Патологический процесс вне пищевода

Патологическое образование, сдавливающее пищевод без поражения его стенки, находится вне пищевода, и с несомненностью может быть отнесено к другим органам средостения (увеличенные лимфатические узлы, резко увеличенное левое предсердие, аномально расположенные или патологически измененные крупные сосуды и т. п.), если оно: 1) неравномерно суживает (сплющивает) просвет пищевода, обязательно вызывая его девиацию (при этом смещение пищевода выражено значительно больше, чем сдавление, так как оно наступает раньше, чем последнее); 2) имеет значительно большие размеры, чем длина вдавления в стенке пищевода; 3) не вызывает расширения просвета пищевода над местом сужения; 4) не изменяет нормальную структуру рельефа слизистой оболочки пищевода;

5) не нарушает эластичность и сократительную способность стенок;

6) не влияет на контуры пищевода на уровне сужения (они остаются четкими и ровными); 7) не смещается в вертикальном направлении при глотании1; 8) смещает также трахею или главные бронхи.

Если же опухоль, исходящая из соседних тканей или органов, прорастает стенку пищевода, вызывая его сужение, то могут возникнуть большие дифференциально-диагностические трудности. Решающее значение в этих случаях имеет сочетание деструкции стенки пищевода со значительным его смещением. При этом поражение ограничивается стенкой, обращенной в сторону патологического образования, вызывающего смещение и сдавление пищевода. Противоположная стенка его остается интактной. Лишь в далеко зашедших стадиях могут быть поражены все стенки пищевода. Дифференциальная диагностика значительно облегчается, если на фоне средостения или в области корня легкого удается увидеть опухоль, смещающую и деструирующую пищевод. Размеры ее, как правило, значительно превышают зону поражения пищевода. В тех случаях, когда смещение пищевода незначительное, а деструкция стенки его выражена резко, отличить этот экзоэзофагеальный процесс, распространившийся на средостение и пищевод, от рака пищевода, растущего преимущественно в сторону средостения, практически не представляется возможным. В подобных случаях, а также при наличии других дифференциально-диагностических трудностей прибегают к более сложным исследованиям - пневмомедиастинографии, ангиографии, компьютерной томографии и т. п.

Как дифференцировать внепищеводные патологические образования, которые могут обусловить деформацию (сужение) просвета пищевода)?

Сужение просвета пищевода могут вызвать многие внепищеводные патологические процессы и состояния. Важнейшими из них являются опухоли и кисты средостения, увеличенные лимфатические узлы, аномально расположенные или патологически измененные

1 Этот признак не является абсолютным: бронхогенные кисты могут иногда смещаться при глотании.

крупные сосуды, резко увеличенное левое предсердие, медиастинит. При разграничении их можно придерживаться схемы 13.

Прежде чем выяснить, каким из них вызвано сужение пищевода конкретного больного, надо точно установить вероятный исходный пункт данного патологического процесса. Если результатов обычного рентгенологического исследования окажется недостаточно, то вполне оправдано применение томографии, рентгенокимографии, компьютерной томографии. В трудных случаях могут оказаться необходимыми и более сложные исследования - пневмомедиастенография, ангиография и др. Установив местоположение патологического процесса, переходят к разграничению конкретных заболеваний или состояний, наиболее вероятных для данной внепищеводной локализации. Ими могут быть, начиная с верхнего отдела грудной полости, шейный деформирующий спондилез, увеличение (киста, опухоль) щитовидной железы, верхушечный плевропульмональный фиброз, хронический медиастинит, опухоль или киста заднего средостения, аберрантная правая подключичная артерия, праволежащая аорта, митральный порок сердца, аневризма и атеросклероз аорты.

Пр и шейном деформирующем спондилезе на задней стенке глотки и пищевода образуются ровные и четкие вдавления, точно соответствующие костным разрастаниям по передней поверх-

Деформация пищевода при шейном деформирующем спондилезе

Рис. 28. Деформация пищевода при шейном деформирующем спондилезе.

На задней стенке шейного отдела пищевода соответственно передним костным разрастаниям тел шейных позвонков видны вдавления, имеющие четкие волнистые контуры (а). Конфигурация их в процессе исследования меняется (б).

ности тел позвонков. Они хорошо видны при тугом заполнении органа (рис. 28) и исчезают либо резко уменьшаются при его сокращении. При развитии фиброзных сращений задняя стенка глоточно-пищеводного сегмента деформируется, контуры ее становятся неровными, смещаемость ограничивается. Указанные изменения стенки лучше видны во время сокращения пищевода. При этом могут возникать выпячивания стенки, которые необходимо дифференцировать от начальной стадии пограничного (ценкеровского) дивертикула.

Увеличенная щитовидная железа сдавливает и смещает шейный отдел пищевода. Одновременно с пищеводом смещается и сдавливается также трахея. При раке щитовидной железы может наблюдаться переход опухолевого процесса на стенку пищевода.

При верхушечном плевропульмональном фиброзе па-ратрахеальный сегмент пищевода изгибается, стенка его деформируется, тонус понижается, а перистальтика несколько ослабляется. Однако контуры деформированного отдела остаются ровными, четкими, а стенки его - эластичными. При этом складки слизистой оболочки имеют нормальный вид и располагаются параллельно контурам изогнутого сегмента пищевода.

рис. 29. Энтерогенная киста средостения (операция).

Пищевод оттеснен кзади (а) и влево (б). Контуры его ровные, четкие, вышележащие отделы не расширены.

Праволежащая аорта

Рис. 30. Праволежащая аорта.

Пищевод на уровне дуги аорты смещен влево (а) и кпереди (б). Эластичность стенок сохранена, складки слизистой оболочки повторяют очертания изогнутого участка пищевода.

Опухоли заднего средостения (первичные и метастазы в лимфатических узлах) могут вызвать вдав-ление стенки или смещение межбронхиального сегмента пищевода без нарушения четкости его контуров и эластичности (рис. 29). Складки слизистой оболочки повторяют очертания деформированной стенки, не прерываются. Переход опухоли на стенку пищевода сопровождается появлением рентгенологических симптомов, свойственных злокачественному процессу.

Аберрантная правая подключичная артерия (а. 1изопа), аномальноотхо-' дящая от дуги аорты, пересекает среднюю линию между позвоночником и пищеводом, сдавливая последний. При рентгенологическом исследовании выявляется поперечно или косо расположенный дефект наполнения линейной или желобоватой формы, ширина которого зависит от калибра аномально расположенного сосуда и степени его давления на стенку пищевода. Этот дефект наполнения всегда располагается на уровне нижнего края дуги аорты и в зависимости от проекции исследования может иметь вид борозды, полулуния или штыка. Для а. Ыэопа характерно также отсутствие или слабая выраженность свойственного норме аортального вдавления на переднелевой стенке пищевода.

П раволежащая аорта, как и а. Шэопа, вызывает деформацию пищевода, сопровождающуюся характерной рентгенологической картиной: дуга аорты расположена справа, вследствие чего обусловленное ею вдавление пищевода находится не на переднелевой, а на задцеправой его стенке (рис. 30). Форма и размеры этого вдавления в йроцессе исследования меняются. Дисфагия выражена незначительно; обычно она усиливается с появлением атеросклероза, сопровождающегося уплотнением, расширением и удлинением аорты.

Увеличение левого предсердия при митральном пороке сопровождается деформацией и смещением ретрокардиального сег-

мента пищевода вправо и кзади. Дисфагии при этом обычно не отмечается. Характер девиации пищевода учитывается при распознавании митрального стеноза. В зависимости от локализации и величины аневризмы аорты может наблюдаться различной степени деформация и смещение пищевода, нередко в сочетании с деструкцией тел позвонков. При аневризме дуги аорты пищевод смещается вправо или влево, а при поражении нисходящего ее отдела - кпереди и влево или вправо. При атеросклерозе аорты полуовальной формы вдавление стенки пищевода всегда имеет ровные и четкие контуры. Форма и размеры его в процессе исследования меняются, рельеф слизистой оболочки имеет нормальный вид. При этом пищевод обычно смещается кпереди и влево (серповидное искривление). Эти изменения могут сопровождаться болями и перемежающейся дисфагией; иногда они служат поводом для дифференцирования от опухолей пищевода.

Наличие самостоятельной пульсации патологического образования, синхронной с пульсацией аорты или камер сердца, а также изменение его величины при функциональных пробах Вальсальвы и Мюллера значительно облегчают диагностику внепищеводных процессов, относящихся к сердцу или крупным сосудам средостения. После того как установлен конкретный диагноз болезни, необходимо выяснить, не вовлечена ли в данный патологический процесс и стенка пищевода, а также исключить возможные при этом осложнения.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.