Патологический процесс вне кишечника

Для внешнего сдавления (деформации) кишки объемным патологическим образованием или увеличенным (атипично расположенным) соседним органом характерны: 1) наличие неравномерного сужения просвета кишки с обязательным ее смещением; 2) отсутствие расширения просвета над местом сужения (вдавления); 3) непостоянство формы и размеров сужения в процессе полипозиционного исследования с применением дозированной компрессии; 4) четкие и ровные контуры кишки на уровне сужения; 5) нормальная структура рельефа слизистой оболочки; 6) отсутствие нарушений эластичности и сократительной способности стенок; 7) атипичное расположение соседнего органа или явное наличие в нем патологических изменений.

Если же патологический процесс, возникший в соседних тканях или органах, переходит на стенку кишки, вызывая ее деформацию или сужение просвета, то решающее значение в дифференциальной диагностике приобретает сочетание поражения только одной стенки кишки со значительным смещением петли в противоположную от патологического образования сторону. При этом размеры первичного процесса значительно превышают зону поражения кишки.

В случаях, когда смещение петли кишки незначительное, а деструкция ее стенки выражена резко, отличить такой внекишечный процесс, например, от опухоли кишки, растущей преимущественно в сторону брюшной полости или забрюшинного пространства, при обычном рентгенологическом исследовании не представляется возможным. Для преодоления возникших дифференциально-диагностических трудностей прибегают к специальным исследованиям в условиях пневмо-перитонеума и пневморетроперитонеума, а также к контрастному исследованию печени, почек и поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика внекишечных патологических процессов, способных вызвать деформацию (сужение) кишки. Сужение просвета и деформация (смещение) кишки могут быть обусловлены внекишечными патологическими процессами и состояниями. Важнейшими из них являются опухоли и кисты печени, поджелудочной железы, почек, а также резко увеличенные лимфатические узлы, патологически измененные органы таза, внеорганные объемные процессы брюшной полости и забрюшинного пространства. При разграничении их можно придерживаться схемы 32.

Схема 32

Прежде чем выяснить, каким из них обусловлены изменения кишечника у обследуемого больного, надо по возможности точно установить наиболее вероятный исходный пункт данного патологического процесса, прибегая в случае необходимости к специальным контрастным исследованиям органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства.

После установления местоположения патологического процесса переходят к разграничению конкретных заболеваний или состояний, наиболее вероятных для данной внекишечной локализации. Ими могут быть увеличение (киста, опухоль, воспалительный процесс) пе-

чени, поджелудочной железы, селезенки, почек или органов таза, спаечный процесс, внеорганные опухоли забрюшинного пространства, аневризма и атеросклероз брюшной аорты и др. Необходимые сведения о рентгенодиагностике этих заболеваний имеются в соответствующих руководствах. Мы приводим здесь лишь некоторые особенности распознавания заболеваний забрюшинного пространства.

Современная методика комплексного рентгенологического исследования забрюшинного пространства включает в себя полноценное исследование больного в условиях естественной контрастности (обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной и грудной полостей) и при искусственном контрастировании органов брюшной полости (контрастное исследование желудка и кишечника, холегра-фия, пневмоперитонеум, спленопортография и др.) и забрюшинного пространства (выделительная или ретроградная урография, пневмо-ретроперитонеум и др.)* При наличии особых показаний (подозрение на поражение поджелудочной железы, кровеносных или лимфатических сосудов и др.) прибегают к панкреатографии, аортографии, селективной ангиографии ветвей брюшной аорты, кавографии, лимфо-графии и другим специальным исследованиям. Для выявления костных метастазов или их исключения применяют рентгенографию костно-суставного аппарата.

При забрюшинных объемных патологических образованиях с преимущественной локализацией в эпигастральной области наблюдаются смещение желудка кверху и вправо или влево, деформация его задней стенки с сужением просвета и увеличением ретрогастрального пространства. Локализация процесса в мезогастральной области сопровождается смещением (раздвиганием) петель тонкой кишки ла-терально, кверху, кпереди, а также различных отделов ободочной кишки, ограничением их подвижности, сужением просвета и нарушением проходимости сдавленных участков кишки. Забрюшинные опухоли, локализующиеся преимущественно в гипогастральной области, оттесняют нисходящую кишку кпереди и медиально, развертывают сигмовидный и сдавливают ректосигмоидальный отделы кишки. При локализации процесса в малом тазе определяется смещение слепой, сигмовидной и прямой кишок, сопровождающееся сужением их просвета и ограничением смещаемости.

Обзорная рентгенография брюшной полости является первым этапом обследования больного во всех случаях, когда клинически обнаружена или заподозрена патология в забрюшинном пространстве. При этом на снимках может быть обнаружен ряд признаков (нередко в различных сочетаниях), общих для всех объемных патологических образований данной локализации: 1) наличие дополнительной тени соответственно пальпируемой опухоли (обычно мало-смещаемой); 2) смещение желудка и петель кишечника без нарушения или с нарушением их функции (скопление газа, жидкости); 3) деформация или отсутствие контура поясничной мышцы на стороне поражения; 4) изменение формы, размеров и положения почек, печени или селезенки; 5) сколиоз поясничного отдела позвоночника; 6) высокое стояние одного из куполов диафрагмы; 7) очаги обызвест-

вленйя и др. Контрастная урография позволяет уточнить размеры и положение почек и мочеточников, а также состояние их чашечно-лоханочной системы. Смещение почки (мочеточника) в латеральном направлении и кпереди чаще наблюдается при объемных процессах в забрюшинном пространстве внепочечного происхождения (неврогенная опухоль, тератома, липома и др.)» а книзу - при любых опухолях забрюшинного пространства. Значительно реже встречается смещение почки кнутри, а также ее ротация. Если патологическое образование локализуется в брюшной полости, то обычно не вызывает смещения и сдавления почек и мочеточников.

Для исключения связи патологического образования с органами брюшной полости прибегают к контрастному исследованию желудочно-кишечного тракта. Особое внимание обращают на характер и степень деформации и смещения желудка или кишечника, а также на наличие признаков первичного или вторичного поражения их стенки. При подозрении на забрюшинную патологию непочечной локализации, а также для уточнения топики и характера контуров уже выявленного объемного патологического образования и выяснения его связи с другими органами забрюшинного пространства экскреторную (или ретроградную) урографию проводят в условиях предварительно наложенного пневморетроперитонеума. Последний обычно позволяет выявить даже небольшую опухоль или кисту, а также более четко определить ее соотношение с почкой. Пр и массивных опухолях забрюшинного пространства применение пневморетроперитонеума не оправдано, так как в клетчатку пораженной стороны газ проникнуть не может. Иногда прибегают к сочетанному введению газа в брюшную полость и забрюшинное пространство (комбинированная пневмография).

Для изучения органов малого таза пневморетроперитонеум сочетают с гистеросальпингографией, цистографией и другими специальными исследованиями. Такое двойное или тройное контрастирование в сочетании с томографией в прямой и боковой проекциях позволяет определить точную локализацию, а в ряде случаев и характер патологического процесса или аномалии развития, форму, размеры и контуры почек и надпочечников, состояние околопочечной клетчатки. Если проведенные исследования не позволили установить анатомическую природу и распространенность патологического процесса в забрюшинном пространстве или же возникло предположение о неорганной его локализации либо поражении магистральных сосудов, прибегают к контрастному исследованию брюшной аорты, чревной, верхней брыжеечной или почечной артерий, нижней полой вены, за-брюшинных лимфатических сосудов и узлов. Лимфография и кава-графия весьма эффективны при распознавании локализованной формы ретикулосаркомы или лимфогранулематоза, метастазов злокачественных опухолей, ретроперитонеального фиброза, прорастания лимфатических узлов при запущенных опухолях почек и нейробластомах и др. В последнее время рентгенологическое исследование забрюшинного пространства дополняют радиоизотопными исследованиями - ренографией, сканированием почек и компьютерной томографией.

Пр и забрюшинном фиброзе выявляют сужение мочеточника

(обычно на уровне средней его трети), расширение лоханки и чашечек, а также замедленное выделение контрастного вещества во время экскреторной урографии. Такой фиброз дифференцируют от саркомы забрюшинного пространства, тератоидных опухолей, неврином, злокачественных лимфом, злокачественных опухолей мочеточника и поджелудочной железы, а также метастазов.

После того как установлен конкретный патологический процесс в брюшной полости или забрюшинном пространстве, стремятся выяснить, не вовлечена ли в него вторично и стенка кишки.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.