Воспалительно-деструктивные заболевания кишечника

В этой группе заболеваний дифференцируют неспецифические (дуоденит, энтерит, колит, дивертикулит) и специфические (туберкулез) поражения кишечника, а также деструктивные (эрозии, язвы) процессы, которые могут сочетаться с воспалительными или рубцовыми (спаечными) изменениями (схема 36). Клинико-рентгенологические особенности этих заболеваний и некоторых их осложнений приводятся ниже.

Схема 36

Двенадцатиперстная кишка. Дуоденит - воспалительно-дистрофический процесс, поражающий все слои стенки кишки или только ее слизистую оболочку. Дуодениты часто сопутствуют поражениям желудка (гастрит, язва) и окружающих кишку органов (холецистит, панкреатит). Различают острый и хронический дуоденит; по-

следний встречается более часто. Тяжелые формы острого дуоденита могут сопровождаться эрозией слизистой оболочки кишки (эрозивный дуоденит). Клинические проявления дуоденитов близки к наблюдающимся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Иногда возникает желтуха или синдром стенозирования кишки.

При рентгенологическом исследовании определяют перестройку рельефа слизистой оболочки кишки вследствие отека и набухания складок, их воспалительной инфильтрации или, наоборот, сглаживания. Вместо перистого рисунка рельефа с его тонкими, ровными, циркулярно расположенными складками выявляются грубые, бесформенные, полипоподобные или подушкообразные возвышения с нечеткими контурами. Эти изменения слизистой оболочки особенно хорошо видны при дуоденографии [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966; Мазаев П. Н., Гришкевич А. М., 1969].

Контуры луковицы и нисходящей части кишки при дуодените становятся неровными, неравномерно зазубренными, а стенка кишки в зоне поражения - ригидной. Тонус ее повышен (дистония), отчетливо выражены и двигательные расстройства (дискинезия). Иногда в кишке содержатся жидкость, слизь и газ. Нередко наблюдающаяся деформация луковицы обусловлена не столько воспалением и отеком, сколько спастическими сокращениями ее стенок.

Рентгенодиагностика эрозивного дуоденита сопряжена с огромными трудностями, так как в неглубоких плоских эрозиях, нередко прикрытых еще и слоем слизи, плохо задерживается бариевая взвесь. В ряде случаев на фоне измененного рельефа слизистой оболочки можно обнаружить отдельные нерезко очерченные полипо-подобные образования (возвышения) с углублениями (эрозиями) в центре, в которых задерживается небольшое количество бария.

При эндоскопии определяют гиперемию и отечность складок слизистой оболочки, наложение слизи на поверхности, геморрагии. При хроническом дуодените видны гранулярные высыпания, чередование очагов атрофии и гиперплазии, скопления слизи. Часто на фоне ги-перемированной и отечной слизистой имеются небольшие поверхностные эрозии, располагающиеся на вершине резко отечных утолщенных складок. В сомнительных случаях прибегают к гистологическому подтверждению (прицельная биопсия).

Язва двенадцатиперстной кишки сопровождается поздними (через П/2-3 ч после еды), голодными, ночными острыми болями, обычно исчезающими после приема пищи и щелочей. Боли локализуются в подложечной области, около пупка или в правом верхнем квадранте живота, часто иррадиируют в спину или за грудину. Характерны изжога и рвота, обычно возникающие на высоте обострения, особенно при осложненных формах заболевания. Отчетливо выражена сезонность обострений, которые обычно возникают весной и осенью. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 3-4 раза чаще, чем язвы желудка. Локализуются они преимущественно в луковице (95%), обычно в пределах 3 см от привратника, реже - в вертикальной части кишки и совсем редко - в ее нижнем горизонтальном отделе. Считается, что задняя стенка луковицы поражается примерно в 2 раза чаще, чем передняя, хотя имеются и другие данные: язвы на задней и передней стенках луковицы встречаются одинаково часто [Бр^, №уагге!е, 1973]. Язвы задней стенки луковицы склонны к кровотечениям, а передней - к перфорациям*/ Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Рентгенодиагностика язв двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении ниши, рубцово-язвенных и функциональных изменений. Ниша имеет обычно небольшие размеры, неправильную коническую, продолговатую или звездчатую форму. Большие, пенетрирующие язвы этой локализации встречаются редко. Иногда обнаруживаются двойные язвы, расположенные на противоположных стенках (контактные, или «целующиеся», язвы).

Чаще всего язвы располагаются по малой кривизне луковицы. При этом вид ниши определяется проекцией, в которой проводится рентгенологическое исследование: в первом косом положении (прямая проекция) ниша имеет вид контрастного пятна (депо бария), окруженного воспалительным вало5Г~слизистой оболочки (просветление),- фасная ниша, а во втором косом положении (боковая проекция) представляет собой конический выступ на контуре луковицы- профильная ниша. У детей и ^полных пациентов желудок чаще расположен высоко и почти поперечно, поэтому получить снимки луковицы двенадцатиперстной кишки во второй косой проекции, а следовательно, распознать язву передней или задней стенки очень трудно. Нередко с этим обстоятельством связано и расхождение результатов рентгенологического и эндоскопического исследований.

Язвенный процесс в луковице, как правило, сопровождается ее деформацией. Однако отсутствие деформации луковицы не исключает возможности длительного существования в ней язвенного процесса. В подобных случаях язвенный кратер остается в пределах слизистой оболочки, не проникая в мышечный слой луковицы. Вид язвенной деформации луковицы во многом определяется наличием рубцовых втяжений и выпячиваний ее стенки, сглаживания или укорочения большой или малой кривизны, удлинения или расширения ее заворотов. Однако локальный спазм, а также набухание слизистой оболочки в зоне расположения язвы существенно влияют на степень и характер деформации луковицы.

К косвенным рентгенологическим симптомам язвы двенадцатиперстной кишки относятся спазм или зияние привратника, усиление перистальтики кишки, ускорение или замедление пассажа бария, локальная болезненность при пальпации. При значительных изменениях тонуса кишки могут наблюдаться дуоденостазы. При этом отчетливо выражены нарушения тонической, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка. В периоды обострений язвы обнаруживаются рентгенологические признаки гастродуоденита. Во время ремиссии функциональные нарушения отсутствуют или выражены умеренно. Тонус и перистальтика нормализуются.

Клинико-рентгенологическое распознавание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у людей молодого возраста сопряжено со значительными трудностями, обусловленными прежде всего небольшими размерами язв, яркими воспалительными изменениями слизистой оболочки, а также наличием выраженных расстройств то-

Язва двенадцатиперстной кишки у девочки 10 лет

Рис. 116. Язва двенадцатиперстной кишки у девочки 10 лет.

При исследовании в обычных условиях (а) выходной отдел луковицы спазмирован, язвенная ниша не выявляется. После искусственной гипотонии (б) функциональные нарушения уменьшились и язвенный кратер хорошо заполнился взвесью бария.

нуса и моторно-эвакуаторной функции, резко затрудняющих проведение рентгенологического исследования при частичном и тугом контрастировании. В этих условиях необходимо применять специальные методические приемы, облегчающие выявление основных (прямых) рентгенологических признаков язвенной болезни (рис. 116).

При подозрении на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки рентгенологическое исследование больного только в вертикальном положении нельзя считать достаточным. Исследование таких больных в горизонтальном положении значительно улучшает выявление основных рентгенологических симптомов язвенной болезни-ниши и рубцово-язвенной деформации. При этом язвы, локализующиеся на задней стенке, лучше выявляются в положении больного на спине, а язвы передней стенки луко-* вицы- на животе. Перемещение газа из желудка в луковицу создает в ряде случаев более благоприятные условия (двойное контрастирование!) для обнаружения в ней язв. При наличии выраженных функциональных расстройств (пилороспазм, повышенный тонус и гипермотильность двенадцатиперстной кишки) и отека слизистой оболочки показано применение соответствующих фармакологических средств, уменьшающих указанные нарушения [Рабухина Н.А., Сальман М. М., 1966; Розенштраух Л. С., Рабухина Н. А., 1966; Кишковский А. Н., Дозорцев В. Ф., 1968]. При этом создаются более благоприятные условия для выявления прямых рентгенологических симптомов язвенной болезни, а также для дифференциальной диагностики органических и функциональных процессов в двенадцатиперстной кишке.

Рис. 117. Постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки (операция).

Прицельная рентгенограмма пи-лородуоденальной области при релаксационной дуоденографии.

Язвенный кратер имеет большие размеры, воспалительный вал у его основания выражен отчетливо.

Рентгенография в процессе исследования двенадцатиперст ной кишки является обязательной, так как только на серии рентгенограмм кишки удается выявить и убедительно документировать ма-. ленькую нишу. При клиническом подозрении на язву, когда во время обычного рентгенологического исследования не удается обнаружить нишу в желудке или луковице кишки, нужно особенно тщательно рентгенологически изучить состояние всей петли двенадцатиперстной кишки, чтобы не пропустить нишу в послелукович-ной ее части. Лишь убедительные данные о наличии ниши и рубцовоязвенной деформации делают рентгенологическое распознавание язвенной болезни максимально достоверным. Правильное распознавание язвенной болезни возможно лишь при глубоком общеклиническом обследовании больного с учетом результатов всех современных исследований, в том числе рентгенологического.

Послелуковичные язвы клинически проявляются упорными ноющими болями, отрыжкой, повышенной кислотностью желудочного сока, тошнотой, иногда рвотой и оккультными кровотечениями. Мужчины болеют в 7 раз чаще, чем женщины. Такие язвы локализуются чаще по внутреннему краю верхней горизонтальной или нисходящей части кишки, т. е. в непосредственной близости от головки поджелудочной железы. Сопровождаются нарушением тонической и моторной функции кишки (дистония и дискинезия), спазмом привратника и кишки в зоне расположения язвы, локальной болезненностью при пальпации. Размеры ниши колеблются в широких пределах. Воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок обычно выражены отчетливо (рис. 117). Наружный контур кишки втянут. В процессе заживления таких язв может развиться рубцовый стеноз, сопровождающийся нарушением проходимости кишки. При локализации язвы вблизи большого дуоденально-

(

Рис. 118. Транспилорический пролапс слизистой оболочки выходного отдела желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.

На рентгенограмме пилородуоденальной области (а) в основании луковицы определяется дефект наполнения с полициклическими контурами, сохраняющий срединное положение. Складки слизистой оболочки прослеживаются в зияющем привратнике. В горизонтальном положении на спине (б) слизистая оболочка возвратилась в желудок (релапс).

го сосочка может наблюдаться нарушение оттока в кишку желчи и поджелудочного сока.

Пенетр а ц и я. Чаще всего пенетрируют язвы задней стенки луковицы, а также послелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки. При этом воспалительно-деструктивный процесс распространяется на соседние органы - поджелудочную железу, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, малый сальник. Клиническое течение язвенной болезни значительно ухудшается: появляются симптомы заболевания смежных органов, в которые наступила пенетрация, например, панкреатита, холецистохоланги-та и др. Интенсивность болей возрастает, они становятся постоянными, нередко опоясывающими, теряют закономерность связи с приемом пищи. Тошнота и рвота усиливаются.

Деформацию луковицы при язвенной болезни следует отличать от выпадения слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку (транспилорический пролапс).

Транспилорический пролапс встречается приблизительно в 0,5-1% рентгенологических исследований пищеварительного тракта. Может быть циркулярным и односторонним, а также отличаться по объему выпавших складок и степени их подвижности. Выпадение слизистой оболочки часто сопутствует гастриту и язвенной болезни. Клиническая картина зависит от течения основного заболевания, а также от возможного ущемления в привратнике (приступообразные боли) или изъязвления (кровотечение) выпада-

Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом (операция)

Рис. 119. Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом (операция).

В вертикальном положении больного (а) желудок расширен, выходной его отдел и двенадцатиперстная кишка не контрастированы. В условиях двойного контрастирования (б) привратник зияет, аборальный отдел луковицы значительно сужен, хорошо виден язвенный кратер.

ющей слизистой оболочки с развитием вторичной анемии. Иногда отмечаются интенсивные, упорные, не связанные с приемом пищи боли. Нередко больные жалуются на вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области, изжогу, тошноту, рвоту. Эти явления могут появиться внезапно и так же неожиданно прекратиться [Гвоздков А. В., Никифорова Н. Е., 1961; Мейгал Ю. А., 1968; Отеэ,

1956].

При рентгенологическом исследовании обычно выявляют характерную картину: дольчатый дефект наполнения, по форме напоминающий гриб, зонтик или цветную капусту, расположен центрально у основания луковицы, имеет четкие полициклические контуры, связан с привратником (рис. 118). Пилорический канал расширен; в нем нередко видна складка слизистой оболочки, переходящая из препилорического отдела желудка в луковицу. В отличие от язвенной деформация просвета луковицы при выпадении слизистой оболочки обусловлена не рубцовыми изменениями стенки, а пролаби-рующими складками, образующими нестойкий дефект наполнения у ее основания. При этом контрастное вещество проникает между дефектом наполнения и основанием луковицы, а края ее карманов как бы конвергируют к привратнику.

При прохождении перистальтической волны во время пальпации и дозированной компрессии пилородуоденальной зоны, а также

Кольцевидная поджелудочная железа (операция)

Рис. 120. Кольцевидная поджелудочная железа (операция).

На рентгенограмме желудка и двенадцатиперстной кишки в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положениях больной 14 лет определяется циркуляционное сужение средней трети нисходящей петли. Контуры сужения ровные, в процессе исследования степень сужения кишки меняется. Вышележащие отделы кишки значительно расширены.

при повторных исследованиях форма, размеры и положение дефекта наполнения в луковице меняются в широких пределах вплоть до полного его исчезновения (вследствие вправления - релапса - слизистой оболочки в желудок) и повторного появления, подобно периодически выпадающему полипу на ножке. Эта изменчивость рент-

о о генологическои картины хорошо документируется с помощью серийной прицельной рентгенографии или рентгенокиносъемки [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968].

Выпадающая слизистая обычно хорошо видна в вертикальном и горизонтальном (на животе) положениях больного. Степень заполнения желудка при этом значения не имеет. Признаков стеноза нет, перистальтика обычно более активная, чем в норме. Циркулярное выпадение слизистой оболочки необходимо дифференцировать с мышечной гипертрофией привратника, а одностороннее - с выпадением в луковицу кишки полипа на ножке. Кроме того, важно исключить язвенный и опухолевый процесс (малый рак) в пилородуоденаль-ной зоне, а также ограниченный отек слизистой оболочки луковицы при дуодените. В последние годы для диагностики выпадения слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки стала применяться и гастродуоденоскопия [Малькиель А. И. и др., 1968].

С у ж е н и я просвета двенадцатиперстной кишки дифференцируют от стенозов, обусловленных опухолевым процессом, внелукович-ных (постбульбарных) язв кишки и кольцевидной поджелудочной железы [Выржиковская М. Ф., 1963; Рабухина Н. А., Саль-

ман М. М., 1966; Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969; Василенко В. X. и др., 1975; Сальман М. М., 1977; Schinz et al., 1967; Teschendorf, Wenz, 1977, и др.].

Для стенозов язвенной природы, располагающихся обычно в верхней половине петли кишки, характерны асимметричность формы, четкость и неровность контуров суженного участка, небольшая (1 -1,5 см) его протяженность, а также деформация рельефа слизистой оболочки с конвергенцией складок к нередко выявляемой рубцующейся язве (рис. 119). Сужения при кольцевидной поджелудочной железе редко достигают значительной степени, имеют протяженность 2-3 см, локализуются в верхней или средней трети вертикальной части двенадцатиперстной кишки, чаще вблизи большого дуоденального сосочка. Они имеют четкие, гладкие контуры, расположены обычно эксцентрично (рис. 120). Слизистая оболочка в зоне сужения представлена нежными, иногда продольно идущими складками. Эластичность стенок кишки сохранена, однако изменчивость формы и величины просвета суженного участка в процессе исследования ограничена размерами «кольца» и состоянием поджелудочной железы.

Указанные особенности рентгенологической картины, соответствующие конкретному патологическому процессу, лучше выявляются при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии кишки. При этом, как правило, удается детально изучить зону сужения кишки, определить его степень и природу. Если же сомнения остаются, то прибегают к дуоденоскопии с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием биопсированного материала.

Тонкая и толстая кишка. Энтерит. Наиболее частое заболевание тонкой кишки. Может поражаться изолированно. Однако часто в процесс вовлекается не только тонкая, но и толстая кишка (энтероколит), а также желудок (гастроэнтероколит). Течение длительное, рецидивирующее. Болезнь проявляется расстройством стула, вздутием живота, урчанием, а также постоянными или схваткообразными болями.

При рентгенологическом исследовании определяется скопление газовых пузырей и жидкого содержимого на большом протяжении кишки. Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает крупнопятнистый или мелкокрапчатый рисунок. Складки при этом отечные, расширенные, местами сглаженные (рис. 121). Тонус повышен. Спаз-мированные петли чередуются с расширенными (симптом изолированности петель). Перистальтика чаще усилена, пассаж бария ускорен или, наоборот, замедлен. В толстой кишке определяется избыточное количество газа и жидкого содержимого. Энтерит необходимо дифференцировать от туберкулеза кишечника, регионарного энтерита, дивертикулита.

Описаны неспецифические язвы тощей и подвздошной кишки, которые могут быть одиночными или множественными. Рас-

Рис. 121. Энтерит. Рельеф слизистой оболочки кишки изменен, местами имеет мелкокрапчатый рисунок. Тонус проксимальных петель повышен, дистальных - резко понижен.

полагаются они, как правило, циркулярно, на стороне, противоположной прикреплению брыжейки, и длинник их кратера может достигать 4 см [Spjut, Navarrete, 1973]. Перфорируют редко. Гистологическая картина аналогична наблюдаемой при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникновение этих язв связывают с сосудистыми нарушениями, синдромом Золлингера-Эллисона, а также с приемом внутрь таблеток хлорида кальция [Teschendorf, Wenz, 1977]. Распознавание их сопряжено с большими трудностями. Характерно сужение просвета кишки в зоне расположения язвы с пре-стенотическим расширением соседних петель. Большой, но неглубокий язвенный кратер может циркулярно охватить почти весь просвет кишки. Эти язвы дифференцируют от вторичных изъязвлений, при которых наряду с язвой имеются признаки основного заболевания.

Рентгенодиагностика колита основана на выявлении функциональных и морфологических изменений в толстой кишке. Применяется при неясных или сходных с другими заболеваниями клинических проявлениях колита, а также для определения локализации, протяженности и глубины поражения. Является одним из основных способов распознавания язвенного колита и его осложнений. Как правило, прибегает к искусственному контрастированию толстой кишки взвесью бария. Обзорную рентгенографию брюшной полости в условиях естественной контрастности применяют при подозрении на токсическую дилатацию толстой кишки или перфорацию толстокишечных язв. Чаще всего используют методику ретроградного заполнения кишки с помощью контрастной клизмы (ирригоскопия), так как для установления диагноза колита обязательно изучение рельефа слизистой оболочки. Методику двойного контрастирования применяют в фазе ремиссии заболевания для решения вопроса о характере и протяженности сужения просвета кишки, а также лучшего выявления псевдополипов. Исследование толстой кишки в условиях медикаментозной ее релаксации позволяет получить хо<

рис. 122. Хронический колит. Стойкий спазм поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки (симптом шнура). Рельеф слизистой оболочки в этих отделах кишки изменен.

рошее изображение патологически измененного рельефа. Функциональное состояние кишки изучают через 24 ч после приема бариевой взвеси внутрь. При этом определяют пассаж и распределение содержимого по кишке,

ее тонус, смещаемость, формирование гаустр и др. Для одновременного контрастирования терминального отдела подвздошной и всей толстой кишки бариевую Взвесь (300-400 мл) дают внутрь дробно за 24, 15 и 9 ч до начала исследования.

При хроническом колите рентгенологически обнаруживают ускорение или замедление пассажа бария, беспорядочное формирование гаустр, спастические сокращения (рис. 122) пораженных участков кишки (симптом шнура, веревки), скопления жидкости и газа, набухшие складки слизистой оболочки, деформированный, нередко зернистый рельеф, мелкую зубчатость на контурах кишки и др.

Рентгенологические проявления начальных стадий неспецифического язвенного колита весьма скудны и лишены характерных черт. Обычно обнаруживают гипермотильность и спазм отдельных сегментов кишки, а также умеренное утолщение и нечеткость контуров складок слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса нарастает отек стенки, нарушается ее эластичность. Исчезает гаустрация. Контуры кишки становятся зубчатыми. Конфигурация и калибр складок слизистой оболочки меняются еще больше. Рельеф ее становится крапчатым, пятнистым. Выявляются язвенные ниши, которые могут иметь вид плоских углублений, окруженных инфильтративным валом, или мелких остроконечных выступов на контурах кишки.

В тяжелых случаях болезни рентгенологическая картина весьма демонстративна: пятнистость (мраморность) рисунка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, отсутствие или деформация гаустр, нечеткость, неровность или зазубренность контуров, неравномерное сужение и укорочение кишки, гипермотильность пораженных ее участков, а иногда и токсическая дилатация кишки. При распространенном псевдополипозе множественные дефекты наполнения придают изображению внутренней поверхности кишки мелко-или крупноячеистый вид (оно напоминает пчелиные соты, гранитную мостовую или панцирь черепахи). В далеко зашедших стадиях

Неспецифический язвенный колит

Рис. 123. Неспецифический язвенный колит.

Рентгенограммы толстой кишки при тугом (а) и частичном (б) заполнении взвесью бария. Поражены все отделы кишки. Стенки ее ригидны, лишены гауетр. Контуры неровные, зазубренные.

колита может наблюдаться (в 55% случаев, по данным Бр^, Иа-уагге!е, 1973) поражение терминального отдела подвздошной кишки (ретроградный илеит). Суженная, укороченная, ригидная и лишенная гауетр кишка иногда напоминает водопроводную трубу (рис. 123). При перемене положения больного содержимое ее свободно перемещается. Внутренняя поверхность такой кишки выглядит гладкой, а многочисленные эрозии и язвы в ней могут рентгенологически не выявляться.

Пр и токсической дилатации на обзорной рентгенограмме живота обнаруживают резко выраженное местное или диффузное расширение толстой кишки, содержащей газ и жидкость, утолщение ее стенки, отсутствие гауетр. Иногда на фоне патологически растянутой кишки видны заполненные газом язвы в виде спикул или крапчатости стенки, а также признаки пенетрации их в субсерозный слой (тонкая полоска газа в стенке кишки). При перфорации язв выявляют свободный газ в брюшной полости или в забрюшинной (па-раректальной) клетчатке.

При се гментарном (регионарном) колите рентгенологическая семиотика в основном соответствует наблюдаемойг при диффузных его формах. Однако эти изменения выявляются на ограниченном протяжении или на нескольких сегментах, разделенных участками интактной кишки.

Неспецифический язвенный колит может осложняться перфорацией язв, профузными кишечными кровотечениями, рубцовыми де-

Рис. 124. Болезнь Крона (регионарный илеит). Терминальная петля подвздошной кишки неравномерно сужена, ригидна. Контуры ее неровные, мелкозубчатые. Рельеф слизистой оболочки изменен.

формациями и сужениями, параректальны-ми и паравагинальны-ми свищами. При хроническом течении заболевания возможно развитие рака. Рентгенологическое распознавание этих осложнений основывается на соответствующих симптомах. Колит чаще всего дифференцируют от неврогенных колопа-тий, бациллярной дизентерии, амебиаза.

Ориентируются на особенности клинических проявлений каждого из этих заболеваний, а также данные лабораторных и инструментальных исследований. Рентгенологическая картина имеет относительное значение. Велика роль дифференциальной рентгенодиагностики колитов и их осложнений и болезни Крона толстой кишки и злокачественных опухолей.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, илеит, гранулематозный энтероколит) - хронический неспецифический воспалительный процесс, захватывающий чаще всего подвздошную и слепую кишку лиц преимущественно молодого возраста. Однако могут поражаться и любые другие отделы пищеварительного тракта. Средняя протяженность изменений 20-25 см.

Морфологические изменения при регионарном энтероколите в тонкой и толстой кишке сходны. Они проявляются утолщением всей кишечной стенки с неравномерным сужением просвета, образованием множественных язв различной глубины и протяженности, часто располагающихся в несколько рядов в поперечном и продольном направлениях, формированием внутренних и наружных свищей (особенно при поражении прямой кишки), трансформацией слизистой оболочки в виде многочисленных островков, которые в сочетании с язвами напоминают картину, наблюдаемую при полипозе (псевдопо-липоз). Возможны опасные осложнения - перфорация, массивное кишечное кровотечение, частичная кишечная непроходимость, а также развитие злокачественной опухоли на фоне основного процесса.

При рентгенологическом исследовании определяются неравномерные сужения просвета пораженного участка, которые чередуются с расширениями и даже нормальным диаметром кишки. Нередко суженный сегмент имеет вид шнура или струны. Контуры его неровные, нечеткие, зазубренные (рис. 124). В далеко зашедшей стадии может определяться выраженный стеноз, а также свищи между измененной кишкой и близлежащими органами. Пораженный сегмент кишки принимает вид ригидной цилиндрической трубки. Просвет вышележащих ее отделов при этом расширен. Сочетание глубоких, продольно и поперечно расположенных щелевидных (линейных) язв с островками измененной слизистой оболочки придает рельефу вид булыжной мостовой. При наличии крупных подушкообразных инфильтратов видны дефекты наполнения, не имеющие четких очертаний. Граница же между пораженным и неизмененным участками кишки прослеживается отчетливо. При вовлечении в процесс толстой кишки определяются ее деформация и укорочение, сглаживание га-устр, неравномерное сужение просвета.

Регионарный энтерит (энтероколит) дифференцируют от лимфогранулематоза, лимфосаркомы, туберкулеза и других заболеваний. При' поражении правой половины толстой кишки исключают прежде всего туберкулез, рак, периаппендикулярный абсцесс, а при левосторонней локализации процесса - колит, рак, дивертикулит. В неясных случаях прибегают к фиброколоноскопии, во время которой обнаруживают очаговые изменения с наличием изолированных язв, чередующиеся с участками нормальной слизистой оболочки кишки.

Туберкулез кишечника. Возникает, как правило, вторично при наличии специфического очага в легких, почках, костях или половых органах. Распространяется в основном гематогенно, реже - путем заглатывания мокроты, содержащей туберкулезные микобактерии. При наличии язвы двенадцатиперстной кишки инфекция легче задерживается в ее кратере. Туберкулезом чаще поражаются терминальные петли подвздошной кишки и проксимальный отдел толстой (85-90%).

Различают язвенную, гипертрофическую, или опухолевидную, стенозирующую и смешанную формы туберкулезного поражения кишки. Наиболее часто встречается язвенная ниша. Язвенный инфильтрат не имеет четких границ, поверхность его мелкобугристая. Для первичного туберкулеза более характерны опухолевидные образования кишечной стенки. Течение процесса длительное, хроническое.

Пораженный отдел кишки деформирован, имеет неровные, зубчатые контуры. Нормальная картина рельефа слизистой оболочки при этом отсутствует. Складки неравномерно утолщены, прерывисты, местами сглажены или, наоборот, имеют вид полипоподобных и подушкообразных возвышений, придающих рельефу ячеистый или пятнистый рисунок. Илеоцекальный клапан неравномерно утолщен или разрушен, илеоцекальный переход обычно зияет. Слепая кишка причудливо деформирована. По ходу пораженной кишки видны отдельные перетяжки, сужения. Кишка становится ригидной и при тугом заполнении и раздувании газом полностью не расправляется.

Вследствие перитонеальных сращений смещаемость кишки ограничена. Длинник кратера туберкулезной язвы располагается обычно перпендикулярно продольной оси кишки. Однако эти язвы редко бывают циркулярными. В ранних стадиях язвенного поражения слепая и восходящая кишка спастически сокращается, быстро изгоняя введенную бариевую взвесь (симптом Штирлина). Однако этот признак не является патогномоничным.

Гипертрофическую форму туберкулеза, сопровождающуюся утолщением стенки кишки, очень трудно отличить от регионарного энтерита (болезнь Крона). Однако при туберкулезе толстая кишка вовлекается в процесс значительно больше, чем терминальный отдел подвздошной. Кроме того, складки слизистой оболочки грубее и язвы более крупные, чем при регионарном энтерите. В отличие от болезни Крона стеноз илеоцекального перехода при туберкулезе, как правило, не наблюдается. Сочетание поражения кишки с бациллярным туберкулезом легких и наличие микобактерий в кале облегчают правильную диагностику.

Рубцово-спаечные процессы. При проведении внутригрупповой дифференциальной диагностики спаечных и рубцовых изменений кишечника можно придерживаться схемы 37.

Спаечный процесс возникает преимущественно в зоне локализации воспаления - в самой кишке или в соседних с ней орга-

Схема 37

Постбульбарная язва, осложненная субкомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки (а)

Рис. 125. Постбульбарная язва, осложненная субкомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки (а). Прицельная рентгенограмма в горизонтальном положении больного на животе после приема аэрона (б).

нах. Рентгенологическими признаками спаечного процесса являются ограничение или отсутствие смещаемости петель кишки при пальпации и перемене положения тела больного, нарушение нормальной конфигурации кишки (например, гаустрации толстой кишки) при сохраненном, хотя и деформированном, рельефе слизистой оболочки, различной степени сужение просвета, а также замедление пассажа бариевой взвеси. При этом обычно отмечается деформация соседних с кишкой органов.

Спаечный процесс нередко вызывает перекручивания, перегибы и сращения пораженных отделов кишки с соседними органами. Если же он возник на почве перенесенных операций или ранений живота, то имеет место и фиксация кишечных петель с брюшной стенкой, что отчетливо определяется во время полипозиционного исследования.

Для перидуоденита язвенного происхождения характерны изменения луковицы, принимающей причудливые формы (трилистника, пламени свечи, песочных часов) с образованием сужений и дивертикулоподобных выпячиваний (карманов). Контуры ее при этом неровные, зубчатые, смещаемость ограничена. При переходе рубцово-спаечного процесса с луковицы на область привратника форма его меняется: он изгибается, укорачивается и смещается, располагаясь эксцентрично по отношению к луковице. Пршязве привратника эксцентричность его идет в направлении антрального от дела желудка. При внелуковичных язвах деформации подвергается зона верхнего изгиба и верхней половины нисходящей части кишки. Возникающие при этом сужения (рис. 125) асимметричны, а протяженность их не превышает 1 -1,5 см. Рубцово-спаечный процесс может приводить к укорочению кишки в продольном направлении, а также к деформации соседних с ней органов. Эти изменения отчетливо обнаруживаются при обычном полипозиционном рентгенологическом исследовании кишки и особенно в условиях искусственно созданной ее гипотонии.

При переходе патологического процесса на соседние органы рентгенологическая картина перидуоденита дополняется соответствующими признаками перихолецистита, перигастрита или периколита, выявляемыми при контрастном исследовании этих органов. При сопутствующем перидуодениту перихолецистите почти всегда имеют место правостороннее смещение двенадцатиперстной кишки, деформация фиксированной спайками стенки и сужение просвета в зоне сращения кишки с пузырем.

При перидуодените любой этиологии необходимо тщательно исследовать не только двенадцатиперстную кишку, но и желчевыводящие пути, антральный отдел желудка, поджелудочную железу и правую половину толстой кишки. Исследование должно быть поли-позиционным с применением серийной прицельной рентгенографии. При необходимости его дополняют дуоденографией в условиях искусственной гипотонии, холецистохолангиографией или ирригоскопией. Изменения формы и положения двенадцатиперстной кишки при перидуодените следует отличать от деформаций, обусловленных давлением на стенку кишки увеличенного жёлчного пузыря, головки поджелудочной железы, печени, раздутой газом кишки, опухоли брюшной полости и другими причинами, а также от различного рода спастических деформаций.

Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает наиболее часто при язвах пилородуоденальной зоны и послелуковичных язвах на почве преимущественно рубцовых процессов, сочетающихся с перигастритами и перидуоденитами. Обычно при язвенном стенозе в формировании сужения принимают участие не только рубцовые, но также спастические и воспалительные процессы. С целью снятия функционального компонента и установления степени именно органического сужения и его протяженности, а также создания более благоприятных условий для выявления основного рентгенологического симптома активного язвенного процесса - ниши необходимо применять соответствующие фармакологические препараты, снимающие спазм й вызывающие искусственную гипотонию (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно, 3-6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно) или уменьшающие отек слизистой оболочки (адреналин, пирамидон).

Периколит сопровождается деформацией и изменением обычного положения кишки, нарушением ее подвижности, образованием перегибов, а также сужением просвета, замедлением пассажа содержимого, метеоризмом. При этом соседние петли кишки могут быть фиксированы спайками. Возможны также сращения кишки с передней брюшной стенкой или смежными органами.

Возникающие при сращениях перегибы и сужения кишки могут быть резко выражены и приводить к частичной и даже полной непроходимости. При спаянии соприкасающихся стенок двух соседних петель они могут образовать нерасправляющуюся во время исследования «двустволку» (болезнь Пайра). Характер подобной деформации лучше определяется в условиях двойного контрастирования. Необходимо тщательно изучать состояние рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок, особенно в зоне деформации и перегибов кишки. Хотя в подобных случаях складки слизистой оболочки деформируются, перекручиваются и изменяют обычное направление, они прослеживаются на всем протяжении, не обрываясь, чего не наблюдается при опухолевом процессе. В пользу спаечного процесса свидетельствует также отсутствие ригидности стенки кишки, свойственной злокачественному поражению.

Рубцовые сужения кишки могут возникнуть на почве воспалительно-деструктивных процессов, а также после оперативных вмешательств, ранений, ожогов слизистой оболочки в результате лечебных клизм и т. д. Клинически они проявляются нарушением проходимости различной степени. Во время рентгенологического исследования обнаруживают сужение просвета пораженного сегмента кишки, которое плавно, без резких границ переходит в неизмененную кишку. Контуры сужения ровные, четкие. Рельеф слизистой перестроен, но признаков деструкции слизистой оболочки кишки нет. Прилежащие к сужению края стенки кишки эластичны. Выраженность престенотического расширения кишки зависит от степени имеющегося сужения ее просвета. Все это, как правило, позволяет исключить опухолевую природу сужения.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.