Общие принципы рентгенохирургического лечения ревматических пороков сердца

Конструкция системы катетерной баллонной вальвулопластики

Рабочий элемент катетерного дилатирующего устройства - баллон. Анализ механических процессов, происходящих при расширении клапанных отверстий, накопленный опыт и экспериментальные исследования позволяют сформулировать следующие медико-технические требования, которые следует предъявлять к этим устройствам: исходный диаметр 2-3,5 мм; конечный диаметр 14-30 мм; длина рабочей части - 30-50 мм; возможность выдерживать давление 8-10 атм. и создавать в зоне контакта усилия, необходимые для разрушения патологических структур; биологическая инертность.

Тонкостенные пластиковые баллоны, представляющие собой однослойную конструкцию с различной толщиной стенки, в зависимости от прочности и заданного диаметра в наполненном состоянии имеют форму заостренного с двух сторон цилиндра (рис. 1). Такие конструкции имеют ряд существенных недостатков. Пластиковый баллон после декомпрессии не может принять исходную цилиндрическую форму и превращается в двухслойный пласт, который затрудняет проведение катетера и может повредить края отверстий. Конусообразная форма наполненного баллона ограничивает возможности его использования в замкнутом пространстве полостей сердца. В начальный момент дилатации суженного сердечного клапана баллон фиксируется створками, а его дистальный конус находится в непосредственной близости от верхушки левого желудочка. При этом высок риск перфорации сердечной камеры с развитием кровотечения в полость перикарда и тампонады сердца. Стенки однослойного пластикового баллона непрограммируемо воздействуют на ткани сердечного клапана. Во время заполнения такого баллона жидкостью возникает однократное большое динамическое усилие на ткани створок и стенок аорты или сердца. Это приводит к разрыву створок и не исключает разрушения того участка сердца или аорты, который подвергается операции. Следует добавить, что дилатационные баллоны такой конструкции выдерживают внутреннее давление, не превышающее 4 атм. Малая прочность однослойных пластиковых баллонов снижает диапазон их использования для расширения клапанных отверстий сердца. В то же время, не оставлен поиск новых приспособлений, например, смешанных двухбаллонных систем с одновременным использованием принципа коаксиальности и


монорельсовой техники, таких как многоканальная система «Multi-track» [1].

Известны конструкции монолитных баллонных катетеров со стенками баллона, армированными дакро-новыми нитями [2, 3]. Эти баллоны имеют программированное поведение и возвращаются к исходному размеру. Стенка баллона состоит из трех монолитно связанных слоев - внутренней эластичной полиуретановой оболочки, среднего слоя, включающего тканевую плетеную конструкцию из нитей различных свойств, перекрестно по спирали окружающих стенки баллона, и наружного полиуретанового слоя. Такой баллон после удаления жидкости возвращается к первоначальной форме. Однако эти дилатационные устройства не пригодны для вальвулопластики, так как не позволяют получить увеличение диаметра более 15 мм. Ограничение по диаметру обусловлено монолитностью стенки баллона, жесткой связью всех ее слоев. Такие баллоны не пригодны для расширения суженных клапанных отверстий сердца и аорты. В 1984 году К. Inoue с соавт. [4] описали клиническое применение дилатационного баллонного катетера и набора инструментов к нему для перкутанной трансвенозной митральной комиссуротомии (рис. 2). Предложенный авторами набор инструментов включал: 1) баллонный катетер Inoue длиной 70 см, диаметр катетера 11F. Типоразмерный ряд баллонных катетеров составляет шесть разновидностей баллонного катетера по максимальному диаметру баллона. У больных ростом до 147 см используют катетеры с баллоном 20,22,24 мм. У больных ростом 147-160 см используют катетер с баллоном 26 мм. У больных ростом от 160 до 180 см используют катетер с баллоном 28 мм. У больных ростом более 180 см - катетер с баллоном 30 мм; 2) трубку для вытягивания балло на длиной 81 см, диаметром 1,1 мм; 3) интродьюсер-расширитель длиной 70 см, диаметром 12Р для расширения мест проведения проводника и баллонного катетера К. 1поие; 4) проводник для проведения ин-тродьюсера-расширителя и дилатационного баллонного катетера длиной 175 см, диаметром 0,025".

К положительным конструктивным особенностям баллонного катетера К. 1поие можно отнести то, что, во-первых, через интродьюсер-расширитель 12Р, установленный после пункции межпредсердной перегородки над устьем митрального клапана, по проводнику длиной 175 см, диаметром 0,025" технически просто доставить дилатационное устройство к месту лечебного воздействия - митральному клапану. Во-вторых, благодаря вязанной дакроновой оболочке, пропитанной полиуретаном, имеется возможность одним баллоном достичь диаметра 20-28 мм. Третья, главная особенность конструкции баллона - его трехэтапное заполнение, фиксирующее баллон в суженном митральном отверстии, вначале дистальная часть, затем - проксимальная, в последнюю очередь - средняя часть.

Набор катетеров и других инструментов для митральной вальвулопластики, предложенный К. 1поие, в последние годы стал одним из самых популярных во многих клиниках мира, практикующих этот вид коррекции ревматического митрального стеноза. Однако следует отметить недостатки системы

К. 1поие. Однослойная оболочка, изготовленная вязанием из дакроновой нити и пропитанная несколькими слоями полиуретана, обладает малой прочностью, выдерживая давление только до 4 атм. Для быстрого и безопасного удаления баллона требуются активные действия хирурга - эвакуация контрастной жидкости, введение трубки для удлинения, опорожнения и распрямления баллона. Баллонный катетер применим только для вмешательства на митральном клапане.

Нами разработан универсальный дилатационный баллон для вальвулопластики внутрисердечных отверстий любого размера, выдерживающий внутреннее давление до 8-10 атм. При этом был использован принцип взаимодействия двух коаксиальных оболочек [5]. Внутренняя оболочка является компрессионной камерой и выдерживает высокое давление. Наружная оболочка служит протектором, определяющим форму баллона. Во время растяжения баллона жидкостью под давлением его оболочки совершают независимые пространственные перемещения и могут достигать диаметра 30-35 мм.

Для изготовления баллона использованы лавсан и силурем. Эти материалы биологически инертны и разрешены к применению внутри человеческого ор-

ганизма. Силурем - 20% раствор полиуретана в тет-рагидрофуране, после испарения растворителя становится резиноподобным, хорошо тянется, не имеет остаточной деформации, прочен. Второй компонент-лавсан - давно используется в хирургии как шовный материал. Внутренняя оболочка баллона толщиной 0,2-0,3 мм изготовлена из силурема. Наружная - из лавсановых нитей диаметром 0,1 мм путем непрерывного перекрестного цилиндрического плетения и также пропитана силуремом. В результате такого плетения наружная оболочка баллона представлена регулярно повторяющимися ячейками ромбовидной формы. Если их вытянуть, параллельные стороны максимально сближаются между собой, верхний и нижний углы стремятся к нулю, а боковые к 180°. Все нити ячеек распределяются по длине баллона, и максимальный диаметр окружности оболочки зависит от количества нитей, из которых состоит сторона каждой ячейки. Поэтому баллон, равномерно меняя свой размер, сохраняет форму на протяжении цикла компрессия-декомпрессия. Достигнув максимального диаметра, наружная оболочка начинает оказывать сопротивление нагнетаемой жидкости. С этого момента давление внутри баллона быстро увеличивается. Нарастает жесткость его стенок. Баллон описываемой конструкции из предлагаемых материалов выдерживает давление 8-10 атм. По данным исследования К. С1агк для разрушения комиссуральных сращений необходимо усилие 5-5,5 кгс/см2 [6]. Таким образом, развиваемое внутри баллона давление достаточно для разделения сросшихся створок клапанов.

Существование пространства между двумя оболочками необходимо для сохранения их независимой подвижности и увеличения максимального диаметра баллона. Но эта особенность конструкции заставляет соблюдать определенную технику подготовки баллона перед введением его в сосудистое русло. Необходимо удаление воздушной прослойки путем многократного заполне ния и опорожнения баллона, погруженного в емкость с физиологическим раствором.

Мы предложили две конструкции баллонного катетера, основанные на принципе коаксиального перемещения элементов [7]. Первая выполнена по схеме дилатационного катетера для ангиопластики. Для катетерной части инструмента применены трубки из жесткого медицинского фторопласта. Это существенно повышает жесткость системы.

Схема коаксиального катетера приведена на рис. 3. Он представляет собой две трубки большего (1) и меньшего (2) диаметра, вставленные друг в друга, скользящие коаксиально. Дистальный конец баллона фиксирован на внутренней трубке (2), проксимальный - на наружной (1). Наружная трубка (1) отстоит на 2,8 см от дистального внутреннего края баллона, имеет 3-4 отверстия (3) на расстоянии 4-6 мм от конца. Между наружной и внутренней трубками имеется пространство (4), которое вместе с отверстиями (3) открывается в компрессионную камеру (5) и служит для циркуляции жидкости. В местах фиксации баллона в трубки вставлены тонкостенные металлические цилиндры (6,7). Катетер фиксируется в адаптере. Адаптер представляет собой цилиндр (8), в дистальной части которого прижимной гайкой (9) герметично фиксируется наружная трубка (1) катетера. Ближе к дистальной части цилиндра имеется патрубок (10), через который подается жидкость. Эта часть цилиндра перекрывается поршнем (11). Тем самым создается герметичная камера (12), сообщающаяся через межкатетерное пространство (4) с компрессионной камерой (5) баллона. В поршень с проксимальной стороны ввинчен трубчатый стержень (13). Через поршень и стержень наружу выведена внутренняя трубка катетера (2), которая герметично фиксируется конусом (14) к стержню. Конус имеет отверстие под шприц (15) для подачи жидкости в просвет внутренней трубки (2) катетера. Поршень упирается в

пружину (16), которая возвращает его в исходное положение после компрессии.

Функциональная схема применения этого баллонного катетера выглядит следующим образом. Баллонный катетер проводится в полости сердца по проводнику, установленному в канале внутренней трубки. Шприцем, подсоединенным к канюле (10), подается жидкость, которая через межкатетерное пространство (4) поступает в компрессионную камеру баллона (5) и создает давление, необходимое для его раздувания. Баллон (17), увеличиваясь в диаметре, сокращает свою длину и выталкивает внутреннюю трубку в сторону проксимальной части. Одновременно то же давление действует на поршень (11) в камере (12). Поршень смещается и выбирает излишек внутренней трубки в баллоне, сохраняя ее прямой. Укорочение баллона во время компрессии составляет около 2,5 см. При декомпрессии баллон спадается, длина его увеличивается, и поршень (11) активно подталкивается пружиной (16), при этом внутренняя трубка смещается в исходную позицию.

Клинические испытания данной конструкции катетера показали, что он может быть с успехом использован при вальвулопластике. Основные его положительные качества обусловлены механическими свойствами баллона и простотой проведения дилата-тора в отверстие суженного участка сердечного русла при использовании традиционной техники катетеризации. Недостаток такой катетерной системы заключается в том, что она не позволяет обеспечить быстрое наполнение и надежное управление положением баллона во время компрессии. Перемещение его возможно только по проводнику.

Этот недостаток устранен в другой конструкции баллонного катетера [11]. Основной ее особенностью является замена внутренней трубки в катетере на проволочный стержень, который заканчивается петлей (рис. 4).

Петля служит для связи с направляющим проводником. Направляющий проводник состоит из основной жесткой части, выполненной из упругого материала -стальной проволоки диаметром 0,7-0,9 мм. Длина ее может быть различной и определяется длиной пути, необходимого для доставки инструмента к клапанам сердца. На дистальной части направляющего проводника расположен более гибкий участок, загнутый на рабочем конце. Этот участок необходим для повышения безопасности проведения операции, чтобы направляющей не травмировать стенки сосудов и сердечных камер. Обычно длина его 4-7 см. Гибкий участок направляющего проводника защищен спиральной металлической оплеткой, которая придает дополнительную гибкость и прочность его дистальной части.

Дилатационные баллонные катетеры описываемой конструкции обладают рядом преимуществ. Главными из них мы считаем короткий рабочий цикл - заполнения и опорожнения баллона, возможность использования на одном направляющем проводнике, благодаря петле, двух дилатационных устройств. Способ доставки инструмента сбоку от направляющей снижает травматичность эндоваскулярной хирургической операции (рис. 5).

Однако опыт использования петельчатых дилатационных баллонных катетеров показал, что их применение может наталкиваться на сложности при выполнении процедуры катетеризации. Наличие жесткой системы в виде направляющего проводника (диаметр 0,7-0,9 мм) и второго такого же стержня баллонного катетера (диаметр 0,4 мм) нередко создают непреодолимые сложности при проведении связки проводник-катетер из правого предсердия через перегородку и митральный клапан в левый желудочек или через суженный аортальный клапан. Во время инфляции баллона создаются условия насильственного неуправляемого отклонения им конца жесткого проводника резко вниз в сторону заднебоковой поверхности левого желудочка и опасности ее перфорации. Кроме того, при заполнении баллона в клапанном отверстии сокращения желудочка сердца и ток крови действуют на тело баллона, выталкивая его из пространства между створок. Требуется высокий темп заполнения баллона контрастной жидкостью через шприц и определенный навык удержания системы проводник-баллонный катетер в клапанном отверстии.

Технология операций

Технология проведения баллона

В своей основе катетерная баллонная вальвулоплас-тика содержит приемы катетеризации сердца, но подразумевает активное изменение внутрисердеч-ного русла, отличается большей сложностью и степенью травматизации. В то же время, катетерная баллонная вальвулопластика - операция, которая имеет специфические черты, принципиально отличающие ее от традиционного кардиохирургического вмешательства. Все манипуляции в сердце выполняются дистанционно. В сравнении с закрытыми методами коррекции пороков сердца баллонная дилатация осуществляется в условиях визуального наблюдения за положением инструментов внутри сердца и постоянного контроля физиологических параметров на соответствующих мониторах. Правда, визуальное наблюдение отличается большой долей виртуальности. От операций на «сухом» сердце катетерная баллонная вальвулопластика отличается тем, что выполняется на работающем сердце. Любое воздействие на внутрисердечные структуры находит свое отражение в комплексе объективных показателей физиологической и визуальной информации. Процесс регистрации и анализа графической, визуальной и тактильной информации, поступающей хирургу во время манипуляций катетерами, является составной частью эндоваскулярной операции. Сам процесс выполнения этого вмешательства предполагает строго последовательное введение взаимосвязанных инструментов в сосуды и полости сердца, точно дозированное воздействие ими на внутрисердечные структуры и такое же последовательное извлечение элементов эндоваскулярных устройств.

Поэтому термин «медицинская технология» больше отражает смысл происходящего во время эндоваскулярной операции, чем «хирургическая техника». То есть рентгеноэндоваскулярная операция рассматривается как логичная и строгая последовательность выполнения манипуляций, использования инструментов и приспособлений, включения приборов наблюдения и ответных реакций хирургов. Возможности мониторинга значительно расширяются, если одновременно наблюдать двухмерное эхокардиографическое изображение, получаемое трансторакальным или трансэзофагеальным доступом, и регистрировать скорость и направление кровотока с помощью допплерографии.

Набор инструментов включает общепринятые для диагностической катетеризации интродьюсеры диаметром 6-8Р, сменные проводники длиной от 150 до 300 см, дилатационные баллоны малого диаметра -

6-8 мм для расширения пункционного отверстия в межпредсердной перегородке при использовании транссептального доступа к левому предсердию (табл. 1) и основные инструменты для баллонной

Таблица 1. Набор инструментов для проведения катетерной баллонной вальвулопластики

¦ Интродьюсеры 8-14F, набор дилататоров («С00К», США);

¦ Многоцелевой катетер 6-7F («С00К», США)

¦ Катетер Pig tail 6-7F («С00К», США)

¦ Транссептальный катетер с интродьюсером 8F («С00К», США)

¦ Игла для проведения транссептальной пункции левого предсердия длиной 76 см («С00К», США)

¦ Правый проводниковый коронарный катетер Judkins («Cordis», США)

¦ Интродьюсер-гайд 8-10F («С00К», США)

¦ Дилатационный катетер с баллоном 6 х 80 мм («Cordis», «С00К», США)

¦ Проводники длиной 300 см, диаметром 0,012-0,014" и 0,035" («Cordis», «С00К», США)

¦ Специальный жесткий проволочный проводник диаметром 0,035" для проведения петельчатых баллонов заданной конфигурации, с мягким защитным концом («СРОК», США)_

¦ Дилатационный катетер Силина-Сухова с баллоном диаметром 20-35 мм («Гигея», Россия)_

¦ Дилатационные шприцы высокого давления_

¦ Манометр с коннектором для присоединения к шприцу_ _

¦ Проволочная корзинка Дормиа («С00К», США) __

или иной полости сердца, с известной долей вероятности можно представить положение дилатационного баллона по отношению к суженному клапану. Во время заполнения баллона контрастной жидкостью область сужения клапана делает баллон похожим на песочные часы. На нем появляется «талия» (рис. 7).

Динамика рентгеновского изображения контура и кинематика баллона в процессе дилатации зависят от его взаимодействия с окружающими тканями и кровотоком. По достижении заданных параметров давления и объема контуры баллона принимают вид цилиндра с закругленными торцами. В начале заполнения баллон флотирует в отверстии клапана. Как только превышается диаметр клапанного отверстия, происходит заклинивание баллона. В момент разрыва комиссур баллон вновь начинает смещаться током крови еще до начала декомпрессии.

Реакцию кровотока на окклюзию клапанного отверстия оценивают по кривым давления. Операция на митральном или аортальном клапанах обязательно обеспечивается измерением давления в аорте (рис. 8). Кривая давления позволяет проследить длительность прекращения кровотока, обусловленного рабочим циклом баллонного катетера, и процесс нормализации гемодинамических показателей. О восстановлении гемодинамики судят по возвращению к исходным показаниям артериального давления.

Двухмерная эхокардиография позволяет осуществить прямое наблюдение за ходом воздействия баллона на ткани клапана. Особенно велика ее роль при вальвулопластике митрального отверстия в оценке эффективности дилатации (рис. 9).

В некоторых случаях, в частности, при выраженных изменениях подклапанных структур митрального

Начальная стадия дилатации баллона в суженных клапанах сердца

Рис. 7. Начальная стадия дилатации баллона в суженных клапанах сердца. о - Аортальный клапан; б - митральный клапан

вальвулопластики - интродьюсеры большого диаметра до 14Р, дилатационные баллоны большого диаметра - 20-35 мм и специальные жесткие проводники заданной конфигурации (рис. 6), а также шприцы высокого давления.

Помимо основных инструментов для выполнения вальвулопластики в операционной обязательно наличие инструментов на случай возможных осложнений: набор для подмечевидной пункции и дренажа полости перикарда, операционная укладка для торакотомии, дефибриллятор.

Основным способом наблюдения за перемещением инструментов в сердечном русле является рентгеноскопия. По рентгеновскому изображению можно уверенно судить о расположении баллона в той

Кривая давления в аорте, полученная во время баллонной вальвулопластики митрального клапана и отражающая несколько моментов окклюзии клапанного отверстия

Рис. 8. Кривая давления в аорте, полученная во время баллонной вальвулопластики митрального клапана и отражающая несколько моментов окклюзии клапанного отверстия. Ао - Кривая давления в аорте комплекса, при значительном расширении левого предсердия и нарушении нормальных анатомических соотношений корня аорты и межпредсердной перегородки еще более информативной оказывается трансэзофагеальная эхокардиография. Двойной визуальный контроль полезен на всех этапах операции. Он позволяет точно локализовать место пункции в межпредсердной перегородке, своевременно обнаружить и оценить возникший гемоперикард, разрыв створок, отрыв хорд клапана, проконтролировать мероприятия по ликвидации осложнений.

Следует подчеркнуть, что успех катетерной баллонной вальвулопластики во многом зависит от полно ценного, правильно организованного контроля на всех этапах операции. Хирург постоянно наблюдает ход операции на мониторах рентгеновского и ультразвукового изображения по кривым давления и ЭКГ. Эти наблюдения обеспечивают надежный контроль за всеми манипуляциями, состоянием гемодинамики, эффективностью выполнения вальвулопластики.

Как и в любой другой операции, доступ определяет границы возможных действий и удобство манипуляций. Предпочтителен доступ через бедренные сосуды. Опыт, полученный при выполнении более 10 тысяч катетеризаций, убедил нас в универсальности и выигрышности этого пути к сердцу [8]. Бедренные


Эхокардиографическая оценка отверстия митрального клапана до (а) и после (б) баллонной митральной вальвулопластики сосуды - наиболее прямой путь, поэтому нижний доступ позволяет вводить жесткие прямые инструменты, что крайне необходимо при катетеризации левых камер

Рис. 9. Эхокардиографическая оценка отверстия митрального клапана до (а) и после (б) баллонной митральной вальвулопластики сосуды - наиболее прямой путь, поэтому нижний доступ позволяет вводить жесткие прямые инструменты, что крайне необходимо при катетеризации левых камер. Инвариантность топографии бедренных сосудов паховой области позволяет легко и безошибочно пунктировать их.

Разрушение патологических образований в клапанах сердца при баллонной вальвулопластике

Анатомические особенности клапанного аппарата определяют место приложения и направления усилий дилататора. Характер необходимого воздействия зависит от механических свойств патологических образований в клапанном аппарате. Исследования нормального митрального и аортального клапанов [9] показывают, что ткани этих анатомических образований имеют свойства вязкоупругих материалов. Пределы текучести (механическое усилие растяжения, достаточное для начала пластической деформации образца) и прочности (механическое усилие растяжения, достаточное для начала разрушения образца) тканей створок и хорд в десятки раз превосходят напряжения, при которых они функционируют в нормальных условиях. Появление пластической деформации возникает за границей 100-200% удлинения. При этом напряжения равны 4-6 кгс/см2. Разрыв возникает при напряжениях, превышающих 5 кгс/см2. Кроме того, ткани клапанного аппарата обладают еще одним свойством вязкоупругих материалов. Поцикловое растяжение приводит к постепенному перераспределению напряжений. Это позволяет при одних и тех же усилиях достичь больших удлинений волокон с меньшим нарастанием напряжения. Наши данные получены путем анализа изменений скорости увеличения диаметра отверстия при последовательных компрессиях баллона во время дилатации. Следовательно, при операциях на сильно измененном многокомпонентном аппарате клапана сердца наиболее оправдан путь постепенного наращивания силы и амплитуды растяжения. При этом кривая зависимости «растяжение-напряжение» смещается в сторону увеличения растяжения. Длина краев створок, на которые воздействует дилатационный баллон, увеличивается, благодаря возникающей пластической деформации. Момент разрушения комиссур отодвигается и собственно комиссуротомия происходит при больших размерах створок, т.е. при лучших возможностях восстановления адекватного клапанного отверстия. Однократное дилатирующее усилие, рассчитанное на одномоментное разрушение сращений между створками, может привести к не предсказуемому разрыву пораженных тканей из-за новых механических свойств измененных патологией элементов клапанного аппарата. Производительность клапанного внутрисердечного отверстия зависит от его гемодинамических характеристик: площади сечения, формы и протяженности канала, образуемого створками [6,9,10]. При стенозе клапанного отверстия, вызывающем потери напора, перестройка русла на уровне атриовентрикулярного канала происходит в результате изменения всех элементов клапанного аппарата. Соответственно, операция должна быть направлена на то, чтобы, с одной стороны, расширить отверстие и увеличить площадь его сечения, а с другой - сформировать его по-новому, сделать элементы клапана более гибкими и подвижными, т.е. максимально вернуть их к нормальному состоянию.

Когда ясны анатомо-функциональные соотношения элементов клапана в норме и патологии, становится понятным и характер необходимых усилий, место их приложения и направление. Дилатирующие усилия должны быть постепенными, многократными. Они должны прикладываться к разным участкам клапанного канала в определенной последовательности и направлении. Использование баллонов в качестве дилатационного инструмента как нельзя лучше отвечает задаче одновременного и согласованного воздействия на створки и подклапанный аппарат, если воздействие производится на хордовом клапане. Принцип постепенного многократного воздействия на сложную конструкцию клапанов в разных участках является основополагающим.

В процессе дилатации приходится учитывать, что поведение нормальных структур клапанного аппарата может быть лишь ориентиром для операции на измененных тканях. Патологические процессы, связанные с фиброзом и кальциевыми отложениями в створках клапана, помимо архитектуры клапанного аппарата изменяют и свойства тканей. В большей своей части створки остаются вязкоупругими, но модуль упругости их тканей и пластичность резко меняются. В стенозированном клапане створки и места сращений между ними отличаются по таким механическим характеристикам как пределы текучести и прочности. Именно это обеспечивает возможность разделения створок по комиссурам. Вероятность разрушения комиссур и сохранения целостности створок различна при разных сочетаниях изменений створок, подклапанных структур и сращений. Поэтому, для того чтобы судить о механизме вальвулоплас-тики при воздействии на клапан со стороны баллона, необходимо принимать во внимание три основных фактора: реальную конструкцию патологически из мененного клапанного аппарата, механические характеристики тканей и значение напряжений. Поскольку все эти факторы для каждого конкретного больного заранее не известны, для представления е характере возможных разрушений в клапанном аппарате при вальвулопластике следует рассмотреть наиболее вероятные варианты отклонений от нормы в процессе патологической перестройки. 1. Створки сохраняют основные вязкоупругие свойства, а элементы подклапанного пространства превращаются в хрупкие стержни, работающие не только на растяжение, как в норме, но и на сжатие. 2. В местах сопряжения и сращивания створок формируются хрупкие образования - комиссуры. 3. Из-за фиброзирования и кальцинирования створок в них возникают хрупкие образования по периметру отверстия. 4. Хрупкие образования возникают в подклапанном пространстве - в хордах и папиллярных мышцах. В реальном пораженном клапанном аппарате перечисленные примеры простейших моделей могут встречаться в разных сочетаниях.

Первая модель соответствует такой степени изменения клапана, когда в зоне контакта он более податлив, чем баллон, деформируемый внутренним давлением. Дилатацию можно проводить за один цикл при постепенном увеличении внутреннего давления в баллоне.

В случае, отраженном второй моделью, на начальной стадии соприкосновения клапан может быть жестче, чем баллон. Дробное воздействие баллоном, вызывающее циклические деформации, содействует разрушению хрупких образований. При достижении критической нагрузки разрыв должен произойти по комиссурам между створками. При этом возможны нарушения целостности тканей по краям створок. Имеется риск повреждения стенки сердечной мышцы жесткими хордами, разрушение подклапанного аппарата хорд в местах их соприкосновения со створками и нарушение целостности тканей по краям створок.

В случае, который относится к третьей модели, жесткость клапана на начальной стадии соприкосновения с баллоном также может быть больше жесткости баллона. Помимо перечисленных в предыдущем случае нежелательных разрушений возможен разрыв ткани створок и продолжение его по периметру отверстия. Для разрушения хрупких образований и растяжения окружающих их тканей без нежелательных разрывов целесообразно применять циклическое заполнение баллона рентгеноконтрастной жидкостью с постепенным нарастанием давления по циклам.

В случае, отраженном четвертой моделью, даже при циклическом наполнении баллона нельзя быть уве ренным в том, что комиссуротомия произойдет без разрушения элементов подклапанного пространства. Представленные модели патологических изменений клапанного комплекса и варианты его поведения под действием дилатационного баллона показывают, что катетерная баллонная вальвулопластика осуществима благодаря использованию различий вязкоупругих свойств элементов клапана. Реализовать проявления этих свойств можно только при таком расположении баллона в отверстии клапана, когда при его наполнении не создаются условия преимущественного направления сил в одну сторону и баллон не воздействует на створку как рычаг.

При дилатации любого из клапанов правой или левой половины сердца целенаправленному и побочному воздействию, как правило, подвергаются сразу атриовентрикулярный и полулунный клапаны. Это обусловлено особенностями анатомического скелета сердца и характером фиксации элементов клапана. Клапаны левой половины сердца представляют собой единую митрально-аортальную структуру. Клапаны правой половины разделены между собой мышечным валиком, расстояние между фиброзными кольцами трикуспидального и легочного клапанов достигает 10 мм. Поэтому технология катетерной баллонной вальвулопластики, помимо условий определенной этапности и дозированности дилатирую-щих усилий, предполагает соблюдение соосности расположения баллона траекториям входного или выходного трактов желудочков сердца.

Повреждение дилатируемого митрального клапана возможно по многим причинам, в том числе анатомической. У него отсутствует единое фиброзное кольцо. В митральном клапане имеется фиброзное полукольцо задней створки и единая структура передней митральной створки и двух аортальных. Поэтому разрушение клапана (отрыв, разрыв) происходит при превышении допускаемых напряжений в основании митрального клапана. В практике повреждений наблюдается отрыв створки от основания, переход линии разрыва на фиброзное кольцо.

При катетерной баллонной вальвулопластике трикуспидального клапана структуры других клапанов находятся вне зоны воздействия баллоном.

Механизмы баллонной вальвулопластики полулунных и атриовентрикулярных клапанов различны. Створки полулунного - аортального и легочного клапана, удерживаются от выворачивания за счет вертикального прикрепления к основанию артериального конуса и распределения усилий краями створок. Поэтому дозированное усилие должно быть направлено только на разделение боковых сращений, без перехода на вертикальные составляющие, иначе произойдет разрушение опоры клапана и возникнет недостаточность с пролабированием полулунных створок.

Отверстие атриовентрикулярного клапана стенозиру-ется за счет слипания фалд створок в местах их естественных спаек, за счет ограничения подвижности створок толстыми, слипшимися и укороченными хордами, вытянутыми и сближенными. Поэтому баллонная дилатация атриовентрикулярного отверстия должна быть направлена на последовательное устранение этих причин - разделение комиссур, изменение геометрии хорд и папиллярных мышц. При этом нарушение описанной выше последовательности и дозиро-ванности механического воздействия может привести к повреждениям в местах крепления створок на фиброзном кольце, перерастяжению самого кольца. Направления притока и оттока в левом желудочке расположены под углом около 20°. Эти функциональные отделы желудочка не имеют выраженных анатомических границ, за исключением передней створки митрального клапана. Поэтому существует

Список литературы 1. Bonhoeffer Р., Esteves С., Casal U., TortoLedo F., Yonga G., Patel T., Chisholm R., Luxereau P., Ruiz C. Percutaneous mitral valve dilatation with the Multi-Track system. In: Marco J., Fajadet J. (ed.) Tenth complex coronary angioplasty course book. Paris. 1999; 873-879.

2. Roberts W.C., Perloff J.K. Mitral valvular disease. A clinico-pathologic survey of conditions causing the mitral valve to function abnormality. Ann. Intern. Med. 1972; 77: 939-975.

3. Патент Великобритании N 1566674, кл. A5P.

4. Inoue К., Owaki T., Nakamura T., Kitamura F. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984; 87(3): 394-402.

5. Силин B.A., Сухов В.К. Патент N2054953.

вероятность неправильной ориентации баллона, проведенного через митральный или аортальный клапан. В таком случае, при заполнении баллона под давлением, возникают условия преимущественного растяжения пограничной подвижной структуры - передней створки митрального клапана. Если во время компрессии длинная ось баллона совпадает с направлением тока крови через данный клапан, то баллон фиксируется клапанными структурами только по периметру. Он находится во взвешенном состоянии между полостями желудочка и предсердия или желудочка и аорты. При таком положении баллона разрыв программируется свойствами тканей.

Итак, предоперационная оценка размеров клапанного отверстия и фиброзного кольца, максимально приближенная к реальности характеристика свойств тканей сращенных створок клапана и окружающих его структур, соблюдение технологии проведения рентгеноэндоваскулярной операции позволяют эффективно и без риска провести катетерную баллонную вальвулопластику.

6. Clark R.E. Stress-strain characteristics of fresh and frozen human aortic and mitral leaflets and chordae tendinea. Implication for clinical use. J. Thorac. Cordiovasc. Surg. 1973; 66(2): 202-208.

7. Сухов В.К., Силин В.А. Патент N1805978.

8. Зорин А.Б., Колесов А.П., Силин В.А. Инструментальные методы диагностики пороков сердца и сосудов. Л.: Медицина. 1970; 211.

9. Колесов А.П., Силин В.А., Сухов В.К., Зорин А.Б. Киноангиокардиография: качественный и количественный анализ. Л.: Медицина. 1974; 214.

10. Силин В.А. Анализ внутри сердечной гидромеханики как метод количественной оценки центрального кровообращения. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л., 1982; 34.

Изменения сердечного ритма и центральной гемодинамики на различных этапах катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Изменения ритма сердца на диагностическом этапе рентгенохирургического вмешательства

Развитие кардиохирургии определило прогресс в смежных областях, которые служили ее обеспечению точной анатомо-физиологической информацией о характере того или иного порока и степени декомпенсации сердечной деятельности. Диагностическая катетеризация полостей сердца уже давно заняла прочное место в комплексе предоперационных мероприятий при отборе и подготовке больных к кардиохирургическим операциям. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика - суть та же катетеризация полостей сердца, дополненная лечебным этапом - баллонной дилатацией суженного отверстия митрального клапана.

Диагностический этап этого рентгенохирургического вмешательства ничем не отличается от обычной предоперационной катетеризации полостей сердца, которая при ее стандартном исполнении не сопровождается заметными изменениями в центральной гемодинамике. Ни в одном из наших клинических наблюдений диагностический этап вмешательства не был связан с такими нарушениями в деятельности сердца, которые отразились бы на показателях гемодинамики.

Катетеризация правых полостей сердца, легочной артерии, аорты и левого желудочка выполнялась стандартными ангиографическими катетерами с использованием общепринятых приемов. У подавляющего большинства больных (95,5%) эти манипуляции не сопровождались нарушениями ритма сердца, за исключением больных, страдавших мерцательной аритмией. По данным предварительного обследования выраженный подклапанный стеноз у 2,5% больных приво дит к значительному уменьшению полости левого желудочка. У 5% больных выраженная легочная гипертензия И-Ш степени может стать причиной дилатации правого желудочка. Это затрудняет манипуляции в нем. Поэтому проведение ангиографического катетера в полость левого желудочка из аорты и в правый желудочек из легочной артерии может сопровождаться развитием групповых политопных экстрасистол (рис. 1). Однако, как правило, удается так расположить катетер в полости желудочка, чтобы его присутствие не провоцировало экстрасистолию. Изменения сердечной деятельности при транссептальной пункции занимали пристальное внимание исследователей в те годы, когда этот метод только внедрялся в клиническую практику [1-4]. Тогда он рассматривался как альтернативный открытым или интраоперационным методам пункции полостей сердца [5-8]. В этих работах такие нарушения ритма сердца как экстрасистолия, фибрилляция и даже характерные осложнения в виде гемоперикарда воспринимались как необходимая и очень незначительная плата за возможность прямого измерения давления и ангиокардиографии в левых полостях сердца без торакотомии.

Развитие нового метода устранения митрального стеноза без торакотомии - катетерной баллонной вальвулопластики - превратило транссептальную пункцию из чисто диагностической манипуляции в важный этап рентгенохирургического вмешательства. Транссептальная пункция приобрела черты хирургического доступа к митральному клапану, от тщательности и безопасности проведения которого зависит дальнейший ход операции и ее результат. Мы не будем сопоставлять степень травматичности торакотомии и транссептальной пункции. Их различия слишком очевидны. В нашем исследовании проанализированы изменения сердечной деятельности

Групповые политопные экстрасистолы, возникающие при манипуляциях катетером в полости левого желудочка

Рис. 1. Групповые политопные экстрасистолы, возникающие при манипуляциях катетером в полости левого желудочка. ЛЖ -кривая давления в левом желудочке; ЭКС - экстрасистола у различных групп больных митральным стенозом при выполнении транссептальной пункции и проведении через пункционное отверстие дилатационных инструментов для катетерной баллонной митральной вальвулопластики. Всего произведено 282 пункции у 265 больных.

У восьми больных, оперированных на начальном этапе исследования, использовали методику операции, требующую дважды пунктировать межпредсердную перегородку. Еще у 9 больных повторная пункция потребовалась из-за выпадения катетера из полости левого предсердия. Все пункции были выполнены четырьмя хирургами в двух операционных бригадах по специально разработанной методике, описанной выше. Это позволяет думать, что различия в технике

проведения пункций были минимальными и не имели большого значения для возникновения тех или иных изменений сердечной деятельности, которые, скорее всего, являлись закономерной реакцией сердца на прокол его перегородки и последующие манипуляции катетерами в этой области. Электрокардиограммы записаны при проведении транссептальной пункции у 91 больного. Транссептальная пункция приводила в основном к кратковременным нарушениям ритма - чаще всего в виде одиночной предсердной экстрасистолы (рис. 2).

Реже возникали групповые экстрасистолы. Нередко групповые экстрасистолы совпадали с манипуляциями кончиком транссептальной иглы в области перегородки при поиске овальной ямки. Чаще это было у больных с резким или значительным стенозом, при увеличении левого предсердия и пролабирующей в полость правого предсердия перегородкой.

Далеко не каждая транссептальная пункция левого предсердия сопровождалась возникновением экстрасистол. Но если у больных с умеренным и незначительным митральным стенозом это происходило в 33,3-41,6% случаев с преобладанием одиночных экстрасистол, то у больных с выраженным и резким сужением митрального отверстия экстрасистолы возникали почти у каждого больного, и заметно чаще это были множественные экстрасистолы. Хотя даже в этих группах ни у одного больного множественные экстрасистолы не перешли в тахикардию, мерцание или фибрилляцию предсердий.

При этом считаем важным отметить, что у больных с умеренным митральным стенозом, незначительной перегрузкой левого предсердия и маловыраженной гипертрофией межпредсердной перегородки транссептальная пункция, как правило, не требовала никаких физических усилий со стороны хирурга и в большинстве наблюдений производилась кончиком катетера со «спрятанной» в нем иглой.

У больных с тяжелыми степенями митрального стеноза перегородка ощущалась как довольно ригидное выгнутое в полость правого предсердия образование, для пункции которого требовались порой значительные усилия и почти всегда острым путем - «открытой» иглой.

После проведения катетера в полость левого предсердия и во время записи давления экстрасистол не наблюдали. Удаление катетера из полости левого предсердия после завершения операции, как правило, не сопровождалось нарушениями ритма сердца. Методика рентгенохирургической операции предполагает проведение через пункционное отверстие в межпредсердной перегородке в полость левого предсердия жесткого, специально изогнутого металлического проводника и дилатационного катетера с баллоном на рабочем конце. Это влечет за собой необходимость дозированного расширения пункционного отверстия в межпредсердной перегородке специальным дилатационным катетером с баллоном 6-8 мм. Этот этап операции всегда производили под контролем рентгеноскопии и электрокардиографии. При дилатации пункционного отверстия в перегородке также возникали одиночные и множественные предсердные экстрасистолы. Но общее число таких наблюдений составило всего 4,5%. При этом не обнаружено зависимости возникновения экстрасистол от степени митрального стеноза и состояния левого предсердия. Объяснением этому может служить, вероятно, то, что дилатация пункционного отверстия в перегородке - это более щадящая манипуляция, чем пункция ее иглой. При этом происходит деформация тканей не всей перегородки, а лишь ее мембранозной части в области овальной ямки. Тогда как при проведении транссептальной пункции поиск овальной ямки кончиком иглы (или катетера) в течение нескольких секунд или даже минут создает условия для возникновения в тканях перегородки очагов напряжения и источников экстрасистол.

Периоды нарушения ритма сердца при проведении транссептальной пункции были кратковременными и не сопровождались какими-либо заметными изменениями в состоянии кровообращения.

Баллонной вальвулопластике предшествует этап проведения в полость левого желудочка и размещение там жесткого металлического проводника с гибким упругим наконечником, а также продвижение по этому проводнику баллонного катетера и размещение баллона в митральном отверстии на уровне створок клапана. Таким образом, в полости левого предсердия и желудочка оказываются два инструмента, один из которых - проводник - выступает в роли жесткой направляющей силы, и, опираясь на стенки правого предсердия, фиброзное кольцо митрального клапана, хорды и папиллярные мышцы в левом желудочке, создает условия для размещения и фиксации дилатационного баллона. Последний доставляется в полость левого предсердия в сложенном виде и представляет собой жестко-упругий цилиндр с металлическим сердечником-проволокой внутри и эластичными стенками длиной 55-60 мм и диаметром 3,5-4,0 мм. Анализу нарушений ритма сердца и гемодинамики во время баллонной вальвулопластики посвящен следующий раздел. Но и само по себе наличие дилатационных инструментов в полостях сердца было не безразличным и сопровождалось нарушениями ритма сердца, которые в той или иной мере оказывали влияние на гемодинамику.

Наиболее характерным нарушением ритма сердца на этом этапе рентгенохирургического вмешательства были желудочковые политопные экстрасистолы, которые, как правило, имели групповой характер, и у ряда больных сопровождались незначительным, но характерным снижением систолического артериального давления до 85-95 мм рт. ст. (рис. 3).

При сопоставлении степени митрального стеноза и частоты возникновения подобной аритмии на «внутрижелудочковом» этапе операции обнаружена определенная зависимость нарушений ритма и показателей гемодинамики от тяжести порока. Анализу были подвергнуты интраоперационные электрокардиограммы и барограммы 228 больных, оперированных по отработанной и стандартно исполняемой методике Силина-Сухова. Эти нарушения ритма зарегистрированы у всех 228 оперированных больных. У 18 больных (7,9%) они возникали только в момент установки инструментов в полости левого желудочка и во время заполнения дилатационного баллона. В промежутках между компрессиями восстанавливался синусовый ритм (рис. 4).

В остальных 210 наблюдениях (92,1%) отмечали периоды желудочковой экстрасистолии, иногда - у 13 больных (5,7%) - переходящие в короткие периоды желудочковой тахикардии.

Нарушения ритма, сопровождавшиеся снижением артериального давления, в несколько раз чаще возникали у повторно оперируемых больных. Причем достоверно чаще эти нарушения отмечены у больных с

Снижение артериального давления на «внутрижелудочковом» этапе рентгенохирургической операции, связанное с нарушениями ритма сердца

Рис. 3. Снижение артериального давления на «внутрижелудочковом» этапе рентгенохирургической операции, связанное с нарушениями ритма сердца. Ао - Кривая давления в аорте

Изменения артериального давления и сердечного ритма между циклами компрессии дилатационного баллона в митральном клапане

Рис. 4. Изменения артериального давления и сердечного ритма между циклами компрессии дилатационного баллона в митральном клапане. Ао - Кривая давления в аорте выраженными степенями стенозирования клапанного отверстия, с выраженным фиброзом подклапанных структур и у больных, страдавших мерцательной аритмией. Площадь митрального отверстия - наиболее общая характеристика степени поражения клапана. Но уже этот критерий предполагает характерные изменения не только со стороны гемодинамики, но и в миокарде - снижение его функционального резерва,

возможности противостоять гипоксемии, которая вызвана аритмией и гипотонией. Степень фиброзных изменений в подклапанном аппарате, на наш взгляд, наиболее тесно связана с возможностью развития стойких нарушений ритма при размещении в левом желудочке дилатационных инструментов. Выраженные рубцовые сращения в подклапанном пространстве, уменьшение свободного объема в этой части лево го желудочка, особенно после предшествовавших хирургических вмешательств (закрытая комиссурото-мия) - это один из наиболее существенных факторов развития желудочковых экстрасистол в ходе «внутрижелудочкового» этапа рентгенохирургического вмешательства. Более частое возникновение гипотонии, связанной с желудочковыми экстрасистолами, у больных, страдавших мерцательной аритмией, вызвано декомпенсацией миокарда. У большей части этих больных имелся выраженный стеноз митрального отверстия и подклапанный фиброз.

Таким образом, размещение в митральном отверстии и полости левого желудочка металлического проводника и баллона дилатационного катетера в 92,1% случаев приводит к более или менее выраженным нарушениям ритма сердца по типу желудочковых по-литопных экстрасистол. Причем, у 25% больных эти нарушения ритма сердца сопровождаются умеренной артериальной гипотонией - до 85-95 мм рт. ст. Эти изменения носят преходящий характер, и во всех наблюдениях после удаления дилатационных инструментов из полости левого желудочка происходило восстановление синусового ритма или ритма с источником в предсердиях, существовавшего у больного до операции, и восстановление исходного уровня артериального давления.

Отмеченные нарушения ритма сердца, снижение артериального давления у наиболее тяжелых пациентов на «внутрижелудочковом» этапе операции требуют внимательного подхода к этим категориям больных при подготовке к операции и во время ее проведения с точки зрения опасности ишемических повреждений миокарда.

Изменения центральной гемодинамики в ходе баллонной митральной вальвулопластики

В момент вальвулопластики дилатационный баллон заполняется жидкостью и, оставаясь фиксированным на проводнике, увеличивается в поперечнике до 27-32 мм за 3-5 с. При этом происходит резкое и кратковременное растяжение внутрисердечных структур - створок митрального клапана, хорд, папиллярных мышц, частично фиброзного кольца и стенок левого желудочка. Кроме растяжения тканей сердца возникает и обтурация отверстия митрального клапана, сопровождающаяся кратковременным полным прерыванием кровотока в левый желудочек. Регистрация давления в аорте во время баллонной вальвулопластики последовательно отражает этап наполнения баллона, когда клапанное отверстие еще не перекрыто полностью, этап максимального заполнения баллона, когда отверстие клапана обтурировано и кровоток прекращен, и этап опорожнения баллона, когда возобновляется кровоток из левого предсердия в желудочек и давление постепенно достигает исходных значений (рис. 5).

Регистрация давления в аорте во время баллонной вальвулопластики

Рис. 5. Регистрация давления в аорте во время баллонной вальвулопластики. Полная обтурация клапанного отверстия дилатационным баллоном. Полное прерывание кровотока через митральный клапан. Ао - Кривая давления в аорте; КБМВ - интервал катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Регистрация давления в аорте во время баллонной вальвулопластики

Рис. 6. Регистрация давления в аорте во время баллонной вальвулопластики. Неполная обтурация клапанного отверстия дилатационным баллоном. Неполное прерывание кровотока через митральный клапан. Ао - Кривая давления в аорте; КБМВ -интервал катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Для анализа изменений гемодинамики и учета времени баллонной вальвулопластики было принято считать периодом гипотонии снижение уровня максимального артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Изучение кривых давления, записанных в ходе баллонной вальвулопластики, показало, что возможны два основных сценария, по которым развивается гипотония: с полным и неполным прерыванием кровотока (рис. 6).

В первом случае стенки баллона по всей окружности клапанного отверстия плотно прилегают к тканям створок и оказывают на них максимально эффективное растягивающее воздействие. Во втором случае баллон не плотно прилегает к створкам клапана, поэтому эффективного растяжения клапанных структур не происходит.

Эти признаки служат дополнительным ориентиром в интраоперационной оценке эффективности баллонной вальвулопластики.

Поскольку количество компрессий на створки клапана может быть различным - от 2 до 20, а суммарное время гипотонии при этом может составлять от 11 до 224 с, важно проанализировать причины таких различий в протоколе операций, выяснить, как может сказаться подобная артериальная гипотония (и связанная с ней ишемия) на состоянии миокарда.

В ранних работах, посвященных разработке и освоению закрытой митральной комиссуротомии, ставилась задача изучения нарушений электрической дея тельности сердца и кровообращения в момент разделения сращений в клапане и подклапанном пространстве [9-16]. При этом следует отметить, что сама по себе операционная травма, связанная с торакотомией, намного превосходила те повреждения, которые наносил хирург сердцу и внутрисердечным структурам в момент комиссуротомии. Поэтому в условиях торакотомии трудно было оценить «чистое» воздействие пальцевой или инструментальной комиссуротомии на деятельность сердца.

Лечение митрального стеноза с помощью катетерной техники устранило фактор торакотомии из общей патофизиологической картины операции на сердце.

Но и само по себе рентгеноэндоваскулярное вмешательство, сопровождающееся нарушениями ритма сердца и периодами гипотонии, также не может быть безразличным для миокарда. Поэтому представляются актуальными как изучение динамики электрической активности сердца и уровня артериального давления во время и после баллонной вальвулопластики, так и выработка критериев для контроля над этими процессами.

Среднее количество компрессий, необходимых для адекватного разделения створок клапана, составило 5,5±1,2 раза. Средняя суммарная длительность периодов гипотонии за одно рентгенохирургическое вмешательство составила 58,2±9,4 с, среднее время одного периода гипотонии (одной компрессии) - 12,9 с. Продолжительность и общее количество комрессий

и, соответственно, периодов гипотонии определялись не субъективными факторами, а совершенно определенными и независящими от хирурга показателями гемодинамики, данными эхокардиографии, поведением дилатационного баллона в отверстии клапана.

Таким образом, при баллонной митральной вальвуло-пластике имеется более или менее длительный период времени - от нескольких секунд до нескольких минут, когда миокард не получает достаточного кровоснабжения. Разумеется, это происходит дискретно, но именно наиболее тяжелым больным, и без того страдающим гипоксемией, требуется большее количество тракций баллоном в отверстии клапана, и, следовательно, у них наиболее продолжительны эпизоды гипотонии.

Повреждающее действие ишемии выражается в характерных изменениях на ЭКГ, возникающих в течение рентгенохирургического вмешательства с развитием умеренной, но стойкой артериальной гипотонии, повышением диастолического и конечно-диастолического давления в левом желудочке.

У больных, страдавших более тяжелыми формами митрального стеноза, в том числе у ранее оперированных пациентов, была отмечена наибольшая про должительность артериальной гипотонии. У этих же больных в ходе рентгенохирургического вмешательства возникали признаки пусть и незначительного, но явного ишемического повреждения миокарда. Причем у больных, страдавших мерцательной аритмией, эти проявления были более значительны и сохранялись довольно продолжительное время. Все это объективно указывает на увеличение операционного риска катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с выраженным и резким митральным стенозом, особенно, осложненным мерцательной аритмией.

Наиболее характерными изменениями на ЭКГ были снижение сегмента Б-Т и снижение или инверсия зубца Т (рис. 7).

Описанные изменения сохранялись не более двух суток после операции. Только у одной больной, страдавшей мерцательной аритмией, они отмечались до 20 суток после операции, но и при этом характеризовались положительной динамикой. Сопоставляя различные методики катетерной баллонной митральной вальвулопластики, представляется важным сравнить и сходные нарушения ритма сердца, которые возникают на внутрисердечных этапах этих рентгенохирургических вмешательств. Изменения на ЭКГ, сопровождав шиеся нарушениями центральной гемодинамики, в ходе операции отмечены у 21 больного (1,6% от всех оперированных больных). У 16 из них это проявлялось в снижении систолического давления в аорте до 85-90 мм рт. ст. и увеличении диастолического давления в левом желудочке до 6-8 мм рт. ст. У шести больных в конце операции отмечены системная артериальная гипотония и повышение систолического давления в легочной артерии на 7-12 мм рт. ст. без изменений на ЭКГ. У трех больных развилась клиника сердечной недостаточности, протекавшая с развитием острого отека легких, стойкой артериальной гипотонии, олигурии. У двух больных удалось справиться с этим осложнением. Одна больная умерла.

Клиническое наблюдение

Больная Д., 57 лет, история болезни № 33508,1988 г. (Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО СССР). Диагноз: ревматизм, неактивная фаза, ревматический митральный стеноз. Хроническая сердечная недостаточность - IV класс по ИУНА. Сахарный диабет. Ревматизмом больна с одиннадцатилетнего возраста. Митральный порок диагностирован с 18 лет. С 1978 г. является инвалидом II группы. В течение месячного пребывания в терапевтической клинике не удалось повысить степень компенсации кровообращения. У больной диагностирован трехклапанный порок: митральный стеноз, осложненный кальцинозом створок II степени и мерцательной аритмией, IV стадия порока по классификации Бакулева-Дамир, недостаточность аортального клапана 1-П степени, трикуспидальная недостаточность И-Ш степени, признаки легочной гипертензии. Консилиум хирургов и терапевтов пришел к заключению, что операцию с искусственным кровообращением больная не перенесет, и рекомендовал устранить митральный стеноз эндоваскулярным способом. Операция катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана выполнена 26 мая 1988 года. При катетеризации полостей сердца систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии повышено до 80 мм рт. ст. - легочная гипертензия III степени; диастолическое давление в правом желудочке 10-20 мм рт. ст. Давление в правом предсердии 30/12-14 мм рт. ст., в левом предсердии - 44/28 мм рт. ст., в левом желудочке -130/10-20 мм рт. ст., в аорте -130/80 мм рт. сг. Диастолический градиент на митральном клапане 20 мм рт. ст. При ангиокардиографии выявлен выраженный подклапанный стеноз, диаметр митрального отверстия составил 0,8 см. Учитывая характер изменений створок митрального клапана, степень сужения, тяжелое состояние больной использован дилатационный баллон диаметром 21 мм. Этим баллоном, установленным в отверстии митрального клапана, выполнены три компрессии. «Внутрижелудочковый» этап рентгенохирургической операции сопровождался продолжительными периодами желудочковых экстрасистол с развитием артериальной гипотонии до 70 мм рт. ст. Суммарная длительность артериальной гипотонии составила 168 с. В ходе баллонной вальвулопластики возникла стойкая брадикардия с частотой пульса до 30 ударов в мин. Артериальное давление дополнительно снизилось до 50 мм рт. ст. Отмечена полная блокада левой ножки пучка Гиса. Внутривенно введены атропин и преднизолон. В течение 12 мин частота пульса повысилась до 120 ударов в минуту, а артериальное давление - до 200/100 мм рт. ст. В связи с тяжелым состоянием больной, в ходе интенсивных лечебных мероприятий инструментальную оценку результатов катетерной баллонной вальвулопластики не проводили. Однако с учетом размера дилатационного баллона и полноты его расправления во время операции считали, что диаметр отверстия митрального клапана увеличился не менее, чем в два раза.

В ближайшем послеоперационном периоде у больной прогрессировали признаки сердечной недостаточности: возникли влажные хрипы в легких, появилась розовая мокрота, развилась олигурия, одышка. Продолжалась гипотония. Это состояние было расценено не как следствие травматичного, но эффективного рентгенохирургического внутрисердечного вмешательства, повлекшего декомпенсацию сердечной деятельности, а как результат неэффективности рентгеноэндоваскулярной операции, повлекшей развитие сердечной недостаточности и отека легких на фоне сохраняющегося митрального стеноза. Было решено выполнить закрытую митральную комиссуротомию по жизненным показаниям. Операция закрытой митральной комиссуротомии произведена на следующий день после рентгенохирургического вмешательства. При пункционном измерении давление в левом предсердии было 14/7 мм рт. ст. Створки митрального клапана кальцинированы, ригидны. Клапанное отверстие свободно пропускает палец хирурга. После дополнительной инструментальной комиссуротомии давление в левом предсердии составило 14/8 мм рт. ст. После повторной операции явления сердечной недостаточности нарастали, сохранялась анурия. Через двое суток после кардиохирургической операции наступила смерть больной. На аутопсии обнаружены дистрофические изменения органов, соответствующие терминальной стадии сердечной недостаточности.

В представленном наблюдении, по нашему мнению, допущено несколько технических и тактических оши бок, повлекших летальный исход. Во-первых, продолжительные нарушения ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии на фоне мерцательной аритмии были пусковым моментом к развитию артериальной гипотонии, ишемии миокарда и острой сердечной недостаточности. Более рациональным, вероятно, было бы проведение баллонной вальвуло-пластики несколькими кратковременными приемами с полным выведением всех дилатационных инструментов из левого желудочка в полость левого предсердия для восстановления привычного для больной ритма сердца и привычных показателей гемодинамики. Вторая ошибка - недооценка результата рентгенохирургической операции. Это привело к необоснованному решению о повторной операции на сердце. Последующие события это подтвердили: признаков крайней степени стеноза не обнаружили, но состояние больной после повторной традиционной кардиохирургической операции стало безнадежным.

В дальнейшем для профилактики ишемического повреждения миокарда на «внутрижелудочковом» этапе рентгенохирургической операции мы использовали продолжительные паузы между компрессиями до восстановления исходного артериального давления. При развитии стойкой гипотонии в ответ только на наличие дилатационных инструментов в полости левого желудочка выводили проводник и дилатационный баллон в полость левого предсердия, добиваясь восстановления исходного ритма сердца, показателей ЭКГ и центральной гемодинамики. Это позволило за последние годы полностью исключить из практики подобные осложнения.

Как видно из вышеизложенного, большинство больных переносит катетерную баллонную валь-

Список литературы 1. Быков Г.А., Волынский Ю.Д. Метод пункции левого предсердия через межпредсердную перегородку. Эиспер. хир. и анест. 1963; 2: 16-18.

2. Колесов А.П., Силин В.А., Сухов В.К., Зорин А.Б. Киноангиокардиография. Качественный и количественный анализ.. Л.: Медицина. 1974; 257.

3. Ross 3. Catheterization of the left heart through the interatrial septum: A new technique and its experimental evaluation. Surg. Forum. 1958; 9: 297-300.

4. Braunwald E. Transseptal left heart catheterization. Circulation. 1968; 37(3): 74-79.

5. Ахметов A.M. Диагностическое значение пункции левого желудочка с селективной кардиоангиографией при некоторых пороках сердца. Автореф. дисс. ианд. мед. наук., М.# 1962; 24.

6. Бредикис Ю.И. Пункция сердца. М.: Медгиз. 1960; 108.

вулопластику, с точки зрения интраоперационных нарушений ритма сердца и центральной гемодинамики, вполне удовлетворительно. Реакция сердца на манипуляции катетерами и другими рентгенохирургическими инструментами в его полостях, а также нарушения ритма и изменения центральной гемодинамики, возникающие при баллонной валь-вулопластике, представляют собой «чистый» ответ миокарда и сосудов легких на рентгенохирургическое внутрисердечное вмешательство. Если раньше в работах, посвященных изучению сопутствующих митральной комиссуротомии патофизиологических сдвигов, авторам приходилось учитывать факторы токсического воздействия наркотических препаратов, влияния искусственной вентиляции, торакотомии и кардиотомии [17], то в нашем исследовании исключение этих повреждающих факторов оперативного вмешательства позволило оценить травматичность самого момента расширения атриовентрикулярного отверстия. В ходе чрескожной катетерной баллонной митральной вальву-лопластики это - самый травматичный, хотя и непродолжительный этап. Данные ЭКГ и центральной гемодинамики подтверждают такой вывод. Нарушения этих показателей отмечены у 30 больных, что составляет 12,8% от 235 протоколов операций, принятых к анализу в данном разделе. Все эти больные страдали значительными степенями стенозирования митрального отверстия и осложнениями порока в виде мерцательной аритмии и, следовательно, представляли группу риска по развитию таких осложнений во время наиболее травматичных этапов катетерной баллонной вальвуло-пластики.

7.1аджиев C.A., Воронов А.А., Сазонов К.Н. и др. Сравнительная оценка методов пункции левых камер сердца в диагностике приобретенных пороков. Кровообращение. 1971; 4(3): 42-47.

8. Федоров В.Д. Измерение давления в полостях сердца и крупных сосудах во время митральной комиссуротомии. Дисс. канд. мед. наук. М., 1962; 238.

9. Гельштейн Г.Г. Изменения электрокардиограммы во время митральной комиссуротомии. N1.: Медгиз. 1960; 104.

10. Коган Б.М. Изменения электрокардиограммы у больных митральным стенозом до и после митральной комиссуротомии. Автореф. due. канд. мед. наук, М., 1960; 16.

11. Бусалов А.А., Дамир А.М. Митральный стеноз в освещении терапевта и хирурга. М.: Медгиз. 1962; 323.

12. Wood J., Alexander J., Frank C., et al. Some clinical and physiological effects of mitral commissurotomy. Circulation. 1956; 13:178.

13. Kittle C., Crockett J. The etiology and prevention of atrial fibrillation after mitral valvotomy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1959; 38(3): 353-361.

14. Morrow A., Braunwald N. Transventricular mitral commissurotomy: Surgical technique and a haemodynamic evaluation of the method. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961; 41: 225.

15. Grantham R., Daggett W., Cosimi A., et al. Transventricular mitral valvotomy. Analysis of factors influencing operative and late results. Circulation. Suppl. II. 1974; 49(50): 200.

16. Cohn P. Mitral valve surgery (Key References). Circulation. 1981; 63: 965.

17. Даниленко M.B., Бабляк Д.Е. Хирургическое лечение митрального стеноза. Киев: «Здоров'я». 1970; 331.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.