Воспалительно-деструктивные заболевания пищевода

В этой группе заболеваний дифференцируют неспецифические (эзофагит, дивертикулит) и специфические (туберкулез, сифилис) поражения пищевода, а также деструктивные (эрозия, язва) процессы, которые могут сочетаться с воспалительными (сопутствующий эзофагит) или рубцовыми (спаечными) изменениями органа (схема 16). Клинико-рентгенологические особенности этих заболеваний и некоторых их осложнений приводятся ниже.

Схема 16

Эзофагит. Встречается часто, обычно развивается в дистальной трети пищевода. Различают острый и хронический эзофагит, а также рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит), связанный с недостаточностью функции пищеводно-желудочного перехода и забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс). Обычно острый эзофагит вызывается действием на слизистую оболочку пищевода повреждающих факторов- горячей или раздражающей пищи, кислот или щелочей, инородных тел и др. Встречается также при некоторых острых инфекционных болезнях и аллергических состояниях. Сопровождается ощу-

Щенйем постоянного жжения за грудиной, болями при глотании и по ходу пищевода, резко усиливающимися во время прохождения пищи.

Рентгенологически острый эзофагит проявляется отеком складок слизистой оболочки и скоплением комков слизи на ее поверхности, повышением тонуса (спазм) и нарушением моторной функции пищевода. При остром эрозивном эзофагите иногда можно обнаружить округлой формы возвышения с плоским депо бария в центре. Проявления острого эзофагита особенно хорошо видны во время эзофагоскопии.

Хронический эзофагит возникает под влиянием повторных и длительных воздействий повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода, а также развивается у лиц, страдающих хроническими рецидивирующими заболеваниями носоглотки, легких и других органов. Сопутствующий эзофагит нередко наблюдается при язве пищевода, рубцовом стенозе, ахалазии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии. Клинически проявляется неприятными ощущениями при прохождении пищи по пищеводу, чувством жжения за грудиной и в области мечевидного отростка.

При рентгенологическом исследовании определяется патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, сопровождающаяся неравномерным утолщением и отеком складок, появлением бородавчатых и полипоподобных разрастаний. На стенках пищевода скапливается много слизи, часто наблюдается антиперистальтика. В ряде случаев рельеф слизистой приобретает грубую зернистость. В далеко зашедших случаях могут развиться деформация пищевода, его сужение и укорочение, обусловленные не только спастическими, но также рубцовыми и спаечными (периэзофагит) процессами.

При рефлюкс-эзофагите желудочное содержимое оказывает переваривающее действие на слизистую оболочку пищевода, вызывая некротическое воспаление с образованием поверхностных эрозий и даже язв, имеющих склонность к кровотечениям и перфорациям. Нередко отмечаются сужение и укорочение пищевода, периэзофагит. Возникающая при этом дисфагия может симулировать рак пищевода или кардиального отдела желудка. Во время рентгенологического исследования выявляются желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит. Желудочно-пищеводный рефлюкс лучше обнаруживается в процессе полипозиционного исследования при наклонах больного кпереди, сопровождающихся натуживанием и покашливанием [Вайнштейн Г. И., 1964; Каган Е. М., 1968; Robert, Hoffman, 1954, и др.], а также в положении на спине с умеренно приподнятым левым боком. При этом наблюдается пассивный, непроизвольный выброс желудочного содержимого (бариевая взвесь) в пищевод без тошноты и рвоты. Рефлюкс-эзофагит сочетается обычно с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При отсутствии грыжи, как правило, выявляется высокое положение кардии и увеличение угла Гиса. При выраженном эзофагите складки слизистой оболочки грубые, отечные, местами сглаженные. Пищевод деформирован и укорочен, контуры его неровные, дистальный отдел спазмирован. Слизистая оболочка покрыта комками слизи и имеет «зернистый» вид. В ряде случаев выявляются эрозии и язвы. При этом вследствие укорочения

Рис. 37. Крупный дивертикул пищевода, осложненный дивертику-литом (операция).

При исследовании в прямой проекции (а) создается ложное впечатление о наличии резко выраженного сужения пищевода с супрастенотическим расширением его просвета. Истинный характер процесса и его особенности легко устанавливаются при полипозиционном исследовании (б, в).

Сочетание дивертикула и рака пищевода (а, б)

Рис. 38. Сочетание дивертикула и рака пищевода (а, б). Верхняя граница опухоли находится на уровне шейки пуль-сионного дивертикула, нижняя - на значительном удалении от него. Переход к неизмененным участкам пищевода резкий (ступенеобразный).

пищевода часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы втягивается в заднее средостение.

Дивертикулит обычно осложняет течение крупных и свисающих дивер-тикулитов (рис. 37), в которых длительное время задерживается пища (контрастная масса). С присоединением воспаления контуры дивертикула становятся нечеткими, неровными, а складки слизистой оболочки - отечными, утолщенными, иногда эрозированными. Нередко возникает спазм шейки, затрудняющий контрастирование полости дивертикула. Воспалительная инфильтрация может вызвать ригидность стенки, которую необходимо, дифференцировать от опухоли, нередко развивающейся в стенке дивертикула или по соседству с ним (рис. 38).

Кандидамикоз (монилиаз) пищевода вызывается чаще грибами Candida albicans или Moniliasus. Встречается при заболеваниях крови, а также при длительном применении антибиотиков, кортикостероидов или цитостатиков. Возникающий при этом воспалительный процесс сопровождается изъязвлениями и образованием псевдооболочек. Клинически проявляется болями, внезапно возникающими при приеме острой пищи.

При рентгенологическом исследовании определяются утолщенные, извитые, беспорядочно расположенные складки слизистой оболочки, придающие рельефу вид «булыжной мостовой» [Антонович В. Б., Куприянова Л. Г., 1977; Duks, 1977]. В ряде случаев удается обнаружить изъязвления слизистой оболочки. Проходимость пищевода не нарушается. Контуры его неровные, стенки умеренно ригидны. При своевременно начатом антимикотическом лечении эти изменения постепенно исчезают.

При актиномикотическом поражении пищевода клиническая и рентгенологическая картина трудно отличима от наблюдаемой при раке. Дифференциальная диагностика значительно облегча

ется при наличии аналогичных инфильтратов в других органах, появлении свищей и обнаружении в гное друз грибов.

В группе воспалительных процессов некоторый практический интерес представляют туберкулез и сифилис пищевода. Туберкулез пищевода очень редко бывает самостоятельным заболеванием. Обычно он наблюдается при далеко зашедшем туберкулезе легких, гортани, позвоночника. Сопровождается стойкой дисфагией. Может сочетаться с раковым процессом [Бикэ, 1977]. Различают язвенную, инфильтративно-склеротическую и язвенно-склеротическую формы поражения. Язвы могут бы поверхностными или глубокими, округлыми или овальными. В отличие от пептической язвы инфильтративный вал у основания нечетко очерчен и постепенно переходит в неизмененные отделы пищевода, а поверхность его не гладкая, а мелкобугристая. При склерозирующих формах развивается сужение просвета пищевода, которое требует соответствующей дифференциальной диагностики с опухолевым его поражением.

Сифилис пищевода. Встречается очень редко, в третичной стадии болезни, преимущественно в виде гуммозных узелков, подслизистого фиброза или звездчатых рубцов. Клинически проявляется в основном стойкой дисфагией, иногда болями за грудиной, усиливающимися во время прохождения пищи по пищеводу [Белоусов А. С., 1978]. Характерной рентгенологической картины нет, она практически неотличима от наблюдаемой при раке. Большое значение для дифференциальной диагностики имеет наличие специфических поражений других органов (аорта, небо, глотка, кости), а также результаты серологических реакций и эзофагоскопии с биопсией.

Пептическая язва пищевода встречается редко, обычно у лиц старше 40 лет. Локализуется преимущественно в нижней трети пищевода (в над- и поддиафрагмальном его сегментах). Часто сочетается с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще язвы бывают одиночными, но могут быть и множественными. Наблюдаются главным образом у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточностью пищеводно-желудочного перехода, врожденным или приобретенным коротким пищеводом, а также в случаях гетеротопного расположения слизистой оболочки желудка в пищеводе. Клинически язва пищевода проявляется болями за грудиной или в эпигастральной области, дисфагией, изжогой, тошнотой, иногда рвотой. Боли могут иррадиировать в поджелудочную область или в лопатку. Сравнительно часто возникают кровотечения. Характерны типичные для язвенной болезни обострения и ремиссии. Иногда язва пищевода протекает бессимптомно. Нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с раком пищевода или кардиального отдела желудка, кардиоспазмом, ахалазией, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом и др.

Рентгенодиагностика язвы базируется на выявлении остроконечной ниши с нерезко выраженным симметричным воспалительным валом у основания кратера, обусловливающим краевую деформацию стенки пищевода в зоне поражения (симптом «тройки»). Диаметр ниши обычно не превышает 1 см, а глубина - нескольких миллиметров. Лишь язвы, сочетающиеся с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и располагающиеся в месте соединения слизистой оболочки пищевода и желудка (пограничные язвы), могут достигать больших размеров и пенетрировать. Часто в зоне поражения определяется втяжение противоположной стенки или циркулярный спазм пищевода, затрудняющий выявление ниши без применения во время рентгенологического исследования спазмолитических препаратов.

Вследствие рубцевания язвы и спастического сокращения мышц складки слизистой оболочки конвергируют к язвенному кратеру. Часто наблюдается сопутствующий эзофагит (грубые, отечные, деформированные складки слизистой оболочки, скопления слизи, сокращение дистального сегмента пищевода). Однако только выявление ниши может считаться прямым доказательством язвы пищевода. Если же ниша при полипозиционном рентгенологическом исследовании пищевода, включающем латероскопию и фармакорадиографию, не обнаружена, при наличии соответствующей клинической картины необходимо прибегнуть к эзофагоскопии [ВготЬаг!:, 1973]. Рубцевание язвы может сопровождаться деформацией и укорочением пищевода, сужением его просвета и супрастенотическим расширением.

В группе воспалительно-деструктивных заболеваний приходится дифференцировать главным образом два заболевания - острый эзофагит (в том числе дивертикулит) и острую пептическую язву. Клинико-рентгенологические особенности этих заболеваний приведены выше. Здесь следует лишь отметить, что в пользу дивертику-лита наряду с отеком и перестройкой складок слизистой оболочки свидетельствуют длительная (1 сут и более) задержка остатка бария (пищи) в дивертикуле, ослабление его сократительной способности, а также появление нечетких и неровных очертаний.

Проводя дифференциальную рентгенодиагностику между тракционным дивертикулом и пептической язвой пищевода, в скиалоги-ческой картине которых может наблюдаться формальное сходство, необходимо учитывать, что форма и размеры дивертикула в процессе рентгенологического исследования меняются в широких пределах, а инфильтративный вал у его основания отсутствует. Иногда можно проследить переход продольных складок слизистой оболочки пищевода на шейку дивертикула. Перистальтическая волна на уровне дивертикула не прерывается, спазм отсутствует. При пептической же язве форма и размеры ниши остаются постоянными, у основания ее всегда имеется воспалительный (инфильтративный) вал, дальше которого складки слизистой оболочки не прослеживаются. Перистальтические сокращения стенки на уровне язвы отсутствуют (апери-стальтическая зона). Кроме того, жалобы больного и клинические проявления при язвенной болезни, как правило, значительно ярче, чем при дивертикуле, осложненном воспалительным процессом.

Из осложнений этой группы заболеваний заслуживают внимания переход воспалительного процесса на окружающие пищевод ткани (периэзофагит) с образованием в дальнейшем сращений с соседними органами, развитие рубцовых изменений стенки, приводящих к органическому сужению просвета (стеноз) пищевода, и, наконец, наиболее опасное осложнение - прободение дивертикула или пептической язвы в средостение, плевру, перикард или легкое с развитием соответствующих тяжелых нагноений.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.