Осложнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Опасения, касающиеся ретроградной митральной вальвулопластики, фокусируются, главным образом, на возможности повреждения бедренной артерии в результате ее канюляции интродьюсерами больших диаметров [1]. Осложнения, связанные с повреждением бедренных артерий, отмечены у 2% больных. Кровотечение из артерии доступа, требующее переливания крови, произошло у 4 (0,9%) пациентов. Значительное ослабление пульса на бедренной артерии было отмечено у 5 (1,1%) пациентов. Только у одного из них не имелось функциональных расстройств, и ему не требовалось никакого лечения. Одному больному выполнена баллонная ангиопластика бедренной артерии, трое больных подвергнуты тромболизису.

Наиболее значительным осложнением в цитируемом исследовании было развитие митральной ре-гургитации тяжелой степени. Ее частота составляла 3,4% случаев. Опасность развития интраоперационных осложнений при ретроградном доступе к митральному клапану заключается в возможности повреждения бедренной артерии при манипуляциях дилатационным катетером диаметром 11-12Е, риском травмирования металлическим проводником или дилатационным катетером аортального клапана, сложностью проведения и установления дилатационного баллона в суженном митральном отверстии и измененных подклапанных структурах. Такие преимущества трансаортального доступа как минимальная травма межпредсердной перегородки, которую, тем не менее, приходится пунктировать при этом способе операции, на наш взгляд, невелики по сравнению с опасностью повреждения внутрисердечных структур, относящихся к обоим клапанам левой половины сердца.

Самый опасный этап операции состоит в проведении проводника и по нему дилатационного баллонного катетера из восходящей аорты в левый желудочек против тока крови, и, далее, также против тока крови, через отверстие митрального клапана - из левого желудочка в полость левого предсердия. Ретроградное проведение инструментов в полости левого желудочка связано с опасностью проникновения дилатационного баллона между отдельными нитями хордовых пучков и повреждением хорд во время компрессионных тракций баллона.

Анализируя результаты трансаортальной катетерой баллонной митральной вальвулопластики, СЛ. Б1е-ЕатсЛБ и соавт. пришли к выводу, что наиболее частым осложнением была митральная регургитация, которая в результате вмешательства увеличилась на одну степень у 18% оперированных больных, на две -у 3,4%, на три - у 1,6%. Двум пациентам (0,5%) потребовалась экстренная операция. Остальные в течение 6,6±8 месяцев (диапазон: 1-27 мес) также были оперированы [1].

Для анализа осложнений катетерной баллонной митральной вальвулопластики целесообразно классифицировать их по следующим признакам:

- по причине возникновения осложнения - признаки, связанные с нарушением техники операции или обусловленные характером и степенью патологических изменений клапанных структур и миокарда;

- по моменту возникновения осложнения - на диагностическом этапе, при проведении транссептальной пункции левого предсердия или во время баллонной вальвулопластики;

- по характеру осложнения - специфические или неспецифические.

Большинство эпизодов, связанных как с неисправностями инструментов, так и с нарушениями техники операции, возникли на начальном этапе разработки и освоения операций [2,3]. Их общее число - 9 (0,7%). Это были, как правило, обычные для рентгеноэндова скулярных вмешательств технические осложнения -поломка проводников, интродьюсеров, разрывы дилатационных баллонов. Они никак не отражались на результатах лечения и здоровье оперированных больных, а общее их количество не превышало обычную частоту для катетерных внутри сердечных исследований. Поэтому мы не проводим специального анализа этой группы осложнений.

Среди осложнений, влиявших на исход операции мы выделяем специфические, которые связаны с использованием баллонных катетеров и вспомогательных инструментов или обусловлены течением заболевания, характером поражения клапана и полостей сердца, и неспецифические, которые связаны с диагностическим этапом операции, применением стандартных хирургических приемов и катетерных манипуляций, широко используемых при других рентгеноэндоваскулярных вмешательствах.

В числе специфических осложнений отмечены: перфорация полостей сердца дилатационными инструментами с развитием гемоперикарда и тампонады сердечной сумки, что потребовало проведения экстренной торакотомии - 13 наблюдений (1%); повреждение створок и хорд митрального клапана, фиброзного кольца - 8 эпизодов (0,6%); эмболия сосудов головного мозга - у 17 больных (1,3%); формирование дефекта в межпредсердной перегородке после проведения через нее дилатационных инструментов -у 14 пациентов (1,1%); сердечная недостаточность, развившаясяся после катетерной баллонной вальвулопластики у - 4 больных (0,3%); мерцательная аритмия, возникшая у трех больных (0,2%).

К неспецифическим осложнениям отнесены: гематома в области пункционных отверстий в бедренных сосудах у 46 больных (3,5%) и гемоперикард без тампонады сердечной сумки, который возник после выполнения транссептальной пункции у 8 больных (0,6%). Причем, как правило, с таким поступлением крови в полость перикарда удавалось справиться без торакотомии.

Катетерная баллонная вальвулопластика при митральном стенозе - одно из самых сложных рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Это объясняется труднодоступностью митрального клапана при катетеризации сердца, сложным строением створок и хорд, разнообразием форм ревматического поражения клапанных структур, осложнениями порока сердца (кардиомегалия, мерцательная аритмия, тромбоз левого предсердия). Поэтому катетерная баллонная митральная вальвулопластика сопровождается наибольшим числом осложнений среди всех видов катетерной баллонной вальвулопластики [3]. Выше мы уже останавливались на принципах прове дения катетерной баллонной вальвулопластики: размещении баллона по току крови через клапан и постепенности наращивания дилатирующего усилия для развития пластической деформации в тканях створок. При катетерной баллонной вальвулопласти-ке митрального клапана эти правила приобретают решающее значение не только в достижении адекватного расширения клапанного отверстия, восстановлении подвижности створок и хорд, но и в предохранении от повреждения клапанных структур, полостей сердца.

Выработка этих правил происходила постепенно, с накоплением опыта. Поэтому большее число осложнений, связанных с повреждением клапанного аппарата приходится на начальный период - 1987-1988 годы. Одним из самых частых и опасных осложнений на протяжении всего периода исследования остается перфорация стенки левого желудочка дилатационным катетером. Это осложнение тесно связано с особенностями техники операции. Причиной его является размещение свободного дистального конца баллонного катетера вблизи от верхушки левого желудочка. При заполнении баллона жидкостью он фиксируется ригидными, сросшимися створками и хордами митрального клапана, а сокращающаяся верхушка желудочка в систолу перфорируется свободным концом катетера. Другой механизм перфорации возможен в конце вальвулопластики, когда клапанное отверстие уже достаточно расширено. Заполненный баллон выбрасывается в левое предсердие во время систолы желудочка, а в диастолу с током крови и из-за собственных упругих свойств вновь резко «проваливается» в полость желудочка до верхушки, повреждая ее. Вслед за этим в полость перикарда начинает поступать кровь. Возникает угроза тампонады сердца. Использование ЭхоКГ в рентгенооперационной позволяет своевременно, до появления клинических признаков тампонады, обнаружить гемоперикард и оценить темп его развития (рис. 1).

Это осложнение требует экстренного хирургического вмешательства. Уменьшение частоты перфорации левого желудочка в структуре осложнений рентгеноэндоваскулярных операций на митральном клапане зависит от накопления опыта хирургами. Разрыв или отрыв створки митрального клапана от фиброзного кольца - одно из самых тяжелых осложнений, требующее безотлагательной операции в условиях искусственного кровообращения, также диагностируется ин-траоперационно эхокардиографическими методами. Клиническое наблюдение

Больная Ш., 26 лет, история болезни № 38051,1991 год, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО

Тампонада перикарда излившейся кровью после повреждения стенки сердца баллонным катетером

Рис, 1. Тампонада перикарда излившейся кровью после повреждения стенки сердца баллонным катетером. Интраоперационная эхокардиография

СССР. Диагноз: ревматизм, неактивная фаза, митральный стеноз, состояние после закрытой митральной комиссуротомии в 1983 г. По данным ЭхоКГ створки митрального клапана фиброзно изменены, подвижны. Открытие створок - 8-9 мм. Регургитации нет. При катетеризации полостей сердца давление в правом желудочке 90/0 мм рт. ст. В левом предсердии - 55/30 мм рт. ст. Диастолический градиент на уровне митрального клапана - 28-36 мм рт. ст.

После транссептальной пункции левого предсердия между правой бедренной веной и левой бедренной артерией транскордиально проведен гибкий проводник длиной 300 см. Катетер с баллоном длиной 70 мм и диаметром 25 мм проведен антеградно через межпредсердную перегородку в левое предсердие и митральное отверстие. При этом длинная ось баллона не была сориентирована по оси притока в левый желудочек и дистальный конец баллона в момент дилатации находился в восходящей аорте. После окончательного заполнения жидкостью баллон занял положение почти по прямой линии от места пункции в межпредсердной перегородке к восходящей аорте. Вальвулопластика выполнена одним рабочим циклом баллона (рис. 2).

В результате этого давление в полости левого предсердия снизилось до 40/10 мм рт. ст., а форма кривой давления стала характерной для выраженной митральной регургитации. При контрольной левой вентрикулографии отмечалось заполнение левого предсердия, что указывало на тяжелую артифициальную недостаточность митрального клапана III степени. По данным эхокардиографии передняя створка митрального клапана в диастолу резко выгибалась, а в систо лу пролабировала. По данным допплероэхокардио-графии отмечался большой обратный кровоток. Учитывая неблагоприятный прогноз возникшего состояния, через пять часов больная была оперирована в условиях искусственного кровообращения. Выполнено протезирование митрального клапана (доц. Новиков В.К.). При ревизии обнаружено, что фиброзно-измененный митральный клапан сращен по комиссурам, которые не разделились. Передняя митральная створка отделена от фиброзного кольца. Имеется также отрыв нескольких хорд и надрыв папиллярной мышцы. В подклапанном пространстве массивные сращения. Имплантирован дисковый протез ЛИКС-28. По завершении лечения больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. Приведенный пример иллюстрирует важность соблюдения всех принципов катетерной баллонной вальвулопластики. Неправильное расположение длинного дилатационного баллона одновременно в путях притока и оттока из левого желудочка послужило причиной отрыва хорд и травмы папиллярной мышцы, а однократное дилатирующее усилие привело к почти полному отрыву передней створки митрального клапана от фиброзного кольца. Несоблюдение принципов катетерной баллонной вальвулопластики стоит на первом месте среди причин повреждения створок клапана. Но следует все же отметить, что большинство таких осложнений имело место на начальном этапе исследования, когда эти принципы еще не были разработаны, да и сама методика операции была трудоемкой и малоэффективной - проведение дилатационного баллона по гибкому спиральному проводнику, установленному в митральном клапане, или по транскордиальной петле значительно затрудняло активное управление им, нарушало правильную ориентацию баллона в полости левого желудочка.

Какая же категория больных чаще страдала от травмы створки баллоном? У всех шести больных отмечались выраженные фиброзные изменения тканей клапана. У четырех из них был выявлен кальциноз клапана II степени. Общим признаком для всех была значительная степень сужения митрального отверстия -менее 1 см2. У всех больных был выражен подклапанный стеноз. Хорды, утолщенные до 8-10 мм и спаянные в монолитные тяжи, образовывали канал диаметром от 9 до 5 мм. У всех этих больных отмечалось злокачественное течение ревматизма. Напомним, что у представленной выше больной в возрасте 26 лет уже сформировался рестеноз митрального клапана через несколько лет после первой операции.

Таким образом, вероятность разрыва створок митрального клапана при баллонной вальвулопластике

Неправильное положение дилатационного баллона в клапанах сердца

Рис. 2. Неправильное положение дилатационного баллона в клапанах сердца. Дилатация выполнялась на проводнике, установленном по способу транскордиальной петли выше у тех больных, у которых сужение левого атриовентрикулярного соустья сформировалось в раннем возрасте и сопровождалось грубыми изменениями створок, подклапанными сращениями.

Особое место в нашем анализе занимает вопрос об интраоперационной эмболии сосудов головного мозга. В отечественной и зарубежной литературе неоднократно высказывались опасения о возможности неконтролируемого разрушения в процессе баллонной вальвулопластики тромбов в левом предсердии или кальцинатов, располагающихся на створках дила-тируемых клапанов с последующей эмболией этими фрагментами сосудов головного мозга. Но, во-первых, динамика количества и тяжести тромбоэмболических осложнений показывает, что они не являются основными в общей структуре специфических осложнений. Во-вторых, в наших наблюдениях у всех больных, кроме одной умершей, нарушения мозгового кровообращения были купированы. Надо заметить, что среди тех, кто благополучно перенес операцию, были несколько десятков больных, страдавших и кальцинозом митрального клапана и мерцательной аритмией. Это свидетельствует скорее об эмболии мелкими пузырьками воздуха или мелкими свежими сгустками крови, образовавшимися на катетере в ходе операции.

И все же, нельзя полностью отрицать опасность тромбоэмболии из левого предсердия во время катетерных манипуляций даже при отсутствии у больных признаков тромбоза. Так у больной, умершей от тромбоэмболии сосудов головного мозга, в правой средней мозговой артерии обнаружен тромботический эмбол, источником которого послужил тромб культи ушка левого предсердия.

Наличие кальцинатов в створках митрального клапана представляет меньшую угрозу, так как их высвобождение может происходить только при разрушении, разрыве створок или в том случае, когда кальцинат располагается в области комиссуры. Но таких осложнений не отмечено. Больным, страдавшим кальцинозом клапана в области комиссур или IV степенью кальциноза с разрастанием кальцинатов вне тканей клапана, катетерная баллонная митральная вальвулопластика не производилась. Обязательным этапом катетерной баллонной вальвулопластики при митральном стенозе является проведение дилатационных инструментов через межпредсердную перегородку в полость левого предсердия. Для этого после транссептальной пункции необходимо произвести дилатацию отверстия в перегородке до 6-8 мм. Место пункции должно быть расположено точно в овальной ямке, где полости предсердий разделены только двумя листками эндокарда. Однако выполнить транссептальную пункцию увеличенного левого предсердия точно в овальной ямке при изменении топографии аорты и межпредсердной перегородки, характерных для митрального стеноза, -трудновыполнимая задача. Пункция перегородки, произведенная в стороне от овальной ямки, как правило, становится причиной развития гемоперикарда. Правда, скорость и объем кровопотери при этом не столь значительны, как при перфорации левого желудочка, и с такими осложнениями удавалось справляться без торакотомии, пункционным дренированием полости перикарда из подмечевидного доступа. Поступление даже незначительного количества крови в полость перикарда вызывает характерные изменения на ЭКГ. При изучении последствий закрытой митральной комиссуротомии Г.Г. Гельштейн с соавт. [4] и Б.М. Коган [5] показали, что из-за наличия некоторого количества крови в полости перикарда уже на третий день после кардиохирургических операций у 62,3% оперированных больных появлялись отрицательные зубцы Г, что расценивали не как признак ухудшения состояния, а как электрокардографичес-кое отражение операционной травмы миокарда и асептического фибринозного перикардита. Развитием перикардиального синдрома объясняли также и смещение интервала 5-Г вверх или вниз. Описанные изменения, по данным авторов, сохранялись до 1-2,5 лет, затем у наблюдавшихся больных происходило уменьшение количества отрицательных зубцов Г и их переход в положительные.

Изменения на ЭКГ и их динамика во времени у наблюдавшихся нами больных, перенесших торакотомию из-за возникших после катетерной баллонной митральной вальвулопластики осложнений (перфорация ЛЖ и разрыв створки МК), практически не отличались от описанных выше.

У подавляющего числа пациентов, благополучно перенесших рентгенохирургическую операцию, послеоперационный период протекал без изменений зубца Г и интервала 5-Г, характерных для перикардиальных явлений после торакотомии и перикардиото-мии. Исключение составили восемь больных, у которых в ходе катетерной баллонной митральной вальвулопластики возник гемоперикард, но торакотомия не потребовалась, так как с этим осложнением удалось справиться при помощи перикардиоцентеза. У этой небольшой группы больных нам удалось проследить динамику ЭКГ на этапах ближайшего послеоперационного периода и далее. Через 1 сутки после операции у всех восьми больных отмечено снижение амплитуды или появление отрицательных зубцов Т, снижение интервала 5-Т (рис. 3).

Относительно короткий период перикардиальных проявлений на ЭКГ после катетерной баллонной вальвулопластики, по-видимому, объясняется отсутствием операционной травмы миокарда и перикарда. Следующий вид осложнений - повреждение межпредсердной перегородки с образованием дефекта и развитием артерио-венозного сброса крови. Это осложнение отмечено на начальном этапе работы у трех больных, когда еще не были определены принципы соосности дилатирующего баллона и пути кровотока через митральный клапан, а манипуляциям в области межпредсердной перегородки не уделяли должного внимания. У всех трех больных через 25-30 суток после катетерной баллонной митральной вальвулопластики признаки сброса крови через межпредсердную перегородку исчезали. В трех наблюдениях развилась острая сердечная недостаточность. Все трое больных страдали пороком сердца IV стадии по Бакулеву-Дамир, осложненным кальцинозом створок, кардиомегалией, мерцательной аритмией. По выраженности сердечной недостаточности все больные были отнесены к IV функциональному классу сердечной недостаточности по МУНА. В ходе рентгеноэндоваскулярной операции у всех больных этой группы развивались стойкие нарушения сердечного ритма по типу желудочковой тахикардии с выраженной артериальной гипотонией. В одном наблюдении это привело к смерти больной. Заметим, что лечение таких больных общепринятыми кардиохирургическими способами также сопряжено с высоким риском. Всем трем больным было отказано в кардиохирургическом вмешательстве из-за высокого риска операции и рекомендовано рентгеноэндоваскулярное вмешательство. Одним из частых осложнений закрытой митральной комиссуротомии является мерцательная аритмия. Она развивается как интра-операционно - 5,3% [6], так и в ближайшем послеоперационном периоде - 11,4% [7]. В нашем исследовании подобное осложнение возникло только у одной больной (0,4%). Это произошло при проведении баллонной вальвулопластики, и, вероятно, имело прямую связь с механическим воздействием дилатационного баллона на окружающие ткани клапана, перегородки сердца, с обтурацией клапанного отверстия, возникавшей при этом. Но все же, важно заметить, что у этой больной на ЭКГ, выполненной накануне операции, отмечались удлинение интервала РО и частые одиночные суправентрикулярные экстрасистолы - предвестники мерцания предсердий [5]. В ближайшем послеоперационном периоде - через три часа после катетерной баллонной митральной вальвулопластики - мерцание предсердий было купировано внутривенным введением 5,0 мл 10% раст-

вора новокаинамида. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.

Количество неспецифических осложнений катетерной баллонной вальвулопластики не превышает средней частоты их возникновения при диагностических катетеризациях у всех категорий больных. Уменьшение со временем их общего количества связано, в первую очередь, с накоплением опыта использования интродьюсеров большого диаметра для катетеризации бедренных сосудов и отработкой техники транссептальной пункции в условиях нарушенной топографии полостей сердца.

Способы предупреждения и лечения осложнений катетерной баллонной митральной вальвулопластики

После транссептальной пункции устанавливают систематический - один раз в 15 мин - эхокардиографический контроль за полостью перикарда. Если при этом обнаруживается поступление крови, то одновременно с продолжением операции также периодически, но не реже одного раза в 5 мин, оценивают объем изливающейся в полость перикарда крови. Для этого определяют расстояние, на которое отходит задняя стенка левого желудочка от наружного перикардиального листка. При этом 0,5-1,0 см соответствуют приблизительно 50-75 мл. Это не требует лечебных мероприятий [8]. Дальнейшее поступле ние крови в полость перикарда увеличивает расстояние между листками перикарда за задней стенкой ЛЖ. Расхождение листков на 1,5-2,0 см соответствует 100-150 мл крови. Появление свободной полости перикарда (занятой кровью) по передней поверхности сердца указывает на объем кровопотери не менее 200 мл. Такое состояние требует экстренных мер по декомпрессии полости перикарда.

Если объем крови достигает 150-200 мл, то, прервав основные манипуляции по проведению катетерной баллонной вальвулопластики, производят чрескожную подмечевидную пункцию и дренирование полости перикарда катетером 9-10F с эвакуацией крови. Эти мероприятия позволяют избежать тампонады сердца и продолжить рентгенохирургическую операцию без торакотомии. Извлекаемую кровь возвращают в кровеносное русло через фильтр в артериальный катетер, установленный ниже уровня почечных артерий. При кровотечении в полость перикарда, продолжающемся более 10 мин, при объеме кровопотери, превышающем 1000 мл, или темпе кровопотери 100 мл/мин и более производят экстренную торакотомию и ушивание перфорационного отверстия в миокарде.

В рентгенооперационной обязательно наличие набора для торакотомии, принадлежностей для реинфузии крови, препаратов для антикоагулянтной терапии. Промедление с проведением экстренной торакотомии привело к смерти двух больных. Операция была выполнена слишком поздно на фоне глубоких расстройств кровообращения.

Для того, чтобы предотвратить тяжелые осложнения, связанные с гемоперикардом, необходимо выполнять ряд условий на тех этапах операции, когда опасность его возникновения наибольшая.

При проведении транссептальной пункции, особенно у первично-оперируемых больных с незаращенной полостью перикарда, следует дополнять рентгеноскопический контроль эхокардиографическим, лучше трансэзофагеальной эхокардиографией. Это повышает точность проведения иглы через овальную ямку. При катетерной баллонной митральной вальвулоплас-тике следует располагать дилатационный баллон строго в области створок или хорд клапана, остерегаясь попадания баллона в выходной отдел левого желудочка или в область его верхушки. В процессе заполнения дилатационного баллона жидкостью ассистент должен удерживать катетер так, чтобы баллон не «проваливался» в полость желудочка. Эти хирургические приемы и тактика лечения тампонады сердца позволили полностью исключить летальность при подобных осложнениях за последний период наблюдений.

Для предупреждения артериальной эмболии пузырьками воздуха, оставшимися на катетере после его введения в сосудистое русло, были разработаны следующие мероприятия. Перед введением катетера в сосудистое русло баллон обрабатывали раствором, содержащим в 1мл 5000 Ед гепарина. После введения катетера в сосудистое русло на уровне нижней полой вены баллон несколько раз заполняли на две трети объема для удаления оставшихся на его поверхности пузырьков воздуха. Эта процедура, выполняемая в венозном русле, исключала попадание таких пузырьков в артериальное русло при баллонной вальвулопластике митрального клапана, а для легочных сосудов это не представляет опасности. Внедрение перечисленных мероприятий в нашу практику, а также применение известного приема кратковременного пережатия общих сонных артерий в момент баллонной вальвулопластики позволили с 1989 года практически исключить неврологические осложнения. Нельзя исключить опасности тромбоэмболии фрагментами недиагностированных тромбов из левого предсердия. В одном из наших наблюдений такой источник тромбоэмболии сосудов головного мозга доказан на аутопсии. В основе профилактики таких осложнений должен стоять правильный отбор больных, исключающий тех, у кого есть прямые или косвенные признаки тромбоза левого предсердия. Для уменьшения вероятности тромбообразования после операции в период предоперационной подго товки в течение 7-10 дней следует назначать антиаг-регантные препараты и гепарин в виде подкожных инъекций по 2500-5000 Ед до шести раз в сутки или фраксипарин по 0,3 мл два раза в сутки. Во время операции следует вводить растворы, улучшающие реологию крови: реополиглюкин, реоглюман. В ходе операции в сосудистое русло следует ввсщить гепарин в дозе не менее 100 Ед/кг в час.

Анализ характера осложнений, их причин и частоты позволяет реально оценить опасность каждого из факторов, ухудшающих клиническое течение порока сердца. Такие осложнения как перфорация левого желудочка (0,3%), гемоперикард, возникший после транссептальной пункции левого предсердия (0,1%), дефект в межпредсердной перегородке (1,1%) составляют более половины всех отмеченных нами осложнений и, казалось бы, являются чисто техническими. Но в большинстве случаев они были обусловлены трудностью рентгенохирургических манипуляций в полостях сердца при резко нарушенной внутрисердечной топографии и измененных размерах полостей.

Повреждение створок митрального клапана, возникшее у 6 больных (0,4%), также было связано с изменением свойств тканей створок и хорд, резким фиброзом и кальцинозом этих структур. Одно из этих осложнений описано и иллюстрировано в предыдущих главах.

Частота развития эмболии сосудов головного мозга в ходе операции, по нашим данным, не имела тесной связи с тромбозом левого предсердия. Но, несмотря на это, тромбоз левого предсердия следует считать серьезной причиной опасных осложнений рентгенохирургической операции на митральном клапане. Анализируя динамику осложнений, можно увидеть, как снижалась с накоплением опыта и совершенствованием хирургической техники частота их возникновения. При этом, естественно, уменьшалась и значимость таких факторов риска как фиброз и кальциноз створок, атриомегалия и сердечная недостаточность. Такие осложнения как травматический дефект межпредсердной перегородки и острая сердечная недостаточность были полностью исключены, а частота повреждения створок митрального клапана и эмболии сосудов головного мозга сведена к минимуму.

У первых 460 больных, оперированных нами по поводу митрального стеноза методом трансвенозной антеградной транссептальной катетерной баллонной вальвулопластики, осложнения отмечены в 65 операциях (14,1%). Умерли восемь больных (1,7%). Следует отметить динамику частоты осложнений, которая характеризуется так называемой кривой обучения. Так за первые два года (1988-1989 гг.), в течение ко торых выполнены 102 операции, отмечено 34 осложнения (33,3%), за 1990-1991 гг. - 358 операций сопровождались 31 осложнением, что составило 8,6%. С накоплением опыта количество осложнений сведено к минимуму - за 1992-1999 гг. на 840 операций отмечено 23 эпизода осложнений, что составило 2,7%. Госпитальная летальность за этот период составила 7 наблюдений или 0,86%. Как видно, динамика госпитальной летальности также подчиняется кривой обучения и отражает процесс разработки диагностических и лечебных приемов, уточнения показаний и противопоказаний к проведению рентгенохирургической операции [2].

Динамика летальности подтверждает уменьшение роли факторов риска в развитии тяжелых, опасных для жизни осложнений. Это связано с накоплением опыта по их обнаружению и лечению. Общий уровень летальности на 1300 операций - 1,3%. Причем основная часть летальных исходов приходится на начальный период освоения операции в период 1987-1988 гг.: на 102 операции - 8,8%. В период с 1989 по 1991 год из 358 оперированных больных в раннем послеоперационном периоде умерли 7 больных (1,96%). В 1992-1999 годах на 840 рентгенохирургических операций отмечен один летальный исход, что составило 0,1%. Напомним, что летальность после закрытой митральной комиссуротомии колеблется от 0. 8% [9] до 5,6% [10], составляя в среднем 3,51%. Следует подчеркнуть, что наличие факторов риска у конкретного больного должно настраивать хирурга на индивидуальный подход к технике катетерной баллонной вальвулопластики и к активной профилактике осложнений в ходе операции с обязательным использованием достоверных методов контроля правильности выполнения манипуляций, включая рентгеноскопию и интраоперационную эхокардиографию. Представленный анализ вариантов техники катетерной баллонной вальвулопластики показывает, что наиболее эффективной, безопасной и технологичной методикой этой операции является способ, включающий трансвенозное проведение на жестком проводнике через межпредсердную перегородку в митральное отверстие дилатационного баллонного катетера, оснащенного на дистальном конце фиксирующей проволочной петлей. Это позволяет, используя один металлический проводник, доставлять в по-

Список литературы 1. Stefanadis C.I, Stratos C.G, Lambrou S.G., Kumar Bahl V., Cokki-nos D.V., Voudris V.A., Foussas S.G., Tsioufis C.P., Toutouzas P.K. Retrograde nontransseptaL balloon mitral valvuloplasty: immediate results and intermediate long-term outcome in 441 cases. A

лости сердца несколько дилатационных катетеров или производить интраоперационные измерения физиологических параметров без остановки основных манипуляций.

Основными принципами катетерной баллонной вальвулопластики являются многократные воздействия на створки с постепенным увеличением амплитуды и силы дилатирующих движений баллона, строгое пропорциональное соответствие конечных размеров баллона размерам митрального отверстия и фиброзного кольца клапана.

Интраоперационная эхокардиография, являясь элементом хирургической техники, дает оперативную и достоверную информацию об изменении состояния внутрисердечных структур и о возможном повреждении стенок сердца.

Отработка способов своевременного распознавания осложнений и их лечения позволяет поставить метод катетерной баллонной вальвулопластики в один ряд с общепринятыми кардиохирургическими способами коррекции клапанных стенозов сердца.

Общее количество и тяжесть осложнений при катетерной баллонной вальвулопластике не превышает осложнений, возникающих в обычной кардиохирургической практике, тогда как послеоперационная летальность, связанная с рентгеноэндоваскулярным способом лечения, значительно ниже. При этом полностью исключаются осложнения, обусловленные торакотомией, возможным инфицированием операционной раны, искусственной вентиляцией легких, экстракорпоральным кровообращением.

Характерной чертой большинства осложнений при катетерной баллонной митральной вальвулопластике является ситуация закрытого ранения сердца, внутреннего кровотечения. Основная задача хирурга -вовремя распознать повреждение, оценить его тяжесть и принять решение о дальнейших действиях. Большое влияние на исход осложнений оказывают сроки начала и эффективность лечебных мероприятий. При лечении возникшего осложнения необходимо в первую очередь использовать все возможности рентгеноэндоваскулярного вмешательства -чрескожное дренирование полости перикарда и др. При отсутствии эффекта и угрозе для жизни больного следует переходить к экстренному кардиохирургическому вмешательству.

multicenter experience 1999. - In: Marco 3., Fajadet 3. (eds.) Tenth complex coronary angioplasty course book. Paris. 1999; 881-889.

2. Силин B.A., Сухов B.K., Александров К.Ю., Есипович И.Д., Сухова И.В. Опыт катетерной баллонной дилатации сердеч ных клапанов и аорты у 1024 больных. Вест, рентгенол. и радиол. 1996; 5: 10-12.

3. Силин В.А., Сухов В.К., Волынский Ю.Д., Коков Л.С., Горянина Н.К., Крастин О.А., Паничкин Ю.В., Шовкивская ИХ., Петросян Ю.С., Алекян Б.Г. и др. Осложнения катетерной баллонной вальвулопластики (анализ их причин и методы профилактики и лечения). Груди, и сердечио-сосуд. хирургия. 1991; 12: 18-23.

4. Гельштейн Г.Г. Изменения электрокардиограммы во время митральной комиссуротомии. М.: Медгиз. 1960; 104.

5. Коган Б.М. Изменения электрокардиограммы у больных митральным стенозом до и после митральной комиссуротомии. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1960; 16.

6. Лапкин К.В., Чернов В.А., Дубровский В.С. Хирургический метод инструментальной чреспредсердной коррекции митрального рестеноза. Груди, хирургия. 1981; 6:11-16.

7. Асланян Н.Л., Едигарова Э.Р., Мурадян А.Р., Минасян Л.Г. Нарушение электролитного гомеостаза при некоторых осложнениях после митральной комиссуротомии. Кровообращение. 1970; 3(4): 55-62.

8. Сухов В.К. Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца: Дисс. докт. мед. наук. Л., 1990; 256.

9. Bestermann Е., Bromley L. Mitral valvulolasty - value of the closed technique. Brit. Med. J. 1980; 23(2): 127-131.

10. Даниленко M.B., Бабляк Д.Е. Хирургическое лечение митрального стеноза. Киев: Здоров'я. 1970; 331.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.