Протезирование аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики у больных с аортальным стенозом крайней степени риска

Оптимальным для выполнения операции протезирования аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики следует считать время наступившей стабилизации показателя максимальной линейной скорости трансвальвулярного аортального кровотока, но не ранее, чем через 1 месяц после рентгенохирургической операции. Фаза «плато» - постоянных значений максимальной линейной скорости тока крови через аортальный клапан - свидетельствует о завершении восстановительных процессов в сердечной мышце и определяет готовность миокарда к радикальному хирургическому лечению порока. Промедление с выполнением радикальной коррекции порока в этих условиях неоправданно [1, 2]. После катетерной баллонной аортальной вальвулопластики и декомпрессии левого желудочка операция протезирования аортального клапана в условиях экстракорпорального кровообращения выполнена тринадцати пациентам. У шести больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца произведена сочетанная операция: протезирование аортального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Количество шунтированных артерий было от 2 до 5.

При поступлении к III функциональному классу по МУНА были отнесены шесть пациентов, к IV ФК -семь. Недостаточность кровообращения II А-стадии по Г.Ф. Лангу, В.Х. Стражеско, Н.Д. Василенко выявлена у девяти пациентов, II Б-стадии - у четырех. Интраоперационно массивный кальциноз клапана выявлен у всех пациентов. У семи человек отмечался его переход с фиброзного кольца на основание и тело передней створки митрального клапана, у трех -на межжелудочковую перегородку. Двустворчатый аортальный клапан встретился у шести (46,2%) больных. Возможно, процент врожденной патологии был выше, но грубые изменения клапана затрудняли дифференциацию створок. У одинадцати пациентов,

перенесших катетерную баллонную вальвулопласти-ку, интраоперационно определялись разрывы по комиссурам и у двух - разрыв правой коронарной створки до фиброзного кольца.

Техника хирургической коррекции порока у больных после баллонной декомпрессии не отличалась от операций без предшествовавшей аортальной баллонной вальвулопластики.

Предусматривается последовательное выполнение следующих обязательных элементов: 1) иссечение кальцинированных створок; 2) декальцинация фиброзного кольца и прилегающих к нему структур с учетом анатомических взаимоотношений проводящей системы, митрального клапана, устьев коронарных артерий и участков обызвествления; 3) наложение швов, фиксирующих протез, и установка его в аннулярную позицию; 4) ушивание аортотомического разреза.

Мы придерживаемся тактики максимально полной декальцинации фиброзного кольца и прилегающих структур. Способ фиксации протеза в каждом случае определяется индивидуально. Чаще всего используют обвивные или П-образные швы [3,4]. Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 85% больных. У 15% пациентов, перенесших сочетанную операцию протезирования аортального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование, в ближайшем послеоперационном периоде развилась острая сердечная недостаточность, которая была купирована медикаментозно. По всей видимости, причинами этого явились исходная выраженная миокардиальная недостаточность, а также длительность искусственного кровообращения, которая, в среднем, составила 131 мин.

С целью профилактики острой сердечной недостаточности использовалась специально разработанная техника предишемической метаболической подго товки (цитохром С, рибоксин). Применялись рациональные методики интраоперационной защиты миокарда (официнальный кардиоплегический раствор «Консол»), а также эффективные способы профилактики реперфузионных поражений миокарда - управляемая тепловая реперфузия. Летальных послеоперационных исходов в госпитальном периоде не было.

Отдаленные результаты двухэтапного лечения больных аортальным стенозом крайней степени риска изучены у 12 пациентов (92%) в сроки от 4 до 10 лет (в среднем 7,4+2,3 года). Все больные в период наблюдения были живы. Хорошие отдаленные результаты отмечены у 83% пациентов. Состояние их соответствовало I функциональному классу по NYHA у четырех больных и II функциональному классу по NYHA у пяти пациентов.

Удовлетворительным результат лечения признан у 17% больных, что обусловлено сохраняющейся легочной гипертензией и относительно низкими пока-

Список литературы 1. Smedira N.G., Ports Т.А., Merrick. S.H., Rankin J.S. Balloon aortic valvuloplasty as a bridge to aortic valve replacement in critical ill patients. Ann. Thoroc. Surg. 1993; 55: 914-916.

2. Soyer R., Bouchart F., Bessou 3.P., et al. Aortic valve replacement after aortic valvuloplasty for calcified aortic stenosis. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1996; 10: 977-982.

3. Широкова O.P., Медведев А.П., Филиппов Ю.Н., Шарабрин Е.Г., Пичугин В.В., Тюрина Т.Ю. Двухэтапный метод хирургической коррекции кальцинированного аортального стеноза крайней степени риска. Вестнии хирургии им. И.И. Грекова. 2000; 159(2): 15-8.

зателями функции левого желудочка (фракция выброса 40-43%). Наблюдались достоверные положительные изменения морфофункционального состояния аортального клапана и левого желудочка. Отдаленные результаты у пациентов, которым оперативное вмешательство не проводилось, были следующие: хороший результат у 11,5% пациентов, удовлетворительный - у 19,2%, умерли 69,2% больных. Причиной смерти у всех больных была внезапная смерть. Необходимо отметить, что летальные исходы в отдаленном периоде наблюдались в сроки от трех до трех с половиной лет. Этот период следует считать критическим. Пациенты данной группы должны длительное время оставаться под пристальным наблюдением кардиолога и кардиохирурга. И само по себе хорошее самочувствие и удовлетворительное объективное состояние пациентов не должно стать причиной отказа от второго этапа лечения - операции протезирования аортального клапана в условиях экстракорпорального кровообращения [5].

4. Широкова О.Р., Медведев А.П., Филиппов Ю.Н., Тюрина Т.Ю., Пичугин В.В., Гамзаев А.Б., Шарабрин Е.Г. Двухэтапный метод как вариант хирургического лечения больных аортальным стенозом крайней степени риска. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 18-21 ноября 2003 г. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2003; 4(11): 41.

5. Шахов Б.Е., Охотин И.К., Филиппов Ю.Н. и др. Двухэтапный метод хирургического лечения декомпенсированного аортального стеноза с массивным кальцинозом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994; 2: 70-71.

Л.С. Коков, Н.К. Горянина, М.В. Ильина

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.