Опухоли желудка

При внутригрупповом разграничении опухолевых процессов можно придерживаться схемы 27. Прежде всего необходимо решить, является ли данная опухоль доброкачественной или злокачественной. Лишь после этого можно приступить к уточнению ее патоморфологических особенностей.

Доброкачественные опухоли. Делятся на эпителиальные и неэпителиальные. Встречаются в любом отделе желудка, однако примерно в 75% случаев локализуются в пилорической части, в 20%-в

Схема 27

Полип препилори ческого отдела желудка пролабировавший в луковицу двенадцатиперстной кишки (прицельная рентгенограмма)

Рис. 77. Полип препилори ческого отдела желудка пролабировавший в луковицу двенадцатиперстной кишки (прицельная рентгенограмма) .

Хорошо видна длинная ножк? полипа. Рельеф слизистой обе-ломки желудка и двенадцать перстной кишки перестроен.

Рис. 78. Прицельная рентгенограмма тела желудка Видны два полипа желудка один из них на ножке.

теле и в 5% - в области кардии и свода. В 2/з случаев они располагаются на задней стенке желудка. У 1,5-10% больных доброкачественные опухоли малигнизируются.

К доброкачественным эпителиальным опухолям относят одиночные и множественные полипы, полипоз, а также аденомы желудка. Они составляют 5-10% опухолей желудка. Чаще встречаются у мужчин от 40 до 60 лет. Эти опухоли часто изъязвляются и озлокачествляются (до 50%), особенно одиночные крупные полипы на широком основании, локализующиеся в теле и кардиальной части желудка. Встречаются обычно в выходном отделе желудка (70-80%), реже - в теле и проксимальной его части, причем с одинаковой частотой одиночные и множественные.

Форма и размеры полипов колеблются в широких пределах - от округлых (шаровидных), бородавчатых образований или сосочков до грибовидных разрастаний, сидящих на широком основании или связанных со стенкой желудка ножкой. Диаметр их варьирует от 3-6 мм до нескольких сантиметров. Одиночные полипы чаще имеют диаметр 1-2,5 см. В случаях, когда полип закрывает выход из желудка или, имея длинную ножку, выпадает в двенадцатиперстную кишку и ущемляется в пилорическом канале, могут возникнуть острые схваткообразные боли в эпигастральной области, рвота. При изъязвлении полипа могут наблюдаться желудочные кровотечения, кровь в рвотных массах и кале, признаки вторичной гипохромной анемии. Озлокачествление полипов сопровождается появлением признаков, характерных для рака желудка.

При рентгенологическ о м исследовании обычно выявляют различной величины центральный дефект наполнения правильно округлой или овальной формы с четкими, ровными или мелковолнистыми полициклическими контурами. В ряде случаев он имеет ячеистое строение. При наличии ножки такой дефект наполнения легко смещается по отношению к слизистой оболочке, иногда в значительных пределах. При этом полипы антрального отдела желудка, имеющие длинную ножку, могут выпадать в двенадцатиперстную кишку (рис. 77). Рельеф слизистой оболочки в зоне расположения полипа не изменен или складки раздвигаются и плавно огибают дефект наполнения, не обрываясь на границе с ним (рис. 78). При наличии гастрита выявляют соответствующую ему перестройку рельефа. Эластичность стенки и ее перистальтика не нарушены. При изъязвлении полипа в центре или у основания образованного им дефекта наполнения обнаруживают депо бария.

При множественных полипах рентгенологическая семиотика остается той же, за исключением дефектов наполнения, количество которых соответствует числу полипов. При этом размеры всех полипов примерно одинаковы (рис. 79). Лишь при малигнизации одного из полипов он может резко отличаться от остальных по размерам и форме. Последнее обстоятельство, так же как изъязвление полипа (рис. 80) или слияние лежащих рядом полипов, имеет несомненное клиническое значение: в подобных случаях показана срочная гастроскопия с гастробиопсией для окончательного решения вопроса о природе процесса. Признаками возможного озлокачествления полипа яв-

Полипоз желудка

Рис. 79. Полипоз желудка.

В области ч../нуса и антрального отдела видны округлые с ровными контурами дефекты наполнения, размеры которых примерно одинаковы.

Рис. 80. Полип препилорического отдела желудка с изъязвлением в центре (прицельная рентгенограмма).

Язвенный кратер имеет неправильную форму, глубина его незначительная.

ляются также изменение (атипичность) его формы, ограничение подвижности при наличии ножки, укорочение и утолщение самой ножки, появление фестончатости, нечеткости контуров, а также инфильтрации (ригидности) стенки желудка у основания полипа, лучше выявляемой путем париетографии [Антонович В. Б., 1970].

При полипозе обнаруживают большое количество дефектов наполнения, имеющих различные (преимущественно мелкие) размеры. Нередко они занимают почти всю поверхность слизистой оболочки желудка, вследствие чего ее рельеф полностью нивелируется и складки совсем не определяются.

К доброкачественным неэпителиальным опухолям относятся лейомиома, липома, невринома, гемангиома, лимфангиома, фиброма и некоторые другие. Встречаются они редко, составляя от 0,5 до 3,6% опухолей желудка. Располагаются главным образом в подслизистом и мышечном слоях или под серозной оболочкой желудка.

После полипов наиболее часто встречаются лейомиомы (до 60% случаев), реже липомы, невриномы, фибромы и сосудистые опухоли. Такие опухоли растут эндогастрально или экзогастрально. Возможен и смешанный рост. Большинство лейомиом располагается на задней стенке средней и нижней трети тела желудка (39%) и в

Лейомиома желудка (операция)

Рис. 81. Лейомиома желудка (операция).

'Та рентгенограмме в прямой (а) проекции, а также при исследовании больного на спине (б) отчетливо виден на задней стенке тела желудка дефект наполнения округлой формы с ровными контурами.

антральном отделе (27%). Реже они обнаруживаются в зоне прив-аатника (12%), свода (12%) и кардии (10%). Лейомиомы подвижны, имеют округлую или овальную форму, гладкую поверхность, четкие границы, могут достигать больших размеров, иногда имеют тожку. Чаще лейомиомы одиночны, редко - множественны. Примерно в половине случаев они изъязвляются [Palmer, 1951; Spjut, Navar-~ete, 1973]. Лейомиомы относятся к числу наиболее часто обызвествляющихся опухолей желудка [Grummy, Juhl, 1962].

Неврин омы (неврофибромы) обычно располагаются в подслизистом слое среднего отдела желудка на задней его стенке вдоль малой и большой кривизны. Нередко сочетаются с общим нейрофиб-эоматозом. Примерно в 50% случаев изъязвляются. Имеют тенден-лию к экзогастральному росту.

Фибромы чаще возникают из подслизистой или серозной оболочки антрального отдела желудка. Диаметр их составляет от 0,5 до 10 см и больше. Чаще растут эндогастрально.

Липомы локализуются главным образом в подслизистом слое антрального отдела желудка. Редко бывают множественными. Имеют вид шаровидных или овоидных образований диаметром 3-5 см л более. Могут иметь ножку. Часто изъязвляются.

Сосудистые опухоли (чаще гемангиомы, реже лимфангиомы) располагаются в подслизистом слое любого отдела желудка, но чаще в его средней и антральной части. Диаметр их колеблется от 1 до 20 см. Они одиночны, часто изъязвляются. Нередко имеют ножку.

Клинические проявления при неэпителиальных доброкачественных опухолях желудка связаны в основном с локализацией опухоли, ее размерами, отношением к привратнику или кардиальной части желудка, наличием изъязвления опухоли. Больные могут жаловаться на боли в эпигастральной области, которые чаще носят неопределенный характер и обычно не связаны с приемом пищи. При ущемлении опухоли в привратнике возникают острые боли, хроническая или острая непроходимость. При изъязвлении опухоли могут наблюдаться скрытые или интенсивные кровотечения. Неэпителиальные доброкачественные опухоли распознаются с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований. Однако дать гистологическую характеристику этих опухолей на основании рентгенологических данных трудно или невозможно. В практической работе обычно ограничиваются заключением «доброкачественная опухоль желудка».

Основным рентгенологическим признаком неэпителиальных опухолей является, как правило, центральный дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами и гладкой поверхностью, иногда подвижный (при наличии ножки). В случае изъязвления слизистой оболочки в центре такого дефекта наполнения обнаруживается ниша. При глубоких изъязвлениях кратер проникает внутрь опухолевого узла и может быть причиной профузных кровотечений. Складки слизистой оболочки на границе с доброкачественной опухолью не обрываются (рис. 81), а раздвигаясь, огибают ее (при небольших размерах опухоли) или переходят на опухоль, и постепенно истончаясь, сглаживаются (при крупных опухолях, а также сидящих на широком основании или исходящих из глубоких слоев стенки желудка). При чрезмерной компрессии иногда на снимке виден ложный симптом обрыва складок. При доброкачественных опухолях (даже крупных) полного нарушения эластичности и сократительной способности стенки в зоне поражения не наблюдается. Перистальтические волны на уровне опухоли не прерываются, хотя и могут быть ослаблены. Если же интрамуральная опухоль является липомой, то во время прохождения перистальтической волны, а также под влиянием дозированной компрессии форма ее может существенно изменяться. Высокорасположенные доброкачественные опухоли лучше распознаются при исследовании желудка в условиях двойного контрастирования (рис. 82).

При экзогастральном росте опухоли выявляются признаки давления на стенку желудка извне, т. е. краевой дефект наполнения и соответствующее ему дугообразное отклонение складок и сглаживание рельефа слизистой оболочки в области дефекта наполнения, тесно связанного со стенкой желудка. Однако истинные размеры и характер такой опухоли лучше определяются при исследовании в условиях пневмоперитонеума (париетография). Иногда экзогастральная опухоль может оттягивать у своего основания часть стенки желудка в сторону брюшной полости. В возникающем при этом углублении бариевая взвесь задерживается (симптом «ямочки»), создавая ложную картину изъязвления.

Лейомиома верхнего отдела желудка (операция)

Рис. 82. Лейомиома верхнего отдела желудка (операция).

Ка фоне газового пузыря желудка выявляется крупное патологическое образование (а), которое лучше дифференцируется в условиях двойного контрастирования (б). Тень опухоли имеет правильную округлую форму И ровные контуры.

Дифференциальная рентгенодиагностика маленькой раковой и доброкачественной опухоли весьма затруднительна. В сомнительных случаях прибегают к гастроскопии с гастробиопсией. При наличии осложнений (изъязвление, озлокачествление и др.) отмечаются дополнительные рентгенологические симптомы, свойственные конкретному осложнению (рис. 83). В пользу озлокачествления свидетельствуют быстрое увеличение опухоли, изменение ее типичной формы, изъязвление, появление ригидности стенки вокруг опухоли и наличие достоверного симптома обрыва складок слизистой оболочки. В ряде случаев возникает необходимость в дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и варикозного расширения вен желудка. Изолированное расширение внутристеночных вен желудка наблюдается редко. Обычно оно сочетается с аналогичными изменениями вен пищевода, особенно при далеко зашедшем патологическом процессе [Пациора М. Д., Новикова Э. 3, 1960; Карицкая Г. К., 1966; Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Кишковский А. Н., Дударев А. Л., 1972; Teschendorf, Wenz, 1977].

Клинические проявления обычно связаны с синдромом портальной гипертензии. Варикозное расширение вен может быть причиной тяжелых пищеводно-желудочных кровотечений.

При рентгенологическом исследовании, осуществляемом в условиях двойного контрастирования верхних отделов желудка, опреде-

Лейомиома антрального отдела желудка, осложненная изъязвлением (операция)

Рис. 83. Лейомиома антрального отдела желудка, осложненная изъязвлением (операция).

На рентгенограммах в вертикальном (а) положении больного и в условиях двойного контрастирования (б) в проксимальной части антрального отдела желудка определяется округлой формы с четкими контурами центральный дефект наполнения с депо контрастной массы в центре. Складки слизистой оболочки огибают патологическое образование, стенки желудка в прилежащих отделах сохраняют эластичность. На пневмогастрограмме (в) видна тень опухоли с просветлением в центре.

ляется выраженная ячеисто-петлистая или полиповидная перестройка рельефа слизистой оболочки свода и верхней трети тела желудка, а также наличие овальных, дольчатых или извитых, нередко расположенных в виде цепочки и четко очерченных дефектов наполнения. Эти изменения трудно отличимы от патологической перестройки рельефа слизистой оболочки, наблюдаемой при других заболеваниях желудка (избыточное развитие слизистой оболочки, полипоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др.).

Характерной особенностью дефектов наполнения при варикозном расширении вен является изменчивость их формы и размеров при перемене положения больного во время исследования, а также под влиянием дыхательных проб Мюллера и Вальсальвы, компрессии, раздувания желудка газом при двойном его контрастировании и дру гих воздействиях. В зоне поражения сохраняется эластичность стенки желудка.

Установление правильного диагноза значительно облегчается, если одновременно обнаруживаются также расширенные вены пищевода и клинически доказано наличие синдрома портальной гипертензии. При необходимости прибегают к контрастному исследованию сосудов портальной системы - спленопортографии, с помощью которой констатируется ретроградный ток крови в коронарную вену желудка и вены пищевода, а также определяются характер и степень выраженности имеющихся при этом изменений самих сосудов.

Злокачественные опухоли. Рак желудка относится к эпителиальным злокачественным опухолям. Наиболее часто (60-70% случаев) он встречается в антральном отделе, реже - на малой кривизне тела желудка (10-15%), в кардиальном отделе (8-10%), на большой кривизне (1%) и своде желудка (1%). Существуют различные классификации рака желудка. Однако наиболее удобной для рентгенологов с учетом сущности решаемых ими диагностических задач является, на наш взгляд, объединенная патологоанатомо-рентгенологическая классификация рака желудка по С. А. Холдину и Ю. Н. Соколову (1962), в которой дана также морфологическая характеристика и малых форм рака. Согласно этой классификации, все опухоли желудка по внешнему виду и характеру роста делятся на экзофитные, эндофитные и смешанные (переходные) формы.

Экзофитные раки могут быть узловатыми (полиповидными, грибовидными или в виде цветной капусты), чашеподобными (блюдцеобразными) с замкнутым или частично разрушенным валом, а также бляшковидными (изъязвленными или без изъязвления). Ограниченные опухоли с выраженным экзофитным ростом обнаруживаются в 6-10% случаев, чаще в области малой кривизны и кардиального отдела желудка. Блюдцеобразный изъязвляющийся рак встречается в 15-20 и даже в 30,8% случаев [Петерсон Б. Е., 1977], имеет четкие границы и валикообразно приподнятые края. Локализуется чаще на передней и задней стенках желудка, а также в области большой кривизны и свода.

Эндофитные раки желудка обычно встречаются в виде двух форм - язвенно-инфильтративной и диффузной без изъязвления. При этом язвенно-инфильтративный рак наблюдается в 53,8% случаев, локализуется чаще в препилорическом отделе и в области малой кривизны желудка. Эндофитный диффузный рак, сопровождающийся фиброзным утолщением стенки желудка, имеет место в 5-10% случаев. Локализуется обычно в выходном отделе, распространяется вдоль стенки или циркулярно. Может поражать весь желудок, придавая ему вид узкой трубки.

Смешанные и переходные формы рака встречаются в 10- 15% случаев и включают в себя анатомические признаки указанных выше двух основных форм, выраженные в разной степени.

К начальному, или раннему (малому), раку желудка относят такие его формы, при которых поражение желудка ограничивается слизистой оболочкой [Соколов Ю. Н., 1959; Власов П. В., 1965, 1972; Когу^гпу, 1938, 1952; Си1;тапп, 1967, и др.] без прорастания ее

Рис. 84. Малый рак желудка (операция).

На прицельной рентгенограмме антрального отдела желудка выявляется неправильной округлой формы дефект наполнения около 1 см в диаметре. Контуры его неровные, но четкие. Большая кривизна в области патологического образования ригидна, контуры ее неровные.

подслизистого слоя. Начальный рак желудка может иметь вид плоской эрозии диаметром 1-

2 см и более, окруженной в разной степени выраженным валиком за счет воспалительной реакции слизистой оболочки, либо опухолевого узла в виде отграниченного или полиповидного разрастания на слизистой оболочке, незначительно вдающегося в просвет желудка (пролиферативно-гиперпластическая форма).

Описаны и другие патологоанатомические формы начального рака: псевдодеструктивная [Вйскег, 1944] с локальным погружением опухоли в виде ямки без изъязвления ее поверхности, бляшковидная [Холдин С. А., 1952] в виде плоской округлой бляшки или лекарственной таблетки; внутрислизистая [Скобунова А. Н., 1961], при которой раковый очаг полностью располагается в толще слизистой оболочки, не выходя на ее поверхность. Классификация анатомических форм начального рака желудка, разработанная японским эндоскопическим обществом (1962), предусматривает включение в эту группу и тех стадий рака, при которых опухоль прорастает в подслизистый слой стенки, а также озлокачествленных хронических язв и полипов.

Ю. Н. Соколов (1979) суммировал представления различных авторов о морфологии начального рака желудка и его отдельных форм и предложил различать следующие разновидности этой опухоли: 1) эрозивную (деструктивную) форму начального рака слизистой оболочки, встречающуюся наиболее часто; 2) пролиферативногиперпластическую (конструктивную) форму в виде ограниченных полиповидных, бородавчатых, гребневидных или грядковидных разрастаний опухолевой ткани, внешне сходных с перестройкой рельефа слизистой оболочки при гастрите; 3) внутрислизистую форму рака без выбухания опухоли в просвет желудка; 4) эрозивную раковую опухоль с инвазией опухолевых клеток в подслизистый слой (инвазивная форма).

Распознать внутрислизистую форму начального рака с помощью рентгенологического метода невозможно, так как поверхность этой опухоли может ничем не отличаться от смежных участков непораженной слизистой оболочки. Путем рентгенологического и эндоскопического исследований не удается решить также вопрос о наличии или

отсутствии перехода опухолевого процесса на подслизистый слой желудка [Соколов Ю. Н., 1979, 1981]. Лишь располагая данными гистологического исследования препарата после резекции желудка, можно ответить на этот вопрос. Своевременная дооперационная диагностика рака желудка сводится к выявлению так называемого малого рака [Соколов Ю. Н., 1979]-опухоли диаметром 2-3 см (рис. 84).

Такая диагностика базируется на применении комплексной методики исследования желудка, включающей в себя наряду с современными рентгенологическими методиками также гастроскопию с обязательной прицельной биопсией.

Клиническое течение рака желудка определяется скоростью распространения процесса по стенке желудка, переходом опухоли на соседние органы, характером метастазирования. При распознавании рака желудка наиболее важны прямые методы диагностики и прежде всего рентгенологический и эндоскопический. Гистологическое исследование биопсий и цитологическая диагностика промывных вод из желудка также имеют несомненное диагностическое значение. Однако максимальный успех достигается лишь при комплексном обследовании больных с примененим современных рентгенологических, эндоскопических и морфологических методик исследования.

Основными рентгенологическим и признаками злокачественной опухоли желудка являются: дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и отсутствие перистальтики в зоне поражения (аперистальтическая зона), а также изменение строения рельефа слизистой оболочки (атипичный рельеф) и нарушение проходимости в зоне поражения. Эти симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании желудка, в процессе которого выполняют обзорные и прицельные снимки рельефа слизистой оболочки и стенок желудка при различной степени заполнения и компрессии, а также в условиях двойного контрастирования (принятая внутрь взвесь бария и содержащийся в желудке газ). Меняя положение пациента, добиваются перемещения газового пузыря в нужном направлении. С помощью такой методики облегчается распознавание даже ранних форм рака желудка. Если же при этом на серии рентгенограмм, особенно выполненных под рентгенотелевизионным контролем, отчетливых данных об опухолевом процессе в желудке не получено, но подозрение на его наличие остается, прибегают к повторному (через 2-5 дней) рентгенологическому исследованию с введением в желудок через зонд оптимального количества газа [Портной Л. М. и др., 1972, 1980; Shirakabe, 1971; Frik, 1973; Freeny, 1979].

При отсутствии убедительных данных и после такого исследования назначают гастроскопию с гастробиопсией или производят специальные исследования (томография, париетография, рентгенокинематография, видеомагнитная запись изображения, ангиография).

При экзофитном раке (рис. 85) ведущим рентгенологическим симптомом является краевой или центральный дефект наполнения неправильно округлой формы с волнистыми, неровными или изломанными очертаниями, характер которых зависит от строения по-

Рис. 85. Экзофитный рак желудка.

В области синуса виден округлой формы дефект наполнения, имеющий бугристую поверхность и неровные контуры. Стенка желудка в данном отделе ригидна.

верхности опухоли (грубобугристая, узловатая, гребневидная), обращенной в просвет желудка.

Краевой дефект наполнения лучше выявляется при тугом заполнении желудка взвесью бария. При этом на участках перехода его в неизмененный контур органа образуется угол, величина которого при ограниченных узловатых опухолях приближается к прямому (при плоскоинфильтри-рующем раке этот угол тупой). Центральный дефект наполнения чаще наблюдается при больших опухолях задней стенки желудка. Если же размеры опухоли, расположенной на передней или задней стенке, небольшие, то необходима дозированная компрессия.

Характерной особенностью атипичного рельефа при экзофитном раке является замещение в зоне поражения нормального рисунка складок слизистой оболочки беспорядочным сочетанием различных по величине и форме дефектов наполнения, разделенных бесформенными пятнами и полосками бария. При этом на границе с непораженной слизистой оболочкой обычно отчетливо выражен симптом обрыва складок. Указанные изменения внутренней поверхности пораженного раком желудка отличаются выраженной стабильностью (ригидность рельефа), несвойственной изменениям рельефа слизистой оболочки при неопухолевых заболеваниях.

При развитом эндофитном (инфильтративном) раке, прорастающем все стенки желудка по окружности, определяется деформация (сужение) просвета пораженного отдела органа (циркулярный дефект наполнения), обусловленная инфильтрацией и утолщением его стенки опухолевой тканью (рис. 86). При ограниченной же инфильтрации стенки может выявляться плоский дефект наполнения с относительно ровными, гладкими контурами. Иногда контур зоны поражения в отличие от очертаний здоровой стенки имеет вид небольших плоских дуг, слегка вогнутых в сторону просвета желудка (симптом плоской вогнутой дуги). Эластичность инфильтрированной стенки нарушена полностью, перистальтика отсутствует. На границе с непораженным участком образуется уступ в виде ступеньки.

Складки слизистой оболочки при эндофитном (плоскоинфильтри-рующем) раке неподвижны (ригидны). Иногда они сглажены или

Эндофитный рак желудка (операция)

Рис. 86. Эндофитный рак желудка (операция).

На рентгенограммах в вертикальном (а) и горизонтальном положении больной на животе (б) определяется резко выраженное сужение тела и антрального отдела желудка. Контуры суженных отделов неровные, но четкие, стенки ригидные, перистальтика отсутствует, складки слизистой оболочки не выявляются.

совсем не прослеживаются. В зоне инфильтрации контрастное вещество распределяется неравномерно, придавая ее рельефу вид неясно очерченных площадок, слегка возвышающихся над окружающими тканями. Границы атипичного рельефа с нормальной слизистой оболочкой соседних участков обычно четко не очерчены. Иногда у краев такой опухоли удается обнаружить обрыв нескольких складок, облегчающий определение ее размеров. Однако более точно границы раковой инфильтрации могут быть установлены с учетом затухания (обрыва) перистальтических волн («немая», или аперистальти-ческая зона).

Для смешанных форм рака желудка характерно наличие рентгенологических признаков, свойственных экзофитной и эндофитной опухолям одновременно. Выраженность тех или других симптомов обусловлена конкретными особенностями данного поражения.

Ряд специфических черт рентгенологической картины связан с локализацией ракового поражения. Так, для рака антрального отдела желудка, стенозирующего привратник, характерны следующие признаки- симптом удваивания привратника (пилорического канала), неровность контуров и стойкое сужение (иногда зияние) пилорического канала, обычно имеющего неравномерный просвет, а также симптом подрытости основания луковицы и др. (рис. 87). Эти признаки лучше выявляются при тугом заполнении препилорической части желудка (исследование в горизонтальном положении больного на животе и в латеропозиции на правом боку), а также при исследовании антрального отдела в условиях двойного его контрастирования (на левом боку). В этих условиях лучше распознаются и экзофитные опухоли, которые строго ограничены передней или задней стенкой антрального отдела и которые обычно не удается вывести в краеобразующее положение.

Рак пилорического отдела желудка (операция)

Рис. 87. Рак пилорического отдела желудка (операция).

На рентгенограммах желудка (а) определяется умеренное его расширение с наличием жидкости натощак. Пилорический отдел желудка неравномерно сужен и «удлинен», что лучше выявляется в условиях двойного контрастирования (б). Контуры суженного отдела неровные, переход к здоровым участкам ступенеобразный, стенки ригидны. Симптом «подрытости» основания луковицы.

При эндофитной опухоли, циркулярно поражающей среднюю или нижнюю треть тела желудка, выявляется стойкое сужение просвета, придающее желудку вид песочных часов или гантели. В отличие от аналогичной послеязвенной (доброкачественной) деформации сужение при раке располагается относительно симметрично, а величина и форма его остаются стабильными при дозированной компрессии, применении релаксантов и других воздействиях. Супрастеноти-ческое расширение развивается редко и обычно не достигает степени, свойственной рубцовому стенозу желудка. Распространенная раковая инфильтрация малой кривизны желудка может привести к ее укорочению и деформации по типу «улиткообразного желудка». Если же она ограничивается только областью угла малой кривизны, то наступает выпрямление (исчезновение) угла между телом желудка и антральным его отделом (симптом «разгибания угла малой кривизны», по Ю. Н. Соколову и В. Б. Антонович, 1981). Оценивая раковое сужение (деформацию), необходимо иметь в виду, что его протяженность может быть кажущейся вследствие наличия сопутствующего опухоли мышечного спазма. Повторное исследование больного через короткий срок, а также применение спазмолитических препаратов позволяют обычно установить истинные границы поражения.

При раке к а р д и а л ь н о г о отдела и свода желудка выявляют патологическую тень на фоне газового пузыря, феномен обтека-

Рис. 88. Рак кардиального отдела желудка (операция).

На рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении больного, видна тень опухоли в кардиальном отделе желудка, которую огибает контрастная масса.

ния и разбрызгивания, деформацию и утолщение свода, неравномерное сужение и ригидность кардии, «удлинение» абдоминального отрезка пищевода и др. (рис. 88). В распознавании опухолей верхних отделов желудка, в том числе задней стенки субкардиального отдела, существенное значение придают исследованию в строго боковой проекции, а также использованию дополнительных приемов и специальных методик: раздувания желудка воздухом, двойного контрастирования, париетографии в сочетании с томографией и латерогра-фией, ангиографии и др. [Соколов Ю. Н., Антонович В. Б., 1961, 1981; Фирсов Е. Ф., Астафьев В. И., 1962; Портной Л. М. и др., 1980; Frik, 1973; Teschendorf, Wenz, 1977]. При этом создаются более благоприятные условия для получения на рентгенограммах изображения самой опухоли, ее анатомических границ и соотношений с соседними органами и тканями (рис. 89).

С помощью ангиографии выявляют новообразованные (опухолевые) сосуды в раковом узле и устанавливают особенности перестройки всей сосудистой сети в опухоли [Миролюбов Н. Н., 1967; Виноградов В. В. и др., 1971]. При прорастании рака желудка в поджелудочную железу, печень, желчный пузырь или ножку диафрагмы определяется переход опухолевых сосудов из желудка в соседний пораженный орган. Эти ангиографические данные, как и заключение о наличии метастазов в печени при раке желудка, отличаются высокой достоверностью [Линденбратен Л. Д., Савченко А. П., 1971], что имеет большое значение при определении операбельности больного и способствует сокращению числа пробных лапаротомий.

Рентгенологическая картина при язвенных (чашевидной, первично-язвенной или инфильтративно-язвенной) формах опухоли желудка характеризуется рядом особенностей. В частности, в зоне инфильтрации всегда обнаруживается раковая ниша. Продольный размер такой ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли параллельно длин-

Рак кардиального отдела желудка

Рис. 89. Рак кардиального отдела желудка

(операция).

На обзорной рентгенограмме (а) определяется увеличение угла Гиса и каскадная деформация свода желудка. При париетографии (б) на фоне газа в желудке и брюшной полости видно патологическое образование размером 3X8 см, исходящее из кардиального отдела желудка и вдающееся преимущественно в брюшную полость. В условиях тройного контрастирования (в) бариевая взвесь обтекает опухолевые узлы, несколько вдающиеся в просвет желудка.

Блюдцеобразный рак желудка (операция)

Рис. 90. Блюдцеобразный рак желудка (операция).

На обзорной рентгенограмме без компрессии (а) опухоль отчетливо не выявляется. При дозированной компрессии (б) виден округлой формы дефект наполнения с большим изъязвлением в центре. На границе с зоной поражения имеется обрыв складок слизистой оболочки.

ной оси органа, имеет неправильную форму и неровные, бухтообразные очертания. Глубина раковой ниши в различных участках неодинакова вследствие того, что поверхность дна язвы неравномерно-бугристая. Инфильтративный вал вокруг нее объемен, асимметричен (несколько вытянут в продольном направлении), не нависает над кратером, имеет слегка приподнятые неровные (размытые) края и при дозированной компрессии отделяет депо бария (нишу) от тени желудка (рис. 90). Сравнительно редко раковая ниша располагается в центре дефекта наполнения; при этом форма ее может приближаться к округлой. Иногда такая картина ошибочно расценивается как обычная (пептическая) язва и наблюдается, как правило, при блюдцеобразном и первично-язвенном раке на ранних стадиях развития опухолевого процесса (эрозивная форма малого рака). Более плотные, плоские края язвы и неровность ее контуров, а также отсутствие положительной динамики рентгенологической картины после активного противоязвенного лечения в течение 5-6 нед [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Prevot, Lassrich, 1959; Gutmann, 1967] Свидетельствуют о ее злокачественной природе. Сомнения разрешаются с помощью эндоскопии и гастробиопсии.

Вместе с тем необходимо иметь в виду, что исчезновение под влиянием терапии язвы или эрозии не является абсолютным доказательством доброкачественной ее природы. Такие больные подлежат

Рис. 91. Метастазы лимфосаркомы в желудок (гастроскопия).

На обзорной рентгенограмме, выполненной с дозированной компрессией, в области синуса и антрального отдела желудка видны четко очерченные округлые дефекты наполнения с изъязвлением в центре (симптом мишени).

клинико-рентгенологическому наблюдению. В случае повторного возникновения эрозии на прежнем месте больного следует направить к хирургу. Если же у одного края кратера выявлены рентгенологические признаки, характерные для хронической язвы, это является доказательством, что опухоль возникла из язвы вторично. При гистологическом исследовании в основании такой язвы также находят проявления двух одновременно существующих процессов - доброкачественного (хроническая язва) и злокачественного (карцинома желудка).

Если клинические, рентгенологические или эндоскопические данные о характере патологического процесса (особенно при подозрении на озлокачествление полипов и каллезных язв) неопределенны, может быть применено радиоизотопное исследование (радиоиндикация), при котором в ряде случаев путем определения интенсивности накопления радиофосфора в опухолевой и здоровой тканях можно преодолеть дифференциально-диагностические трудности, а также получить сведения о протяженности опухоли.

Метастазы злокачественных опухолей в желудок из других органов встречаются редко (приблизительно в 1% случаев). Наиболее часто в стенку желудка метастазирует рак молочной железы и пищевода, затем - рак легкого, матки и меланома кожи [Новофа-стовская Л. Р., 1953; Григорян Г. О., 1963; Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Клементьева Л. С., Макаров М. Р., 1972; Сокирянский В. С., Тетдоев А. М., 1976; Абдурасулов Д. М., 1980; Calderon et al., 1955; Frik, 1973; Teschendorf, Wenz, 1977]. Метастазами поражаются преимущественно антральный отдел и нижняя треть тела желудка. Иногда поражение желудка сочетается с наличием метастазов в двенадцатиперстной и тощей кишке. Метастазы бывают одиночными и множественными. Обычно имеют вид узлов, резко отграниченных от окружающих здоровых тканей, сидящих на широком основании или связанных со стенкой желудка ножкой. Могут изъязвляться и кровоточить.

При рентгенологическом исследовании выявляют одиночные или множественные (полиповидные) дефекты наполнения (чаще округлой формы). Контуры их четкие (рис. 91). Диаметр может колебаться от 0,5 до 3 см. При наличии ножки опухолевые узлы смещаются. В случае изъязвления в центре дефекта наполнения определяется депо бария (ниша), имеющее относительно правильную форму (симптом мишени). Одиночный метастаз может достигать 5 см в диаметре, иметь полициклические очертания и внешне напоминать изъязвившуюся доброкачественную неэпителиальную опухоль [Calderon et al., 1955]. Точный диагноз солитарной метастатической опухоли в желудке установить очень трудно. Выявление же множественных опухолевых узлов в желудке при наличии доказанной первичной опухоли другой локализации позволяет с большей вероятностью высказаться о метастатическом характере поражения. Однако для окончательного решения этого вопроса показана гастроскопия с гастробиопсией.

Саркома. Это редкая форма злокачественной неэпителиальной опухоли желудка. Составляет 4-5% злокачественных новообразований. Встречается чаще в молодом возрасте (до 30 лет), болеют преимущественно мужчины. Обычно саркома располагается на большой кривизне желудка, но может встречаться на передней и задней его стенках, а также на малой кривизне. В антральном же отделе локализуется очень редко. Преобладают лимфосаркомы (40%).

По характеру роста и распространения саркомы желудка делят на экзогастральные, эндогастральные, интрамуральные (инфильтрирующие) и смешанные (эндоэкзогастральные). Чаще наблюдается эндогастральный рост. Обычно эти опухоли имеют округлую, бугристую или дольчатую форму. Могут достигать больших размеров, иметь ножку. Иногда по виду напоминают небольшие полипы на широком основании. Могут изъязвляться с образованием небольшого, но глубокого кратера. Слизистая же оболочка вокруг опухоли изменяется мало. Встречаются и множественные саркомы.

Клинические проявления в основном обусловлены размерами опухоли и характером ее роста, а также нарушением проходимости пищи и эвакуации содержимого желудка. Кровотечения редки. Иногда больные жалуются на снижение аппетита, утомляемость, потерю массы тела, непостоянные боли, не связанные с приемом пищи. Распознавание эндогастральных, интрамуральных и смешанных сарком сопряжено с большими трудностями, так как по клинической, рентгенологической и эндоскопической картине они напоминают рак желудка. Решающую роль в их диагностике играют результаты рентгенологического исследования, которые обычно отражают характер роста саркомы. Так, дефект наполнения имеет ровные контуры, может несколько менять форму при компрессии. Складки слизистой оболочки нередко остаются эластичными. В ряде случаев отмечается глубокое изъязвление опухоли. Эластичность стенки в зоне поражения нарушена в меньшей степени, чем при раковой опухоли.

Существенную помощь в диагностике саркомы оказывает гастроскопическое исследование с прицельной биопсией. Однако при ин фильтрирующих и экзогастральных формах сарком возможности эндоскопии ограничены, так как вследствие подслизистого ростг опухоли произвести биопсию не удается. При экзогастральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, диагностическое значение приобретают данные лапароскопии.

Поражения желудка при злокачественных лимфомах. В этой группе заболеваний целесообразно рассмотреть поражения желудка при лимфогранулематозе и лимфатическом лейкозе, а также эозинофильную гранулему и доброкачественную лимфому (псевдолимфому) желудка. При внутригрупповом их разграничении можно придерживаться схемы 28.

Схема 28

Лимфогранулематоз. Поражения желудка при лимфогранулематозе составляют от 0,5 до 2%. Обычно желудок поражается вторично в результате перехода процесса на его стенку с близлежащих лимфатических узлов или вследствие генерализации заболевания. Изолированное поражение желудка встречается относительно редко,- но чаще, чем других органов [Каган Е. М., 1970]. Патологоанатомически различают инфильтративную (инфильтративно-язвенную) форму с преимущественным поражением слизистой оболочки желудка и опухолевидную (узловатую) с поражением всей стенки органа.

Лимфогранулемы желудка часто изъязвляются. Изъязвления могут быть единичными и множественными, размеры и форма их колеблются в широких пределах. Развитие фиброза ведет к сморщиванию стенок и деформации желудка. Процесс может локализоваться в любом отделе желудка, однако чаще поражаются малая кривиз на и выходной отдел. Иногда находят изменения одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Рентгенологическая картина при лимфогранулематозе желудка зависит от формы и стадии патологического процесса. При инфильтративной (инфильтративно-язвенной) форме поражения рельеф слизистой оболочки резко изменен: складки утолщены, имеют вид массивных валов или мозговых извилин. По ходу измененных, но первое время идущих параллельно друг другу складок определяются четкообразные полиповидные возвышения. При более массивной инфильтрации стенки рельеф слизистой оболочки сглажен. На его фоне определяются множественные полиповидные образования, которые в отличие от истинных полипов имеют нечеткие контуры и неправильную форму [Дьяченко В. А., 1966; Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968]. Сливаясь, они могут образовывать более крупные конгломераты. Эластичность стенок желудка существенно не нарушается, перистальтика в ранних стадиях сохраняется. пР и изъязвлении видны одиночные или чаще множественные, мелкие, плоские эрозии или язвы с валикообразно приподнятыми краями, имеющими вид оспенных папул или изъязвившихся полипов. Сливаясь друг с другом, они могут придавать внутренней поверхности желудка вид сплошной язвы.

При опухолевидной (узловатой) форме лимфогранулематоза желудка обнаруживают различных размеров единичные или множественные неправильной формы дефекты наполнения на широком основании, с нечеткими и неровными контурами [Пер еслегин И. А. и др., 1976]. При изъязвлении в центре узла виден поверхностный или более глубокий кратер. Объем желудка в ряде случаев увеличен. В целом рентгенологическая картина при лимфогранулематозе желудка очень сходна с наблюдаемой при раке. При генерализованных формах поражения дифференциальная диагностика базируется в основном на клинических данных. Если же имеет место изолированное поражение желудка, то в пользу лимфогранулематоза свидетельствует сохранение эластичности и сократительной способности стенки, несмотря на обширное ее поражение.

Лейкоз. Поражения желудка имеют место главным образом при лимфатическом лейкозе. Обычно в процесс вовлекаются тело и антральный отдел, а иногда и двенадцатиперстная кишка. Диффузная гиперплазия лимфоидных элементов на ранних стадиях ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем. В более поздние сроки поражаются все слои желудочной стенки и наступает резкое утолщение складок слизистой оболочки, приобретающих вид мозговых извилин, а также усиление зубчатости большой кривизны желудка. По ходу измененных складок и между ними возникают различных размеров полиповидные и более крупные образования, которые часто изъязвляются [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Коваль Г. Ю., и др., 1978; Seaman, 1973]. Изъязвления имеют вид мелких эрозий, язвочек или крупных поверхностных язв. При этом эластичность и сократительная способность стенки желудка, несмотря на обширность поражения, сохраняются, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

Эозинофильная гранулема желудка (гастробиопсия)

Рис. 92. Эозинофильная гранулема желудка (гастробиопсия).

На рентгенограммах в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положениях больного в проксимальном отделе желудка определяются множественные округлой формы дефекты наполнения в виде булыжной мостовой.

Изменения желудка при лейкозе следует отличать от лимфогранулематозного поражения его, избыточного развития слизистой оболочки (болезнь Менетрие) и опухолевого процесса. Диагноз ставится на основании данных комплексного обследования (клиническое, лабораторное, рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое).

Эозинофильная гранулема. Встречается в любом возрасте в ограниченной (полиповидной) или диффузной (инфильтрирующей) форме. Может изъязвляться и кровоточить. Обычно поражается антральный отдел желудка. При диффузном поражении в процесс нередко вовлекаются также тонкая кишка, сальник и брыжейка [Seaman, 1973; Spjut, 1973].

Гранулемы бывают солитарными или множественными. Располагаются они внутристеночно, но могут напоминать вдающийся в просвет желудка полип на ножке, имеющий овальную форму или дольчатое строение. Диффузные гранулематозные разрастания трудно отличить от инфильтрирующей опухоли желудка.

Клинически эозинофильная гранулема желудка обычно не проявляется. Нередко протекает на фоне аллергии, сопровождается эози-нофилией, которая может достигать высоких цифр (до 60%). Иногда больные жалуются на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту или понос.

При ограниченной форме поражения рентгенологическая картина неотличима от наблюдаемой при других доброкачественных па тологических образованиях, располагающихся интрамурально или вдающихся в просвет желудка. При изъязвлении гранулемы обнаруживают симптом ниши на фоне дефекта наполнения [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968].

Диффузная гранулема проявляется утолщением складок (острая фаза) или наличием множественных округлых дефектов наполнения в виде «булыжной мостовой» (рис. 92) и укорочением антрального отдела (при хроническом течении процесса). Может развиться частичный или полный стеноз привратника, однако при этой форме поражения желудка он встречается редко [Seaman, 1973]. Диагностика эозинофильной гранулемы желудка всегда комплексная.

Доброкачественная лимфома (псевдолимфома, лимфом атоз). Доброкачественная лимфоидная гиперплазия (инфильтрация) встречается в 0,6-5,3% случаев опухолей желудка [Кау, 1964]. Может располагаться в крае язвы или быть изолированной. Локализуется преимущественно в выходном отделе и на малой кривизне желудка. Имеет доброкачественное течение. Иногда озлокачествляется. Распознается в основном при микроскопическом исследовании материала, полученного во время прицельной биопсии, а также после резекции желудка [Цодиков Г. В. и др., 1974; Лыткин М. И., Калашников С. А., 1975]. Рентгенологически может проявляться в виде опухоли желудка, резкого (до 3-4 см) расширения складок слизистой оболочки или доброкачественных язв с типичной для них картиной [Шустеров Б. Г. и др., 1976].

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.