Рентгенохирургическое лечение ревматического митрального стеноза у беременных

Беременность и сердечно-сосудистая система у здоровых женщин

Беременность сама по себе отягощает сердечную деятельность, поскольку потребности обмена веществ у плода удовлетворяются за счет кровообращения матери. Условия работы сердца меняются в связи с включением маточно-плацентарного кровообращения, поднятием диафрагмы растущей маткой, изменением гормонального профиля, который также влияет на сердечно-сосудистую систему. Основные изменения гемодинамики во время физиологически протекающей беременности хорошо известны. Минутный объем сердца, начиная с третьего-четвертого месяца беременности, увеличивается. До 18-20 недели это увеличение происходит постепенно, а затем более резко, достигая максимума к восьмому-девятому месяцу, превышая цифры минутного объема кровотока до беременности на 50% и более. Отмечается увеличение потребления кислорода на 10-20% при одновременном снижении жизненной емкости легких и повышение центрального венозного давления в результате высокого стояния диафрагмы и замедления кровотока в системе нижней полой вены. Максимум этих изменений наблюдается на 28-36 неделях беременности. К моменту родов происходит постепенное уменьшение количества циркулирующей крови. Новое повышение приходится на первые сутки после родов и связано с опорожнением сосудистой системы матки и возвратом в кровяное русло более одного литра крови [1].

Во второй половине беременности в результате повышенной выработки кортикостероидов, антидиуре-тического гормона и снижения уровня белков крови происходит увеличение объема тканевой жидкости до 20%. Еще более резкое возрастание этого показателя отмечается непосредственно перед родами.

В тесной связи с увеличением массы циркулирующей крови находится динамика повышения минутного объема кровотока. Наибольшие его цифры также соответствуют 26-32 неделям беременности, причем увеличение его в это время доходит до 50% и больше по сравнению с минутным объемом сердца вне беременности. 0 степени увеличения работы сердца может говорить и то, что при этом сокращается время оборота крови до 12-13 с по сравнению с 15-16 с у небеременных женщин.

В последние три месяца беременности объем крови перераспределяется таким образом, что большая его часть остается вне грудной клетки и не участвует в наполнении сердца [2]. В первую очередь это связано с давлением беременной матки на нижнюю полую вену.

После родов вновь отмечается повышение минутного объема кровотока из-за сокращений матки и выжимания из ее синусов крови в общее русло, а также прекращения давления матки на крупные вены брюшной полости и усиления притока крови к сердцу из нижней половины тела [3].

Характерной особенностью гемодинамических изменений во время беременности является повышение давления в малом круге кровообращения. Более полувека назад A. Palmer, A. Walker и L. Werko методом катетеризации полостей сердца и легочной артерии установили, что во время беременности повышается давление во всей артериальной системе сосудов легких вплоть до артериол и капилляров [4, 5]. Этот фактор в сочетании со сдавлением легких приподнятой диафрагмой вызывает одышку и нарушение дыхания даже у здоровых женщин. Растущая матка, особенно в последние два месяца беременности, оттесняет печень и желудок кверху и механически влия ет на кровообращение. Диафрагма приподнимается на 1-4 см, ее участие в акте дыхания ограничивается, снижается способность присасывать кровь из нижней полой вены. Полости сердца и крупные сосуды смещаются по отношению друг к другу и сдавливаются. Все это не может не отразиться на кровообращении. Поэтому кардиологи в акушерской клинике нередко отмечают у здоровых женщин «функциональные сердечные шумы беременности», вызванные перечисленными анатомическими и функциональными причинами.

Во время родов возникают особенно быстрые и резкие колебания гемодинамических показателей. По мнению C.L. Mendelson, величина венозного притока к сердцу зависит от интенсивности сокращений матки [б].

Таким образом, основными изменениями гемодинамики во время беременности являются гиперволемия, увеличение минутного объема кровотока, физиологическая легочная гипертензия и такие механические факторы как высокое стояние диафрагмы, давление матки на близлежащие органы и крупные сосуды. В норме сердце сравнительно легко справляется с повышенными требованиями, предъявляемыми к нему во время беременности.

Беременность и роды при митральном стенозе

Для больных митральным стенозом беременность и роды представляют большую опасность. Физиологическая гиперволемия беременности создает дополнительную нагрузку на сердце. Увеличивается количество крови, которое должно пройти через суженное митральное отверстие. По отношению к возросшему объему кровотока степень сужения митрального отверстия оказывается еще более выраженной, чем до беременности. Этим объясняется тот факт, что незначительно выраженные так называемые «немые стенозы» начинают проявляться лишь с наступлением беременности. По мнению многих авторов, средняя степень митрального стеноза во время беременности может вызвать те же самые изменения гемодинамики, что и высокая степень стеноза у небеременных женщин. Развивающаяся при этом декомпенсация сердечной деятельности ставит под угрозу не только жизнь матери, но и плода. Наиболее известные осложнения беременности и родов у больных с митральным стенозом - это преждевременные роды, которые могут развиться почти у четверти больных. Нередки такие осложнения в родах как раннее излитие околоплодных вод, быстрое течение родовой деятельности. Не менее опасны ос ложнения послеродового периода: сердечная недостаточность, отек легких, эмболия сосудов головного мозга, септические послеродовые осложнения [7]. Физиологическая легочная гипертензия, сопровождающая беременность, усугубляет легочную гипертонию, вызванную митральным стенозом, создавая условия для возникновения отека легких. Провоцирующими моментами в развитии отека легких у больных митральным стенозом являются волнение, физическая нагрузка, задержка жидкости, операционная гипоксия и др. Если учесть свойственную беременным психоэмоциональную лабильность, нарушения водно-солевого обмена, сердечную недостаточность, становится понятным, насколько возрастает опасность развития отека легких во время беременности или родов.

Состояние хронической гипоксии, в котором развивается плод, является причиной формирования врожденных пороков развития, поражения центральной нервной системы. У женщин, страдающих митральным стенозом, от 11% до 23% детей рождаются недоношенными, от 29,2% до 67,8% - с признаками гипотрофии и незрелости, до 60,9% детей рождаются с признаками гипорефлексии, арефлексии или в состоянии асфиксии. Нередко непосредственной причиной смерти детей являются преждевременные роды, начинающиеся в условиях острой сердечной недостаточности, приступа мерцательной аритмии или отека легких [8, 9].

Степень риска осложнения беременности и родов при митральном стенозе принято оценивать по синдромологическому принципу, предложенному Л.В. Ваниной [10]. Согласно этой классификации выделяют четыре степени риска: «I степень риска - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса; II степень риска - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма; III степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией; IV степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, в условиях атримегалии или кардиомегалии, при длительно существующей мерцательной аритмии или кардиомегалии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией». По мнению автора, продолжение беременности можно считать допустимым при

I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском специализированном учреждении в течение всей беременности, а также при соответсвующем ведении беременности и родов. Проведение родов при

II степени риска требует наложения акушерских щипцов в целях выключения потуг. При III и IV степени риска беременность является противопоказанной [11]. В оценке риска беременности при митральном стенозе основную роль играет стадия развития порока сердца по А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир. По мнению многих авторов при I и II стадиях митрального стеноза риск беременности оправдан. Но уже III стадия - это стадия повышенного риска, а IV стадия порока связана с неоправданным риском сохранения беременности. Причем, говоря о стадии развития митрального стеноза у беременной женщины, нужно принимать во внимание тот факт, что в связи с возникновением «относительного стенозирования» во время беременности II стадия развития порока может перейти в III, а III - в IV. Поэтому акушеры и кардиологи считают беременность недопустимой при митральном стенозе Ш-1У стадии по А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир, осложненной легочной гипертензией И-Ш степени [10,12,13]. Однако больные часто поступают в клинику с твердым решением родить ребенка, или выявление порока и госпитализация происходят в поздние сроки при выраженной декомпенсации сердечной деятельности, когда искусственное прерывание беременности и ее донашивание опасны в равной степени. Это побуждает искать позитивные решения.

Ведение беременности и родов у больных ревматическим митральным стенозом

Существует несколько вариантов лечения порока и ведения беременности у женщин, страдающих ревматическим митральным стенозом: консервативное лечение, направленное на купирование сердечной недостаточности и сохранение беременности до момента родов, прерывание беременности на различных сроках в качестве средства спасения жизни матери при безуспешности консервативного лечения, хирургическая коррекция митрального стеноза или катетерная баллонная митральная вальвулопластика.

Терапевтическое лечение

Консервативное ведение больных митральным стенозом, как правило, включает плановую госпитализацию в специализированное отделение патологии беременности родильного дома с целью проведения активной кардиальной и антиревматической терапии. Беременным, страдающим митральным стенозом Ш-1У стадии, необходим длительный постельный режим, снижающий нагрузку на сердце. Диета должна быть химически, механически и термически щадящей с дробным приемом пищи (5-6 раз в сутки). Также следует ограничить прием жидкости до 800 мл в сутки и употребление поваренной соли до 2,5 г. В диету вводят продукты, богатые витаминами, белками и солями калия.

Всем больным проводят оксигенотерапию через носовой катетер. При нарастании одышки, появлении хрипов в легких, кашля к увлажненному кислороду добавляют пары спирта в качестве пеногасящего средства с целью предупреждения отека легких. Основные принципы медикаментозного лечения направлены на предупреждение таких осложнений течения митрального стеноза как сердечная астма и отек легких, легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца, тромбоэмболический синдром, присоединение инфекционного эндокардита.

За последние десятилетия пересмотрены многие концепции, лежащие в основе сердечной недостаточности. Так, активацию нейрогуморальных систем, которую рассматривали как компенсаторную реакцию организма, теперь считают негативной и стремятся к ее устранению. Доказано, что препараты, обладающие положительным инотропным эффектом, способствуют увеличению смертности при длительном применении. Поэтому на сегодняшний день эта группа лекарств более не является средством выбора для лечения сердечной недостаточности. Развивающаяся при беременности тахикардия способствует еще большему увеличению давления в левом предсердии за счет укорочения диастолы. Увеличивается трансмитральный градиент, особенно во II и III триместрах. При площади отверстия митрального клапана менее 1,5 см2 резко возрастает риск вышеописанных осложнений.

При наличии симптомов легочной гипертензии или систолическом давлении в легочной артерии более 50 мм рт. ст. надо использовать р-адреноблокаторы. Наиболее часто выбор кардиоселективного препарата приходится на атенолол или метопролол, которые уменьшают риск взаимодействия с маточными сокращениями. Выбор дозы зависит от трансмитрального градиента, давления в легочной артерии и функциональной переносимости стеноза. На поздних сроках беременности требуется увеличение дозы препарата.

При сохраняющемся застое в легких, как правило, требуются мочегонные препараты. Предпочтитель нее использовать тиазидовые диуретики - дихлорти-азид с индивидуально подобранной частотой приема; при недостаточном эффекте - петлевые диуретики - фуросемид.

Принципы лечения нарушений ритма сердца такие же, как и вне беременности. При возникновении суправентрикулярной тахикардии назначают метаболические препараты - аденозин, кокарбоксилазу, седативные средства. При неэффективности этой терапии возможно непродолжительное назначение верапамила. Для профилактики и лечения желудочковых аритмий используются кардио-селективные Р-блокаторы, амиодарон или их сочетание с подбором индивидуальной дозы и контролем частоты сердечных сокращений у плода. Вышеперечисленные препараты не обладают тератогенным эффектом. Однако длительное применение верапамила может вызывать запоры, а амиодарона в 9% случаев вызывает явления гипотиреоза у плода.

При устойчивой тахиаритмии с гемодинамической нестабильностью, представляющей угрозу жизни плода, используют электрическую кардиоверсию. При брадикардии может потребоваться имплантация электрокардиостимулятора.

При наличии тромбоэмболических осложнений выбор лекарственного препарата зависит от срока беременности с учетом риска раннего аборта, эмбриопатии, преждевременных родов. Так в первом триместре возможно использование оральных антикоагулянтов. При приеме 5 мг и менее варфарина в сутки риск вышеописанных осложнений очень низкий. Во втором и третьем триместрах беременности предпочтительнее подкожное введение нефракцио-нированного гепарина. Доза подбирается по адекватным показателям активированного частичного тромбопластинового времени. Рекомендуемые значения Международного нормализованного отношения при использовании антагонистов витамина К во время беременности такие же, как и вне ее.

У беременных обострение ревматического процесса наблюдается редко - около 3% случаев. Однако гемодинамические изменения, характерные для беременности, могут способствовать прогрессированию порока сердца и его декомпенсации. При достоверно подтвержденном обострении ревматизма проводится антибактериальная терапия препаратами без доказанного тератогенного и эмбриотоксического воздействия, а также используются нестероидные противовоспалительные средства.

Главный принцип медикаментозного лечения беременных, страдающих ревматическим митральным стенозом - назначение препарата по строгим показаниям с учетом срока беременности, умеренная до зировка и контроль за эффективностью и побочными действиями выбранных препаратов.

Благополучное завершение беременности и бережное родоразрешение без хирургической коррекции порока считается возможным только при II стадии митрального стеноза. Настойчивое лечение больной митральным стенозом, бережное проведение родов позволяют у части пациенток довести беременность до родов. Однако, несмотря на интенсивную терапию, во второй половине беременности у 28% больных развивается острый отек легких. Еще у 26% беременных в родах или в раннем послеродовом периоде возникает состояние предотека или острого отека легких. Механизм возникновения этих осложнений описан выше. Основная причина - нарастающий застой крови в легочных венах, повышение давления крови в капиллярах до 25-30 мм рт. ст. - до уровня близкого онкотическому давлению белков плазмы крови. Приближение к этой величине сопровождается нарушением проницаемости стенок капилляров и альвеол. В итоге более чем у половины пациентов развивается интерстициальный отек легочной ткани, нарушается воздухопроводящая функция бронхиол. Развивается клиника отека легких. Если у больной уже сформирован так называемый «второй барьер», который препятствует развитию острого отека легких, венозный застой крови распространяется не только на легочные, но и на бронхиальные вены. В этом случае возрастает угроза развития кровохарканья. До 30% больных на различных сроках беременности и в послеродовом периоде страдают кровохарканьем различной интенсивности. Это осложнение тесно связано не только с венозным застоем в малом круге кровообращения и бронхиальных венах, но и с нарушением свертывающей системы крови. Порок сердца, как любая экстрагени-тальная патология, связанная с кровопотерей у беременной, провоцирует повышенное тромбообразова-ние. Нарушения сердечного ритма, характерные для митрального стеноза, сами по себе нередко становятся причиной формирования тромбов в полостях сердца. Все это объясняет возникновение таких тяжелых осложнений во время беременности и родов как системные эмболии (6% наблюдений) и тромбоэмболии легочной артерии (26% среди наблюдавшихся нами больных).

Нарастающая правожелудочковая недостаточность, уменьшение притока крови в левые полости сердца и снижение сердечного выброса вместо характерного для состояния беременности их повышения приводят к истощению миокарда. Нередко это сопровождается обмороками и коллаптоидными состояниями - до 6%. Сердечная недостаточность, нарастающая и не поддающаяся медикаментозному лечению во время беременности, в родах или в послеродовом периоде, привела к смерти 14% больных, получавших консервативное лечение. Перинатальная детская смертность составила 22,6%. Опасность развития отека легких или сердечной недостаточности с угрозой смерти матери потребовали прерывания беременности на разных сроках у 22% больных.

Хирургическое лечение митрального стеноза у беременных

В шестидесятые-семидесятые годы двадцатого века хирургическая коррекция митрального стеноза стала распространенной операцией. Усовершенствование методики, инструментария, аппаратуры, анестезиологического пособия уменьшили вероятность осложнений и сделали возможным применение этой операции у беременных женщин. В 1961 году D.E. Harken и W.J. Taylor опубликовали литературные данные о 394 больных митральным стенозом, оперированных во время беременности. По данным этого обзора материнская смертность составила 1,8%, а детская -9% [14]. В нашей стране наибольшим опытом лечения беременных, страдающих митральным стенозом, обладают С.Г. Белицкая и Л.В. Ванина [7, 10]. По данным С.Г. Белицкой материнская летальность после закрытой митральной комиссуротомии у беременных с III-IV стадией митрального стеноза сведена к минимуму и составляет менее 1%. Перинатальная детская смертность - 3%.

Хирургическая коррекция митрального стеноза у беременных радикально устраняет препятствие оттоку крови из левого предсердия и венозных отделов малого круга кровообращения, улучшая работу сердца, оксигенацию крови и кровоснабжение плаценты. Проведение закрытой митральной комиссуротомии, по мнению С.Г. Белицкой, нежелательно при сроках беременности меньше 16 недель из-за опасности повреждающего влияния на плод и угрозы прерывания беременности [7]. Автор также не рекомендует назначать операцию на сердце при сроке беременности 28-32 недели в связи со свойственным этому периоду максимумом гиперволемии, поскольку в этом случае оперированное сердце окажется в неблагоприятных условиях повышенной нагрузки. Митральная комиссуротомия считается абсолютно противопоказанной при подостром септическом эндокардите, при сочетании митрального стеноза с аортальным пороком, в особенности, с недостаточностью аортального клапана, так как значительно возрастающая после комиссуротомии нагрузка на левый желудочек может привести к его недостаточности.

Оптимальным сроком проведения митральной комиссуротомии считают 16-26 неделю беременности, когда закончен эмбриогенез, начала функционировать плацента, и еще нет максимальной гиперволемии. При сроке беременности 17-28 недель выполняют закрытую митральную комиссуротомию в плановом порядке. В более поздние сроки - 37-39 недель, операцию на сердце производят одновременно с кесаревым сечением [15-19]. Ургентная закрытая митральная комиссуротомия как средство неотложной помощи может быть произведена на любом сроке беременности.

С точки зрения многих авторов показаниями и условиями для выполнения закрытой митральной комиссуротомии у беременных следует считать выраженные признаки застоя крови в малом круге кровообращения и явления нарастающей сердечной недостаточности, одинаково опасные как для матери, так и для плода. Основными из них являются:

1) отек легких, особенно возникший в первой половине беременности, даже если его удалось купировать медикаментозными средствами;

2) высокая легочная гипертензия с признаками пре-дотека легких как ситуация, потенциально опасная для развития отека легких;

3) нарастающее ортопноэ различной тяжести у больных с И1-1У стадией развития порока, свидетельствующее об усилении сердечной недостаточности;

4) кровохарканье, особенно повторное;

5) отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии у больных Н1-1У стадией развития порока;

6) пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии.

Исчезновение тахикардии, застоя крови в легких у матери и улучшение кислородного обмена на уровне фето-плацентарного барьера, отмечаемые более чем у 90% оперированных больных, способствуют тому, что частота прерывания беременности после хирургической коррекции митрального стеноза снижается до 4,2-5,6%. Но даже если хирург решается провести операцию на сердце в условиях беременности, то не всегда ясно, как скоро наступит общее улучшение состояния матери после комиссуротомии, успеет ли организм плода восполнить обычное для таких ситуаций отставание в своем развитии.

Роды без выключения потуг допускаются у тех женщин, которым хирургическая коррекция выполнена в первой половине беременности и при отсутствии признаков нарушения кровообращения ко времени родов. При возникновении послеоперационной митральной недостаточности или, если к моменту родов после операции на сердце прошло менее трех меся цев, родоразрешение проводят в щадящем режиме с выключением потуг и наложением акушерских щипцов. К особенностям течения послеоперационного периода у больных, оперированных во время беременности, следует отнести анемию до 42-51% НЬ и гипопротеинемию до 5,6-6,2% (32,2% наблюдений), развитие многоводия в интервале 3-9 суток после операции (23% наблюдений), мерцательную аритмию (8,57%), частое более выраженное нагрубание молочной железы на стороне послеоперационного рубца после родов, что создает условия для развития лактационного мастита в связи с затруднением опорожнения молочной железы и требует соответствующей профилактики. У детей, родившихся вскоре после выполнения операции на сердце у матери, часто отмечают выраженные признаки гипотрофии. Недостатки способов хирургической коррекции ревматического митрального стеноза в условиях беременности на сегодня уже достаточно очевидны. Операционная травма грудной клетки, плевры, перикарда и самого сердца, необходимость искусственной вентиляции легких и, нередко, искусственного кровообращения, опасность инфицирования операционной раны, развития эндокардита, а в случаях протезирования клапана - необходимость приема антикоагулянтов ставят перед хирургами и акушерами трудноразрешимые задачи. При этом нередко решение принимается не в пользу сохранения беременности.

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у беременных

Вслед за первыми публикациями о возможности устранения митрального стеноза путем катетерной баллонной вальвулопластики в зарубежной литературе появились сообщения об успешных попытках проведения этой операции у беременных [20-23]. Все авторы отмечали безопасность и эффективность этого вмешательства, видя в нем альтернативу закрытой митральной комиссуротомии при беременности. Ближайшие и отдаленные результаты рентгенохирургических операций показали низкий риск осложнений со стороны плода и хороший прогноз беременности. Что же касается риска радиационных осложнений, то никаких повреждающих влияний на протяжении долгого срока наблюдений за родившимися детьми не выявлено [24]. В контексте предупреждения осложнений беременности и одновременной коррекции порока сердца катетерная баллонная митральная вальвулопластика является альтернативой хирургическому лечению. Большинство авторов, использующих катетерную баллонную вальвулопластику для коререкции митрального стеноза у беременных, предпочитают транссептальную трансвенозную технику операции по К. 1поие [24-26]. Сравнение катетерной баллонной митральной вальвулопластики и закрытой митральной комиссуротомии показало одинаковую эффективность этих методов. Поэтому, благодаря высокой эффективности и большей безопасности, эта рентгенохирургическая операция стала широко применяться в последнее десятилетие. Несколько крупных центров из стран Европы, Азии и Латинской Америки опубликовали результаты успешного применения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у беременных с тяжелым митральным стенозом (табл. 1) [24]. На общее количество четырех сотен рентгенохирургических операций на митральном клапане у беременных, описанных в литературе, отмечена только одна гибель плода, связанная с этим вмешательством. И хотя все авторы единодушно сходятся на том, что рентгенохирургическая операция обладает высокой эффективностью и малотравматична для матери, отдаленное воздействие радиации на организм плода еще требует своего изучения. Потенциально рентгеновская экспозиция во время флюороскопии может представлять опасность для будущего ребенка. Большую часть рентгеновского излучения плод получает в виде рассеянных лучей. За время катетерной баллонной митральной вальвулопластики общая доза излучения может оцениваться в среднем как 0,2 Рад. Это расценивается как довольно незначительная, неповреждающая доза. Тем не менее, в случае необходимости многократных рентгенографических исследований или применения лечебных сеансов лучевой терапии, при достижении суммарной рентгеновской экспозиции в 10 Рад и более показано прерывание беременности [27]. Поэтому во всех публикациях, посвященных рентгенохирургической коррекции митрального стеноза у беременных, авторы указывают на необходимость проведения этой процедуры после 20 недели гестации, когда уже завершено развитие органов и систем плода, полностью сформирована плацента. При этом все указывают на необходимость максимального сокращения времени флюороскопии и использования защитных экранов в области малого таза пациентки.

Авторы упомянутых исследований единодушны во мнении о том, что для плода риск катетерной баллонной митральной вальвулопластики гораздо ниже, чем риск хирургических методов коррекции порока и терапевтического ведения беременной, страдающей митральным стенозом.

Некоторые исследователи, например Э.А. Мапдюпе и соавт., приводят данные длительного наблюдения,

Таблица 1. Результаты катетерной баллонной вальвулопластики у беременных с митральным стенозом (цит. по Б. МтЧЬга и соавт. [24])

Автор

Год

Количество пациентов

Успех п (%)

МН II-III п (%)

Осложнения п (%)

1.

Patel J.J.

1993

19

18 (94,7)

1 (53)

0

2.

Kalra G.S

1994

27

26 (96,2)

1 (3,8)

0

3.

Ben Farhat M.

1997

44

40 (90,9)

4 (9,1)

0

4.

Inigo-Riesgo C.A.

1998

7

5 (71,4)

1 - неэффективно

1 (перфорация аорты)

5.

Martiniz-Reding J.

1998

9

8 (88,9)

1 (11,1)

0

6.

Gupta A.

1998

40

38 (95)

1 (2,5)

1 (тромбоэмболия легочной артерии)

7.

Mangione J.A.

2000

30

28 (93,3)

2 - неэффективно

0(0)

0

8.

Mishra S.

2001

85

80 (94,1)

4 - неэффективно

1(1,1)

1 (тампонада полости перикарда)

ВСЕГО:

261

243 (93,1)

7 (2,88) - неэффективно

9 (3,44)

з (1,1)

превышающего пять лет, за детьми, родившимися у пациенток, перенесших катетерную баллонную митральную вальвулопластику во время беременности. У всех детей отмечали нормальное физическое развитие и отсутствие клинически значимых аномалий [28]. Проведение катетерной баллонной митральной вальвулопластики у этих больных является одним из самых трудоемких рентгенохирургических вмешательств на сердце по целому ряду причин. Особенности гемодинамики, характерные для беременности, усугубляют нарушения сердечной деятельности, вызванные затруднением кровотока через стенозиро-ванное митральное отверстие. Риск развития острой сердечной недостаточности и отека легких во время подготовки и проведения операции накладывает свой отпечаток на технику катетерной баллонной вальвулопластики у беременных.

Мы располагаем опытом лечения 103 беременных женщин, больных митральным стенозом с выраженной клинической картиной сердечной недостаточности и нараставшего застоя крови в легких, и 55 рентгенохирургических операций у этих больных, страдавших пороком Ш-1У стадии, на сроках от 19 до 35 недель беременности [29, 30]. Среди оперированных пациенток двое имели беременность двойней. При подготовке к операции мы предпринимали меры дополнительной защиты от возможного попадания рентгеновских лучей на область матки больной. Для этого на деку операционного стола закрепляли защитные экраны с суммарной плотностью до 5,0 мм свинца так, чтобы защитить тело больной ниже диафрагмы. Это, естественно, делало невозможным рентгеноскопический контроль за манипуляциями катетером в области подвздошных сосудов и нижней полой вены. Поэтому мы применяли более длинные -до 185 см проводники для смены катетеров и интро-дьюсеры до 30 см длиной, защищавшие стенки сосудов и облегчавшие манипуляции.

У всех больных минимально использовали рентгеноскопию за счет расширения эхокардиографического обеспечения операции. Это позволило сократить лучевую нагрузку почти в три раза по сравнению с остальными больными. Среднее время рентгеноскопии у этих больных составило 12,5 мин (поглощенная доза рентгеновского излучения 2,3 мЗв), тогда как по всем остальным больным - 30 мин и более 5,8 мЗв.

У 16 больных операция была произведена в экстренном порядке в состоянии отека легких по жизненным показаниям. На операционном столе им придавали полусидячее положение и только на время выполнения транссептальной пункции левого предсердия укладывали горизонтально.

Следует особо отметить необходимость поддержания антикоагулянтного режима во время рентгенохирургической операции у беременных. Это может быть достигнуто интраоперационно введением внутривенно не менее 100 Ед/кг гепарина с продолжением гепари-нотерапии в дозах 5000 Ед четыре раза в сутки внутривенно после завершения катетерной баллонной митральной вальвулопластики с переходом на фрак-сипарин по 0,3 мл два раза в день на 5-7 суток. Необходимость тщательного поддержания антикоагуля-ционного режима объясняется физиологической гиперкоагуляцией беременных, которая при наличии в полостях сердца инородного тела - дилатационного баллона или катетера, при возникновении ране-

Таблица 2. Состояние митрального клапана и показатели гемодинамики у беременных при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

Кол-во больных

Возраст

(годы)

Длитель ность

заболе вания

(годы)

Срок беремен

ности1

(недели)

Б м.о. (см2)

Град. МК (мм рт. ст.)

С.Д. в ЛА (мм рт. ст.)

ФК по ИУНА

СИ

(л/мин/м2)

ЗМК в анамнезе

Мед. аборты в анамнезе

48э

32,3

7,5

29,0

2,2

10,7

38,8

II - 33%

4,54

нет

нет

III - 67%

553

27,1

5,8

24,5

1,24

35,3

81,7

III - 23,6%

2,5

7,27%

25,2%

IV - 76,4%

Примечание: 1 срок беременности в неделях на момент обследования или операции;

2 больные, проходившие консервативное лечение;

3 больные, подвергнутые катетерной баллонной митральной вальвулопластике;

Б м.о. - площадь митрального отверстия;

Град. МК - градиент давления на митральном клапане;

С.Д. в ЛА - систолическое давление в легочной артерии;

ФК по ^НА - функциональный класс сердечной недостаточности по Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов;

СИ - сердечный индекс;

ЗМК - закрытая митральная комиссуротомия вой поверхности на створках после разделения комиссур может перейти в патологическую [31-33].

Характерной особенностью центральной гемодинамики у беременных с митральным стенозом в отличие от небеременных пациенток было наличие выраженных симптомов застоя крови в легких и гипертензии малого круга кровообращения на фоне умеренных изменений клапана.

Следует отметить, что 54,5% из наблюдавшихся нами пациенток до наступления беременности вообще не подозревали о наличии у них ревматического порока сердца и не состояли на учете у ревматолога. Остальные находились под наблюдением у кардиологов по месту жительства от 3 до 12 лет. При этом у 25,2% больных в анамнезе отмечено неоднократное самопроизвольное или по медицинским показаниям прерывание беременности. Четверо больных ранее перенесли закрытую митральную комиссуротомию.

В том числе трое во время предыдущих беременностей (табл. 2).

Как видно из данных, представленных в табл. 2, наблюдается четкая тенденция зависимости состояния больных (функциональный класс по МУНА, величина сердечного индекса) от степени митрального стеноза (площадь клапанного отверстия и величина транс-вальвулярного градиента). При этом весьма характерными представляются отличия практически по всем параметрам у больных двух групп: тех, кому проводили консервативную терапию, и больных, состояние которых потребовало устранения порока -площадь митрального отверстия была меньше почти в два раза, трансвальвулярный градиент был больше примерно в три раза. Степень фиброзных изменений в створках клапана и в подклапанных структурах у оперированных больных была также заметно больше. Естественно, что более выраженные морфологические изменения митрального клапана у больных второй группы приводили и к более глубоким нарушениям сердечной деятельности. Величина сердечного индекса у этих больных была в 1,8 раза меньше, чем у больных первой группы. Клинически это проявлялось большей степенью сердечной недостаточности. В то время как в первой группе преобладали больные II функционального класса сердечной недостаточности по МУНА, меньше четверти пациенток второй группы можно было отнести к больным с

III классом сердечной недостаточности. Состояние остальных соответствовало IV классу сердечной недостаточности. При этом у всех больных второй группы были выражены признаки дыхательной недостаточности. Все больные предъявляли жалобы на одышку в покое, усиливающуюся по ночам и в горизонтальном положении. У больных, относящихся к

IV классу сердечной недостаточности, этому сопутствовал кашель с отделением слизистой мокроты, хрипы в задненижних отделах легких, остающиеся после кашля.

Как уже было отмечено, основными отличиями у категории больных митральным стенозом в состоянии беременности были имевшиеся на фоне умеренных изменений клапана симптомы дыхательной недостаточности, выраженного застоя крови в легких и ги пертензия малого круга кровообращения. Эти явления прогрессивно нарастали по мере наблюдения за больными, но не у всех больных они были выражены одинаково.

Если у больных первой группы (табл. 2) величина трансвальвулярного градиента не превышала аналогичных цифр для больных с такими же характеристиками митрального клапана, но без беременности, то практически у всех больных второй группы транс-вальвулярный градиент (в среднем 35,3 мм рт. ст.) превышал аналогичные значения этого показателя для всей совокупности больных митральным стенозом вне беременности.

Представленные отличия степени сердечной недостаточности и морфологической характеристики митрального клапана у двух групп беременных, страдавших митральным стенозом, послужили отправными точками в отборе кандидатов на катетерную баллонную митральную вальвулопластику. Величина систолического давления в легочной артерии, измеренная в условиях рентгенооперационной, у оперированных больных колебалась от 38 до 135 мм рт. ст., составляя в среднем 81,7+18,4 мм рт. ст., что также значительно превышало соответствующие величины давления в легочной артерии в общей совокупности наблюдений у больных, страдавших митральным стенозом.

Вероятно, механизм регуляции величины давления в легочном русле, зависящий от множества факторов у здорового человека и включающий в себя дополнительные звенья при возникновении митрального стеноза, еще более усложняется у беременных, когда важную роль начинает играть не только фактор затруднения оттока крови из левого предсердия и легочного русла, но и фактор тахикардии, сдавления легких диафрагмой и гиперволемии, в частности, легочных сосудов.

Это значительно отягощает проявления порока сердца, так как увеличенный выброс крови из левого желудочка может поддерживаться только благодаря еще большему, чем до беременности, повышению давления в левом предсердии, правом желудочке и легочной артерии, учащению пульса. Но увеличение работы сердца возможно до определенного предела, за которым развивается декомпенсация сердечной деятельности с падением сердечного выброса, развитием застоя крови в легких и, наконец, отека легких.

Как следует из данных литературы и наших собственных наблюдений, временной промежуток между первыми признаками застоя крови в легких и развернутой клинической картиной отека легких может быть довольно коротким - 2-4 недели. При этом, несмот ря на значительное повышение давления в легочной артерии, морфологические (рентгенологические) проявления легочной гипертензии, как правило, не успевают развиться - увеличение дуги легочной артерии отмечено только у десяти наших больных с анамнезом порока сердца в 8-12 лет.

Быстро нараставшая или некупируемая медикаментозной терапией сердечная недостаточность была одной из причин, определявших наш выбор больных для катетерной баллонной вальвулопластики. Признаком развивающейся сердечной слабости у большинства наших больных было снижение (а не повышение как при нормально протекающей беременности) минутного объема сердца и сердечного индекса. У большинства больных, оперированных во время беременности, при величине систолического давления в легочной артерии 81,7+18,4 мм рт. ст. цифры сердечного индекса снижались до 1,7-5,6 л/мин/м2 (в среднем 2,5 л/мин/м2) (табл. 2), что было достоверно ниже величин СИ в «контрольных» группах больных митральным стенозом, состояние которых не было отягощено беременностью.

Таким образом, большинство наших пациенток по характеру изменений митрального клапана и степени стенозирования атриовентрикулярного отверстия должны были бы относиться к более благополучным больным, чем это оказалось на самом деле. Это обстоятельство подтверждало наличие той степени декомпенсации сердечной деятельности, которую мы наблюдали у наших больных, и указывало на необходимость устранения митрального стеноза до родоразрешения и, по возможности, наименее травматичным путем. Основные принципы рентгенохирургической операции на митральном клапане у беременных следующие: использование защитных свинцовых экранов, предохраняющих область беременной матки от прямого рентгеновского излучения, применение катетеров и инструментов, конструкция которых учитывает оттеснение или сдавление подвздошных сосудов и нижней полой вены увеличенной маткой, в том числе - интро-дьюсеров длиной 40 см; минимальное использование рентгеноскопии с одновременным расширением эхокардиографического обеспечения операции; поддержание антикоагулянтного режима при подготовке, проведении операции и в послеоперационном периоде.

Устранение препятствия кровотоку на уровне митрального клапана сопровождалось немедленными изменениями в гемодинамике и общем состоянии больных. У большинства больных с момента баллонной вальвулопластики еще до полного завершения операции исчезали хрипы в легких и кашель. Уже в раннем послеоперационном периоде (первые часы)

Изменения центральной гемодинамики у беременных после катетерной баллонной митральной вальвулопластики больные отмечали значительное улучшение самочувствия, по их словам, «могли лежать без приступов кашля и удушья»

Рис. 1. Изменения центральной гемодинамики у беременных после катетерной баллонной митральной вальвулопластики больные отмечали значительное улучшение самочувствия, по их словам, «могли лежать без приступов кашля и удушья».

Почти у всех больных (96,3%) в результате катетерной баллонной вальвулопластики был достигнут хороший анатомический и функциональный результат. После операции у больных увеличилась площадь митрального отверстия от 1,24±0,54 смг (предельные значения от 0,6 до 1,75 см2) до 3,2±0,6 см2 (предельные значения от 2,4 до 3,5 см2). Только у двух больных, длительно страдавших митральным стенозом, осложненным выраженным фиброзом створок и высокой легочной гипертензией, не удалось увеличить размер митрального отверстия более 2,0 см2. Несмотря на это, у всех больных в результате расширения митрального отверстия произошло снижение транс-вальвулярного градиента давления до нормальных и субнормальных цифр. В среднем давление понизилось в 6,2 раза, тогда как площадь клапанного отверстия увеличилась лишь в 2,4 раза. Для сравнения напомним, что у всех остальных больных с увеличением площади клапанного отверстия в 1,5-3,2 раза градиент снижался в 2,5-4,2 раза. Ни у кого из больных в результате катетерного баллонного вмешательства не возникала регургитация через митральный клапан.

В предыдущей главе было показано, что у больных, страдавших митральным стенозом, осложненным высокой легочной гипертензией, систолическое давление в легочном русле приближалось к норме только через 24 часа после устранения митрального стено за. У большинства больных, оперированных во время беременности, величина систолического давления нормализовывалась в течение нескольких минут после устранения митрального стеноза, т.е. до окончания операции. Заметим, что при этом не происходило значительных изменений минутного объема. Сердечный индекс почти не изменялся к концу вмешательства.

Учитывая, что при отсутствии рентгенологических признаков легочной гипертензии у 80% оперированных больных было зарегистрировано значительное повышение давления в легочной артерии и что сразу после устранения митрального стеноза отмечена его нормализация, основной причиной гипертензии малого круга у этой группы больных можно считать не структурные изменения сосудов легких, а физиологическую гиперволемию беременных. В условиях затрудненного оттока крови из малого круга кровообращения возникновение гиперволемии в середине беременности спровоцировало развитие сердечной и дыхательной недостаточности, потребовавшей хирургического вмешательства. Эта же причина, на наш взгляд, объясняет превышение средних цифр транс-вальвулярного градиента до операции и его резкое снижение после катетерной баллонной вальвулопластики. Сохранение фактора гиперволемии после устранения порока само по себе уже не могло нарушать сердечную деятельность.

Характерной в этом смысле была динамика величины сердечного индекса в раннем послеоперационном периоде (рис. 1). В ходе самой операции сердечный индекс изменялся незначительно. И при этом можно было наблюдать как некоторое увеличение, так и снижение этого показателя у различных больных. Но уже через 3-5 суток после вмешательства у всех оперированных больных сердечный индекс увеличился до 4,2-5,9 л/мин/м2, составив в среднем 5,5 л/мин/м2 (минутный объем сердца - 7,5 л/мин) с соответствующим состоянию беременности превышением нормальных значений.

Таким образом, больные митральным стенозом, оперированные во время беременности, отличались от общей совокупности наших пациентов более выраженными признаками сердечной и дыхательной недостаточности, подчас находясь в критическом состоянии. Использование катетерной баллонной вальвулопластики позволило у всех больных устранить сужение клапана без применения общего наркоза и связанных с этим дополнительных нарушений гомеостаза, без торакотомии. Объективные показатели свидетельствовали о нормализации центральной гемодинамики. Клиническое состояние больных значительно улучшилось сразу же после операции.

Эта положительная динамика сохранялась в дальнейшем. Все больные через 3-5 дней после рентгенохирургической операции по переносимости физической нагрузки и данным инструментального обследования оценивались более высоким функциональным классом по МУНА, чем те, кому по различным причинам не была произведена катетерная баллонная вальвулопластика.

Дальнейшее наблюдение за оперированными больными показало, что их состояние прогрессивно улучшалось. У всех женщин, за исключением одной, длительно страдавшей митральным стенозом, осложненным высокой легочной гипертензией, полностью исчезли признаки сердечно-легочной недостаточности. Беременность развивалась в послеоперационном периоде нормально у всех больных.

Показания к операции определялись состоянием больных. Выше уже отмечалось, что закрытая митральная ком и ссу ротом ия с сохранением плода производится между 14 и 26 неделями беременности. Эти сроки более выгодны и для матери, так как предотвращается развитие сердечной недостаточности и отека легких в поздние сроки беременности, и для плода - уменьшается риск гипотрофии, внутриутробной гибели, преждевременных родов.

По нашему мнению, для катетерной баллонной митральной вальвулопластики этот интервал также оптимален. Проведение операции после 14-16 недели беременности, когда уже завершены органогенез и формирование плаценты, снижает вероятность тератогенного воздействия рентгеновского излучения.

При более поздних сроках (32 неделя беременности и более) подвздошные сосуды значительно сдавливаются увеличенной маткой, и манипуляции катетерами в непосредственной близости от ее стенок могут привести к повышению тонуса и угрозе преждевременных родов.

В послеоперационном периоде у двух пациенток развился левосторонний гемипарез, связанный с микроэмболией в бассейн правой средней мозговой артерии. В результате проведенной терапии явления пареза были купированы. У 53 паценток беременность завершилась в срок. В том числе у 30 больных самопроизвольными родами. У 13 больных потужной период родов выключали путем наложения акушерских щипцов. У 10 пациенток родоразре-шение проведено путем операции кесарева сечения. Родились живыми 54 ребенка, в том числе две двойни, с оценкой по шкале Apgar 8-10 баллов. Только в двух наблюдениях отмечена антенатальная гибель плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты.

Все родившиеся дети здоровы, развиваются нормально. Признаков тератогенного пренатального поражения органов и систем у детей, обследованных на разных сроках после рождения, не выявлено. Через 12-36 месяцев после катетерной баллонной вальвулопластики при контрольном обследовании все 46 оперированных больных имели удовлетворительное состояние, жалоб не предъявляли. Площадь митрального отверстия и величина трансвальвуляр-ного градиента не изменились.

Клиническое наблюдение

Больная П., 24 лет, история болезни № 2225 от 1990 г., госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР с диагнозом: ревматизм (неактивная фаза), ревматический митральный стеноз IV стадии, НК ИБ, беременность 28 недель. Акушерский анамнез отягощен. Предыдущие три беременности закончились выкидышами в ранние сроки. На учете у ревматолога не состояла. На 25-й неделе настоящей беременности обратилась к врачу с жалобами на одышку, сердцебиение, кашель. Обнаружен порок сердца - митральный стеноз. Состояние расценено как тяжелое - угроза отека легких. Больная госпитализирована. Консервативная терапия, проводившаяся в течение двух недель, была неэффективной. На 27-й неделе беременности больная переведена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

При поступлении предъявляла жалобы на удушье, постоянный кашель, усиливающийся в положении лежа и по ночам. Кожные покровы бледные с циано-тическим оттенком. Дыхание во всех отделах легких жесткое. В нижних отделах легких хрипы, не исчезающие после кашля. Перкуторные границы сердца не расширены. В проекции митрального клапана и на верхушке сердца усиление I тона, диастолический шум с пресистолическим усилением, занимающий всю диастолу. Рентгенологически в легких выраженный застой, размеры сердца не увеличены. Левое предсердие и легочная артерия не расширены. На ЭКГ ритм синусовый, признаки перегрузки левого предсердия и правого желудочка. По данным эхокардиографии створки митрального клапана фиб-розно изменены. Площадь клапанного отверстия 1,2 см2. Подклапанное пространство, образованное хордами, утолщенными до 4-6 мм, представляло собой канал диаметром 12 мм. Кальциевых образований в створках и хордах не обнаружено. При доппле-роэхокардиографии трансвальвулярный градиент определялся на уровне 25-30 мм рт. ст. Митральная регургитация отсутствовала.

С учетом неэффективности консервативной терапии и нараставшей угрозы отека легких 11 июля 1990 г. произведена катетерная баллонная вальвулопласти-ка. При катетеризации полостей сердца предоперационный диагноз полностью подтвердился. Градиент давления через митральный клапан составил 40-30 мм рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии 92 мм рт. ст. Индекс комплексной ранжированной оценки больной П. составил 17 баллов, что позволяло с большой вероятностью надеяться на успешный исход рентгенохирургической операции.

Для дилатации подклапанного пространства и митрального отверстия был использован один катетер диаметром ЮР с баллоном 30 мм. Произведены пять компрессий в области хорд и три компрессии на уровне створок клапана. Длительность каждой компрессии составляла 7-10 с. На высоте компрессий систолическое давление в аорте снижалось до 35-40 мм рт. ст. Интервалы между компрессиями составляли 50-60 с. Контакт с больной в течение всего вмешательства не прерывался.

Сразу после баллонной вальвулопластики диастолический шум исчез. Ясно выслушивались сердечные тоны с акцентом на I тоне в области верхушки. Контрольная эхокардиография, запись градиента давления между левым предсердием и левым желудочком показали увеличение площади митрального отверстия до 3,0-3,2 см2 (рис. 2 а, б) и снижение трансвальву-лярного градиента до 4-8 мм рт. ст. (рис. 3 а, б). Митральной регургитации после баллонной вальвулопластики не возникло. Систолическое давление в легочной артерии снизилось до 45 мм рт. ст. Величина сердечного индекса изменилась сразу после операции незначительно - 2,0 л/мин/м2.

Сразу после завершения операции больная отметила исчезновение признаков удушья и кашля. Через сутки больная могла ходить по палате и обслуживала себя самостоятельно. Через пять суток после катетерной баллонной вальвулопластики при контрольной эхокардиографии размеры митрального отверстия - 3,0-3,2 см2, трансвальвулярный градиент - 8 мм рт. ст., величина сердечного индекса существенно возросла - 4,9 л/мин/м2. Состояние больной значительно улучшилось, что позволило оценить степень компенсации сердечной недостаточности не IV функциональным классом по NYHA, как перед операцией, а II классом. Через семь суток после устранения стеноза больная была переведена в специализированный акушерский стационар для дальнейшего наблюдения.

На 39 неделе беременности произошли роды, которые проводились без выключения потужного периода. Родилась здоровая девочка весом 2950 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Apgar 10 баллов. Мать перенесла роды хорошо.

Динамика транс вал ьвулярного градиента давления у больной П

Рис. 3. Динамика транс вал ьвулярного градиента давления у больной П. о) До катетерной баллонной митральной вальвуло-пластики; 6) после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

При контрольном обследовании больной через 6 и 12 месяцев после катетерной баллонной вальвулопластики состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Аускультативных признаков митрального стеноза нет. При эхокардиографии площадь митрального отверстия 3,0 см2, створки и хорды подвижны, градиент на уровне клапана 2-4 мм рт. ст., величина сердечного индекса 3,5 л/мин/м2. На протяжении последующих пятнадцати лет динамическое наблюдение за больной показало устойчивый хороший клинический результат проведенной рентгенохирургической операции. Жалоб, характерных для порока сердца, больная не предъявляет. Анализы крови, показатели электрокардиограммы в норме. Площадь митрального отверстия продолжает оставаться в пределах 2,7-2,5 см2. Дочь пятнадцати лет -здорова, учится в школе.

Представленные данные свидетельствуют о том, что клинический эффект катетерной баллонной вальвулопластики на митральном клапане у беременных не уступает результатам других видов хирургического лечения порока. Щадящий характер анестезии, отсутствие операционной травмы грудной клетки способствуют быстрому улучшению показателей гемодинамики и клинического состояния больных после операции.

В условиях беременности, когда риск хирургических осложнений у матери нередко останавливает хирургов в принятии решения в пользу операции на сердце, малая травматичность и высокая эффективность рентгенохирургического вмешательства становятся решающими факторами в выборе способа лечения митрального стеноза.

Использование рентгеноскопии во время катетерной баллонной вальвулопластики у беременных не является столь опасным, как может показаться с первого взгляда. Используемые защитные экраны практически полностью исключают прямое воздействие рентгеновских лучей на область матки и плода. Максимальное использование эхокардиографии для интраоперационного контроля и наблюдения позволяет сократить время рентгеноскопии до 12-15 минут, что в 2-3 раза меньше, чем при «обычных» операциях катетерной баллонной вальвулопластики. Кроме того, проведение этой операции в сроки, превышающие 14-16 недель, когда уже завершены органогенез и формирование плаценты, снижает вероятность тератогенного воздействия рентгеновского излучения.

Заключение

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика является эффективным методом лечения ревматического митрального стеноза у беременных. Разработанная система отбора и амбулаторного наблюдения пациенток, своевременное выполнение рентгенохирургических операций, подготовка и проведение родов не только способствуют сохранению беременности, полноценному развитию ребенка, но и позволяют завершить беременность самостоятельными родами.

Список литературы 1. Дидина Н.М. Послеродовый период у женщин, страдающих пороками сердца. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М. 1966; 24.

2. Marshall R.G., Shepherd I.T. Cardiac function in health and disease. London. 1968; 356.

3. Metcalfe J. Heart disease complicating pregnancy. Int J. Gynec. 1970; 8. 3(2): 363-366.

4. Palmer A., Walker A. The maternal circulation in normal pregnancy. J. Obst. Gynec. Brit Empire. 1949; 156 (4): 537-547.

5. Werko L. Pregnancy and heart disease. Axta Obst Gyn. Scand. 1954; 33: 162-210.

6. Mendelson C.L. Medical care, cardiovascular surgery and obstetric management in the pregnant cardiac patient.

J. Kentucky Med. 1963; 61: 187-188.

7. Белицкая С.Г. Беременность и роды у женщин, перенесших митральную комиссуротомию во время беременности. Дисс. канд. мед. наук, М. 1972; 187.

8. Василенко В.Х. Приобретенные пороки сердца. Киев: Здоров я, 1972; 304.

9. Трунов А.Д., Рыбаков Н.В., Удалов А.П. Митральная комис-суротомия при беременности. Грудн. хирургия. 1988; 2:

17-19.

10. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медицина. 1991; 224.

11. Ванина Л.В. Беременность и роды при пороках сердца. М.: Медицина. 1971; 242.

12. Михайлова Н.П. Определение оптимальных сроков хирургической коррекции митрального стеноза у беременных. Методические рекомендации. Горький. 1978; 13.

13. Елисеев О.М. Болезни сердца и беременность. В кн.: Рук-во по кардиологии. М.: Медицина. 1982; Т.4: 350-389.

14. Harken D.E., Taylor W.J. Cardiac surgery during pregnancy. Clin. Obst. Gynec. 1961; 4: 697-709.

15. Туленов M.T. Хирургическая тактика у беременных при митральном стенозе. Кардиология. 1975; 3: 124-128.

16. Туленов М.Т. Кардиологическая тактика при беременности и пороках сердца. Алма-Ата. 1976; 125.

17. Королев Б.А., Каров В.В., Гомозова И.А. Хирургическое лечение беременных с ревматическим митральным стенозом. Ревматология. 1986; 1; 3-5.

18. Бураковский В.И. (Под ред.) Сердечно-сосудистая хирургия (Руководство). М.: Медицина. 1989; 751.

19. Vosloo S.# Reichart В. The feasibility of closed mitral valvo-tomy in pregnancy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987; 93: 675-679.

20. Mangione J., Zuliani M., Castillo J., et al. Percutaneous double balloon mitral valvuloplasty in pregnant women. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 99-102.

21. Palacios I., Block P., Wilkins G., et al. Percutaneous mitral balloon valvotomy during pregnancy in a patient with severe mitral stenosis. Catheter. Cardiovasc. Diagn. 1988; 15(2): 109-111.

22. Safian R., Berman A., Sachy B., et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in a pregnant woman with mitral stenosis. Catheter. Cardiovasc. Diagn. 1988; 15(2): 103-108.

23. Smith R., Brender D., McCredic M. Percutaneous transluminal balloon dilatation of mitral valve in pregnancy. Brit Heart J. 1989; 61(6): 551-553.

24. Mishra S., Narang R., Sharma M., Chopra A., Seth S., Ramamurthy S., Prabhakaran D., Goswami K.C., Talwar K.K., Manchanda S.C., Bahl V.K. Percutaneous transseptal mitral commissurotomy in pregnant women with critical mitral stenosis. Indian Heart J. 2001; 53: 192-196.

25. Ruzyllo W., Dabrowski M., Woroszylska M., Ryellewska Sadowska W. Percutaneuos mitral commissurotomy with Inoue balloon for severe mitral stenosis during pregnancy. J. Heart Valve Dis. 1992; 1: 209-212.

26. Inigo-Riesgo C.A., Solorzano Martin C.J., Delgado Caro G., Valduia Cardenas S.O., Gomes Partida G. Percutaneous mitral valvuloplasty with Inoue balloon and pregnancy. Ginecol. Obstst Mex. 1998; 66: 435-439.

27. Safian R., Berman A., Sachs B.f Diver D. J., Come P. C., Bairn D.C., et al. Percutaneous mitral balloon valvuloplasty in a pregnant woman with mitral stenosis. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1988; 15: 103-108.

28. Mangione J. A., Lourenco R. M., dos Santos E. S., Shigueyuki

A., Mauro M. F., Cristovao S.A., et al. Long-term follow up of pregnant women after percutaneous mitral valvuloplasty. Cathet. Cardiovasc. Interv. 2000; 50: 413-417.

29. Коков Л.С., Силин B.A., Сухов В.К., Волынский Ю.Д., Крас-тин О.А., Горя ни на Н.К., Пурецкий М.В., Фурсов А.Н. Катетерная баллонная вальвулопластика при митральном стенозе (выбор хирургического метода и оценка его результатов). Хирургия. 1993; 3: 92-97.

30. Коков Л.С., Горянина Н.К., Крастин О.А., Ширяев В.С., Федоров В.Д. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у беременных. Хирургия. 1991; 6: 105-108.

31. Добротин С.С., Медведев А.П., Чигинев В.А. и др. Тромбоз протеза митрального клапана во время беременности. Грудная и серд.-сосуд, хирургия. 1990; 6: 69-71.

32. Лакеев А.Ф. Диагностика и лечение тромботических осложнений у беременных и родильниц. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1975; 20.

33. Титова М.И., Кайдаш А.Н., Цветков А.А. Коагулограмма при тромбозе левого предсердия у больных с ревматическими пороками сердца. Клиническая медицина. 1977; 1: 49.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.