Опухоли кишечника

В группе опухолевых заболеваний кишечника следует прежде всего разграничить доброкачественные и злокачественные опухоли. Лишь после этого можно переходить к детальной характеристике выявленной опухоли и вероятных ее осложнений, придерживаясь приводимой схемы 38.

Доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли кишечника встречаются относительно редко. Иногда они сочетаются с опухолями в других отделах пищеварительного тракта. В тонкой кишке наиболее часто встречаются лейомиомы, затем - фибромы, гемангиомы, полипы, липомы, лимфангиомы и невриномы. Тощая и подвздошная кишка поражается в 1,5-6% случаев [Carlson, Good, 1973]. Большинство доброкачественных опухолей одиночные. Располагаются они обычно под слизистой оболочкой, вдаваясь в просвет кишки. Со стенкой кишки чаще связаны широким основанием, но могут иметь ножку разной величины.

Злокачественные опухоли толстой кишки преобладают над доброкачественными. В тонкой же кишке оба вида опухолей встречаются с одинаковой частотой. При этом лейомиома локализуется в двенадцатиперстной кишке в 7 раз чаще, чем в других отделах тонкой

Схема 38

кишки, а липома - в основном в подвздошной кишке. Эпителиальные опухоли (полипы) наиболее часто (2,3-33% случаев) встречаются в ободочной и прямой кишке. Обычно длительное время заболевание протекает бессимптомно. Однако доброкачественные опухоли могут изъязвляться, кровоточить, быть причиной частичной и даже острой (инвагинация) кишечной непроходимости. Однако полная обтурация просвета кишки доброкачественной опухолью встречается редко. Если же крупная опухоль двенадцатиперстной кишки сдавливает терминальный отрезок желчевыводящего протока, то возникают соответствующие вторичные нарушения в желчевыводящих путях (желтуха).

При рентгенологическом исследовании в вертикальном и горизонтальном (на животе и спине) положениях выявляют одиночные или множественные дефекты наполнения правильно округлой или полуовальной формы с четкими ровными контурами (рис. 126). Лишь при липомах контуры дефекта наполнения менее четкие и ровные. Диаметр дефекта наполнения составляет от 0,5 до 3-4 см и более. Иногда опухоль имеет грибовидную форму или напоминает тутовую ягоду. При изъязвлении опухоли дополнительно выявляется обычно центрально расположенная ниша неправильной формы, достаточно глубокая. При пальпации такой дефект наполнения легко смещается вместе со стенкой кишки, а при наличии ножки - еще и внутри ее просвета. Иногда в процессе исследования наблюдается инвагинация с характерной для нее картиной. Складки могут быть смещены (при небольших опухолях) или нивелированы вследствие растя-

Полипоз тощей кишки (операция)

Рис. 126. Полипоз тощей кишки (операция).

Ма обзорной рентгенограмме в 40 см от трепт-цезоп связки выявляется несколько округлых дефектов наполнения с ровными четкими контурами. Стенка кишки в зоне по]) а жен и я эластична.

гивания слизистой оболочки на поверхности крупной опухоли. При этом истинного разрушения (обрыва) их на границе с опухолью не наблюдается. Эластичность стенки кишки не изменена, просвет ее на уровне расположения опухоли может быть веретенообразно расширен.

Аналогичная рентгенологическая картина имеет место и при добавочных дольках поджелудочной железы (хористома), залегающих в стенке кишки под ее слизистой оболочкой. В ряде случаев дополнительно удается выявить в островке поджелудочной железы центрально расположенное втяжение (депо бария) - место выхода протока в просвет кишки, облегчающее дифференциальную диагностику.

В группе доброкачественных эпителиальных опухолей кишечника рядом особенностей выделяются ворсинчатые опухоли. Встречаются они в любом отделе толстой кишки, но наиболее часто - в прямой. Растут обычно экзофитно, но могут распространяться («стелиться») вдоль слизистой оболочки кишки. Имеют мягкую консистенцию, часто озлокачествляются. Проявляются болями внизу живота, поносом с выделением большого количества слизи, крови. Контуры образуемого экзофитной ворсинчатой опухолью дефекта наполнения нечеткие, а рельеф его поверхности имеет сетчатый рисунок. При дозированной компрессии и раздувании кишки воздухом форма и размеры дефекта наполнения меняются. При «стелющихся» ворсинчатых опухолях определяется различных размеров краевой дефект наполнения, форма которого в процессе исследования также меняется.

Наибольшую информацию для диагностики доброкачественных опухолей получают при рентгенологическом исследовании кишки в условиях двойного контрастирования и искусственной ее гипотонии (рис. 127). Контрастную взвесь и газ целесообразно вводить в тонкую кишку через дуоденальный зонд, а в толстую - с помощью

Доброкачественная опухоль двенадцатиперстной кишки

Рис. 127. Доброкачественная опухоль двенадцатиперстной кишки

(операция).

При стандартном исследовании (а) и при искусственной гипотонии (б) в области нижнего колена кишки виден неправильно округлой формы дефект наполнения, имеющий четкие полициклические контуры. Стенка кишки в зоне поражения эластична, инфильтрации складок слизистой оболочки нет.

клизмы. Однако рентгенологически определить вид доброкачественной опухоли, как правило, не удается. Только обнаружение при обычном исследовании множественных полипов, особенно при одновременном наличии их в желудке или других отделах кишечника, может служить достаточным основанием для вывода об аденоматозном характере опухоли. Применяя же ангиографию, можно легко отличить липому, не имеющую сосудов, от лейомиомы, невриномы и гемангиомы. В других случаях при непроходимости (соответствующей клинической картине) прибегают к эндоскопии с обязательным взятием кусочка опухоли для гистологического исследования и установления точного диагноза. Срочная прицельная эндоскопия с биопсией показана также в тех случаях, когда обнаруживаются рентгенологические признаки возможного озлокачествления доброкачественной опухоли: большая (диаметром более 5 см) опухоль, увеличение ее размеров и изменение формы в течение короткого времени, изъязвление, ограничение подвижности опухоли при наличии ножки, укорочение и утолщение самой ножки, появление фес-тончатости, нечеткости контуров, а также признаков инфильтрации и втяжения стенки кишки у основания опухоли или ее ножки. Однако необходимо иметь в виду, что нечеткость контуров не всегда свидетельствует о малигнизации: она, например, может наблюдаться при наличии мягких полипов, близко прилежащих друг к другу [Антонович В. Б., 1976]. При отсутствии динамики рентгенологической и эндоскопической картины повторный контроль осуществляют не реже одного раза в полгода в течение 2 лет, затем - с более длительными интервалами.

Злокачественные опухоли. В кишечнике встречаются злокачественные опухоли в основном двух видов - рак и саркома. Различают первичные опухоли, исходящие из стенки кишки, обычно из слизистой оболочки, и вторичные, растущие из соседних органов и тканей и вовлекающие в процесс стенку кишки (опухоли панкреатодуоденальной зоны, забрюшинного пространства, малого таза). По характеру роста делят на экзофитные (узловато-бугристые), эндофитные, имеющие склонность к циркулярному росту, и смешанные опухоли. Иногда выделяют еще первично-язвенные формы рака [Spjut, Navarrete, 1973; Teschendorf, Wenz, 1977]. Двенадцатиперстная и тощая кишка поражается значительно чаще, чем подвздошная. В толстой кишке опухоли наиболее часто локализуются в сигмовидной, ободочной и прямой, затем - в слепой кишке. В 15% случаев рак толстой кишки сочетается с другой патологией [Spjut, Navarrete, 1973], в том числе со второй опухолью (5%). Почти в 4% случаев раку ректосигмоидной области сопутствует злокачественный процесс внекишечной локализации.

Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются редко, составляя в среднем 0,3-0,8% злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и 1 - 1,5% опухолей тонкой кишки. 75% первичных опухолей локализуется в нисходящей части кишки (область большого соска), 10-15%-в верхней и 10- 15% - в нижней горизонтальной части кишки. Очень редко первичный рак наблюдается в луковице двенадцатиперстной кишки. Среди

Рак двенадцатиперстной кишки

Рис. 128. Рак двенадцатиперстной кишки.

На обзорной (а) и прицельной (б) рентгенограммах - крупный бугристый дефект наполнения суживает просвет кишки. Эластичность стенки в зоне поражения нарушена, складки слизистой оболочки на границе с опухолью обрываются.

злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречается аденокарцинома (80% случаев), значительно реже-- лейомиосаркома и лимфосаркома. Злокачественные опухоли этой локализации отличаются высокой агрессивностью, склонны к метаста-зированию и преимущественно инфильтративному росту, приводящему к сужению просвета кишки и нарушению ее проходимости. Лишь в небольшом проценте случаев они имеют вид бугристого образования на широком основании и еще реже - на ножке.

Клинические проявления первичных и вторичных злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки идентичны. Они во многом определяются быстротой и характером роста опухоли, а также ее локализацией и размерами. Больные жалуются на чувство тяжести и тупые боли, потерю аппетита, тошноту, рвоту, похудание. При локализации опухоли в области большого соска двенадцатиперстной кишки рано появляется и постепенно нарастает безболеваяжелтуха, а также увеличивается желчный пузырь (симптом Курвуазье). При этом опухоль может расти экзофитно или иметь вид ригидной, выступающей в просвет кишки язвы с подрытыми краями и широким дном. Опухоли любого отдела кишки могут быть причиной кровотечения и кишечной непроходимости.

При рентгенологическом исследовании в зависимости от характера роста, размеров и локализации опухоли обнаруживают деформацию или различной протяженности циркулярное сужение кишки, одиночный (реже множественный) дефект наполнения, ригидность и

Рак большого дуоденального соска (операция)

Рис. 129. Рак большого дуоденального соска (операция).

На рентгенограмме в условиях искусственной гипотонии (а) и при эндоскопической ретроград* ной холепанкреатографии (б) обнаружена небольшая опухоль, инфильтрирующая стенку киш' ки и терминальный отрезок общего желчного протока, в котором виден крупный конкремент.

Складки слизистой оболочки в зоне поражения разрушены.

отсутствие сокращений стенки, неровность контуров и разрушение или деформацию слизистой оболочки в зоне поражения (рис. 128). При этом вышележащие отделы кишки обычно расширены. При раке большого дуоденального соска, а также небольшом прорастании рака головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку с помощью релаксационной дуоденографии лучше выявляются зоны ригидности стенки, ее инфильтрация, небольшие краевые почкообразные или центрально расположенные дефекты наполнения, имеющие неровные контуры, деформация или исчезнове: ние (разрушение) складок слизистой оболочки в зоне поражения, а также изменения (увеличение размеров, деформация) большого дуоденального соска (рис. 129).

Рак тощей и подвздошной кишки встречается редко. Поражаются чаще начальный отдел тощей и терминальная петля подвздошной кишки. Характерен инфильтративный рост с циркулярным распространением опухоли по окружности кишки и стено-зированием ее просвета. Часто изъязвляется, может быть причиной кишечного кровотечения. Клинически проявляется нарастающей кишечной непроходимостью, анемией.

Во время рентгенологического исследования с применением зон-довой энтерографии при экзофитном раке обычно обнаруживают небольших размеров, неправильной формы дефект наполнения с нечеткими и неровными очертаниями, а при циркулярной инфильтра-

ции кишки - неравномерное сужение ее просвета на ограниченном участке, соответствующее пальпируемому уплотнению. Рельеф внутренней поверхности кишки в зоне поражения имеет атипичный вид, эластичность стенки нарушена. Супрастенотическое расширение кишки отсутствует или выражено весьма умеренно.

Рак слепой кишки встречается часто, растет, как правило, экзофитно, легко изъязвляется. Долго не нарушает проходимости кишки, имеющей широкий просвет и жидкое содержимое. Хорошо пальпируется. Клинически проявляется поздно, вызывая боли, похудание, анемию. Лишь при локализации опухоли в области подвздошно-слепокишечной заслонки возникают признаки частичной кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании на одной из стенок кишки обычно выявляется крупный различной формы дефект наполнения с неровными, нечеткими контурами и бугристой поверхностью. Иногда опухоль циркулярно охватывает всю кишку. В центре опухоли нередко обнаруживается изъязвление. Стенка кишки в зоне поражения ригидна, складки слизистой оболочки на границе с опухолью разрушены.

Опухоли больших размеров могут выполнить весь просвет слепой кишки и обусловить симптом ее «ампутации»: подвздошная кишка, которая, как правило, в процесс при этом не вовлекается, непосредственно переходит в высокорасположенный «конец» толстой кишки. Истинная причина этой рентгенологической картины легко устанавливается при раздувании кишки газом, особенно при исследовании в латеропозиции на левом боку. Редко встречающиеся в слепой кишке эндофитные опухоли вызывают циркулярное сужение ее просвета и ригидность стенок, что отчетливо видно при исследовании в условиях двойного контрастирования.

Рак ободочной кишки чаще встречается в сигмовидной ее части. Здесь, а также в поперечной и нисходящей ободочной кишке локализуются преимущественно эндофитные и эндофитно-язвенные опухоли, растущие циркулярно и по длине кишки. Обычно они проявляются симптомами кишечной непроходимости, болями в животе, повышением температуры тела. Экзофитный рак чаще обнаруживается в правой половине ободочной кишки, но может изредка локализоваться и в левых ее отделах, вызывая анемию, боли, явления интоксикации. При прогрессировании процесса наблюдается смешанный рост опухоли. Описана и первично-множественная локализация рака толстой кишки, возникающего синхронно или мета-хронно [Гулякин М. Ф. и др., 1972; Абдурасулов Д. М., 1980; Spjut, Navarrete, 1973; Templeton, 1977].

При инфильтративном росте с циркулярным распространением опухоли просвет кишки становится узким и неравномерным (рис. 130). Появляется престенотическое расширение. Внутренняя поверхность кишки в зоне поражения теряет обычный рельеф и становится сглаженной или неравномерно бугристой. Кишка на уровне опухоли лишена гаустр, контуры ее неровные, нечеткие, иногда полициклические, стенки ригидные. На границе со здоровой тканью при тугом заполнении кишки бариевой взвесью (раздувании газом) образуется уступообразная деформация стенки - симптом подрытости

Рак сигмовидной кишки

Рис. 130. Рак сигмовидной кишки.

При тугом заполнении (а) и двойном контрастировании (б) в средней трети сигмовидной кишки определяется эксцентрическое сужение ее просвета с неровными нечеткими контурами. Слизистая оболочка в. зоне поражения разрушена, стенка ригидна.

контуров. Просвет кишки при прохождении контрастной массы, компрессии, растяжении и применении релаксантов не меняется, перистальтика и локальное сокращение отсутствуют.

При экзофитном (узловатом) раке кишки обнаруживают различных размеров и формы дефекты наполнения с неровными полициклическими очертаниями и бугристой поверхностью, на которой длительное время задерживается бариевая взвесь. Просвет кишки в зоне поражения неравномерно сужен, эластичность стенки нарушена, перистальтика не прослеживается, гаустрация отсутствует. Складки слизистой оболочки на границе с опухолью разрушены (обрываются). Пассаж бария по кишке замедлен. При изъязвлении опухоли обычно дополнительно выявляется продольно расположенная плоская ниша неправильной формы, неравномерной глубины, с нечеткими и неровными контурами. Дно ее широкое, бугристое. Сопутствующее опухоли воспаление может существенно затруднить определение ее границ.

Рак прямой кишки чаще поражает ее ампулу (65-70% случаев), реже - тазовую часть кишки и совсем редко - анальную. Встречается в виде экзофитной, эндофитной и смешанной форм. Может вызывать стеноз, распространяясь на всю окружность кишки. Сопровождается болью и выделением слизи с примесью крови во время дефекации. Иногда протекает бессимптомно или вызывает запор. Обычно диагностируется при пальцевом и ректороманоскопическом исследовании. Во время рентгенологического исследования, применяя двойное контрастирование, уточняют распространенность ракового процесса, его анатомические особенности, а также состояние вышележащих отделов толстой кишки. Для изучения протяженности поражения стенок ампулярной части прямой кишки иногда прибегают к введению газа в параректальную клетчатку (париетогра-фия). При необходимости используют также лимфографию и брыжеечную ангиографию.

Циркулярно растущие опухоли ободочной кишки необходимо дифференцировать от часто наблюдающегося здесь спазма. Деформация слепой кишки, обусловленная давлением на стенку соседнего органа или внекишечного объемного патологического образования, а также возникшая в результате спаечного процесса, под влиянием вдуваемого в кишку газа меняется либо совсем исчезает, чего не наблюдается при опухолевом поражении кишки. При наличии сопутствующего опухоли воспалительного процесса (аппендицит, колит, дивертикулит) дифференциальная диагностика усложняется, так как воспалительные изменения слизистой оболочки и спазм кишки нивелируют очертания самой опухоли, затрудняя определение характера процесса. Длительно существующий воспалительный процесс сопровождается развитием фиброзной ткани, суживающей просвет кишки. Однако в отличие от рака суженный участок характеризуется большой протяженностью и более выраженными изменениями рельефа слизистой оболочки, которые не имеют резких границ с нормальными участками кишки (не обрываются). При этом в случае дивертикулита по контуру кишки выявляются и дивертикулы.

Карциноид. Является наиболее частой злокачественной опухолью тонкой кишки и червеобразного отростка слепой кишки. В тонкой кишке локализуется преимущественно в дистальных петлях подвздошной (80% случаев). Мужчины поражаются в 2 раза чаще, чем женщины.

В отличие от других злокачественных опухолей карциноид редко метастазирует и в 2/з случаев протекает без клинических симптомов, поэтому чаще обнаруживается при вскрытии [Carlson, Good, 1973]. Почти в 7з случаев карциноиды сочетаются со злокачественными опухолями другой локализации. Они возникают из либеркюновых желез, затем распространяются на подслизистую мышечную и серозную оболочки, далее - на брыжейку, вызывая ее сморщивание и локальную деформацию стенки, а также фиксацию и изгиб пораженного сегмента кишки, придавая ему вид садового шланга. При этом слизистая оболочка может оставаться нормальной. Опухоль состоит из одного или нескольких внутристеночных узлов и заметного сужения просвета кишки обычно не вызывает, однако может быть причиной инвагинации кишки. Метастазируют лишь опухоли, диаметр которых превышает 2 см.

Рентгенодиагностика карциноидных опухолей трудна. Она базируется в основном на сочетании указанных выше признаков и типичной локализации процесса. При селективной ангиографии выявляют сужение сосудов брыжейки, их звездчатую деформацию и минимальное накопление контрастного вещества в опухоли. В отличие от регионарного энтерита (болезнь Крона) при карциноиде вены не выявляются.

Лейомиосаркома чаще располагается в проксимальном отделе двенадцатиперстной и в тощей кишке, составляя 10% злокачественных опухолей тонкой кишки [Carlson, Good, 1973]. Лейомио-саркомы, как правило, изъязвляются (иногда с образованием свища), кровоточат, обусловливая развитие анемии. Диаметр опухоли обычно превышает 5 см. Опухоль может достигать очень больших размеров (диаметр до 20 см) и вызывать непроходимость кишки или обтурационную желтуху. Лейомиосаркомы очень рано и обильно метастазируют. В 2/3 случаев они растут преимущественно в сторону брюшной полости, смещая соседние органы. Обыйно пальпируются.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают один или несколько различной величины дефектов наполнения, нередко с признаками глубокого изъязвления или обызвествления. В зоне поражения рельеф слизистой оболочки иногда перестроен, складки местами разрушены, стенка ригидная, контуры ее неровные, грубофестончатые, перистальтические сокращения отсутствуют. Вышележащие отделы кишки несколько расширены, пассаж бария замедлен. В случае преимущественно внекишечного роста опухоли наблюдается оттеснение прилежащих петель кишки с наличием на рентгенограмме брюшной полости «свободной» зоны. Иногда рентгенологически отличить лейомиосаркому от лейомиомы и рака кишки очень трудно. В подобных случаях установлению правильного диагноза способствуют ангиография и эндоскопия с биопсией.

Лимфосаркома составляет примерно 20% злокачественных опухолей тонкой кишки. В отличие от аденокарциномы она одинаково часто локализуется как в тощей, так и в подвздошной кишке. Лимфосаркома может прорастать в смежные органы и ткани. В толстой кишке она встречается реже, обычно в виде ограниченного (опухолевидного) или диффузного (инфильтративного) поражения. Наиболее часто процесс локализуется в слепой кишке и ректосигмо-идальном отделе.

Лимфосаркома распространяется преимущественно вдоль кишки, инфильтрируя на ранних стадиях развития главным образом подслизистую и мышечную оболочки. Однако рост опухоли сопровождается утолщением складок и перестройке® рельефа слизистой оболочки, неровностью контуров кишки, наличием неправильной формы узелков и бляшковидных инфильтратов. С увеличением опухоли в центральном ее отделе наступает некроз с изъязвлением слизистой оболочки и образованием в ряде случаев свищей. Вследствие некроза опухоли просвет пораженного участка кишки кажется нормальным или даже расширенным. При этом отчетливо выражены ригидность стенки и разрушение слизистой оболочки в зоне расположения опухоли и на границе с ней.

Макроскопическая картина отличается большим многообразием форм: опухоль может иметь вид одиночных или множественных узелковых или полипоподобных образований, циркулярной инфильтрации без изъязвления или с изъязвлением слизистой оболочки, сужением или расширением просвета пораженного сегмента кишки и, наконец, крупного инфильтрата с преимущественно внекишечным распространением, склонного к некрозу и образованию большой полости. В связи со столь выраженной вариабельностью форм дифференцировать лимфосаркому и другие опухоли кишечника нередко очень трудно.

Клиническая картина сарком кишки определяется их локализацией, характером роста, размерами и наличием обусловленных опухолью осложнений. Патологический процесс может протекать по типу стенозирующего или язвенного, болевого, вызывая соответствующие жалобы больных. Однако для саркомы характерно также наличие крупной пальпируемой опухоли в животе при отсутствии выраженных клинических проявлений и крови в стуле. Поражение илеоцекального сфинктера может привести к непроходимости кишечника [Templeton, 1973].

Рентгенологическая картина лимфосаркомы кишки также зависит от характера ее роста и стадии развития. При инфильтрирующем росте опухоли просвет кишки может быть расширен. Эластичность стенок нарушена, рельеф слизистой оболочки сглажен, на его фоне иногда видны мелкие, неправильной формы дефекты наполнения. Дефект наполнения, образованный вдающейся в просвет кишки частью экзофитной опухоли, имеет бугристую поверхность и значительно меньшие размеры, чем пальпируемая опухоль. При изъязвлении такой опухоли обычно видна большая, с неровными краями язва, окруженная массивным валом опухолевой ткани, а складки слизистой оболочки в зоне поражения разрушены. В поздних

Ретикулосаркома слепой кишки (операция)

Рис. 131. Ретикулосаркома слепой кишки (операция).

На рентгенограммах илеоцекальной области до операции (а) и удаленного препарата (б) определяется крупная опухоль, резко суживающая просвет слепой кишки до уровня баугиниевой заслонки, вследствие чего слепая кишка как бы является продолжением терминальной петли подвздошной кишки (симптом «конец в конец»). Эластичность стенок кишки в зоне поражения нарушена умеренно, проходимость ее вполне удовлетворительная.

стадиях может наступить стеноз кишки с расширением вышележащих ее отделов или, наоборот, резкое расширение ее просвета вследствие массивного распада опухоли. В последнем случае «стенка» кишки в зоне поражения образована тканью опухоли, а ее просвет- опухолевым каналом. В этих условиях проходимость контрастной массы в нижележащие отделы существенно не нарушается и расширение непораженных отделов кишки не наступает. Принято считать, что отсутствие признаков непроходимости кишки при больших размерах опухоли свидетельствует в пользу саркомы (рис. 131). Однако могут встречаться более поверхностные формы саркомы, инфильтрирующие слизистую оболочку кишки с образованием гигантских складок, а также исходящие из наружных слоев стенки и обусловливающие появление лишь краевых дефектов наполнения.

При циркулярном росте опухоли пораженная стенка кишки менее ригидна, чем при раке. Переход измененного рельефа слизистой оболочки в нормальный осуществляется плавно, без резких границ. Инфильтративную форму поражения трудно дифференцировать от воспалительного процесса в толстой кишке (язвенный колит) и болезни Крона. Ошибки допускаются даже при эндоскопии. В подобных случаях некоторое дифференциально-диагностическое значение придают тому, что изъязвления лимфосаркомы не имеют линейного характера, свойственного изъязвлениям при болезни Крона. Кроме того, лимфосаркома дает крупные метастазы в лимфатические узлы, что нередко облегчает обнаружение опухоли при пальпации живота.

Метастазы злокачественных опухолей в тонкую кишку из других органов встречаются относительно часто [Spjut, Navarrete, 1973]. Чаще всего в стенку кишки метастазирует меланома, затем рак легкого, молочной железы, почки и желудка [Carlson, Good, 1973]. Они могут вызывать деформацию и сужение кишки, а также ее фиксацию ввиду поражения не только кишки, но и прилежащих участков ее брыжейки. Бывают одиночными и множественными (около 5%). Метастазы меланобластомы всегда множественные. Обычно они имеют вид узлов, четко отграниченных от окружающих здоровых тканей. Иногда выявляется циркулярная инфильтрация кишки, аналогичная наблюдаемой при первичной опухоли. Метастазы опухолей, особенно меланомы, могут изъязвляться и кровоточить. Метастазы рака молочной железы склонны к инфильтрирующему росту, а гипернефромы - к образованию крупных внутристеночных узлов.

При рентгенологическом исследовании выявляют различных размеров одиночные или множественные дефекты наполнения, напоминающие полипы, однако с менее приподнятыми краями. Контуры их четкие. При наличии изъязвления в центре дефекта наполнения определяется относительно правильной формы ниша. Вследствие инфильтрации брыжейки наступают деформация пораженного сегмента кишки и ограничение его подвижности. Одиночный метастаз может внешне напоминать изъязвившуюся доброкачественную неэпителиальную опухоль. Точный диагноз солитарной метастатической опухоли кишечника поставить трудно. В пользу метастатического характера поражения может свидетельствовать наличие доказанной первичной опухоли другой локализации. Однако окончательно решить вопрос можно только на основании эндоскопии с биопсией.

В толстой кишке метастазы напоминают картину множественного рака. Выявляются обычно на фоне метастазирования в другие органы. В отличие от первичной опухоли они растут не циркулярно и не изъязвляются, а образуемый ими дефект наполнения имеет широкое основание и образует тупой угол с нормальной стенкой кишки. Слизистая оболочка при этом долго остается интактной. Рентгенологическая картина при множественных метастазах сходна с наблюдаемой при злокачественных лимфомах кишечника и карци-ноиде, сопровождающихся поражением брыжейки. Наличие у таких больных меланомы указывает на метастатическую природу выявленных в кишке изменений.

Поражения кишечника при злокачественных лимфомах. Дифференциальная рентгенодиагностика поражений кишечника при лимфомах и эозинофильной гранулеме базируется на выявлении ряда клинических, рентгенологических и эндоскопических особенностей с последующей их комплексной оценкой. При этом можно придерживаться приводимой схемы 39.

Лимфогранулематоз. Изолированный лимфогранулематоз тонкой или толстой кишки наблюдается редко. Может одновременно поражать несколько отделов кишки. Встречается в виде язвенной, полипоподобной и инфильтративной форм. Клинически проявляется поздно. Больные жалуются на постоянные боли, не связанные с приемом пищи. Иногда наблюдаются рвота, расстройства стула, кровотечение. Нередко пальпируется опухоль. При циркулярном распространении инфильтрата наступает диффузное утолщение стенки кишки, принимающей неестественный вид шланга. Однако ригидность ее при этом выражена умеренно. Измененная часть кишки обычно четко отграничена от здоровой, особенно при язвенной и диффузной формах лимфогранулематоза. Изъязвления обнаруживаются с большим трудом. Слизистая оболочка поражается обычно в поздних стадиях заболевания. При этом складки слизистой оболочки толстой кишки могут терять обычное направление, резко утолщаться и выступать в просвет, напоминая в выраженных случаях полипы, булыжную мостовую или мозговые извилины. В других участках складки могут быть сглажены или отсутствовать полностью.

При инфильтративной форме процесса нередко отмечается значительная протяженность поражения и наличие неравномерных циркулярных сужений, чередующихся с ампуловидными расширениями

[Вихерт А. М., Гулина Л. А., 1951; Заков С. Б., 1953]. В пораженных участках кишки длительное время задерживается бариевая взвесь. При узловатой (опухолевидной) форме на фоне утолщенных складок видны обычно множественные, различной величины полипоподобные дефекты наполнения. Просвет кишки при этом не сужен, эластичность стенок не нарушена. Лишь в далеко зашедших случаях развиваются неравномерное сужение кишки и ригидность стенок в зоне поражения, вследствие чего полного спадения кишки после ее опорожнения не наступает (симптом неспадения). Увеличенные селезенка и регионарные лимфатические узлы могут смещать кишку и вызывать вдавления ее стенки, обусловливающие краевые дефекты наполнения.

Лимфогранулематоз дифференцируют от ракового поражения кишки, лимфосаркомы, язвенного колита и регионарного энтерита (болезнь Крона). От последнего лимфогранулематоз отличается асимметричностью поражения стенки кишки, наличием опухолевидного инфильтрата и отсутствием признаков частичной кишечной непроходимости. Кроме того, при болезни Крона изменения в толстой кишке сочетаются с поражением тонкой кишки. Изъязвления при лимфогранулематозе всегда имеют большие размеры, чем при язвенном колите, а укорочение кишки, свойственное воспалительному процессу, при лимфоме не наблюдается. Диагностические трудности обычно преодолевают путем проведения эндоскопии с биопсией, данные которых имеют решающее значение.

П оражение при лейкозе. Изолированные поражения кишечника при лейкозе наблюдаются относительно редко. Обычно они сочетаются с поражением желудка или пищевода. Изменения локализуются в основном в двенадцатиперстной и верхних петлях тощей кишки. Лейкозная инфильтрация вначале захватывает слизистую и подслизистую оболочки кишки, затем переходит на все слои ее стенки. Складки слизистой оболочки утолщаются, иногда принимая полиповидную форму. При резко выраженной инфильтрации всех слоев стенки отмечаются незначительная ригидность кишки, ослабление перистальтики и неравномерное сужение ее просвета. Эта картина сходна с наблюдающейся при эндофитно растущем раке кишки. Экзофитные лейкозные изменения в виде одиночных или множественных узлов имеют бугристую поверхность, достаточно четкие очертания и внешне напоминают опухолевые узлы. Правильной диагностике способствуют изменения периферической крови, характерные для лейкоза, а также вовлечение в процесс печени, селезенки и лимфатических узлов, вызывающих характерное смещение желудка и кишечника [Коваль Г. Ю. и др., 1978].

Эозинофильная гранулема. Эозинофильная гранулема может быть ограниченной или поражать кишку на всем протяжении (эозинофильный энтерит). Стенка кишки при этом утолщается, просвет ее сужается, рельеф слизистой оболочки принимает полипоподобный вид. Часты изъязвления [Эр^, Иауагге1е, 1973]. Рентгенодиагностика эозинофильной гранулемы кишечника очень трудна. Правильное распознавание возможно лишь при комплексной оценке всех клинических данных.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.