Основные рентгенологические симптомы и синдромы заболеваний и повреждений пищеварительного тракта

Патологические процессы в пищеварительном тракте, сопровождающиеся соответствующими функциональными и морфологическими изменениями, обусловливают появление рентгенологической картины, отличающейся от нормы наличием различных рентгенологических симптомов или их сочетаний - синдромов. Таких симптомов много, диагностическое значение и практическая ценность их неравнозначна. Рентгенологические симптомы, которые были бы свойст-

Циркулярное сужение просвета грудного отдела пищевода злокачественной опухолью

Рис. 1. Циркулярное сужение просвета грудного отдела пищевода злокачественной опухолью.

Значительное супрастеническое расширение. Эластичность стенок в зоне поражения отсутствует,

складки слизистой оболочки разрушены.

Рис. 2. Сужение просвета луковицы двенадцатиперстной кишки, обусловленное давлением увеличенного желчного пузыря.

Эластичность стенок сохранена. Проходимость кишки не нарушена.

венны только одной болезни пищевода, желудка или кишечника, встречаются очень редко. При каждом заболевании или повреждении органа обычно обнаруживается ряд признаков, совокупность которых (синдром) может быть весьма характерной для данного патологического процесса или состояния. Рентгенологические проявления различной патологии пищеварительного тракта могут быть сгруппированы в следующие основные синдромы:

1. Сужение (деформация) просвета пищевода, желудка или кишки: а) локальное; б) диффузное.

2. Расширение (деформация) просвета пищевода, желудка или кишки: а) локальное; б) диффузное.

3. Дефект наполнения: а) одиночный; б) множественный.

4. Депо бария: а) в пределах контуров органа; б) выступает за пределы контуров органа.

5. Изменение рельефа слизистой оболочки: а) без разрушения

(обрыва) складок; б) с разрушением (обрывом) складок.

6. Нарушение эластичности стенки или перистальтики пищевода, Желудка, кишки: а) локальное; б) диффузное.

Регионарный спазм поперечной ободочной кишки

Рис. 3. Регионарный спазм поперечной ободочной кишки.

При тугом заполнении (а) определяется циркулярное сужение кишки, контуры его неровные, но четкие. Рельеф слизистой оболочки в зоне сужения не изменен (б). При раздувании газом (в) сужение кишки полностью расправилось.

7. Нарушение положения - смещение (оттеснение, подтягивание,

перетягивание) пищевода, желудка или кишечника: а) локальное;

б) диффузное.

8. Скопление газа и жидкости в кишечнике.

9. Свободный газ и (или) жидкость (кровь) в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

10. Газ в стенке полого органа.

Перечисленными синдромами не исчерпывается многообразие рентгенологической картины, обусловливаемой всей патологией пи-

Рис. 4. Расширение просвета желудка при стенозе двенадцатиперстной кишки на почве язвенной болезни.

В желудке натощак много жидкости. Депо бария в кратере язвы.

эис. 5. Дефект наполнения, обусловленный полипом антрального отдела желудка

(операция).

Контуры четкие. Складки слизистой оболочки огибают полип, не прерываясь, стенки желудка эластичны, перистальтика не нарушена.

деварительного тракта. Кроме того, при одном и том же патологическом процессе или состоянии часто имеет место одновременное сочетание разных рентгенологических симптомов и синдромов. В подобных случаях важно сначала выделить и изучить основной, веду-лий синдром и лишь после этого подвергнуть тщательному анализу зсе остальные синдромы и отдельные симптомы. Только такой комплексный подход к оценке рентгенологической информации о больном позволит более уверенно преодолевать диагностические трудности, часто встречающиеся при распознавании заболеваний и повреждений пищеварительного тракта.

Сужение просвета (деформация). Различной степени сужение пищевода, желудка или кишечника встречается достаточно часто. Сно может быть местным (локальным, регионарным), захватывающим лишь небольшую часть органа, и диффузным (общим), распространяющимся на весь (или почти весь) орган. Различают циркулярные, симметричные, асимметричные, постоянные (стеноз) и непосто-лнные (спазм) сужения (рис. 1). Этот синдром может быть обусловлен как патологическими процессами, исходящими из стенки пищевода, желудка или кишечника, так и заболеваниями смежных органов (рис. 2). Сужение просвета (деформация) наблюдается и при неко-

Фитобезоар желудка

Рис. 6. Фитобезоар желудка.

Перемещение дефекта наполнения в процессе исследования из области синуса в выходной отдел желудка (а, б). Форма его при этом изменилась.

торых аномалиях (пороках) развития, а также нередко возникает после хирургических вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике. Причиной сужения просвета (спазма) любого отдела пищеварительного канала могут быть также кортико-висцеральные и висце-ро-висцеральные нарушения.

Обнаружив сужение просвета пищевода, желудка или кишечника, определяют его степень и протяженность, наличие супрастеноти-ческого расширения, состояние рельефа слизистой оболочки и эластичность стенок в зоне поражения, а также выясняют, является ли такое сужение постоянным (органическое) или носит перемежающийся (спазм) характер (рис. 3). При решении этих вопросов нередко применяют спазмолитические и вызывающие искусственную гипотонию фармакологические препараты.

Расширение просвета. Расширение просвета пищевода, желудка или кишки может ограничиваться частью органа (местное) либо захватывать весь орган (диффузное) и достигать различной степени. Местное расширение просвета встречается значительно чаще диффузного. Обычно оно наблюдается при наличии умеренно выраженного или недавно существующего органического сужения, связанного с существующим патологическим процессом или перенесенным хирургическим вмешательством или травмой стенки органа. Диффузное расширение чаще обусловлено пороками развития (обычно кишечника), резко выраженными функциональными расстройствами (парез) либо наличием длительно существующего органического сужения (стеноз) нижележащего участка пищеварительной трубки (су-прастенотическое расширение).

Расширение просвета органа часто сочетается со значительным скоплением в нем содержимого, обычно газа и жидкости (рис. 4). Выяснение характера (локальное, диффузное) и причины (стеноз, парез) обнаруженного расширения просвета имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Дефект наполнения. Этот рентгенологический симптом встречается в любом отделе пищеварительного тракта. Может быть обусловлен многими заболеваниями пищевода, желудка и кишечника либо наличием содержимого в их просвете (рис. 5). Может быть также следствием давления на стенку увеличенных или атипично расположенных смежных органов. Встречается и при патологических процессах, локализующихся в непосредственной близости от пищевода, желудка или кишечника.

Различают одиночные и множественные, а также краевые, центральные и циркулярные дефекты наполнения. Форма и размеры их колеблются в широких пределах. При наличии у патологического образования ножки или отсутствии связи со стенкой органа они смещаются (рис. 6). Могут иметь гладкую или бугристую поверхность, четкие, ровные или, наоборот, нечеткие, неровные («изъеденные») контуры. В случаях, когда объемный патологический процесс сопровождается изъязвлением (распад), в дефекте наполнения обнаруживают различной формы и величины скопления (депо) бария (ниша) с неровными краями и бугристым дном (рис. 7). Длинник такой ниши обычно расположен параллельно контуру органа. При этом ниша за контур стенки, пораженной опухолью, как правило, не выступает, оставаясь в пределах дефекта наполнения.

Депо бария (ниша). Часто встречается при патологических процессах, сопровождающихся деструкцией (язва, опухоль, актиномикоз, сифилис, туберкулез, эрозивный гастрит, язвенный колит и др.), локальным выпячиванием стенки (дивертикул) или ее деформацией (перипроцесс, рубцовые изменения, последствия травмы или оперативных вмешательств). Скиалогически этот синдром обусловлен скоплением взвеси бария и язвенном кратере,; в кратере распавшейся опухоли, в полости дивертикула или в выпячиваниях и неровностях деформированной стенки. Может быть единичным или множественным, поверхностным или глубоким. В краеобразующем положении имеет вид выступа на контуре тени пищевода, желудка или кишки, сообщающегося с их основной полостью (рис. 8). Иногда (при изъязвлении экзофитных опухолей) за пределы контуров органа не выходит. Если не удается вывести депо бария в краеобразующее положение, то его обнаруживают на фоне рельефа слизистой оболочки в виде пятна («рельеф-ниша»), обычно окруженного ободком просветления (рис. 8). Складки слизистой оболочки в области Депо, обусловленного деструкцией стенки, не определяются, а в прилегающих к депо участках могут быть утолщенными, ригидными, конвергировать по направлению к очагу деструкции. Форма и размеры депо бария колеблются в широких пределах в зависимости от Характера и фазы основного патологического процесса (язва, опухоль, дивертикул), его локализации, а также проекции, в которой Получено изображение ниши. Этот синдром может сочетаться с дру-

Рак пищевода

Рис. 7. Рак пищевода.

В центре опухоли крупное депо бария (ниша) с неровными краями. Длинник кратера расположен параллельно контуру пищевода.

Рис. 8. Глубокая пенетрирующая язва задней стенки желудка (операция).

На рентгенограмме в прямой проекции на фоне рельефа слизистой оболочки виден неправильной округлой формы язвеншлй кратер, окруженный выраженной воспалительной инфильтрацией («рельеф-ниша»); конвергирующие складки слизистой оболочки истончаются в области воспалительного вала (а). На рентгенограмме в боковой проекции язвенный кратер занимает краеобразующее положение (б). Дно язвы имеет неровные контуры.

гимн - дефектом наполнения, деформацией органа, отсутствием перистальтики, потерей эластичности стенки, ограничением смещаемо-сти и т. п. Необходимо дифференцировать его от задержки контрастной массы в нормальных неровностях стенки органа, между утолщенными складками слизистой оболочки, а также в карманах или

Псевдониша

Рис. 9. Псевдониша.

Комки бариевой взвеси, задержавшейся в луковице, симулируют симптом «рельеф-ниши» (а). В условиях двойного контрастирования рентгенологическая картина нормализовалась (б).

Рис. 10. Экзофитный рак грудного отдела пищевода. Разрушение (обрыв) складок слизистой оболочки в зоне поражения.

выпячиваниях стенки, образовавшихся после травмы или хирургических вмешательств (рис. 9).

Изменение рельефа слизистой оболочки - очень важный синдром. Своевременное его выявление способствует раннему распознаванию многих заболеваний пищевода, желудка и кишечника, а также облегчает их дифференциальную диагностику. Синдром может проявляться утолщением или истончением складок, чрезмерной извилистостью или их выпрямлением, неподвижностью (ригидность), появлением на складках дополнительных разрастаний, разрушением (обрыв), схождением (конвергенция) или расхождение (дивергенция), а также полным отсутствием («голое плато») складок (рис. 10). Эти изменения рельефа встречаются в различных сочетаниях, могут быть локальными или диффузными. Они обусловливают рентгенологическую картину патологического рельефа слизистой оболочки пораженного отдела пищеварительного тракта, характерную для соответствующих заболеваний. Наиболее информативное изображение внутренней поверхности органа получают на снимках, выполненных в условиях двойного контрастирования (барий и газ) и оптимальной компрессии (рис. 11).

Применяя специальную методику исследования (мелкодисперсная взвесь бария с танином, оптимальная компрессия, острофокусные рентгеновские трубки и усиливающие экраны с высокой разрешающей способностью), можно получить снимки желудка с изображением микрорельефа, на которых видны не только складки слизистой оболочки, но и расположенные на их поверхности небольшие округлые возвышения - желудочные ареолы (рис. 12). Увеличение диаметра ареол с 1-3 до 5-6 мм и более, а также неравномерное их распределение по слизистой оболочке свидетельствует о наличии патологии (обычно гастрита).

Нарушение эластичности стенки и перистальтики. Является важным синдромом, облегчающим дифференциальную рентгенодиагностику опухолевых и неопухолевых процессов. Может быть локальным (выпадение перистальтики, «немая» зона) или диффузным, частичным или полным, временным или постоянным. Обусловлено обычно воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, пери-

Избыточное развитие слизистой оболочки желудка (болезнь

Рис. 11. Избыточное развитие слизистой оболочки желудка (болезнь

Менетрие).

На обзорной рентгенограмме (а) и снимке, выполненном в условиях двойного контрастирования (б), видны резко утолщенные эластичные складки дистальной трети тела желудка. Эластичность стенки желудка сохранена.

Микрорельеф слизистой оболочки при гиперпластическом гастрите (гастробиопсия)

Рис. 12. Микрорельеф слизистой оболочки при гиперпластическом гастрите (гастробиопсия).

На прицельной рентгенограмме антрального отдела видны значительно увеличенные ареолы (до 0,4-0,5 см).

Рис. 13. Рак кардиального отдела желудка с поражением абдоминального сегмента пищевода (операция).

На рентгенограмме в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положениях больной отчетливо выражена ригидность стенок пораженных опухолью отделов желудка и пищевода.

йроцессом и другими причинами. Часто сочетается с уменьшением просвета органа в зоне поражения или диффузным его расширением (атония, парез), наличием патологического рельефа слизистой оболочки, дефекта наполнения или депо бария (ниша). Нарушение эластичности проявляется отсутствием способности стенки или всего органа к сокращению и растяжению под влиянием компрессии, тугого заполнения или раздувания газом. При этом на границе с непораженными отделами по контуру образуются небольшие уступы («ступеньки»), облегчающие определение зоны поражения (рис. 13).

Нарушение эластичности лучше выявляется при тугом заполнении органа и применении дозированной компрессии. Степень и ха-

Антральный гастрит, сопровождающийся сужением выходного отдела желудка и ригидностью его стенок (а, б)

Рис. 14. Антральный гастрит, сопровождающийся сужением выходного отдела желудка и ригидностью его стенок (а, б). После подкожной инъекции 0,5 мл 1 % раствора морфина появилась глубокая перистальтика (в).

рактер нарушения эластичности стенки и ее перистальтической способности уточняют с помощью серийной рентгенографии или полиграфии в сочетании с применением соответствующих фармакологических препаратов, стимулирующих сократительную способность стенки органа или вызывающих ее гипотонию (рис. 14). В неясных случаях прибегают к полиграфии, рентгенокиносъемке, видеомагнитной записи изображения или париетографии.

Нарушение положения органа. Может возникнуть в результате поражения пищевода, желудка или кишечника (рубцующаяся язва, фибробластическая форма рака, перигастрит, периколит и др.) или быть следствием патологии в смежных органах (пороки сердца, опухоли и кисты средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства, аневризма грудной или брюшной аорты и др.). Нарушение положения пищевода, желудка или кишечника может наблюдаться

Смещение желудка вправо (а) и кпереди (б) резко увеличенной селезенкой

Рис. 15. Смещение желудка вправо (а) и кпереди (б) резко увеличенной селезенкой. Рельеф слизистой оболочки сохранен, эластичность стенок не нарушена.

Острая кишечная непроходимость (операция)

Рис. 16. Острая кишечная непроходимость (операция).

Отчетливо видны множественные горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними (чаши Клойбера). Располагаются они преимущественно в верхней (а) и передней (б)

части брюшной полости.

при некоторых аномалиях и пороках их развития, а также после оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей. Часто сочетается с деформацией смещенного органа (рис. 15). Может привести к его перегибу, сужению просвета и нарушению функции. Самостоятельного диагностического значения не имеет. Облегчает распознавание основного заболевания, обусловившего смещение (оттеснение, подтягивание, перетягивание) исследуемого органа.

Скопление газа и жидкости. Одновременное скопление в кишечнике жидкости и газа сопровождается образованием одиночных или множественных горизонтальных уровней с газовыми пузырями над ними - чаш Клойбера. Количество, величина и форма этих чаш колеблются в широких пределах и зависят от многих причин, в частности от их местоположения и характера патологического процесса. Так, тонкокишечные чаши Клойбера имеют небольшие размеры, чаще множественны, располагаются в центральных отделах брюшной полости (рис. 16). Длина каждого уровня обычно больше высоты расположенного над ним газового пузыря. В толстой же кишке, наоборот, небольшие горизонтальные уровни жидкости сочетаются с высокими газовыми пузырями и располагаются в периферических отделах брюшной полости. При этом преобладает вздутие петель газом, на фоне которого обычно хорошо видны гаустральные перетяжки. Число же горизонтальных уровней жидкости остается небольшим. Если же большое количество газа скапливается в тонкой кишке, то раздутые им петли образуют своеобразные арки с поперечной симметричной исчерченностью, обусловленной циркулярными (керкрин-говыми) складками (рис. 17).

Выявляется этот синдром главным образом при непроходимости кишечника как механической, развивающейся вследствие сужения просвета кишки на почве опухолей, рубцовых изменений кишечной стенки, заворота, инвагинации и других причин, так и динамической, возникающей рефлекторно при различных патологических процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве (аппендицит, панкреатит, перитонит и др.). Может наблюдаться при остром холецистите, энтерите, энтероколите и язвенном колите, а также в послеоперационном периоде. Распознается при бесконтрастном полипози-ционном рентгенологическом исследовании, а также при введении в кишку контрастных веществ с помощью дуоденального зонда (энтерография) или клизмы (ирригоскопия).

Свободный газ и (или) жидкость (кровь) в брюшной полости. В норме не встречается. Свободный газ обнаруживается при некоторых заболеваниях (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, острый аппендицит) и повреждениях (закрытая травма живота, проникающее ранение, инородное тело), сопровождающихся нарушением целости стенки (прободение, разрыв) полого органа. Значительно реже причиной пневмоперитонеума является перитонит, вызванный газообразующими микробами. Свободный газ в брюшной полости нередко выявляется после продувания маточных труб и хирургических вмешательств (лапаротомия). Он может быть введен в брюшную полость и забрюшинное пространство также с лечебной или диагностической целью. При перемене положения тела

Острая тонкокишечная непроходимость (операция)

Рис. 17. Острая тонкокишечная непроходимость (операция).

На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны множественные чаши Клойбера и раздутые газом петли кишки в виде арок с поперечно”' симметричной исчерченностью.

Прободная язва желудка (операция)

Рис. 18. Прободная язва желудка (операция).

На латерограмме брюшной полости свободный газ располагается между печенью и боковой стенкой живота.

больного и отсутствии сращений газ обычно легко перемещается в наиболее высоко расположенные отделы брюшной полости. Распознается при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости в различных проекциях. Оптимальной проекцией для диагностики пневмоперитонеума является положение больного на левом боку (латеропозиция). В этом положении газ собирается между наружной поверхностью правой доли печени и боковой стенкой живота и отчетливо выявляется на латерограммах (рис. 18).

Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости скапливается в наиболее низко расположенных ее отделах. Распознается она главным образом с помощью обзорной и прицельной рентгенографии (электрорентгенография) живота. На технически безупречных снимках в боковых отделах живота между изображением предбрюшинно-го жира и стенки толстой кишки появляется несвойственная норме лентовидная интенсивная полоса затемнения с ровным наружным и полициклическим внутренним контурами. Ширина его зависит от количества скопившейся в брюшной полости жидкости. Если же свободная жидкость располагается между петлями кишок или вокруг других внутренних органов (желудок, печень, селезенка, почки и др.), то на снимках, выполненных в положении больного на спине, определяются однородные затемнения лентообразной, треугольной или полигональной формы, а также нечеткость контуров соответствующего органа. Скопившаяся в брюшной полости или забрюшин-ном пространстве жидкость особенно легко распознается с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования. При наличии в брюшной полости одновременно газа и жидкости оптимальным положением для их обнаружения является латеропозиция, в которой изображение горизонтального уровня жидкости с газом над ним получается особенно отчетливым.

Газ в стенке органа. Газ скапливается в лимфатических щелях подслизистой и серозной оболочек желудка, тонкой или толстой кишки в виде небольших тонкостенных кист (кистовидный пневма-тоз), которые видны через серозную оболочку. Причины заболевания неизвестны. Предполагают, что в основе его лежат механические, бактериальные или химические факторы. Предслизистые кисты вызывают расширение складок и утолщение стенок органа. На прицельных рентгенограммах скопившийся в стенке газ имеет вид пузырьков, располагающихся параллельно внутреннему контуру конт-растированного бариевой взвесью органа.

В заключение приводим примерную программу изучения рентгенологической картины при распознавании заболеваний и повреждений пищевода, желудка и кишечника, в основу которой положены рекомендации Л. Д. Линденбратена и Л. Б. Наумова (1974).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.