателей свертывающей системы. Более того, показано, что КБМВ может быть выполнена больным с организованным тромбом левого предсердия (если он не локализуется на межпредсердной перегородке) без увеличения количества тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде [34, 35].

Ни одно из хирургических вмешательств на митральном клапане, выполняемых на сегодняшний день, не гарантирует от развития осложнений, которые могут быть корригированы только повторной операцией. Однако если сравнить материальные затраты, операционную травму, риск вмешательства, то преимущества катетерной баллонной митральной вальвулопластики перед традиционными кардиохирургическими вмешательствами представляются очевидными. Кроме того, после катетерных вмешательств не развивается спаечный процесс, который при повторных операциях ведет к значительному повышению их риска.

Показания, по которым выполнялись повторные вмешательства нашим больным, как правило, не выходили за рамки рутинной кардиохирургической практики и носили плановый характер.

Наиболее частым осложнением катетерной баллонной митральной вальвулопластики является формирование рестеноза левого атриовентрикулярного отверстия. В нескольких исследованиях приводится различная частота возникновения рестеноза - от 10% до 20% в сроки до 5 лет [33,36, 37]. Уровень рестеноза в исследуемой нами группе составил 16,2%. Формирование рестеноза не обязательно совпадает с возобновлением клинических проявлений недостаточности кровообращения, столь же выраженных, как и до катетерной баллонной вальвулопластики. Зависимость риска формирования рестеноза от выраженности морфологических изменений митрального клапана отмечена многими исследователями. Пациенты с минимальными изменениями клапана являются идеальными кандидатами для катетерной баллонной вальвулопластики, поскольку именно в этой группе был достигнут наилучший результат, который сохранился практически без изменений на протяжении десятилетнего периода. В литературе обсуждается зависимость формирования рестеноза от площади митрального отверстия после баллонной вальвулопластики и от возраста. Влияние возраста на частоту возникновения рестеноза представляется опосредованным, поскольку, хотя мы не выявили статистически достоверных различий возраста пациентов в группах с различным индексом Wilkins и значениями комплексной ранжированной оценки, про слеживается отчетливая тенденция его увеличения по мере нарастания выраженности морфологических изменений в митральном клапане. Площадь митрального отверстия, достигаемая после КБМВ, также зависит от морфологических изменений клапанного аппарата. Тем самым, у больных с малоизмененным клапаном имеется больший резерв площади. Возникновение рестеноза может быть связано с активностью ревматизма. Мы не выявили значительных различий в частоте атак и качестве профилактики ревматизма у больных без рестеноза и у тех, у кого он возникал. Однако вряд ли это может говорить об отсутствии влияния частоты ревматических атак на формирование рестеноза, поскольку далеко не всегда удается при помощи лабораторных тестов подтвердить активность ревматизма. Так у 44,9% пациентов, которым мы выполнили катетерную баллонную вальвулопластику, в анамнезе не было ревматических атак. Кроме того, следует учитывать, что даже при хорошем непосредственном гемодинамическом результате КБМВ, кровоток через отверстие митрального клапана остается турбулентным. Створки клапана могут повреждаться турбулентным током крови, что способствует их кальцификации и образованию новых комиссуральных сращений. Если у пациентов с малоизмененным клапаном после баллонной вальвулопластики форма отверстия - округлая и кровоток по своим характеристикам приближется к кровотоку на здоровом клапане, то у пациентов с грубо измененными створками отверстие после баллонной вальвулопластики сохраняет щелевидную форму, а турбулентность потоков значительно больше, что хорошо видно при цветной допплерографии. Это может быть причиной более быстрого и более частого формирования рестеноза.

По данным эхокардиографии устранение митрального стеноза происходит, в основном, за счет разделения комиссур, разделения сросшихся хорд, увеличения гибкости и удлинения краев створок. У большинства больных П-Ш стадией порока по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир, находившихся во II-III и даже в IV функциональных классах сердечной недостаточности по ИУНА, в результате операции были достигнуты хорошие непосредственные результаты, обеспечившие стойкое улучшение морфологических и гемодинамических характеристик митрального клапана и устойчивое улучшение состояния.

Эти процессы были возможны, если сращения между хордами и створками не были резко фиброзированы, кальцинированы. Лучшие непосредственные результаты достигнуты у больных с умереннным сужением клапанного отверстия, при умеренном фиброзе подклапанных структур.

Повышение степени фиброза и кальциноза створок, длительное существование порока снижали вероятность достижения хороших результатов операции. Но и у этих групп больных также было достигнуто увеличение клапанного отверстия, снижение транс-вальвулярного градиента.

Эти же факторы, уменьшающие эффект рентгеноэндоваскулярной операции, были причинами замедления послеоперационной реабилитации, ухудшения отдаленных результатов операции.

Показания для проведения катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Полученные результаты позволяют рекомендовать катетерную баллонную вальвулопластику митрального клапана при всех представленных формах стеноза, если порок не сопровождается выраженным нарушением запирательной функции клапана.

При этом оптимальными кандидатами для рентгенохирургического вмешательства следует считать больных, не имеющих грубых изменений в створках клапана и подклапанных структурах, мерцательной аритмии. Применение катетерной баллонной вальвулопластики у больных с рестенозом митрального клапана, атриомегалией, кальцинозом створок 1-П степени, фиброзом подклапанных структур также может быть успешным, но должно сопровождаться длительной и настойчивой противоревматической терапией из-за склонности таких больных к обострениям ревмокардита.

Во всех остальных случаях (при кальцинозе клапана III и больших степеней, атриомегалии с мерцательной аритмией) устранение сужения митрального клапана при помощи катетерной баллонной митральной вальвулопластики будет неполным, а эффект от произведенной операции непродолжительным. Поэтому такие операции следует рассматривать как паллиативные, позволяющие подготовить больного к более радикальным вмешательствам.

В целом катетерная баллонная митральная вальвуло-пластика приводит к значительному и стойкому улучшению гемодинамики, регрессу симптомов сердечной недостаточности и по эффективности и устойчивости отдаленного результата не уступает результатам не только закрытых, но и открытых комиссуротомий. Мы рассматриваем катетерную баллонную митральную вальвулопластику как этап в лечении ревматического митрального стеноза, позволяющий на значительное время отсрочить такую сложную и травматичную операцию как протезирование митрального клапана и, в конечном итоге, увеличить продолжительность жизни больных, страдающих этим пороком сердца. Наш опыт, подтверждаемый данными литературы, свидетельствует о том, что достоинства катетерной баллонной митральной вальвулопластики, ее преимущества перед другими клапаносберегающими

Список литературы 1. Даниленко М.В., Бабляк Д.Е. Хирургическое лечение митрального стеноза. Киев: Здоров'я. 1970; 331.

2. Константинов Б.А., Козлов В.А., Громова Г.В., Петухова-Михеева Л.В. Сравнительная эффективность открытого и закрытого методов хирургического лечения митрального стеноза. Грудн. хирургия. 1978; 4: 3-10.

3. Лапкин К.В. Чернов В.А., Дубровский В.С. Хирургический метод инструментальной чреспредсердной коррекции митрального рестеноза. Грудн. хирургия. 1981; 6: 11-16.

4. Косач Г.А., Манолаке Г.Г., Байзаков У.Б. Митральная комис-суротомия у детей и подростков. Грудн. хирургия. 1989; 2: 21-24.

5. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Оценка результатов закрытой митральной комиссуротомии в ранние и отдаленные сроки после операции по данным комплексного эхокардиографического исследования. 1987; 27(9): 90-95.

6. Vahanian A., Haghighat Т., Luxereau Ph., Nallet 0., Brochet E., Cormier B., lung B. Percutaneous Valve Intervention. In: «Euro PCR». 2004; 239-247.

7. Haghighat T., Luxereau Ph., Nallet 0., Brochet E., Cormier B„ lung B., Juliard J.-M., Vahanian A. Percutaneous mitral commissurotomy. In: «Euro PCR». 2003; 305-311.

8. Stefanadis C., Toutoutzas P. Retrograde non-transseptal mitral valvuloplasty. In: Topol E.J. ed. Textbook of Interventional cardiology. Philadelphia: WB Saunders. 1994; 1253.

9. Bonhoeffer P., Hausse A., Yonga G. Technique and results of percutaneous mitral valvuloplasty with the multi-track system. J. Interven. Cardiol. 2000; 13: 263-269.

10. Cribier A., Eltchaninoff H., Koning R., et al. Percutaneous mechanical mitral comissurotomy with a newly designed metalic valvulotome. Circulation. 1999; 99: 793-799.

11. lung B.# Garbarz E.# Michaud P., et al. Immediate and midterm results of repeat percutaneous mitral commisurotomy for restenosis following earlier percutaneous mitral comissurotomy. Eur. Heart J. 2000; 21: 1683-1690.

12. Tuzcu E. M., Block P. C., Griffin В. P., Newell J. B., Palacios I. F. Immediate and long-term outcome of percutaneous mitral valvotomy in patients 65 years and older. Circulation. 1992; 85: 963-971.

13. Petrossian G. A., Tuzcu E. M., Ziscind A. A., Block P. C., Palacios I. Atrial septal occlusion improves the accuracy of mitral valve area determination following percutaneous mitral balloon valvotomy. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1991; 22: 21-24.

14. Thomas J. D., Wilkins G.T., Choong G.Y.P., Chir B., Abascal V.M., Palacios I.F., Block P.C., Weyman A.K. Inaccuracy of mitral pressure halftime immediately after percutaneous mitral

операциями позволяют рекомендовать эту операцию для более широкого использования в лечении больных ревматическим митральным стенозом.

valaotomy: dependence on transmitral gradient and left atrial and ventricular compliance. Circulation. 1988; 78: 980-993.

15. Palacios I. F. What is the gold standard to measure mitral valve area post mitral balloon valvuloplasty? Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1994; 33: 315-316.

16. Herrman H. C., Lima J. A. C., Feldman T., Chisholm R.# Isner J., O'Neil W., Ramaswamy R. A. Mechanisms and outcome of severe mitral regurgitation after Inoue balloon valvuloplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22: 783-789.

17. Bassand J.P., Schiele F., Bernard Y., Anguenot T., Payet M., Ba S.A., Daspet J.P., Maurat J.P. The double-balloon and Inoue techniques in percutaneous mitral valvuloplasty: comparative results in a series of 232 cases. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 18: 982-989.

18. Асанов P.B., Макаренко Ю.С.,Хан H.И., Умаров В.М. Оценка результатов митральной комиссуротомии в зависимости от морфологических изменений клапана. Мед. журнал Узбекистана. 1983; 3: 37-41.

19. Романов Э.И. Диагностика и хирургическая тактика лечения приобретенных пороков митрального клапана. Дисс. докт. мед. наук. Горький. 1989; 328.

20. Федоров В.Д. К вопросу о легочной гипертензии при митральном стенозе. Грудн. хирургия. 1961; 2: 19-25.

21. Есипова И.К., Капуллер Л.Л., Рабкин И.Х. О легочном «барьере» при митральных пороках (морфолого-рентгенологические параллели по данным биопсии легких, взятых при операциях на митральном клапане). Клин, медицина. 1959; 8: 36-46.

22. Петросян Ю.С. Катетеризация сердца при ревматических пороках. М.: Медицина. 1969; 232.

23. Путов Н.В., Онущенко И.А. Непосредственные и отдаленные результаты закрытой митральной комиссуротомии у больных старше 50 лет. Клин, медицина. 1985; 63(1): 51-54.

24. Коротеев А.В. Хирургическая тактика при кальцинозе митральнго клапана. Хирургия. 1985. 3: 54-58.

25. Мешалкин Е.Н., Келин Е.П., Короткова Р.П., Сергеев Е.П. Митральный стеноз. Диагностика, хирургическое лечение. Грудн. хирургия. 1975; 3: 9-15.

26. Малышев Ю.И., Ярыгин А.С., Малышев М.Ю. Хирургическая коррекция много клапанных пороков у больных, ранее оперированных на сердце. Грудн. хирургия. 1989; 6: 17-20.

27. John S., Bashi V., Muralicharan S., et al. Closed mitral valvotomy: early results and long term follow-up of 3724 consecutive patients. Circulation. 1983; 68(5): 891-896.

28. Бакулев A.H. Хирургическое лечение митральных стенозов. Руководство для врачей. М.: Медгиз. 1958; 412.

29. lung В., Cormier B.f Ducimitieri Р., et al. Functional results 5 years after successfull percutaneous mitral comissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J. Am. Colleg. CordioL 1996; 27: 407-414.

30. Wilkins G.T., Weyman A.E., Abascal V.M., et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Brit Heart J. 1988; 60: 299-308.

31. Коков Л.С. Чрескожная катетерная баллонная вальвуло-пластика при митральном стенозе. Дисс. докт. мед. наук. М. 1992; 313.

32. Kirklin J.W. Percutaneous balloon versus surgical closed comissurotomy for mitral stenosis. Circulation. 1991; 83: 1450-1451.

33. Cortufo M„ Renzulli A., Ismeno G., et al. Percunaneous mitral comissurotomy versus open mitral comissurotomy: a com-

pa rati ve study. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1999; 15: 646-652.

34. Chen W.J., Chen M.F., Liau C.S., et al. Safety of percunaneous transvenous balloon mitral comissurotomy in patients with mitral stenosis and thrombus in the left atrial appendage. Am. J. Cardiol. 1992; 70: 117-119.

35. Hung J.S., Lin F.C., Chiang C.W., et al. Successfull percunaneous transvenous catheter balloon mitral comissurotomy after warfarin therapy and resolution of left atrial thrombus. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 126-128.

36. Orrange S.E., Kawanishi D.T., Lopez B.M., et al. Actuarial outcome after catheter balloon commissurotomy in patients with mitral stenosis. Circulation. 1997; 95(2): 382-389.

37. Vahanian A., Michel P.L., Cormier B., et al. Immediate and mid-term results of percunaneous mitral comissurotomy. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1991; 24: 1-5.

В.К. Сухов

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.