Логический анализ рентгенологической информации

Анализ полученной информации слагается из нескольких последовательных этапов: выделения рентгенологических симптомов, несвойственных норме (разграничение нормы и патологии), истолкования их скиалогической картины с анатомической и физиологической точки зрения, сопоставления рентгенологических данных с результатами клинических и применявшихся ранее рентгенологических исследований и проведения общей дифференциальной диагностики, завершающейся диагностическим заключением (выводы).

Рентгенологические симптомы выявляют путем тщательного сопоставления полученного в процессе исследования изображения частей тела (органов) с их нормальной картиной. При этом учитывают многочисленные индивидуальные варианты развития органов, подвергающихся исследованию. После общей оценки состояния исследуемого органа переходят к углубленному изучению каждой детали его изображения, особенно тех структур, в которых, если судить по данным анамнеза, жалобам и клиническим проявлениям, наиболее вероятны патологические изменения. При этом фиксируют малейшие отклонения от свойственной данному органу возрастной и типовой нормы. С целью выяснения общего характера патологического процесса стремятся определить субстрат тех скиалогически проявившихся изменений, которые были обнаружены при рентгенологическом исследовании, иными словами, пытаются установить патологоанатомическую и патофизиологическую сущность рентгенологических симптомов. В процессе последующего сопоставления рентгенологических данных с клиническими выясняют ведущие симптомы, способствующие своевременному и достоверному распознаванию заболевания, фазы его течения, осложнений.

Этапы дифференциальной диагностики. Дифференциальная рентгенодиагностика болезней и повреждений пищеварительного тракта осуществляется также в несколько этапов. В основе первого эта-п а лежат углубленные представления о нормальных и патологических рентгеноанатомических и рентгенофункциональных особенностях пищеварительного тракта. Анализируя полученные рентгенологические данные, их достоверность и диагностическое значение, важно прежде всего решить, соответствуют ли эти данные норме, варианту развития, аномалии или же свидетельствуют о патологическом поражении исследуемого органа (схема 1).

Схема 1

Если имеющаяся информация позволяет исключить патологию, то уже на этом этапе дифференциальная диагностика заканчивается и делается соответствующий вывод об отсутствии патологических изменений. Следует иметь в виду, что некоторые варианты и аномалии развития пищеварительного тракта могут сопровождаться функциональными нарушениями, обусловливающими жалобы больного и клиническую картину. Своевременное и правильное распознавание подобных нарушений развития позволит точно установить причину жалоб, а также избежать ошибочного толкования рентгенологической картины в тех случаях, когда данная аномалия протекает бес симптомно или сочетается с другим патологическим процессом. Если же вопрос в самых общих чертах решен в пользу патологического процесса, то возникает необходимость в дальнейшем выяснении ряда более конкретных вопросов, относящихся к всесторонней качественной и количественной оценке этого процесса (состояния). На втором этапе диагностики необходимо разграничить функциональные и органические патологические изменения.

К функциональным изменениям, которые могут служить поводом для проведения дифференциальной диагностики с органическими патологическими процессами, следует отнести прежде всего спастическое сокращение группы мышц пищевода, желудка или кишечника. Такое сокращение может наступить в любом отделе органа, однако подобные спазмы чаще всего наблюдаются в области физиологических сужений и сфинктеров. Спазм мышц желудка может явиться следствием кортико-висцеральных нарушений, психических состояний у невропатов, канцерофобов, лиц, перенесших психическую травму, и т. п. Нередко он возникает рефлекторно при заболеваниях и повреждениях самого органа либо других отделов пищеварительной системы (желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.). В оценке таких спазмов ведущее значение приобретает выяснение сущности основного патологического процесса, вызвавшего регионарный спазм мышц исследуемого органа.

Чтобы получить убедительные данные, позволяющие разграничить функциональные и органические патологические изменения, необходимо в процессе рентгенологического исследования пищеварительного тракта прибегать к следующим методическим приемам:

1) заполнению органа контрастным веществом в различной степени;

2) исследованию в различных положениях больного с применением функциональных проб и дозированной компрессии; 3) использованию фармакологических препаратов (фармакорентгенодиагностика, фармакодинамические тесты); 4) повторному исследованию (через 24 ч или после специальной подготовки, или медикаментозного лечения больного).

Наряду с тщательным анализом нарушений тонуса и эластичности сравнительному изучению подвергают все рентгенологические данные, свидетельствующие об изменениях моторно-эвакуаторной и секреторной функций. Установив характер имеющихся функциональных нарушений, определяют степень их выраженности (умеренные или сильные, ограниченные или распространенные) и убеждаются в отсутствии (или наличии) сопутствующих органических изменений в пищеварительном тракте или в смежных органах, которые могут быть причиной этих нарушений. Дифференциально-диагностический процесс на этом этапе заканчивается, если рентгенолог сделал обоснованный вывод о наличии у данного больного лишь «чисто функциональных» нарушений.

При выявлении признаков, свидетельствующих об органическом поражении пищевода, желудка или кишечника, переходят к следующему (третьему) этапу дифференциальной диагностики- определению сущности имеющихся патологических из менений. Он начинается с выделения ведущего рентгенологического синдрома, т. е. с межсиндромной дифференциальной диагностики [Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б., 1971]. Следует исключить все общепатологические процессы, при которых данный синдром не встречается. Затем, ориентируясь по ведущим признакам каждого синдрома, необходимо провести внутрисиндромную (межгрупповую) дифференциальную диагностику общепатологических процессов, которые могут обусловить данный синдром. При этом исключают наименее вероятные процессы и оставляют для дальнейшего изучения лишь несколько (группу) весьма сходных между собой заболеваний. После этого путем последовательного перебора синдромов оставшихся заболеваний проводят их внутригрупповую дифференциальную диагностику и обосновывают диагноз. Если же имеющаяся информация оказалась недостаточной для преодоления дифференциально-диагностических трудностей, проводят дополнительные рентгенологические или другие (инструментальные, морфологические и т. п.) исследования.

Ведущий синдром может быть обусловлен как патологическими процессами, исходящими из пищевода, желудка или кишечника, так и поражениями соседних с ними органов. В ряде случаев стенка исследуемого органа может поражаться вторично вследствие перехода воспалительного процесса, а также прорастания ее злокачественной опухолью, исходящей из тканей и органов, расположенных вблизи пищевода, желудка или кишечника. Для облегчения диагностики важно определить, где находится патологическое образование, обусловливающее данную рентгенологическую картину,- в пищеварительном тракте (в просвете или стенке органа) или вне его. Ориентировочно локализацию выявленных патологических изменений определяют в процессе полипозиционного рентгенологического исследования пищеварительного тракта, применяя различные способы его контрастирования (прием контрастного вещества внутрь, введение его в полость органа с помощью зонда или клизмы и др.), функциональные пробы, томографию и другие методики и методические приемы.

Патологический процесс вне пищеварительного тракта. Патологическое образование, деформирующее пищевод, желудок или кишечник без перехода процесса на их стенку, находится вне органа, если оно: 1) вдавливая стенку, смещает орган в противоположном направлении (степень смещения и его преимущественное направление определяются характером роста и размерами патологического образования, его локализацией, а также конкретными анатомо-топографическими особенностями исследуемой области); 2) изменяет форму и размеры вдавления при исследовании в вертикальном и горизонтальном положении, а также при дозированной компрессии;

3) не изменяет нормальную структуру рельефа слизистой оболочки органа; 4) не нарушает эластичность и сократительную способность его стенок; 5) не влияет на четкость и ровность контуров стенки на уровне вдавления; 6) с несомненностью может быть отнесено к другим органам средостения, брюшной полости или забрюшинного пространства.

Если же опухоль, исходящая из соседних тканей или органов, прорастает стенку пищевода, желудка или кишки, вызывая их деформацию, могут возникнуть большие дифференциально-диагностические трудности. Решающее значение при этом имеет сочетание деструкции стенки со значительным смещением и фиксацией исследуемого органа. В этих случаях поражение обычно ограничивается стенкой, обращенной в сторону патологического образования, вызывающего смещение и деформацию. Однако если смещение органа незначительно, а деструкция его стенки выражена резко, отличить этот экстраорганный процесс от рака пищевода, желудка или кишечника, растущего в сторону средостения, брюшной полости или за-брюшинного пространства, при обычном рентгенологическом исследовании практически не представляется возможным. В подобных случаях, а также при наличии других дифференциально-диагностических трудностей приходится прибегать к более сложным исследованиям (париетография, ангиография, компьютерная томография и др.). После того как решен вопрос о локализации патологического процесса в одном из соседних с пищеводом, желудком или кишечником органов, переходят к более точной анатомо-топографической оценке имеющихся изменений с указанием размеров патологического очага (очагов) и точной его локализации в пораженном органе (средостение, брюшная полость или забрюшинное пространство). Наличие этой информации значительно облегчает последующее определение на основании рентгенологических синдромов характера общепатологического процесса, а также конкретной болезни, ее формы, осложнений и исходов. Дифференциально-диагностические приемы, целесообразные в подобных случаях, приведены на схеме 2.

Патологический процесс в пищеварительном тракте. Установив, что патологический процесс локализуется в пищеварительном тракте, необходимо по рентгенологическим данным определить более точно его топографию: находится он в просвете пищевода, желудка или кишечника или же относится к их стенке (схема 3). Патологическое образование находится в просвете пищевода, желудка или кишечника, если оно не изменяет форму и положение органа: не нарушает нормальную структуру рельефа слизистой оболочки, эластичность стенок и их перистальтическую деятельность, смещается в широких пределах при пальпации и изменении положения больного, исчезает при повторных исследованиях или после промывания желудка или кишечника, очистительной клизмы и других манипуляций. Патологическое образование относится к стенке пищевода, желудка или кишечника, если оно стойко деформирует просвет, не вызывая смещения органа, изменяет структуру рельефа слизистой оболочки или полностью ее разрушает, нарушает вплоть до полной потери эластичность и сократительную способность стенки, не выводится за пределы контуров исследуемого органа при полипроекцион-ном исследовании, существенно не меняет форму и размеры при исследовании в вертикальном и горизонтальном положениях больного.

Положительно решив вопрос о локализации патологических изменений, например, в стенке желудка, тем самым исключают все другие заболевания, которым данная топография не свойственна, и при-

ступают к определению на основании рентгенологических симптомов характера общепатологического процесса (повреждение, порок развития, воспаление, изъязвление, опухоль и т. п.). Конкретные сведения по этим вопросам приведены в специальных главах применительно к ведущим рентгенологическим синдромам при заболеваниях и повреждениях пищевода, желудка и кишечника. Здесь же уместно остановиться лишь на общих принципах разделительной диагностики с учетом локализации патологических изменений.

Определив наиболее вероятный общепатологический процесс, приступают к разграничению групп заболеваний и отдельных заболеваний, имеющих одинаковый общепатологический характер. Ниже приводятся примерные схемы дифференциально-диагностического анализа ряда общепатологических процессов пищеварительного тракта, в основу которых положены основные принципы разработанной Л. Д. Линденбратеном и Л. Б. Наумовым (1972) системы разделительной диагностики заболеваний легких (схема 4).

Схема 4

Необходимо иметь в виду, что аномалии пищеварительного тракта часто сочетаются с аномалиями и пороками развития других органов и систем. В ряде случаев это может существенно облегчить их дифференциальную диагностику.

Анализируя рентгеносемиотику воспалительно-деструктивного общепатологического процесса, учитывают, что воспалительные измене-

Схема 7

Рубцовый процесс в пищеварительном тракте

ния слизистой оболочки могут ограничиваться одним органом или только его частью (эзофагит, гастрит, дуоденит и т. п.), иметь диффузный характер (гастродуоденит, энтероколит и т. п.), а также сочетаться с одиночными или множественными изъязвлениями (схема 6). При разграничении рубцовых и опухолевых поражений обычно придерживаются следующей последовательности анализа имеющихся данных (схемы 7, 8).

С большими трудностями сопряжена дифференциальная диагностика поражений пищеварительного тракта при системных заболеваниях. Анализ рентгенологических данных осуществляют с учетом результатов клинического и лабораторного обследования больного, придерживаясь следующей последовательности (схема 9).

Таким образом, выявление патологического образования влечет за собой поэтапный отличительный анализ данных о больном. Каждый последующий этап рассуждений должен вытекать из предыдущего и заканчиваться установлением конкретного диагноза, а такж определением фазы, осложнений или исхода болезни. Желательн идти по пути разделительной диагностики, вначале установив общ* патологический характер процесса и лишь после этого - конкретно заболевание.

Однако при наличии ведущего рентгенологического синдром (особой приметы, по Л. Д. Линденбратену и Л. Б. Наумову, 1972)

можно избрать один из укороченных путей диагностики, минуя определение общепатологического характера процесса. Таких путей два: распознавание болезни по особой примете, свойственной небольшому числу поражений, и путем перебора (исключения) самых частых болезней, при которых этот ведущий синдром может встречаться. После исключения самых частых причин данного синдрома переходят к рассмотрению более редких патологических процессов. Остановившись на наиболее вероятном диагнозе, рентгенолог должен затем оценить остальные признаки, чтобы утвердиться в своем мнении и избежать ошибки. Необходимо учесть все особенности, характерные для течения патологического процесса у данного больного, а также определить характер и степень обусловленных ими функциональных нарушений.

Результаты исследования излагают в протоколе, заканчивающемся диагностическим заключением рентгенолога. Описание рентгенологической картины должно быть четким, ясным, немногословным, однако достаточно полно отражающим функциональную, морфологическую и динамическую характеристики обнаруженного патологического процесса. Не следует давать оценку результатов лишь отдельных методик или приемов, применявшихся при одном и том же рентгенологическом исследовании, с формальным описанием теневой картины. Протокол должен отражать результаты всего рентгенологического исследования и обязательно содержать диагностическое истолкование выявленных признаков заболевания. Все теневые симптомы и синдромы, определяемые при рентгенологическом исследовании, следует трансформировать в эквивалентные им патологоанатомические и патофизиологические определения, понятные лечащему зрачу.

Диагностическое заключение (выводы) должно вытекать из описания, приведенного в протоколе, и базироваться на результатах рентгенологического исследования, оцененных в свете клинических проявлений данного заболевания. Следует не только на-

звать болезнь, но и дать все основные характеристики патологического процесса, имеющие решающее значение для постановки диагноза и определения фазы болезни. Если же при первом исследовании такие данные получить не удалось, то в заключении рентгенолог должен высказать соображения о наиболее вероятных патологических процессах, требующих дифференциальной диагностики, и дать рекомендации по проведению дополнительных исследований, которые, по его мнению, позволили бы в данном конкретном случае получить недостающую информацию о больном. При этом не следует давать письменных рекомендаций самому себе о дополнительных рентгенологических исследованиях. Такие исследования должны проводиться в процессе данного обследования больного. Исключение могут составить лишь сложные специальные («рентгенохирургические») исследования, требующие дополнительной подготовки больного и согласия лечащего врача на их проведение.

Нам кажется уместным еще раз подчеркнуть, что составлению протокола необходимо придавать очень большое значение. От того, насколько квалифицированно и добросовестно выполнен этот важный этап работы, во многом зависит диагностическая эффективность всего рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование, как правило, не заканчивают на этапе постановки окончательного диагноза. Наблюдение за течением болезни продолжают и в процессе лечения больного вплоть до его выздоровления. Получаемые при этом данные позволяют объективно судить о достоверности установленного диагноза, эффективности проводимого лечения, развитии осложнений. Если же возникает необходимость в дополнительной информации о характере имеющегося патологического процесса, прибегают к специальным рентгенологическим, инструментальным, морфологическим и другим исследованиям.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.