Ранения живота

В условиях военного времени ранения живота, как правило, являются огнестрельными. В мирное время значительно чаще встречаются ранения холодным оружием.

При глубоких ранах живота, сопровождающихся повреждением брюшины, ранения являются проникающими и характеризуются повреждением органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Лишь в редких случаях при проникающих ранениях не происходит повреждений внутренних органов. Если же целость брюшины не нарушается, то ранения относят к непроникающим. Дифференциальная диагностика проникающих и непроникающих ранений является одной из основных задач клинического обследования раненных в живот. Исход лечения во многом зависит от своевременности диагностики и оперативного вмешательства.

Клиническая диагностика проникающих ранений живота при абсолютных (выпадение из раны внутренних органов, истечение содержимого желудка, кишечника, желчного пузыря), а также косвенных (признаки внутреннего кровотечения, перитонита) симптомах несложна. Однако у раненых, находящихся в состоянии шока, а также при сочетанных повреждениях правильная оценка местных и общих клинических проявлений ранения нередко затруднена. В таких случаях ценные данные могут быть получены при рентгенологическом исследовании.

Приступая к исследованию, рентгенолог, как и хирург, стремится прежде всего установить, является ли данное ранение проникающим в брюшную полость или нет. Обычно решение этого вопроса основывается на выявлении и точной локализации инородных тел, определении рентгенологических признаков повреждения внутренних органов живота и результатах контрастного исследования раны (вульнерография).

Установление местонахождения инородных тел нередко имеет решающее значение для определения характера огнестрельной травмы. Так, обнаружение инородного тела внутри брюшной полости, безусловно, свидетельствует о том, что ранение является проникающим. Вместе с тем локализация инородного тела в мягких тканях живота не всегда свидетельствует о непроникающем характере ранения. Это объясняется тем, что нередко инородное тело, проникнув в брюшную полость, пересекает ее и вновь внедряется в мягкие ткани живота. Во избежание диагностической ошибки необходимо стремиться реконструировать направление раневого канала, сопоставляя расположение входного отверстия и инородного тела. В трудных для диагностики случаях прибегают к искусственному контрастированию раневого канала.

Диагностику инородных тел осуществляют с помощью просвечивания (рентгенотелевидение) и рентгенографии (электрорентгенография). Обычно эти методики дополняют Друг друга. При удовлетворительном состоянии раненого выполняют многоплоскостную рентгеноскопию, стремясь вывести инородное тело в краеобразующее положение. Однако наиболее эффективна (особенно при тяжелых травмах) функциональная рентгенодиагностика, основанная на регистрации дыхательных смещений инородного тела.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при огнестрельных ранениях живота основывается на выявлении тех же рентгенологических при знаков, что и при закрытой их травме: пневмоперитонеума или пневморетроперитонеума, гемоперитонеума, забрюшинной гематомы и др. Ранение внутреннего органа может быть установлено при обнаружении в нем инородного тела, выявленного и локализованного во время рентгенологического исследования. Иногда при ранении печени на рентгенограммах могут быть видны скопления пузырьков газа по ходу раневого канала. В последние годы большое значение при дифференциальной диагностике проникающих и непроникающих ранений живота придают контрастному исследованию раны - рано- или вульнерографии.

Обычно к этому исследованию прибегают в тех случаях, когда клинические данные не позволяют исключить проникающий характер ранения, а при обычном рентгенологическом исследовании свободный газ, жидкость и инородные тела в брюшной полости не выявлены. Осуществляется вульнерографии обычно следующим образом. В рану вводят резиновый катетер и фиксируют его кисетным швом, добиваясь герметизации раневого канала. Затем через катетер вводят от 60 до 100 мл водорастврримого контрастного вещества (60% раствор уротраста или 50% раствор кардиотраста, который предварительно разводят пополам 0,5% раствором новокаина) . При этом стремятся заполнить весь раневой канал. Сразу же после окончания введения контрастного вещества делают снимки в прямой, боковой и, по возможности, в краеобразующей по отношению к направлению раневого канала проекциях. При проникающих ранениях введенное под небольшим давлением контрастное вещество обычно попадает в брюшную полость, растекается по брюшине и скапливается (в зависимости от локализации раны и положения раненого) преимущественно между петлями кишок, в боковых каналах живота, в малом тазу, что обычно отчетливо видно на рентгенограммах или электрорентенограммах брюшной полости (рис. 137).

Если ранение не проникает в брюшную полость, то контрастное вещество остается в пределах стенки живота, образуя в ней депо с четкими контурами. Для непроникающих ранений особенно характерна четкость внутреннего контура депо контрастного вещества на снимке (рис. 138).

Диагностическая эффективность вульнерографии во многом зависит от того, насколько туго заполнен контрастным веществом раневой канал. Если не обеспечена достаточная герметизация раневого канала (что при пользовании катетером случается нередко), то вводимое через катетер контрастное вещество вытекает из раны и тугое заполнение канала не достигается.

Для контрастирования раневого канала используют также газ (закись азота), который в количестве 300-500 мл может быть введен в рану с помощью шприца Жане. При проникающем ранении на снимках брюшной полости определяется пневмоперитонеум, при непроникающем - введенный газ остается в раневом канале. Накопленный опыт показал, что контрастирование раны газом существенно повышает эффективность вульнерографии, так как газ лучше, чем жидкость, проникает в узкие и длинные раневые каналы.

Проникающее ранение живота

Рис. 137. Проникающее ранение живота. Вульнерография. Введенное под давлением контрастное вещество, проникнув в брюшную полость, обволакивает петли кишок.

Непроникающее ранение живота

Рис. 138. Непроникающее ранение живота. Вульнерография. Контрастное вещество скопилось в стенке живота по ходу раневого канала (электрорентгенограмма).

Диагностические возможности вульнерографии увеличиваются при двойном контрастировании раневого канала путем последовательного введения в него газа и водорастворимого вещества, так как при проникающих ранениях предварительно введенный в рану газ значительно облегчает проникновение в брюшную полость вводимого затем водорастворимого контрастного вещества. Кроме того, на фоне возникшего пневмоперитонеума более отчетливо видны импрег-нированные контрастным веществом органы брюшной полости (пе-ритонеография), что может быть использовано при дооперационной диагностике их повреждений.

Осложнения. Рентгенологическое исследование раненных в живот позволяет получить ценные данные для своевременной диагнос-

Рис. 139. Острая тонкокишечная непроходимость. При зондовой энтерографии отчетливо видно сужение просвета кишки и значительное расширение вышележащих петель.

тики ряда осложнении, нередко возникающих в послеоперационном периоде (абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, пневмонии и

Др.)‘

Абсцессы брюшной полости чаще всего образуются в период между 5-м и 15-м днем после ранения. Они могут локализоваться в печеночной или предже-лудочной сумке верхнего отдела брюшной полости (поддиафрагмальные абсцессы), в боковых каналах (фланговые), между петлями кишечника (межпетельные) и в других местах. При повреждении печени возможно развитие не только поддиафрагмального, но также внутрипеченочного и подпеченочного абсцессов.

Рентгенологическое распознавание этих абсцессов имеет большое практическое значение. При г а з о в ы х абсцессах оно базируется на выявлении прямых признаков - ограниченных полостей, которые содержат газ и жидкость, имеющую горизонтальный уровень, а также косвенных - смещения и деформации соседних с абсцессом органов. При локализации гнойника под диафрагмой, помимо полости, содержащей газ и жидкость, часто выявляют реактивные изменения в диафрагме, легких и плевре: высокое стояние, деформацию и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, жидкость в плевральной полости, очаги дольковой пневмонии в базальных отделах легкого, дисковидные ателектазы.

Если в процессе обзорного рентгенологического исследования возникает необходимость в дифференциальной диагностике абсцессов брюшной полости от скоплений газа и жидкости в полых органах (желудок, кишечник), то обычно прибегают к дополнительным методическим приемам - исследованию брюшной полости в различных проекциях, искусственному контрастированию желудка и кишечника и др. При средних и левосторонних поддиафрагмальных абсцессах стремятся достичь одновременного контрастирования желудка и толстой кишки. Контрастное рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз абсцесса и его локализацию.

Рентгенологическое распознавание безгазовых абсцессов, особенно небольших размеров, сопряжено со значительными трудностями. Обычно оно базируется на выявлении на снимках интенсивного затемнения соответствующих участков брюшной полости, а

также смещений и деформаций смежных органов. Иногда прибегают к пункции области предполагаемой локализации абсцесса с последующим введеним в его полость (после отсасывания содержимого) газа или водорастворимого контрастного вещества (абсцессо-графия).

Для распознавания внутриорганных абсцессов (например, в пе-чени) в последние годы стали рекомендовать ангиографию и компьютерную томографию.

Абсцессы брюшной полости дифференцируют от наличия в ней свободного газа и жидкости (после лапаротомии), интерпозиции толстой кишки между печенью и диафрагмой, осумкованного пиоп-невмоторакса, абсцесса нижних отделов легкого, острого диафраг-матита. Лишь полипозиционное рентгенологическое исследование с использованием соответствующих контрастных веществ, а также динамическое наблюдение с учетом клинических и лабораторных данных позволяет в большинстве случаев преодолеть диагностические трудности.

Острая спаечная кишечная непроходимость относится к числу наиболее тяжелых послеоперационных осложнений ранения живота. Рентгенологическая диагностика ее базируется на выявлении скоплений газа и жидкости в отдельных фиксированных петлях кишок. При этом обнаруживаются своеобразные «чаши» и «арки», в которых на фоне газового пузыря видны горизонтальные уровни жидкости. Относительно ранним признаком острой послеоперационной тонкокишечной непроходимости является выраженный пневматоз тонкой кишки, при котором образуется несколько типичных «арок» с мелкими горизонтальными жидкостями или с характерными закруглениями их концов. При этом газ в толстой кишке отсутствует или содержится в незначительном количестве.

В неясных случаях при подозрении на тонкокишечную непроходимость целесообразно через дуоденальный зонд ввести в тонкую кишку взвесь бария (энтерография) и проследить пассаж контрастного вещества по кишечнику (рис. 139). При этом обычно удается обнаружить имеющееся в кишке препятствие и точно установить его локализацию. При подозрении на толстокишечную непроходимость прибегают к контрастированию кишки с помощью бариевой клизмы.

Наружные свищи желудочно-кишечного тракта образуются вследствие деструктивного процесса в брюшной полости, развивающегося в ряде случаев спустя 12-20 дней после ранения живота. Для определения локализации и характера этих осложнений обычно прибегают к фистулографии, которая позволяет установить связь свищевого хода с просветом кишки, выяснить, в каком отделе кишечника расположен свищ, и обнаружить связанные с ним затеки. Раннее выявление этих и других осложнений позволяет своевременно провести их лечение.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.