Острые заболевания

К ведущим клиническим синдромам при острых заболеваниях органов брюшной полости относятся острый живот и кровотечение из внутренних органов.

Острый живот - понятие собирательное. Этот синдром может быть проявлением таких острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, как прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перитонит, тромбоз и эмболия сосудов брыжейки. Однако симптомы острого живота характерны не только для острых хирургических заболеваний. Сходная клиническая картина нередко наблюдается при разнообразных терапевтических (инфаркт миокарда, острый миокардит, перикардит, пневмония, плеврит, пневмоторакс, инфаркт легкого, острый гастроэнтерит, язвенный колит и др.), нервных (менингоэнцефалит, опоясывающий лишай и др.), инфекционных (брюшной тиф, дизентерия, бруцеллез, грипп и др.) и гинекологических заболеваниях [Комаров Ф. И. и др., 1971].

Общим для всех этих заболеваний является боль в животе, характер, локализация и интенсивность которой зависят от вызвавшей ее причины. Большинство больных с клинической картиной острого живота нуждаются в срочном хирургическом лечении. Однако при дифференциальной диагностике нередко возникают существенные трудности. В тех случаях, когда данные клинического,обследования не позволяют с уверенностью установить характер патологии, обусловившей развитие синдрома «острый живот», следует прибегать к срочному рентгенологическому исследованию.

Методика рентгенологического исследования зависит от особенностей клинической картины заболевания. При подозрении на сквозное повреждение стенки полого органа (прободение язвы или раковой опухоли желудка, кишечника и др.) прежде всего стремятся обнаружить свободный газ в брюшной полости. Исследование начинают в том положении, в котором больной достав-

Рис. 132. Прободная язва двенадцатиперстной кишки (снимок сделан в положении больного на животе).

Желудок и луковица кишки контрастированы гастрографином. Часть контрастного вещества вышла из луковицы двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость.

лен в рентгеновский кабинет. Если больной лежит на спине, газ выявляется с помощью латероскопии (латерографии) под передней брюшной стенкой. Оптимальной проекцией для диагностики пневмо-перитонеума является положение на левом боку. Снимки следует делать на глубине выдоха. Газ скапливается между печенью и боковой стенкой живота и отчетливо определяется на латерограммах.

Если при рентгенологическом исследовании в условиях естественной контрастности обнаружить свободный газ в брюшной полости не удается, а данные клинического обследования не позволяют исключить прободение желудка или двенадцатиперстной кишки, прибегают к контрастному исследованию: пневмогастрографии или введению внутрь водорастворимых контрастных веществ. Если при этом контрастное вещество проникает в брюшную полость, оно обычно легко выявляется на снимках (рис. 132). Возможность получить прямые рентгенологические признаки прободения, установить характер обусловившей его патологии и точное расположение прободного отверстия - несомненные преимущества контрастного исследования.

При подозрении на острую кишечную непроходимость рентгенолог стремится подтвердить или отвергнуть наличие этих изменений, определить их локализацию и причину. Объем и методика исследования в каждом конкретном случае определяются общим состоянием больных и характером клинических проявлений процесса. Во всех случаях оно должно начинаться с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей в условиях естественной контрастности. Рентгеноскопию следует сочетать с рентгенографией в оптимальных проекциях. При этом горизонтальные уровни жидкости в кишечнике лучше выявляются при латерографии на правом и левом боку. Этот методический прием позволяет также выявить фиксацию отдельных кишечных петель, встречающуюся при спаечной непроходимости. Состояние стенок раздутых газом кишок, а также наличие в брюшной полости свободной жидкости, свидетельствующее о развитии перитонита, определяют по снимкам живота, выполненным в положении больного на спине. Большое значение для дифференциальной диагностики имеет динамическое наблюдение, так как нередко только с помощью повторных рентгенограмм (с интервалом в 30-60 мин) получают достоверные данные о про-грессироваиии заболевания или, наоборот, о разрешении кишечной непроходимости.

При стертой клинической картине острой кишечной непроходимости, негативных или сомнительных результатах бесконтрастного рентгенологического исследования и удовлетворительном общем состоянии больных целесообразно прибегать к контрастному исследованию кишечника. Если данные проведенного обследования позволяют предположить наличие толстокишечной непроходимости, контрастное исследование следует начинать с ирригоскопии. В тех случаях, когда на основании данных обзорной рентгенографии предполагается непроходимость тонкой кишки, контрастное вещество вводят через зонд с помощью шприца Жане. Зондовая энтерография позволяет сравнительно быстро заполнить контрастным веществом (150-200 мл слегка охлажденной бариевой взвеси) все отделы тонкой кишки. Это существенно повышает информативность неотложного рентгенологического исследования, особенно при низкой механической и функциональной тонкокишечной непроходимости.

Острое кровотечение из пищевода, желудка и кишечника является опасным осложнением некоторых заболеваний этих органов (язва, опухоль, варикозное расширение вен, синдром Маллори-Вейсса, дивертикулы и др.). Обнаружение источника кровотечения нередко сопряжено с большими трудностями, особенно если оно не возникло на фоне уже известного хронического страдания, а является первым симптомом заболевания. В подобных случаях прибегают к экстренному рентгенологическому исследованию, которое обычно начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной полости. Это позволяет исключить наличие в легких патологических процессов, могущих симулировать желудочно-кишечное кровотечение. Затем исследуют брюшную полость в условиях естественной контрастности и лишь после этого прибегают к искусственному контрастированию желудочно-кишечного тракта с помощью водорастворимых контрастных веществ (гастрографин, урографин, гипак и др.) или обычной жидкой, мелкодисперсной водной взвеси сульфата бария, приготовленной с помощью электросмесителя. Взвесь бария обладает большей разрешающей способностью. Водорастворимые контрастные вещества применяют главным образом в тех случаях, когда наряду с кровотечением нельзя исключить прободение полого органа.

Для изучения рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки больного поворачивают на правый бок. затем на спину и на живот. О необходимости дополнительного приема контрастного вещества судят в процессе самого исследования.

Наиболее частым источником желудочного кровотечения является язва, расположенная по малой кривизне тела желудка. Оптимальной проекцией для изучения этой зоны является положение больного на спине с поворотом на правый бок (левое косое положение) .

С целью диагностики патологии антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки необходимо осуществлять исследование в условиях двойного контрастирования. Это достигается поворотом больного из положения на спине на левый бок. Если газ в желудке отсутствует или содержится в количестве, недостаточном для двойного контрастирования, следует предложить больному сделать несколько форсированных глотков бариевой взвеси. Как правило, этот прием позволяет заметно увеличить количество газа в желудке. Тугое заполнение выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки лучше всего достигается в положении больного па животе с поворотом на правый бок.

Рентгеноскопию больного с желудочно-кишечным кровотечением необходимо сочетать с серийной прицельной и обзорной рентгенографией пищевода, желудка и кишечника в наиболее оптимальных проекциях. При этом следует полностью исключить форсированную компрессию и лишь при крайней необходимости прибегать к поверхностной пальпации.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.