Повреждения живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Результаты хирургического лечения проникающих ранений живота, а также закрытых повреждений органов брюшной полости в значительной степени определяются сроками, прошедшими от момента травмы до оперативного вмешательства. В связи с этим своевременная диагностика проникающих ранений живота, а также закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства приобретает большое клиническое значение. Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование в большинстве случаев способствует сокращению диагностического периода, существенно облегчая определение характера повреждения и его локализации. Практически почти все пострадавшие с травмой живота нуждаются в неотложном рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляется главным образом с помощью рентгенографии, электрорентгенографии и рентгеноскопии. При наличии клинических показаний в ряде случаев применяют контрастное исследование (с помощью водорастворимых препаратов) желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей (экскреторная урография), сосудов (абдоминальная ангиография), раневого канала (вульнерография) и некоторые другие специальные методики, в частности компьютерную томографию. Данные, полученные с помощью этих методик, нередко приобретают решающее значение для диагностики повреждений.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости в остром периоде травмы базируется на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум), наличии нечеткости изображения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) а также инородных тел в брюшной полости.

Закрытая травма живота

Рис. 133. Закрытая травма живота. Разрыв полого органа. Латерограм-ма брюшной полости, выполненная в положении пострадавшего на спине. Свободный газ располагается под передней брюшной стенкой.

Слепое проникающее огнестрельное ранение живота с повреждением печени

Рис. 134. Слепое проникающее огнестрельное ранение живота с повреждением печени. Снимок сделан в положении больного на спине. Отчетливо видно скопление свободной жидкости вдоль печени, желудка и в боковых каналах живота.

Свободный газ (пневмоперитонеум), появившийся в брюшной полости вследствие закрытой травмы или ранения живота, указывает на повреждение полого органа (желудка, кишечника); отсутствие же свободного газа в брюшной полости не исключает этого повреждения.

Обладая относительно низкой плотностью, свободный газ обычно скапливается в наиболее высоко расположенных отделах брюшной полости (рис. 133), поэтому для его выявления обязательно проводят полипозиционное исследование.

Оптимальной для диагностики пневмоперитонеума является ла-теропозиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкогс контраста между газом в виде сегмента, полумесяца или треуголь ника и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой. На таких латеро-граммах обычно выявляется даже небольшое количество газа.

На правом боку исследование затрудняется из-за газа, почти всегда содержащегося в селезеночном изгибе толстой кишки: отграничить его от пневмоперитонеума иногда очень трудно.

При вертикальном положении раненого обычно удается выявить свободный газ в брюшной полости, но такое положение не всегда возможно из-за общего тяжелого состояния пострадавшего. Чтобы газ успел подняться под диафрагму, исследование надо начинать спустя несколько минут после того, как раненому было придано вертикальное положение. В этом положении газ в виде узкого серпа располагается под одной или обеими половинами купола диафрагмы. Локализация свободного газа не указывает на местоположение раны полого органа.

Необходимость в дифференциальной диагностике свободного газа в брюшной полости возникает лишь в отдельных случаях, в частности при внедрении (интерпозиции) раздутой газом толстой кишки между диафрагмой и печенью. Однако в таких случаях на фоне газа обычно хорошо видны гаустры и стенки кишки. Иногда скопление газа в левом поддиафрагмальном пространстве следует отличать от газового пузыря желудка. В последнем случае газ ограничен сводом желудка. Тем не менее, если возникают сомнения, следует изменить положение раненого: свободный газ сразу же начнет перемещаться в верхние (для данного положения) отделы брюшной полости, а газ, находящийся в кишке или желудке, остается на прежнем месте.

Свободная жидкость. Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости (гемоперитонеум) нередко является единственным признаком повреждения паренхиматозных органов. При ранениях полых органов наряду с пневмоперитонеум часто выявляется и свободная жидкость. Однако появление жидкости в брюшной полости в поздние сроки после травмы может быть следствием не только кровотечения, но и воспаления брюшины.

Гемоперитонеум распознается главным образом с помощью обзорной и прицельной рентгенографии (электрорентгенографии) брюшной полости, выполняемой в горизонтальном положении раненого на спине. В этом положении свободная жидкость (кровь, экссудат) скапливается в боковых отделах живота. В таких случаях между изображением предбрюшинного жира и стенки кишки на рентгенограмме выявляется интенсивная лентовидная полоса затемнения с четким наружным и полициклическим внутренним контуром. Ширина ее зависит от количества крови в брюшной полости: при интенсивном внутреннем кровотечении она может достигать нескольких сантиметров (рис. 134).

При незначительном количестве жидкости в брюшной полости для повышения эффективности диагностики целесообразно уложить раненого на 10-15 мин на больной бок, затем повернуть его на спину и тотчас же сделать два прицельных снимка обоих боковых отделов живота. Сопоставление этих снимков позволяет выявитьда-

Слепое огнестрельное ранение живота с повреждением кишечника

Рис. 135. Слепое огнестрельное ранение живота с повреждением кишечника. Электрорентгенограмма в латеропозиции на левом боку. Над печенью определяется свободный газ и горизонтальный уровень жидкости (пневмогемоперитонеум).

же незначительное количество жидкости, скопившейся на стороне ранения.

Однако для того чтобы с уверенностью говорить о выявлении свободной жидкости в брюшной полости, необходимо получить на снимках наружный контур толстой кишки. Обычно это не вызывает особых затруднений, так как при травмах живота часто наблюдается пневматоз кишечника. Если же толстая кишка газа не содержит, то ее контуры на обзорных снимках дифференцируются недостаточно четко. В таких случаях целесообразно ввести в толстую кишку небольшое количество газа и повторить рентгенографию брюшной полости.

Свободная жидкость в брюшной полости может располагаться не только в боковых отделах живота, но и между петлями кишок, а также вдоль стенок других внутренних органов (желудок, печень, селезенка и др.), образуя на снимках (сделанных в положении раненого на спине) однородные затемнения лентообразной, треугольной или полигональной формы, соответствующие местам скопления жидкости. Если же исследование проведено в вертикальном положении раненого, то жидкость перемещается в нижние отделы брюшной полости, вызывая их интенсивное однородное затемнение, по форме напоминающее полумесяц.

При одновременном наличии в брюшной полости свободного газа и жидкости оптимальным положением для диагностики является латеропозиция на здоровом боку. В этих условиях особенно отчетливо видны горизонтальный уровень жидкости и газ над ней (рис. 135).

Нечеткость контуров. Важное диагностическое значение при травмах живота имеет также исчезновение нормальной четкости изображения органа брюшной полости или забрюшинного пространства (печень, селезенка, почки, желудок), выявленное при анализе обзорных рентгенограмм или электрорентгенограмм. Этот симптом обусловлен скоплением жидкости (крови) вокруг внутреннего орга на. По той же причине нередко одновременно с нечеткостью очертаний определяется изменение величины и нормальной топографии внутренних органов.

При ранениях отделов кишечника, частично или полностью расположенных забрюшинно (нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, прямая кишка), иногда удается обнаружить эмфизему мягких тканей за-брюшинного пространства (пневморетроперитонеум). Свободный газ в забрюшинной клетчатке определяется на рентгенограммах в виде отдельных мелких пузырьков или полосок газа, располагающихся вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы. При большом количестве свободного газа он распределяется по всему забрюшинному пространству и может проникнуть даже в средостение. Косвенными признаками скопления крови в забрюшинном пространстве могут служить повышение плотности изображения паравертебральной области и исчезновение на рентгенограмме контура большой поясничной мышцы.

Инородные тела. Большое значение для определения характера повреждений живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют выявление и локализация инородных тел, особенно при отсутствии типичной клинической картины и соответствующих рентгенологических признаков, которые свидетельствовали бы о повреждении внутренних органов. В таких случаях обнаружение инородных тел в брюшной полости может стать не только бесспорным, но и единственным доказательством проникающего ранения живота. Поиск инородных тел всегда находится в центре внимания рентгенолога.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.