Оценка и коррекция коронарного кровообращения у больных аортальным стенозом

До настоящего времени нет единого мнения о показаниях к селективной коронарографии у больных аортальным стенозом для выявления сопутствующей хронической ишемической болезни сердца как возможной причины стенокардитических болей.

J.A. Fournier и соавт., исследуя частоту поражения коронарного русла у больных с тяжелыми клапанными пороками сердца, пришли к выводу, что частота поражения венечных артерий нарастаете возрастом и составляет около 10,3% у больных старше 50 лет и 19,2% у пациентов старше 60 лет [1].

Эти исследователи считают, что селективную коро-нарографию следует выполнять всем больным старше 60 лет. A. Shaefer и соавт. расширяют показания к селективной коронарографии при проведении катетерной баллонной вальвулопластики аортального клапана, считая, что это исследование следует проводить у всех больных старше 50 лет при наличии у них типичного болевого синдрома и факторов риска [2].

Отмечается, что практически все больные аортальным стенозом крайней степени риска предъявляют жалобы на загрудинные боли, которые возникают при незначительной физической нагрузке или даже в покое.

Известны две основных причины снижения кровотока по венечным артериям, а, следовательно, появления стенокардитических болей. Первая заключается в особых условиях гемодинамики в области устьев коронарных артерий при аортальном стенозе. Высокоскоростная струя крови, вырывающаяся из левого желудочка, создает в области устьев венечных артерий зону понижения давления, что, естественно, влечет за собой снижение перфузионно-го давления в коронарных артериях и снижение коронарного кровотока у больных аортальным стенозом. Вторая причина - это сужение коронарных артерий вследствие поражения их стенки атеросклеротическим процессом.

Выполнение нагрузочных проб на дооперационном этапе невозможно ввиду крайне тяжелого состояния пациентов. Таким образом, определение вклада каждой из причин в формирование стенокардитиче-ского синдрома у больных аортальным стенозом крайней степени риска неинвазивными способами невозможно.

Сопутствующая ишемическая болезнь сердца по данным селективной коронарографии выявляется у 17% пациентов. R.G. McKay и соавт. сообщили о 120 случаях катетерной баллонной вальвулопластики у больных аортальным стенозом. У 9 из этих больных одновременно была выполнена коронарная ангиопластика с удовлетворительными результатами в отдаленном послеоперационном периоде [3].

Как показали наши исследования, селективная коро-нарография не повышает риск вмешательства. По данным селективной коронарографии у больных аортальным стенозом крайней степени риска определяются показания к катетерной баллонной ангиопластике венечных артерий. Катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана является первым этапом операции как наиболее сложная манипуляция, определяющая, в основном, нарушения сердечной гемодинамики. На втором этапе выполняется катетерная баллонная ангиопластика коронарных артерий и, по показаниям, их стентирование. Клиническое наблюдение

Больной Ч., 55 лет, поступил в специализированную кардиохирургическую клинику Нижнего Новгорода с диагнозом аортальный стеноз, кальциноз аортального клапана, декомпенсация кровообращения, IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, недостаточность кровообращения - II Б-степени. По данным клинического и инструментального исследо-

Динамика систолического градиента давления между левым желудочком и аортой в ходе катетерной баллонной валь-вулопластики у больного Ч„ 55 лет

Рис. 1. Динамика систолического градиента давления между левым желудочком и аортой в ходе катетерной баллонной валь-вулопластики у больного Ч„ 55 лет. а - Градиент давления до катетерной баллонной вальвулопластики, 6 - после катетерной баллонной вальвулопластики

Селективная коронарограмма правой коронарной артерии больного Ч

Рис. 2. Селективная коронарограмма правой коронарной артерии больного Ч., 55 лет. о - До баллонной ангиопластики. В вертикальном сегменте правой коронарной артерии определяется субтотальный стеноз (указан стрелкой); 6- после баллонной ангиопластики вания больной был отнесен к категории крайней степени риска.

При эхокардиографическом исследовании лоци-ровался трехстворчатый аортальный клапан с кальцинозом III степени. Площадь аортального отверстия составляла 0,96 см2, аортальная регургита-ция І-II степени.

Ввиду тяжести состояния больного операция протезирования аортального клапана в условиях экстракорпорального кровообращения была сопряжена с крайне высоким риском. Пациенту рекомендована аортальная катетерная баллонная вальвулопластика.

Во время внутрисердечного исследования диагноз полностью подтвердился. При проведении селективной коронарографии выявлен стеноз вертикального сегмента правой коронарной артерии при правом типе коронарного кровообращения. На аортограммах определялась регургитация контрастного вещества в левый желудочек I степени. Решено выполнить сочетанную одномоментную аортальную катетерную баллонную вальвулопластику и баллонную дилатацию правой коронарной артерии. Баллонным катетером конструкции Силина-Сухова выполнена катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана, в результате чего градиент систолического давления между левым желудочком и аортой снизился с 70 до 15 мм рт. ст. (рис. 1). На контрольной аортограмме увеличения регургитации контрастного вещества в левый желудочек не отмечалось.

Следующим этапом выполнена баллонная ангиопластика суженного участка правой коронарной артерии баллонным катетером диаметром 3,0 мм, длиной 17 мм («Cordis», США). На контрольной селективной корона-рограмме определялось полное восстановление просвета правой коронарной артерии (рис. 2 а, б).

В послеоперационном периоде контрольная эхокар-диограмма показала увеличение площади аортального отверстия до 1,32 см2. Послеоперационный период протекал без особенностей, и на 15 сутки после операции аортальной катетерной баллонной вальву-лопластики и баллонной ангиопластики правой коронарной артерии больной в удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшего амбулаторного лечения по месту жительства.

Список литературы 1. Fourrer I.A., Sanduz-Gonzalez A., Cortacero J.A., Martinez A, Estudio angiografico prospective de la enfermedad arterial coronaria en pacientes con patologia valvular cronica severa. Rev. Esp. Cardiol. 1988; 41(8): 462-466.

2. Shaefer A., Jehle I., Loogen F. Indikation zur koronarographic bei patienter mit erworbenen h erzklappen enfeh lern unter beruck-sichtigung von riskofaktoren. Z. Kardiol. 1987; 76(5): 276-283.

3. McKay R.G., Safian R.D., Lock J.E., et al. Balloon dilatation of calcific aortic stenosis in elderly patients: postmortem, intra-

Описанная сочетанная одномоментная операция -катетерная баллонная вальвулопластика аортального отверстия и коронарная баллонная ангиопластика у больного аортальным стенозом крайней степени риска, выполнена в нашей стране впервые [4].

Селективная коронарография должна выполняться всем больным аортальным стенозом крайней степени риска даже при отсутствии типичных сте-нокардитических жалоб. При наличии показаний необходимо выполнение сочетанной операции катетерной баллонной вальвулопластики аортального клапана и коронарной ангиопластики. Выбор очередности устранения стенозов аортального клапана или коронарных артерий должен определяться ведущим поражением, наиболее выраженным клинически. Максимально возможное увеличение коронарного кровотока, безусловно, оказывает положительное влияние на восстановительные процессы миокарда.

operative, and percutaneous valvuloplasty studies. Circulation. 1986; 74(1): 119-125.

4. Шахов Б.Е., Филиппов Ю.Н., Чеботарь E.B., Тюрина Т.Ю. Одномоментная рентгеноэндоваскулярная дилатация аортального отверстия и коронарной артерии у больного с де-компенсированным аортальным стенозом, осложненным ишемической болезнью сердца. Нижегородский мед. журнал. 1993; 2: 34-35.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.