Опухоли пищевода

В группе опухолевых процессов пищевода необходимо прежде всего разграничить доброкачественные и злокачественные опухоли (схема 17). Лишь после этого целесообразно приступать к детальной характеристике данного патологического процесса и возможных его осложнений (уточненная диагностика). ,

Доброкачественные опухоли. Встречаются значительно реже (примерно в 10 раз), чем злокачественные. Могут быть внутрипросветными и внутристеночными, иметь различное строение. Различают эпителиальные (полип, папиллома, аденома) и неэпителиальные (лейомиома, фиброма, ангиома, нейрофиброма, липома) доброкачественные опухоли. Последние наблюдаются значительно чаще. Характеризуются медленным ростом и доброкачественным течением, однако могут озлокачествляться. Клинически обычно долго не проявляются. Лишь примерно в 15% случаев доброкачественных опухолей пищевода отмечаются боли, дисфагия со светлыми промежутками и кровотечение [В. Б. Антонович, 1981; Маратка 3., 1967]. В редких случаях очень большие опухоли пищевода могут вызывать сдавление органов средостения.

Полипы могут встречаться в любом сегменте пищевода, иметь широкое основание или ножку различной длины. Бывают одиночными и множественными. Обычно располагаются на передней стенке пищевода, обязательно выступая в его просвет. Образуемый полипом

Схема 17

Лейомиома пищевода (операция)

Рис. 39. Лейомиома пищевода (операция).

На рентгенограмме (а) и томограмме (б) в левой косой проекции виден полуовальной формы дефект наполнения с четкими ровными контурами. Эластичность стенок сохранена, разрушения складок слизистой оболочки и расширения вышележащих отделов просвета пищевода нет.

дефект наполнения имеет правильную форму, ровные и четкие контуры, смещаем (при наличии ножки). Складки слизистой оболочки огибают полип, не прерываясь. Эластичность стенок и перистальтика не нарушаются.

Папилломы встречаются редко. Могут быть одиночными или множественными. Имеют неровную, сосочковую поверхность, хорошо различимую при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Дефект наполнения отличается большими, чем при полипах, размерами, имеет неровную, бородавчатую поверхность. Контуры дефекта наполнения четкие и ровные. Папилломы пищевода часто озлокачествляются, что может быть установлено лишь путем эндоскопии с биопсией.

Лейомиомы. Встречаются чаще других доброкачественных опухолей [Петровский Б. В., Суворова Т. А., 1956; Каган Е. М., 1968, и др.]. Располагаются лейомиомы интрамурально на широком основании, преимущественно в средней и нижней части пищевода. Клинически долго не проявляются. Могут изъязвляться и кровоточить. При рентгенологическом исследовании определяется полуовальной формы дефект наполнения (рис. 39), если опухоль занимает краеоб-бразующее положение, либо ограниченное веретенообразное расширение пищевода при центральном положении опухоли. Контуры дефекта наполнения четкие, но не всегда ровные, так как поверхность

Лейомиома пищевода (операция)

Рис. 40. Лейомиома пищевода (операция).

-1а рентгенограмме пищевода в правой косой проекции виден дефект наполнения полуовальной формы с четкими контурами. Складки слизистой оболочки на границе с патологическим образованием истончаются и огибают его.

Рис. 41. Множественный рак пищевода.

Ла рентгенограммах пищевода в правой (а) и левой (б) косых проекциях видны две изъязвив-

шиеся опухоли (блюдцеобразный рак) грудного отдела.

лейомиомы может быть крупнобугристой. На уровне расположения шухоли на фоне заднего средостения вдредко видна дополнительная лолуовальная или полушаровидная тень той части лейомиомы, которая находится за пределами. пищевода (экзоэзофагеально). Просвет пищевода над опухолью не расширен, эластичность стенок на /ровне лейомиомы всегда сохранена, а складки слизистой оболочки лишь истончаются и сглаживаются, не прерываясь на границе с опу-юлью (рис. 40).

Невриномы встречаются очень редко. Растут обычно в просвет пищевода. Могут иметь ножку и достигать больших размеров. Рентгенологическая картина не имеет каких-либо принципиальных зтличий от наблюдаемой при других доброкачественных опухолях.

Липомы в пищеводе встречаются редко. Располагаются они в лодслизистом или мышечном слое. Могут достигать больших разменов и нарушать проходимость пищевода. Форма дефекта наполне-лия ири липоме в отличие от плотных опухолей меняется во время лрохождения перистальтической волны. Однако окончательный ди-лгноз устанавливается обычно после гистологического исследования.

Экзофитный рак пищевода

Рис. 42. Экзофитный рак пищевода.

На рентгенограммах при тугом (а) и частичном (б) заполнении пищевода выявляется дефект наполнения с неровными и нечеткими контурами. На фоне средостения видна тень опухоли.

Складки слизистой оболочки прерываются на границе с патологическим образованием.

Ввиду небольшой плотности жировой ткани липомы хорошо распознаются с помощью компьютерной томографии [Haaga, Reich, 1978].

Таким образом, каждая из неэпителиальных доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома, фиброма, невринома, липома) не имеет патогномоничных рентгенологических симптомов, на основании которых можно было бы уверенно дифференцировать их между собой. На практике обычно достаточно рентгенологически установить лишь доброкачественный характер опухолевого процесса (без уточнения гистологической структуры) и подробно описать размеры, форму, положение и преимущественное направление роста опухоли относительно просвета пищевода, не стремясь к уточненной диагностике.

Разграничительная диагностика между маленькой раковой и доброкачественной эпителиальной опухолью также весьма трудна. Во всех сомнительных случаях показана эзофагоскопия с биопсией. О возможном озлокачествлении доброкачественной опухоли пищевода могут свидетельствовать быстрое ее увеличение, изменение типичной формы, изъязвление, ригидность стенок вокруг опухоли и обрыв складок слизистой оболочки на границе с ней.

Злокачественные опухоли. Злокачественные опухоли пищевода делятся на эпителиальные (рак) и неэпителиальные (саркома). Рак относится к самым частым опухолям пищевода. Почти всегда является первичным. Метастатическое поражение пищевода наблюдается рис. 43. Эндофитный рак пищевода

(операция).

Определяется эксцентрическое сужение просвета с наличием небольшого изъязвления. Переход к сужению ступенеобразный^ хорошо виден обрыв складок слизистой оболочки у нижнего края опухоли (а). Эластичность стенок в зоне поражения отсутствует (б).

очень редко. Клинически проявляется стойко нарастающей дисфагией, рвотой, иногда болями за грудиной или в эпи-гастрии. По характеру роста раковые опухоли пищевода обычно делят на экзофитные, вдающиеся в просвет пищевода (полиповидные, чашеподобные), эндофитные (плоские, циркулярно инфильтрирующие стенку) и смешанные. Все они могут изъязвляться. Иногда встречаются множественные раковые поражения пищевода (рис. 41). Основным рентгенологическим признаком экзофитно растущего рака пищевода является неправильной формы дефект наполнения с неровными, бугристыми (фестончатыми, зазубренными) очертаниями, на границе с которым обычно отчетливо выражен обрыв (разрушение) продольно идущих или измененных складок слизистой оболочки (рис. 42). Просвет пищевода в зоне поражения деформирован, эластичность стенок и перистальтика нарушены, переход к неизмененным участкам резкий, ступенеобразный. Сужение просвета наступает обычно лишь в далеко зашедших стадиях экзофитного рака, поэтому супрастенотическое расширение при данной форме опухоли развивается редко. Если во время исследования локализующаяся на одной^из стенок пищевода опухоль не выведена в краеобразующее положение, то из-за растяжения опухолью непораженных (эластичных) стенок может создаться ложное впечатление о якобы имеющемся расширении его просвета. Методически правильно проводимое исследование позволяет легко избежать этой ошибки.

При расположении опухоли в грудном отделе пищевода на фоне заднего средостения может выявляться дополнительная патологическая тень, обусловленная внепищеводной частью опухоли. Раковые опухоли, располагающиеся вблизи функционально-активных зон пищевода (глоточно-пищеводный и пищеводно-желудочный переходы), нарушают их функцию. При этом, в частности, рак гортаноглотки может сопровождаться нарушением акта глотания и забрасыванием бариевой взвеси в дыхательные пути, асимметричным заполнением и нарушением опорожнения валлекул и грушевидных карманов "глотки, зиянием входа в пищевод. ~ ;

Изъязвленный рак пищевода, осложненный эзофагобронхиальным свищом

Рис. 44. Изъязвленный рак пищевода, осложненный эзофагобронхиальным свищом.

При исследовании в вертикальном положении выявляется неравномерное сужение просвета пищевода с неровными, изъеденными контурами и участками изъязвлений. (В горизонтальном положении бариевая взвесь проникла в левый главный бронх.)

При полипоподобной разновидности экзофитного рака дефект наполнения имеет обычно овальную или полуовальную форму с неровными контурами. Иногда контуры могут быть ровными, четкими. В этих случаях отличить полипоподобный рак от доброкачественного полипа можно только с помощью эндоскопии с биопсией.

Пр и эндофитно растущих опухолях решающее диагностическое значение приобретает выявление ригидности и нарушения перистальтики пораженной опухолью стенки, а также стойкого сужения просвета пищевода (рис. 43). Супрастенотическое расширение при этой форме рака выражено весьма умеренно.

Лишь при низкой локализации опухоли расширение пищевода может быть более значительным, однако всегда уступает расширениям, наблюдаемым при рубцовых стенозах. При этом переход суженного участка в расширенный обычно имеет ступенеобразный вид (подрытость контура), что значительно облегчает установление раковой природы заболевания. Рельеф слизистой оболочки в зоне опухолевого поражения сглажен, стенка пищевода утолщена, что может быть убедительно доказано с помощью пневмоэзофагото-мографии [Портной Л. М. и др., 1973]. При расположении опухоли вблизи пищеводно-желудочного перехода наблюдается его непроходимость или, наоборот, зияние и отсутствие «игры» кардии. Иногда пищевод не только суживается, но и укорачивается, что сопровождается перемещением кардии в грудную полость [ВгошЬай, 1973]. В таких случаях опухоли очень трудно дифференцировать от пептического рефлюкс-эзофагита. Обычно это удается сделать на основании эндоскопии и гистологического исследования.

При изъязвлении раковых опухолей пищевода в дефекте наполнения обнаруживают неправильной, иногда менискообразной формы асимметрично расположенное депо бария с неровными, бухтообразными очертаниями и бугристым дном. Лишь при чашеподобных опухолях, являющихся разновидностью экзофитного рака, язвенный кратер может иметь более правильную округлую или овальную форму и располагаться почти в центре четко отграниченной от здоровой

ткани опухоли. Величина язвенного кратера и опухолевого вала у его основания колеблется в широких пределах.

Ввиду отсутствия серозной оболочки рак может сравнительно легко распространяться на соседние органы средостения (трахея, бронхи, аорта, непарная вена и др.), что сопровождается фиксацией пищевода. Наличие же смещаемости пищевода во время глотания, при перемене положения тела больного и при дыхании позволяет исключить это осложнение. При прорастании стенки трахеи или бронха может образоваться свищ (рис. 44).

В ряде случаев, когда для определения лечебной тактики большое значение приобретает выяснение точной локализации и протяженности патологического процесса, его сущности и степени распространения, особенно за пределы пищевода, прибегают к полиграфии, крупнокадровой программированной флюорографии под контролем телевидения, рентгенокинематографии [Кевеш Л. Е., 1970], томографии [Абдурасулов Д. М., Адамов Н. Т., 1971], пневмомедиастино-графии, париетографии [Портной Л. М. и др., 1973; Розенштра-ух Л. С. и др., 1973] или ангиографии вен средостения [Ловя-гин Е. В., 1970]. В последние годы эти вопросы успешно решаются с помощью компьютерной томографии средостения.

Очень трудна диагностика малого (начального) рака пищевода протяженностью 1-3 см, когда опухолевая инфильтрация еще находится в пределах слизистого и подслизистого слоев и имеет вид бляшки, плоского полипа или изъязвления. Рентгенологическая картина такого рака малохарактерна [Антонович В. Б., Пухкая В. К., 1980; Jamada et al., 1972; Suzuki et al., 1972; Nabeja, 1973]. Обычно при серийной прицельной рентгенографии определяются лишь расширение и утолщение складок, сохраняющих продольное направление. Реже на фоне пневморельефа удается обнаружить обрыв складок или небольшой дефект наполнения с нечеткими очертаниями, иногда с маленьким депо бария в центре. Эластичность стенок и перистальтика в подобных случаях не нарушены. Эти неспецифические признаки начальных стадий рака лучше выявляются при целенаправленном изучении рельефа и пневморельефа слизистой оболочки и контуров при полутугом заполнении пищевода взвесью бария. Оптимальным для этого является горизонтальное положение больного на животе с небольшим поворотом на правый бок; [Антонович В. Б., Пухкая В. К., 1980]. Окончательное заключение о характере выявленных изменений можно дать только после эзофагоскопии с биопсией (нередко повторной) и последующего высококвалифицированного гистологического исследования.

Метастатические раковые опухоли пищевода наблюдаются при распространенных раковых поражениях верхнего отдела желудка, поджелудочной железы, предстательной железы и некоторых других органов [Тагер И. Л., 1947; Каган Е. М., 1968; Белоусов А. С., 1978, и др.]. Возможно и внутристеночное распространение (лимфогенное местное метастазирование) процесса при раке самого пищевода [Шевченко И. Т. и др., 1972; Русанов А. А., 1974], а также мультицентрическое возникновение в нем первичных очагов злокачественного роста единого генеза [Suckow et al., 1962].

Клинически метастазы проявляются так же, как и первичные раковые опухоли. Рентгенологическая картина может соответствовать таковой экзофитно растущего рака, а при внутристеночной локализации метастаза - картине скирра. Диагностика облегчается при наличии достоверно установленной первичной опухоли и множественных метастазов в другие органы. Нередко уточненная диагностика возможна лишь после гистологического исследования опухоли.

Саркома пищевода встречается крайне редко [Василенко В. X. и др., 1971; Teschendorf et al., 1977]. Поражает чаще мужчин молодого и среднего возраста. Может сопровождаться профузными кровотечениями. Разграничить саркому пищевода и его раковое поражение очень трудно [Каган Е. М., 1968; Медведева Н. Т. и др., 1969; Фанарджян В. А., Даниелян Г. А., 1969; Hoeffken, 1963]. Лишь наличие некоторой изменчивости рентгенологической картины в процессе исследования вследствие неполного нарушения эластичности стенок, несмотря на большую величину опухоли, отсутствие или небольшая выраженность супрастенотического расширения, а также наличие глубоких изъязвлений с валикообразными краями позволяют говорить о саркоматозном характере поражения. Однако и в этих случаях без данных эзофагобиопсии диагноз не может считаться окончательно установленным. Иногда саркома образует округлой формы дефект наполнения с четкими контурами, сходный с наблюдаемым при доброкачественных опухолях пищевода.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.