Патологический процесс в пищеводе

Исключив внепищеводную локализацию патологического процесса, переходят к следующему этапу дифференциальной диагностики- решению вопроса, находится ли данное патологическое образование в просвете органа, не поражая его стенку, или же исходит из поверхностных либо глубоких слоев стенки пищевода? Примерная последовательность разграничительных действий в подобных случаях представлена на схеме 14.

Патологический процесс в просвете пищевода. Патологическое или иное образование находится в просвете пищевода (без внедрения в стенку), если в процессе многопроекционного рентгенологического исследования оно не выводится за пределы внутренних контуров органа, не вызывает его смещения, не изменяет нормальную картину рельефа слизистой оболочки, не нарушает эластичность стенок и их перистальтическую способность, смещается в пределах всего органа или исчезает при повторных исследованиях. Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при наличии в пищеводе инородных тел или остатков пищи. При повреждении инородным телом стенки пищевода рентгенологически отличить это повреждение и связанный с ним отек слизистой оболочки от инородного тела удается не всегда. В таких случаях прибегают к эзофагоскопии.

Контрастные инородные тела дифференцируют от окостенения задних краев пластинок щитовидного и печатки перстневидного хрящей, а также от обызвествленных лимфатических узлов и других патологических образований средостения, а неконтрастные - от опухо-

Кардиоэзофагеальный рак с наличием двух инородных тел пищевода

Рис. 31. Кардиоэзофагеальный рак с наличием двух инородных тел пищевода

(операция).

На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении больного (а) определяется значительная каскадная деформация проксимального отдела желудка, абдоминальный отдел пищевода инфильтрирован. При исследовании в положении на спине (б) определяется резкое сужение кардиального отдела желудка и абдоминального сегмента пищевода. Над зоной сужения выявляются два инородных тела (вишневые косточки^, которые в положении больного на животе (в) перемещаются в проксимальном направлении.

лей пищевода. Последнее обстоятельство важно помнить еще и по-гому, что застревайте инородного тела может быть одним из первых лроявлений нарушения проходимости пищевода на почве ракового щи другого органического поражения (рис. 31). Установив наличие инородного тела, необходимо исключить возможные осложнения - терфорацию стенки пищевода, наличие свищей, абсцессов, газа в федостении и других признаков медиастинита, а также патологиче-:ких изменений в легких и плевре.

Патологический процесс, поражающий стенку пищевода. Патологическое образование относится к стенке пищевода (поражает ее), лсли оно стойко суживает просвет пищевода, не вызывая его смеще-лия, изменяет структуру рельефа, слизистой оболочки или полностью ее разрушает, нарушает эластичность и сократительную спо-

Схема 15

Язва пищевода

Рис. 32. Язва пищевода. Рентгенограмма наддиафрагмального сегмента пищевода в правой косой проекции.

На задней стенке видна язвенная ниша (->) овальной формы с ровными контурами, окруженная симметричным воспалительным валом. Складки слизистой оболочки конвергируют по направлению к нише.

собность стенки (функцию кардии), смещается в вертикальном направлении при глотательных движениях, не выводится за пределы контуров пищевода, существенно не меняет свою форму и размеры при исследовании больного в вертикальном и горизонтальном положениях. Установив, что выявленные патологические изменения (деформация, сужение просвета, депо бария или дефект наполнения) свидетельствуют о поражении стенки пищевода, переходят к разграничению общепатологических процессов (групп заболеваний), при которых эти изменения могут наблюдаться. При этом стремятся установить, какой конкретно общепатологический процесс мог обусловить рентгенологическую семиотику, обнаруженную у данного больного. Достигается это путем последовательного сопоставления рентгенологических признаков поражения пищевода с симптомокомп-лексом, характерным для каждой из указанных на схеме 15 групп общепатологических процессов, которые могут обусловить такую рентгенологическую картину.

Воспалительно-деструктивные процессы в пищеводе. Рентгенологическая картина при воспалительных процессах в пищеводе слагается из патологической перестройки рельефа слизистой оболочки, а также нарушений тонуса, эластичности и двигательной функции органа.

Изменения рельефа слизистой оболочки могут быть ограниченными или диффузными, сопровождаться утолщением, отеком и дезорганизацией или обрывом складок, либо, наоборот, их уплощением и полным отсутствием. Перестройка рельефа может сочетаться с сужением (спазм, рубцовые изменения) или расширением (например, при ахалазии) просвета пищевода, а также понижением эластичности стенки вследствие воспалительной ее инфильтрации. Эти изменения отличаются нестабильностью. Так, просвет пищевода и форма суженного участка меняются в зависимости от степени заполнения его бариевой взвесью и положения больного во время исследования, а также во время прохождения перистальтических волн. Подобная изменчивость рентгенологической картины, а также соответствующие анамнестические данные (обычно больные жалуются на затруднения глотания в виде неприятных ощущений в пищеводе без определенной локализации, чувство жжения, иногда легкую боль, срыгивание; дис-фагия при этом носит перемежающийся характер) существенно облегчают дифференциальную диагностику воспалительных изменений пищевода с опухолевыми.

Деструкция стенки пищевода, вызванная эрозивным (коррозивным) или язвенным процессом, при рентгенологическом исследовании проявляется прямым симптомом - депо бария или нишей. Язвенная ниша имеет конусовидную или неправильную форму. Длинник ее расположен перпендикулярно контуру пищевода, размер колеблется от 0,2-0,3 до 0,6-0,8 см. В краеобразующем положении она выступает за пределы внутреннего контура пищевода (рис. 32). При этом воспалительный вал у ее основания иногда обусловливает своеобразную краевую деформацию стенки пищевода, имеющую вид цифры 3. Хроническое течение воспалительно-деструктивного процесса в пищеводе сопровождается конвергенцией складок слизистой оболочки к нише, эзофагитом, сужением и деформацией (укорочением) органа. Изъязвления пищевода часто (до 50%) сочетаются с аналогичным процессом в желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенную нишу пищевода необходимо дифференцировать от скопления (депо) бария в кратере распадающейся опухоли, в небольшом дивертикуле и деформированных или изъязвленных участках стенки, появившихся на почве бывшего ожога, инородного тела, периэзофа-гита или варикозного расширения вен.

В распознавании изъязвлений, возникших вследствие инородных тел или ожога пищевода, большое значение имеют данные анамнеза, а язв при варикозном расширении вен - наличие типичной для основного заболевания рентгенологической картины. В отличие от распадающейся опухоли пептическая язва пищевода имеет более правильную форму и ровные очертания. Инфильтративный вал у ее основания симметричен, глубина кратера превышает его ширину, а степень сужения просвета пищевода в зоне поражения в процессе исследования меняется в широкйх пределах, особенно при применении спазмолитических препаратов. Подобной изменчивости рентгенологической картины при раковом поражении пищевода не наблюдается. Однако в ряде случаев отличить рентгенологически пептическую язву пищевода от язвенной формы рака не представляется возможным [Петерсон Б. Е., 1969]. В подобной ситуации сущность процесса уточняется с помощью эзофагоскопии с биопсией.

Рубцовые процессы в пищеводе. Для рубцовых сужений пищевода, обусловленных чаще всего бывшими ожогами кислотами или щелочами, характерны следующие признаки: 1) процесс наиболее часто локализуется в средней и особенно нижней третях пищевода, а также в области глоточно-пищеводного соединения; 2) сужение цир-

Рис. 33. Ожог пищевода.

Пораженный отдел циркулярно сужен. Контуры сужения неровные, но четкие. Эластичность прилежащих к нему участков стенки сохранена. Отчетливо выражено супрастенотическое расширение просвета пищевода. Вторичный эзофагит.

кулярное или несколько неравномерное (асимметричное), ограниченное или распространенное, одиночное или в нескольких местах вдоль пищевода; 3) контуры пищевода в области сужения неровные, волнистые, очертания изломанные, иногда спиралевидные; 4) рельеф слизистой оболочки перестроен, деформирован или сглажен, продольные складки не прослеживаются, однако признаков разрушения («обрыва») складок нет;

3) эластичность стенок если п нарушена, то в сравнительно небольшой степени: всегда имеет место так называемая остаточная эластичность, а в области перехода суженного участка в неизмененный или расширенный не наблюдается подрытости контуров (рис. 33), характерной для рака. Сократительная способность пораженного участка сохранена, но ослаблена. Как правило, развивается супрастенотическое расширение пищевода, степень и вид которого зависят от величины и локализации стеноза, а также от давности заболевания. Вначале расширение имеет веретенообразный вид, затем приобретает форму конуса или мешка. Стенки расширенного участка пищевода эластичны, рельеф же слизистой оболочки вследствие застойного эзофагита перестроен. При наличии периэзофагеальных сращений в зоне поражения отмечаются деформация пищевода и ограничение вертикальных его смещений в процессе глотания. Серьезные диагностические трудности могут возникнуть при наличии рубцового сужения пищевода при язвенной болезни без видимой ниши и при поверхностных изъязвлениях, ибо свойственная такому процессу рентгенологическая картина идентична наблюдаемой при небольших инфильтрирующих раках пищевода [Антонович В. Б., 1981]. В подобных случаях решающее значение следует придавать данным эзофагоскопии с биопсией.

Деформация и сужение пищевода, сопровождающиеся различной степени дисфагией, могут возникнуть вторично при хроническом медиастините на почве склероза клетчатки средостения [Каган Е.М., 1968; Антонович В. Б., 1971; Пикэ, 1977]. В пользу такого далеко зашедшего поражения свидетельствуют преимущественная локализа-

рис. 34. Лейомиома пищевода.

Па задней стенке верхнегрудного отдела пищевода выявляется округлой формы дефект наполнения с ровными и четкими контурами. Эластичность стенок сохранена.

дия изменений в верхнем отделе пищевода, большая протяженность, множественность и неравномерность его просвета, наличие супрастенотического расширения, ригидность стенки и зияние просвета после прохождения бариевой взвеси, а также отсутствие смещаемости измененного участка при глотании и во время дыхания. На уровне поражения пищевода в средостении могут определяться дополнительная тень, обусловленная склерозом его клетчатки, и соответствующие проявления пневмосклероза. В анамнезе таких больных обычно отмечаются воспалительный процесс в легких или плевре либо туберкулезные илж; инфекционные заболевания. Наряду с указанной типичной картиной при склерозирующем медиастините может определяться циркулярное сужение пищевода на ограниченном протяжении, не сопровождающееся его смещением и супрастенотическим расширением [Турганбаева А. Т., Жангарашева К. С., 1972; Антонович В. Б., 1981]. Подобная рентгенологическая картина трудно отличима от наблюдаемой при инфильтрирующем раке пищевода и характер процесса может быть установлен лишь при эндоскопическом и гистологическом исследованиях.

Рубцовые сужения пищевода дифференцируют прежде всего от опухолевых стенозов. В таких случаях при оценке указанных выше рентгенологических данных большое диагностическое значение приобретают клинические проявления и наличие в анамнезе причин, которые могут привести к рубцовому сужению (ожог, язва, инородное тело и др.), а также отсутствие динамики на протяжении длительного времени. Дифференциальная диагностика облегчается при большой протяженности процесса, наличии нескольких сужений просвета на различных уровнях, резкого супрастенотического расширения, а также остаточной эластичности стенок в зоне поражения. Однако необходимо всегда иметь в виду, что на фоне длительно существующего рубцового поражения пищевода может развиться раковая опухоль. Возникшие в таких случаях сомнения должны разрешаться с помощью прицельной эзофагоскопии с биопсией.

Опухоли пищевода. Рентгенологическая картина при опухолях пищевода зависит от характера процесса (доброкачественный или зло

качественный), особенностей роста (экзофитный, эндофитный, смешанный), стадии развития (с изъязвлением или без него), локализации, а также нарушений функции, вызванных опухолью. Сама опухоль отображается на рентгенограмме в виде дефекта наполнения или сужения просвета пищевода, а вызываемые ее ростом изменения сказываются на картине рельефа слизистой оболочки (отклонение или разрушение складок), эластичности стенки и ее сократительной способности. При доброкачествен ных опухолях дефект наполнения имеет правильную форму (округлую, овальную или полуовальную) и в зависимости от проекции исследования может быть центральным, краевым и значительно реже - циркулярным. Контуры его, как правило, четкие (рис. 34), не всегда ровные. Во время акта глотания такой дефект легко смещается кверху вместе со стенкой пищевода. При преимущественно экзоэзофагеальном росте и значительных размерах опухоли на уровне дефекта наполнения на фоне заднего средостения может определяться дополнительная тень.

Складки слизистой оболочки на границе с доброкачественной опухолью не обрываются, а, раздвигаясь, огибают ее (при небольших и внутрипросветных опухолях) или переходят на опухоль, постепенно истончаясь вплоть до полного разглаживания (при крупных опухолях, а также сидящих на широком основании или исходящих из глубоких слоев стенки пищевода). Именно отсутствием разрушения отклоненных или сглаженных складок слизистой оболочки в зоне расположения опухоли доброкачественные опухоли отличаются от полипоподобного рака. При доброкачественных опухолях практически почти полностью сохраняются эластичность стенки на уровне поражения и ее сократительная способность, а супрастенотическое расширение просвета над опухолью отсутствует. В связи с этим значительной задержки бариевой взвеси здесь не наблюдается и стенки пищевода растягиваются бариевым комком симметрично, а пораженный участок переходит в нормальную зону постепенно, без резких границ. Состояние эластичности стенок при доброкачественных опухолях пищевода особенно отчетливо определяется при рентгенокино-съемке [Кевеш Л. Е., 1965; Рабкин И. X. и др., 1969], а также при использовании видеомагнитной записи получаемого изображения.

Если во время исследования пищевода дефект наполнения не занимает краеобразующего положения, то на уровне крупной доброкачественной опухоли может определяться веретенообразное расширение тени пищевода, обусловленное растяжением непораженных его стенок массой опухоли. При этом истинного увеличения просвета пищевода нет. Более того, он явно сужен опухолью, что отчетливо видно во время прохождения бариевой взвеси. Достаточно в процессе исследования изменить проекцию, чтобы избежать ошибочного истолкования данной скиалогической картины.

Иногда доброкачественная опухоль изъязвляется. В таких случаях обычно в центре дефекта наполнения выявляется стойкое депо бария (ниша) неправильной формы. Истинное изъязвление доброкачественной опухоли дифференцируют от скоплений (депо) бариевой взвеси между отдельными возвышениями на неровной поверхности опухоли или между вдающимися в просвет пищевода узлами и его

Варикозное расширение вен пищевода

Рис. 35. Варикозное расширение вен пищевода.

рентгенограммах пищевода при частичном заполнении (а, б) определяются резко расширенные вены, образующие^инюжественные дефекты наполнения различной формы и размеров. Отчетливо видна неравномерная зубчатость контуров пищевода, которая почти полностью исчезает при тугом его заполнении бариевой взвесью (в).

чормальной стенкой. В отличие от изъязвляющейся опухоли указан-чые выше депо бария непостоянны: в процессе исследования форма ч величина меняются. Доброкачественные опухоли пищевода необходимо дифференцировать от варикозно расширенных вен, инородных ^ел, пузырьков воздуха, окруженных барием, и злокачественных опу-юлей.

В выраженных случаях варикозного расширения вен тищевода на фоне несколько измененного рельефа слизистой оболочки, имеющего ячеистый или кружевной вид, выявляются множест-зенные округлой или овальной формы дефекты наполнения. Варикозные узлы нередко располагаются цепочками по ходу вен в виде образований, напоминающих полипы, или в виде коротких извилистых разной величины прозрачных полосок. В тангенциальной проекции эни формируют неравномерную, но достаточно четко очерченную зубчатость контуров пищевода (рис. 35). В процесс раньше всего вовлекаются вены нижнего отрезка пищевода, поэтому они всегда изменены в большей степени, чем вены вышележащих отделов пищевода. Явное сужение просвета пищевода при этом отсутствует, эластичность и сократительная способность стенок не нарушаются. эазмеры дефектов наполнения меняются при приеме густой бариевой взвеси, сдавливающей варикозные узлы, а также под влиянием функциональных проб, покашливания и перемены положения тела. При сокращении пищевода узлы могут исчезать, а при расслаблении - появляться вновь. Изображение же опухолевых узлов остается постоянным. Кроме того, для варикозного расширения вен характерны частые кровотечения, гипотония, зияние кардии, а также несоответствие между небольшими проявлениями дисфагического синдрома (неприятные ощущения лишь при проглатывании горячей пищи) и многочисленными рентгенологическими данными. Решающие для диагноза данные могут быть получены с помощью спленопортографии, когда контрастное вещество заполняет измененные сосуды пищевода и желудка [Карицкая Г. К., 1966; Кишковский А. Н., Дударев А. Л., 1971, 1972]. Однако потребность в этом исследовании с целью распознавания варикозного расширения вен пищевода возникает чрезвычайно редко.

Инородные тела обычно пищевого происхождения (мясо). Они обусловливают веретенообразной формы дефект наполнения с неровной (крапчатой) поверхностью, который во время перистальтических сокращений пищевода, а также при перемене положения тела больного меняет свою форму и положение.

Пузырьки воздуха перемещаются по пищеводу и переходят в желудок.

Злокачественное поражение пищевода, как правило, сопровождается ригидностью стенок, деформацией и неравномерным сужением его просвета, наличием различной величины супрастеноти-ческого расширения, истончением, сглаживанием или разрушением складок слизистой оболочки, а также выраженными функциональными нарушениями. Для ракового сужения просвета пищевода характерны асимметричность формы, неровность («изъеденность») контуров, а также наличие при экзофитной опухоли краевого, центрального или циркулярного дефекта наполнения с неровными, зазубренными очертаниями. Однако в ряде случаев (при скирре) сужение может быть достаточно симметричным, а контуры его - относительно ровными. Подобный концентрический тип сужения при небольшой его протяженности обычно обусловлен подслизистым раком или присоединившимся к опухолевому процессу спазмом. В последнем случае на серии прицельных снимков, а также при рентгенокинематографическом или видеомагнитном исследовании пищевода в зоне поражения удается определить чередование плавного контура с подрытым. Для устранения сопутствующего спазма во время исследования можно применять релаксанты.

Пораженный злокачественной опухолью участок пищевода не пе-ристальтирует и стойко сохраняет свою форму во время выполнения различных функциональных проб, а также при более массивном заполнении взвесью бария, изменении положения больного и других воздействиях. Граница между пораженной (ригидной) и здоровой или расширенной частью пищевода при этом имеет ступенчатый вид (подрытость контуров). Рельеф слизистой оболочки пищевода на месте поражения теряет нормальную продольную складчатость. Складки могут отсутствовать («голое плато») или вслед ствие неравномерной холмистости поверхности опухоли замещаться кругловатыми возвышениями с углублениями между ними (а т и-пичный, или «злокачественный» рельеф). На границе со здоровой слизистой оболочкой (у верхнего и нижнего краев опухоли) отчетливо выражено разрушение (о б р ы в) складок в виде ступеньки или клюва (рис. 36). Выше сужения сегмент пищевода расширяется, но не столь резко, как при рубцовых стенозах и ахалазии.

Опухоли пищевода часто изъязвляются. Величина кратера и его форма варьируют в зависимости от размеров и характера изъязвления опухоли. При этом ниши имеют ряд особенностей: продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к нижнему краю опухоли, имеет неправильной формы бухтообразные очертания, обычно не выводится за пределы контура пищевода. Инфильтративный опухолевый вал вокруг ниши объемен, вытянут в продольном направлении, имеет неровные, фестончатые, «размытые» края. Сравнительно редко (при блюдцеобразном раке) ниша располагается почти в центре дефекта наполнения, а форма ее может приближаться к округлой. Однако и в этих случаях она отличается от пептической язвы небольшой глубиной, неровной поверхностью дна кратера и более массивным инфильтративным (опухолевым) валом у основания.

Для определения наружной границы опухоли и ее отношения к окружающим тканям, а также выявления метастазов в лимфатические узлы средостения прибегают к исследованию пищевода в условиях пневмомедиастинума. Эффективность пневмомедиастинографии значительно повышается, если она выполняется в сочетании с томографией в сагиттальной и фронтальной проекциях, а при локализации опухоли в абдоминальном сегменте пищевода - и с введением газа в брюшнукь полость (пневмоперитонеум). Еще увереннее эти вопросы решаются при компьютерной томографии средостения, выполняемой на уровне поражения пищевода. Остающиеся дифференциально-диагностические трудности обычно преодолеваются с помощью эзофагоскопии с биопсией.

Дефект наполнения и сужение дистального отдела пищевода могут быть обусловлены ретроградным желудочн о-п ищеводным пролапсом (инвагинация) слизистой оболочки и более глубоких слоев желудка [Соколов Ю. Н., Усова А. Н., 1966; Антонович В. Б., 1971; Кевеш Л. Е., 1970; Fagan, Palmer, 1963], нередко сочетающимся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пептической язвой или даже раком нижнего отдела пищевода. Изменчивость рентгенологической картины в процессе исследования вплоть до полного исчезновения дефекта наполнения (релапс слизистой оболочки желудка), устанавливаемая на серии прицельных рентгенограмм или при видеомагнитной записи изображения, и отсутствие ригидности стенок и разрушения складок в области пищеводно-желудочного перехода позволяют исключить опухоль этой локализации.

Злокачественные лимфомы. Поражение пищевода при некоторых злокачественных заболеваниях лимфоидной ткани наблюдается очень редко, обычно при генерализации процесса. Процесс, начавшись в лимфатических узлах средостения, может прорастать стенку

Рис. 36. Изъязвившийся рак пищевода.

На передней стенке пищевода виден дефект наполнения с неровными контурами. Соответственно дефекту определяется стойкое депо контрастной массы (ниша), продольный размер которого больше его поперечника (а). Изъязвление располагается ближе к нижнему краю опухоли и не выходит за пределы контура пищевода. Переход к неизмененным отделам резкий (б). Складки слизистой оболочки у основания опухоли разрушены.

пищевода либо переходить на нее лимфогематогенным путем. Описано также первичное (изолированное) его поражение, которое чаще рассматривается как первое (раннее) проявление системного заболевания. Макроскопические проявления злокачественных лимфом пищеварительного тракта отличаются большим многообразием. В практической же работе обычно ограничиваются выделением трех форм: инфильтративной, узловатой, или опухолевидной, и смешанной [Соколов Ю. Н., 1972; Вознюк Е. И., Кичерман А. П., 1972, и др.1.

Злокачественные лимфомы пищевода трудно дифференцировать от его ракового поражения. Однако при лимфогранулематозе, рети-куло- и лимфосаркоме пищевода отмечаются более значительное, чем при раке, и симметричное расширение срединной тени за счет увеличенных лимфатических узлов средостения, большая протяженность поражения и отсутствие значительного сужения пищевода, а также наличие больших и глубоких изъязвлений, приводящих к развитию перфораций и свищей [Каган Е. М., 1968; Тихонова Л. П., 1972; У1а1а е{ а1., 1961, и др.]. Несмотря на значительную протяженность поражения, эластичность стенок и перистальтика при злокачественных лимфомах сохраняются, а выраженное супрастенотическое расширение пищевода отсутствует. Рентгенологическая картина в процессе исследования меняется. При этом аналогичные изменения могут выявляться одновременно и в других отделах желудочно-кишечного тракта, а также в лимфатических узлах средостения или других областей. При отсутствии противопоказаний окончательный диагноз ставится после гистологического исследования материала, полученного во время эзофагоскопии. Если же процесс с увеличенных медиастинальных лимфатических узлов на пищевод не переходит, то при рентгенологическом исследовании определяются смещение и сужение просвета органа на ограниченном участке, соответствующем параэзофагеальному компоненту, без нарушения эластичности, перистальтики и рельефа слизистой оболочки.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.