Аномалии и пороки развития2

Аномалии и пороки развития желудка встречаются редко. К ним относят полное (добавочный желудок) и неполное (энтерогенные кисты) удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела,

врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, «грудной желудок», врожденный гигантизм складок и ^др. В ряде случаев они могут сопровождаться функциональными нарушениями, обусловливающими имеющуюся клиническую картину. Своевременное и правильное распознавание аномалии развития позволит в подобных случаях выяснить причину жалоб, а также избежать ошибочного толкования рентгенологической картины в тех случаях, когда аномалия протекает бессимптомно или сочетается с другими патологическими процессами. Анализ рентгенологических данных при аномалиях и пороках развития проводится согласно схеме 19.

Обратное положение желудка. Обратное положение желудка (situs viscerum inversus) может быть изолированным или (чаще) сочетаться с аномалией положения и других внутренних органов: сердца и крупных сосудов, печени, селезенки, кишечника и т. д. Встречается редко. Распознается рентгенологически легко. Однако необходима дифференциальная диагностика обратного положения желудка с приобретенными смещениями его, обусловленными патологическими процессами и оперативными вмешательствами.

«Грудной желудок». Этот вид аномалии положения желудка встречается очень редко. Характеризуется укорочением пищевода и нахождением в грудной полости всего желудка или большей его части. Пищеводное отверстие диафрагмы резко расширено или имеет место врожденный дефект развития ее левой половины. Желудок или грудная его часть обычно располагается в заднем средостении, преимущественно справа или слева, или занимает срединное положение, равномерно выступая в обе стороны. Одновременно с желудком в грудной полости могут находиться и петли кишечника. Ввиду часто отмечаемой ротации «грудного желудка» на 180° малая кривизна его находится слева, а большая - справа. При этом форма его может быть каскадной. Укороченный пищевод не делает изгибов, просвет его, как правило, не расширен.

Рентгенологическая картина при контрастном исследовании весьма характерна и интерпретация ее серьезных трудностей обычно не представляет. При исследовании органов грудной полости только в условиях естественной контрастности возможны серьезные ошибки: жидкость и газ, содержащиеся в «грудном желудке», воспринимаются в подобных случаях как гидропневмоторакс, киста и т. п.

При дифференциальной диагностике «грудного желудка» необходимо учитывать, что его нахождение в грудной полости не всегда обусловлено пороком развития: оно может быть связано со сморщиванием (укорочением) пищевода вследствие хронического эзофагита, ожога или язвенного процесса, а также с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В последнем случае длина пищевода остается нормальной и при перемещении верхней части желудка в средостение ход его становится извилистым. Перемещение желудка в грудную полость может быть также следствием ряда оперативных вмешательств на пищеводе, желудке или диафрагме.

Удвоения желудка. Известны различные варианты полного (добавочный желудок, удвоенный желудок) и неполного (энтерогенные кисты, врожденные дивертикулы и др.) удвоения желудка. Выявляются они редко, обычно в молодом возрасте. Имеют вид двух полых «трубок» различного размера, сообщающихся между собой через одно или два отверстия. Локализация и размеры соустьев могут быть различными; от них во многом зависит возможность контрастирования обеих полостей. Удвоенным может быть также пилорический канал. В таких случаях возникает необходимость дифференцировать удвоения от пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также от свищей язвенной или иной природы. Наиболее часто удвоения (полости) располагаются вдоль большой кривизны и задней стенки желудка [Kjemer, Leppof, Tzant, 1970; Teschendorf, Wenz, 1977], обычно внутристеночно. Имеют сферическую или трубкообразную форму. Сообщаются с полостью желудка или существуют изолированно. В последнем случае их диаметр колеблется от 3 до 12 см. Удвоения выстланы изнутри желудочной или кишечной слизистой оболочкой, сохраняющей секреторную функцию. Вследствие

накопления секрета размеры добавочной полости могут увеличиваться, а основной (соответственно степени ее сдавления)-уменьшаться. Иногда наступает сдавление выходного отдела желудка, сопровождающееся нарушением его проходимости. При изъязвлении слизистой оболочки добавочной полости, сообщающейся с основной, может наблюдаться кровотечение.

Рентгенологическая картина имеет ряд особенностей, обусловленных наличием или отсутствием сообщения между основной и добавочной полостями. При наличии сообщения между полостями во время обзорной рентгенографии выявляются два газовых^ пузыря желудка. Основная полость обычно несколько деформирована, удлинена и сужена. Бариевая взвесь проникает в удвоенную часть и долго в ней задерживается. Если же добавочная полость существует изолированно, то рентгенологическая картина сходна с таковой других объемных доброкачественных патологических образований, располагающихся интрамурально. Отличительной особенностью является изменчивость формы (конфигурации) энтерогенной кисты во время прохождения перистальтической волны, а также под влиянием дозированной компрессии, что свидетельствует о наличии в ней жидкого содержимого. Удвоения желудка следует дифференцировать от кист и опухолей желудка и поджелудочной железы, забрюшинных гематом и других объемных процессов.

Дивертикул пилорического отдела желудка с островком эктопированной поджелудочной железы (операция)

Рис. 45. Дивертикул пилорического отдела желудка с островком эктопированной поджелудочной железы (операция).

На большой кривизне препилорического отдела желудка определяется округлой формы с четкими контурами выпячивание стенки (а), которое в процессе исследования меняет свою форму (б). В просвете этого выпячивания виден небольшой дефект наполнения.

Врожденные дивертикулы. Истинные врожденные дивертикулы- это мешковидные выпячивания всех слоев стенки желудка, обнаруживаемые чаще у лиц старше 40 лет. Встречаются они несколько реже, чем в пищеводе, и значительно реже, чем в двенадцатиперстной кишке. Обычно располагаются по малой кривизне и

Дивертикул субкардиального отдела желудка

Рис. 46. Дивертикул субкардиального отдела желудка.

На рентгенограммах, выполненных в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положениях, на задней стенке субкардиального отдела желудка выявляется выпячивание, имеющее округлою форму и четко выраженную шейку. Форма и размеры выпячивания при перемене положения больного меняются.

задней стенке пищеводно-желудочного перехода, но могут локализоваться и в выходном отделе, а также на большой или малой кривизне средней трети тела желудка. Иногда сочетаются с дивертикулами пищевода или кишечника. При дивертикуле выходного отдела желудка часто в нем находят островок эктопированной поджелудочной железы, ослабивший желудочную стенку (рис. 45).

Врожденные дивертикулы желудка составляют около 2% дивертикулов пищеварительного тракта [Epstein, 1958]. Частота их выявления при рентгенологическом исследовании достигает -0,4% [Sed-шоп, 1973]. Обычно они имеют округлую или овальную форму, узкую или широкую шейку, одиночны. Размеры дивертикулов колеблются от нескольких миллиметров до 4-5 см и более. Клинически такие дивертикулы проявляются редко, но могут быть причиной жалоб на боли в подложечной области, изжогу и даже рвоту. Осложняются воспалительным процессом (дивертикулит), иногда изъязвляются или кровоточат, в редких случаях перфорируют.

Рентгенологически врожденные дивертикулы обычно распознаются легко по типичной локализации, форме и другим характерным для дивертикула симптомам (рис. 46). К ним прежде всего следует отнести наличие в шейке (а иногда и в самом дивертикуле) складок слизистой оболочки (рис. 47), отсутствие инфильтративного вала у

Пульсионный дивертикул препилорического отдела желудка (операция)

Рис. 47. Пульсионный дивертикул препилорического отдела желудка (операция).

Форма дивертикула в процессе исследования меняется (а, б). В шейке его отчетливо видна складка слизистой оболочки.

основания шейки, четкость контуров. Стенки истинных дивертикулов мягкие, эластичные, сохраняют способность к сокращению. Вследствие этого форма и размеры дивертикула под влиянием дозированной компрессии и в процессе исследования меняются.

С присоединением воспалительного процесса в зоне дивертикула появляются отек и перестройка рельефа слизистой оболочки. Контуры его становятся нечеткими и неровными, а сократительная способность стенки снижается. В полости такого дивертикула длительное время (до нескольких часов) задерживается бариевая взвесь, скапливается жидкость, а иногда и газ (симптом «трехслойно-сти»). При повторных исследованиях дивертикул может не выявляться из-за закупорки его отечной слизистой оболочкой, комочками пищи или слизи либо вследствие длительного спазма шейки дивертикула. В подобных случаях для снятия спазма целесообразно применить соответствующие фармакологические препараты. Дифференцируют дивертикул с язвой, изъязвленным раком и деформациями желудка, обусловленными хирургическим вмешательством, а также другими заболеваниями желудка или соседних с ним органов. Проводя дифференциальную диагностику дивертикула и пептической язвы, необходимо учитывать различия в патологоанатомической сущности обоих процессов, определяющие особенности свойственной им рентгенологической картины. Так, в отличие от дивертикула при язвенной болезни форма и размеры ниши остаются постоянными, у основания ее всегда имеется воспалительный (инфильтративный) вал, дальше которого складки слизистой оболочки не прослеживаются (они разрушены язвенным процессом). Сокращения стенки желудка на уровне язвы отсутствуют (аперистальтическая зона). Кроме того, жалобы больного и клинические проявления при язвенной болезни, как правило, значительно ярче, чем при дивертикуле, даже осложненном воспалительным процессом.

Частичное сужение (диафрагма) антрального отдела. Сужение просвета выходного отдела желудка в этом случае обусловлено своеобразной диафрагмой - мембраной, состоящей из слизистой и подслизистой оболочек, а иногда и гипертрофированной muscularis mucosa (m. propria в образовании диафрагмы обычно не участвует). Мембрана может иметь различный вид и размеры: от формы полумесяца до полной диафрагмы с небольшим (до 1 см) отверстием, расположенным в центре или эксцентрично. Выявляют эту патологию у детей обычно в возрасте от нескольких дней до 8 лет. В возрасте старше 16 лет этот вид аномалии встречается чрезвычайно редко. Располагается мембрана обычно на 1 -1,5 см проксимальнее привратника, но может обнаруживаться и на большем (до 7 см) расстоянии от него. У новорожденных она может быть полной, закрывающей выход из желудка и делящей его на проксимальный и дистальный отделы, полностью изолированные друг от друга. Толщина диафрагмы обычно не превышает 2-3 мм.

При рентгенологическом исследовании выявляют стойкую циркулярную деформацию в виде тонкой симметричной ленты, полукольца или кольца, расположенных перпендикулярно продольной оси антрального отдела желудка. Эластичность стенок и их перистальтическая функция не нарушены. При небольших размерах отверстия в диафрагме заполненный бариевой взвесью дистальный отдел желудка может иметь вид второй луковицы (симптом «двойной луковицы»). При этом отчетливо выражены нарушение эвакуатор-ной функции и дилатация вышележащих отделов желудка, степень которых определяется величиной отверстия в диафрагме. Воспалительные изменения слизистой оболочки обычно отсутствуют. Однако диафрагма желудка может сочетаться с язвой, располагающейся вблизи мембраны с проксимальной или дистальной ее стороны, а также с чреспривратниковым выпадением слизистой оболочки. В этих случаях рентгенологическая картина диафрагмы желудка усложняется семиотикой соответствующего осложнения. При подозрении на наличие диафрагмы желудка рентгенологическое исследование надо проводить с небольшим количеством контрастного вещества, чтобы не перекрыть тенью бария ее изображение. Узкие, полулунной формы неполные мембраны лучше выявляются в условиях двойного контрастирования.

Частичное сужение дифференцируют от патологически измененной поперечно идущей складки слизистой оболочки антрального отдела, перигастральных спаек, «шнурующей» перистальтической волны и локального спазма.

Гипертрофия привратника. Встречается чаще у мальчиков и мужчин. Обусловлена гиперплазией (гипертрофией) циркулярных мышц, сопровождающейся сужением пилорического отдела желудка и удлинением привратника до 2-4 см (гипертрофический пилоростеноз). Продольные же мышцы остаются неизмененными, поэтому укороче ния пилорического канала во время сокращения мышц при гипертрофии привратника не наблюдается. Сужение пилорического канала, имеющего вид цилиндра с очень плотными стенками, может усугубляться последующим утолщением слизистой оболочки и спазмом привратника. Иногда гипертрофия привратника сочетается с недостаточностью пищеводно-желудочного перехода или диафрагмальной грыжей. В соответствии с особенностями анатомического строения циркулярной мышцы привратника ее гипертрофия сопровождается деформацией большой кривизны в более значительной степени (до 4 см), чем малой (до 2 см). Часто осложняется воспалительным процессом слизистой оболочки. У взрослых лиц гипертрофия привратника нередко сочетается с язвой желудка (до 74%) или хроническим гастритом (до 54%). Часто ее ошибочно принимают за опухоль желудка, в то время как у детей (в 99% случаев) -за стеноз привратника.

Клинические проявления обычно выражены неотчетливо и определяются в основном степенью сужения пилорического канала. У многих больных первые жалобы обусловлены наличием язвы желудка, часто сопутствующей гипертрофии привратника.

При рентгенологическом исследовании определяются жидкость натощак, различной степени концентрическое сужение и деформация привратника, удлинение пилорического канала, усиленная перистальтика, запаздывание начала поступления бария в луковицу двенадцатиперстной кишки, замедленное опорожнение желудка. Размеры двенадцатиперстной кишки остаются нормальными, а содержание газа в петлях кишечника уменьшается. При резко выраженной гипертрофии контрастируется только начальная часть пилорического канала, имеющая обычно вид «клюва» или «клина». пР и этом стенка желудка у основания «клюва» сохраняет эластичность и вследствие инвагинации утолщенного привратника в просвет антрального отдела как бы нависает над суженным пилорическим каналом. Желудок обычно растянут, содержит много жидкости, активно перистальтиру-ет. Несмотря на глубокую перистальтику, контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не проникает. Лишь после применения спазмолитических препаратов может наступить контрастирование удлиненного и суженного пилорического канала. Эвакуация содержимого желудка, как правило, задерживается на много часов.

При менее выраженном стенозе виден весь пилорический канал, который обычно удлинен до 10-15 мм (иногда до 30 мм) и неравномерно контрастирован. Иногда в средней трети удлиненного канала выявляется нестойкое ромбовидной формы скопление бария в небольшом углублении слизистой оболочки, образующемся между слоями гипертрофированной мышцы привратника. Это депо бария ошибочно принимают за язвенную нишу. Пептическая же язва, часто сопутствующая гипертрофии привратника, обычно локализуется на малой кривизне вблизи угла желудка (рис. 48).

Иногда в пилорическом канале прослеживаются нормальные или несколько утолщенные складки слизистой оболочки. Наличие изменчивости формы и калибра пилорического канала в процессе рентге-

Гипертрофия привратника, осложненная каллезной язвой желудка (операция)

Рис. 48. Гипертрофия привратника, осложненная каллезной язвой желудка (операция).

Пренилорический отдел желудка и привратник неравномерно сужены (а), контуры их полициклические, переход к суженному участку постепенный, складки слизистой оболочки несколько утолщены. На малой кривизне тела желудка (б) выявляется большой плоский язвенный кратер диаметром около 3 см, окруженный воспалительным валом. Края кратера подрытые.

нологического исследования, а также обнаружение в нем продольных неизмененных или слегка отечных складок слизистой оболочки в стадии максимального сокращения привратника облегчает дифференциацию гипертрофии привратника от стеноза или атрезии двенад-’ цатиперстной кишки, мембраны антрального отдела, сужений этой зоны воспалительной или опухолевой природы.

Точность рентгенологической диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза достигает 96% [Astley, 1956] и даже 100% [Тагер И. Л., Филиппкин М. А., 1974; Grossman, 1969]. Изучение состояния пилорического канала и прилежащих к нему отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки облегчается при наличии серии прицельных рентгенограмм данной области, выполненных в условиях двойного контрастирования и дозированной компрессии. i

Болезнь Менетрие. Избыточно развитую слизистую оболочку желудка обнаруживают обычно у взрослых людей. Общепринятого названия это явление не имеет. Известны локализованная и распространенная (универсальная) формы [Соколов Ю. Н. и др., 1955, 1961; Власов П. В., 1964; Каган Е. М., 1967]. Иногда достигает резкой степени, создавая впечатление уродства. Может сочетаться

Избыточное развитие слизистой оболочки желудка (болезнь Менетрие)

Рис. 49. Избыточное развитие слизистой оболочки желудка (болезнь Менетрие).

Обзорная (а) и прицельная (б) рентгенограммы желудка. Дефект наполнения по большой кривизне под влиянием дозированной компрессии меняется. Эластичность складок и стенки желудка не нарушены.

с язвой желудка. Часто встречается у больных с синдромом Золлин-гера - Эллисона.

Болезнь Менетрие представляет собой истинную паренхиматозную (железистую) гиперплазию слизистой оболочки, напоминающую аденоматозные разрастания при полипах. При этом элементы воспаления в зоне поражения отсутствуют или выражены незначительно. В толще измененной слизистой оболочки нередко обнаруживают множественные кистозные образования (кистозная аденопатия). Гистологическая картина не всегда однотипна в различных участках даже одного и того же желудка. Отсутствие морфологических признаков, характерных для воспалительного процесса, свидетельствует о том, что гигантизм складок слизистой оболочки не имеет прямого отношения к хроническому гастриту.

Диффузная железистая гиперплазия сопровождается резким увеличением калибра и количества складок, высота которых может достигать 2,5-3 см, а ширина 2 см. Массивные беспорядочно и тесно расположенные складки внешне напоминают множественные полипоподобные или крупные бугристые образования. Изменения эти обычно ограничиваются областью тела желудка (преимущественно его большой кривизной), не распространяясь на малую кривизну и антральный отдел. При распространенной форме избыточной слизистой оболочки патологическая перестройка рельефа может достигать уровня субкардиального отдела. Иногда она захватывает и свод желудка.

Клинические проявления, как правило, отсутствуют или выражены незначительно. Они всегда неадекватны большим анатомическим изменениям, обнаруживаемым в желудке. Часто отмечают обильное выделение слизи, сниженную кислотность желудочного сока, гипо-протеинемию.

При рентгенологическом исследовании в желудке (обычно на ограниченном участке вдоль большой кривизны синуса и нижней половины тела желудка) обнаруживается чрезмерно развитая слизистая оболочка. Иногда патологически изменена почти вся внутренняя поверхность желудка, за исключением антрального отдела. Как правило, выявляются очень крупные складки: длинные, широкие (до 2 см), высокие (до 2,5-3 см) и очень извитые. Поверхность слизистой оболочки может быть грубозернистой или напоминать булыжную мостовую, или иметь мелкокрапчатый рисунок, обусловленный неравномерно смешавшимся со слизью контрастным веществом. На местах перекреста складок формируются полипоподобные просветления, форма и размеры которых в процессе исследования (дозиро-вайная компрессия, изменение положения пациента и др.) меняются., Плотно прилегая друг к другу и глубоко выступая в просвет желудка, складки могут формировать краевой дефект наполнения, напоминающий раковую опухоль, а скопления бария между складками- мнимые изъязвления. Однако в отличие от рака рентгенологическая картина резко меняется (рис. 49): по мере заполнения желудка бариевой взвесью, а также под влиянием активной пальпации и меняющейся дозированной компрессии четко отграниченный вначале дефект наполнения постепенно расчленяется на обусловившие его складки слизистой оболочки, которые при этом меняют свою форму, удлиняются и перестраиваются в продольном направлении. Картина ложного дефекта наполнения при этом исчезает, а резко фестончатая в начале исследования большая кривизна желудка становится более ровной.

Одновременно с этим меняются размеры и форма симулировавших изъязвление скоплений взвеси бария в глубоких лакунах и ячейках между увеличенными и извитыми складками вплоть до полного их исчезновения. Эластичность измененных складок, а также стенок желудка не нарушена. Перистола и перистальтика сохранены. Вне четко отграниченной зоны поражения слизистая оболочка чаще не изменена. Это особенно характерно для антрального отдела, складки которого остаются обычно нормальными. Иногда наблюдаются проявления сопутствующего гастрита. Описанная рентгенологическая картина лучше видна при исследовании желудка в условиях двойного контрастирования. В сомнительных случаях прибегают к фармакологической стимуляции перистальтических сокращений желудка (0,25-0,5 мл 1% раствора морфина или 1 мл 0,5% раствора прозерина подкожно).

При париетографии в зоне поражения выявляют равномерное утолщение стенки желудка и соответствующие ему массивные высокие эластичные складки. В сложных случаях производят гастроскопию (гастробиопсию), во время которой обращают внимание на пластичность широких, извитых, свисающих в просвет желудка и плотно прилегающих друг к другу складок слизистой оболочки, которые в отличие от раковой опухоли хорошо расправляются и раздвигаются при раздувании желудка, образуя между собой глубокие щели.

Таким образом, рентгенологическая картина при аномалиях и пороках развития желудка имеет ряд особенностей, знание которых необходимо для успешного разграничения нормы и патологии, а также более полной характеристики функциональных расстройств и морфологических изменений, нередко имеющих место в ненормально развитом органе.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.