Показания к рентгенохирургическим операциям на клапанах сердца

Успех рентгенохирургической операции и продолжительность лечебного эффекта после баллонной валь-вулопластики определяются тщательностью отбора пациентов и точностью оценки осложнений порока сердца, ухудшающих непосредственный результат и отдаленный прогноз лечения.

Основой диагностики пороков сердца, наряду со сбором жалоб, анамнеза и физикальными методами обследования больного, являются лабораторные и инструментальные исследования с учетом активности ревматического процесса. Для решения вопроса о необходимости операции, сроках и способах ее проведения требуется точное знание анатомических изменений клапанного аппарата, оценка нарушений центральной гемодинамики. На эти вопросы можно найти ответы с помощью рентгенологического исследования, электрокардиографии, фонокардиографии, эхокардиографии.

Правильно выбранный алгоритм диагностических мероприятий способствует решению следующих задач:

- выявление клапанного стеноза, оценка его степени;

- сочетание с недостаточностью клапана;

- определение состояния других клапанов сердца и миокарда в целом;

- оценка тяжести нарушений кровообращения и выявление сопутствующих поражений других органов и систем;

- планирование срока и оптимального метода операции на основании полученных данных и с учетом объективной оценки состояния больного.

Определение активности ревматизма

Все известные биохимические показатели активности ревматического процесса неспецифичны и непригодны для нозологической диагностики, однако на их основании можно судить о степени активности болезни. К этим показателям относятся превышение нормы уровня фибриногена плазмы, а2-глобулинов, у-глобулинов, гексоз, церулоплазмина, серомукоида, появление в крови С-реактивного белка. В большинстве случаев биохимические показатели активности коррелируют с величиной СОЭ.

В соответствии с современной классификацией выделяют неактивную и активную фазы течения ревматизма. Активность процесса может быть мини-

Таблица 1. Признаки степени активности ревматизма

Признак

I степень

II степень

III степень

Лейкоцитоз

Норма

8х105-10х109

более 10х109

Ускорение СОЭ

менее 20 мм/ч

20-30 мм/ч

более 30 мм/ч

Дифениламиновая проба

200-220 Ед

до 300 Ед

более 300 Ед

а2-глобулины

10-11%

11,5-14%

14,5-16%

у-глобулины

18-20%

21-23%

23-25%

С-реактивный белок

+¦ ИЛИ н

-Н--Н

++-Н-

Титры антистрелтокиназы,

Повышены

Повышены в 1,5-2 раза

Повышены в 3-5 раз

антистрептолизина 0, антистрептогиалуронидазы

менее чем в 1,5 раза

мальной (I степень), средней (II степень) и максимальной (III степень). Для ее определения оценивают выраженность клинических проявлений и изменений лабораторных показателей (табл. 1).

Аортальный стеноз Рентгенологическое исследование Переднезадняя проекция

Основные особенности конфигурации сердца при аортальном стенозе в переднезадней проекции -резко выраженная талия и закругление левого контура, преимущественно в нижнем отделе дуги левого желудочка (рис. 1).

Поперечник сердца расширяется влево. В меньшей степени поперечник сердца увеличивается вправо за счет смещения правых отделов сердца увеличенным левым желудочком. С присоединением миоген-

ной дилатации левого желудочка наступает значительное расширение поперечника сердца влево. Важный признак - постстенотическое расширение восходящего отдела аорты с неизмененным диаметром на остальном протяжении, которое хорошо определяется в левой передней косой и переднезадней проекциях. Вследствие постстенотического расширения аорты атриовазальный угол при аортальном стенозе может смещаться ниже обычного.

Правая (первая) косая проекция

Ретрокардиальное пространство, как правило, свободно. Однако иногда можно наблюдать небольшое отклонение контрастированного пищевода кзади на уровне левого предсердия. Увеличение левого предсердия может указывать на присоединение относительной недостаточности митрального клапана -«митрализацию аортального порока».

Существует корреляция между увеличением левого предсердия у больных аортальным стенозом и повышением диастолического давления в левом желудочке. При наличии увеличения левого предсердия конечно-диастолическое давление в левом желудочке соответствует 15 мм рт. ст. и более, а если признаки увеличения левого предсердия значительно выражены - не менее 20 мм рт. ст.

Левая (вторая) косая проекция

В левой передней косой проекции хорошо определяются признаки увеличения левого желудочка и его резкая гипертрофия (в виде закругления контура левого желудочка и образования острого угла между его контуром и диафрагмой), а также постстенотическое расширение восходящего отдела аорты в виде смещения ее контура кпереди на ограниченном участке.

На флюороскопии при аортальном стенозе имеется признак «напряженной» пульсации левого желудочка, характеризующейся большой глубиной и замедлением систолического движения.

Кальциноз аортального клапана

Частота обызвествления аортального клапана при ревматическом аортальном стенозе составляет 80-90%. При врожденном аортальном пороке обызвествления встречаются реже. Кальцинаты аортального клапана имеют различную степень выраженности, но нередко бывают массивными и представляют собой образования каменистой плотности (рис. 2). Лучше всего обызвествления клапанов определяются в правой передней косой проекции. Но в этой проекции не удается решить вопрос о принадлежности их к митральному или аортальному клапану из-за суперпозиции.

Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с аортальным стенозом

Рис. 1. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с аортальным стенозом

Рис. 2. Обызвествления аортального клапана при аортальном стенозе

В левой передней косой проекции можно определить, на каком клапане имеются кальцинаты, так как их проекция различна. Аортальный клапан проецируется в средней трети сердечной тени, в ее центральном отделе или несколько выше, а митральный -в задней трети сердечной тени и ниже аортального. По сравнению с митральным клапаном обызвествления аортальных створок имеют менее правильную форму. При обызвествлении фиброзного кольца аортального клапана кальцинаты образуют тень и состоят из мелких обызвествленных очагов, разбросанных вокруг аортального отверстия, местами сливающихся в сплошные участки.

Малый круг кровообращения

При ревматическом аортальном стенозе даже в той стадии порока, когда уже наступило выраженное увеличение размеров левого желудочка, может не быть признаков венозного застоя или легочной гипертензии. Позднее могут возникнуть расширение и извитость прикорневых ветвей легочной артерии. Но чаще, особенно при митрализации порока, появля ются признаки венозной гипертензии и нарушение прозрачности легочной ткани.

Электрокардиография

При аортальном стенозе существует четкая зависимость между величиной давления в левом желудочке и выраженностью электрокардиографических признаков его гипертрофии (рис. 3).

Этими признаками являются: отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца Я в отведениях I, о1/1, ]/5 б, наличие глубоких зубцов 5 в отведениях У1 2, увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V6 более 0,045 с, расширение комплекса 0Я5 более 0,10 с.

Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде смещенного вниз сегмента Б-Т и видоизмененного (сглаженного, двухфазного, отрицательного) зубца Г расцениваются как признак систолической перегрузки левого желудочка, а отсутствие или резкое уменьшение зубца 0 в отведениях У5 6,1 ©1/1 - как признак систолической перегрузки левого желудочка.

ЭКГ больного с аортальным стенозом

Рис. 3. ЭКГ больного с аортальным стенозом. Гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени

Признаки гипертрофии левого предсердия при стенозе устья аорты аналогичны наблюдаемым при митральной недостаточности.

При аортальном стенозе мерцательная аритмия встречается редко, отмечаются нарушения внутрижелудочковой проводимости, частичная или полная блокада левой ножки пучка Гиса, частичная или полная атриовентрикулярная блокада, которая является следствием распространения кальциноза на проводящую систему сердца.

Фонокардиография

Для ревматического аортального стеноза характерен веретенообразный систолический шум; ослабление I тона и аортального компонента II тона (ІІа). I тон (1М), как правило, ослаблен, особенно на основании сердца (рис. 4). Аортальный компонент открытия (1ао) распознается нечасто, самостоятельного диагностического значения не имеет; возможно появление аортального тона изгнания.

• |\ 1 1 ,

-И- -

і Т(

г д *

Г/

1 ¦ *•

ТшнТЬ

Рис. 4. Фонокардиограмма при аортальном стенозе, второе межреберье справа у грудины. Уменьшение амплитуды 1тона. Ромбовидный систолический шум с пиком амплитуды в середине систолы

Грубый веретенообразный систолический шум изгнания с максимумом на основании сердца выявляется на уровне І-II межреберья у правого края грудины, над рукояткой грудины или в зоне Боткина-Эрба. Шум, обычно очень сильный, может проводиться на всю верхнюю половину тела. Диагностическое значение имеет проведение шума на сосуды шеи и наличие шума на основании сердца справа от грудины. Напротив, проведение шума к верхушке и левее - в подмышечную и подлопаточную область, создает диагностические трудности в отношении выявления или исключения митральной недостаточности. В других случаях (у некоторых наиболее тяжелых больных или при сочетании аортального и митрального стеноза) шум может быть достаточно слабым и обнаруживаться только на очень ограниченном участке основания сердца. Поэтому требуется тщательный поиск шума в указанной области. Реже локализация систолического шума может ограничиваться только артериальными сосудами шеи или областью верхушки сердца. Шум сильнее в положении стоя и на выдохе. Особенно характерно резкое усиление шума после длинной диастолы при аритмии и его ослабление или исчезновение после короткой диастолы, в том числе при тахикардии. «Грубому» тембру шума при аускультации на фонокардиограмме соответствует его широкополосный характер, четкое воспроизведение при записи со всеми частотными характеристиками. Веретенообразная (ромбовидная) конфигурация шума лучше демонстрируется при записи фонокардиограммы на каналах с высокочастотными характеристиками. В сомнительных случаях при трактовке систолического шума в качестве аортального следует ориентироваться не столько на локализацию шума, сколько на другие его характеристики - тембр при аускультации, конфигурацию, фазовую характеристику, зависимость интенсивности от длительности предыдущей диастолы. Систолический шум аортального стеноза следует дифференцировать с шумом относительного аортального стеноза, стеноза легочного ствола и склеротического шума на аорте. При кальцинозе аортальный компонент II тона ослаблен или может отсутствовать. У пожилых людей присоединение атеросклеротического поражения восходящей аорты может сопровождаться усилением Па. При резком стенозе может обнаруживаться IV тон. При нерезком стенозе нарастающий компонент веретенообразного систолического шума короче, чем убывающий, максимум амплитуды ранний, располагается в первой половине шума и систолы. При умеренном стенозе скорость нарастания и убывания шума примерно одинакова, максимум амплитуды находится в середине шума, образуя правильный ромб. При резком стенозе шум нарастает дольше, чем убывает, максимум шума смещается во вторую половину систолы, общая продолжительность шума увеличивается, интервал между окончанием шума и Иа сокращается до минимума - 0,02 с; тон Па запаздывает, может наслаиваться на тон Нп или даже следовать за ним, этот феномен называется инверсией. В случае инверсии возможно наслоение систолического шума на Ип, которое может быть ошибочно принято за его наслоение на На, исключающее аортальное происхождение шума. Возможность такой ошибки особенно велика при резком ослаблении или отсутствии Па, когда II тон представлен только пульмональным компонентом. В таких случаях следует прибегать к идентификации тона На. Инверсия и наслоение шума на II тон могут иметь место только в самых тяжелых случаях, когда имеются явные электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Тон IV может обнаруживаться при резком стенозе в качестве важного признака начальных явлений недостаточности левого желудочка еще до появления других субъективных и объективных признаков неблагоприятного прогноза (рис. 5).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.