Воспалительно-деструктивные заболевания желудка

В этой группе патологических процессов приходится дифференцировать неспецифические (гастрит, дивертикулит) и специфические (туберкулез, сифилис) поражения желудка, а также деструктивные (эрозии, язва), которые могут сочетаться с воспалительными (сопутствующий гастрит) или рубцовыми изменениями органа (схема 25). Клинико-рентгенологические особенности этих заболеваний и некоторых их осложнений приводятся ниже.

Схема 25

Гастрит. В настоящее время, являясь прежде всего клиническим понятием, гастрит рассматривается как истинный воспалительный процесс, сопровождающийся экссудативно-инфильтративными изменениями с альтеративным компонентом. Воспалительная инфильтрация при гастрите поражает всю слизистую оболочку, а также более ^глубокие слои желудочной стенки. Наблюдающийся при этом стойкий отек слизистого и подслизистого слоев является одной из основных причин внешних изменений рельефа при гастрите, обнаруживаемых во время рентгенологического и эндоскопического исследований.

Рентгенологическая картина рельефа слизистой оболочки при гастрите отличается выраженным полиморфизмом и вариабельностью. Она во многом определяется течением патологического процесса (острый, или хронический), его видом (ограниченный или диффузный, катаральный, эрозивный или полипоподобный), локализацией и др.

Острый гастрит хотя и редко, но может быть объектом рентгенологического исследования. Возникает он обычно вследствие приема внутрь слишком острой пищи, раздражающей слизистую оболочку желудка, агрессивных жидкостей или некоторых медикаментов. Острый гастрит могут вызвать и некоторые инфекционные возбудители: стрептококки, стафилококки, сальмонеллы и др. Различают катаральный, эрозивный и флегмонозный острый гастрит.

Катаральный, или поверхностный острый, гастрит - наиболее легкая форма заболевания. Воспалительный процесс захватывает только верхние слои слизистой оболочки, сопровождается ее гиперемией, отеком и повышенным слизеобразованием. При прогрессировании катаральный процесс может перейти в эрозивный или даже во флегмонозный.

Рентгенологическая картина определяется степенью выраженности указанных патологических изменений и не является типичной. Обычно обнаруживают небольшое утолщение и нечеткость контуров складок за счет полнокровия слизистой оболочки и избыточного скопления слизи. Тонус желудка повышен, привратник спазмирован, перистальтика усилена.

Эрозивный, или коррозивный, гастрит может развиться при проглатывании агрессивных жидкостей - кислоты или щелочи либо вследствие приема алгоколя, салицилатов, стероидов и др. Действие их усиливается, если желудок в это время был пуст. При приеме внутрь щелочей наряду с желудком повреждается и пищевод, чего обычно не наблюдается при отравлении кислотой. В последнем случае может иметь место также поражение двенадцатиперстной и даже верхних петель тощей кишки.

При рентгенологическом исследовании, проведенном вскоре после отравления, обнаруживают выраженный отек складок слизистой оболочки антрального отдела, иногда подушкообразные возвышения и небольшие эрозии, скопления густой слизи, спазм привратника, полное отсутствие перистальтических сокращений. Спустя несколько недель развивается различной степени сужение выходного отдела желудка, которое может усиливаться в последующие годы.

Гастроскопия в ранние сроки поражения опасна, так как может привести к перфорации измененной стенки желудка. При возникновении кровотечения иногда применяют чревную ангиографию, позволяющую точно установить источник кровотечения с учетом экстрава-зации контрастного вещества в просвет желудка.

Флегмонозный, или гнойный, гастрит - редкая форма бактериального поражения стенки желудка - сопровождается острыми болями, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, лейкоци-

Флегмона желудка (операция)

Рис. 56. Флегмона желудка (операция).

На пневмогастрограмме (а) и обзорной рентгенограмме (б) в области тела желудка по большой кривизне определяется овальной формы дефект наполнения, имеющий неровные и нечеткие контуры. Стенка желудка в зоне поражения значительно утолщена и ригидна.

тозом. Наиболее частая причина - гемолитический стрептококк. Обычно заболевание является осложнением бактериемии либо развивается вторично при язвенном поражении желудка.

Не наблюдается четкого соответствия рентгенологической картины имеющемуся процессу: она может колебаться от нормальной до грубого изменения рельефа. Иногда выявляются дефекты наполнения (рис. 56). Правильная интерпретация рентгенологической картины

Хронический гиперпластический гастрит

Рис. 57. Хронический гиперпластический гастрит.

На прицельных рентгенограммах тела желудка (а, б) видны резко утолщенные складки слизистой оболочки. Контуры их неровные, промежутки между ними сужены. Поверхность складок покрыта слизью.

при различных видах острого гастрита возможна лишь в свете анамнестических и клинических данных.

Рентгенодиагностика хронического гастрита (рис. 57) основывается прежде всего на тщательном изучении состояния рельефа слизистой оболочки желудка (форма, калибр, количество складок, их направление и пластичность, наличие добавочных разрастаний и пр.), эластичности его стенок, тонуса, моторной, эвакуаторной и секреторной функций желудка. Характер изменений рельефа слизистой оболочки желудка и нарушений его функции зависит главным образом от вида хронического гастрита и стадии его развития. Морфологические признаки поверхностного диффузного катарального гастрита рентгенологически выявляются не всегда, поскольку обычно выражены незначительно. Направление и количество складок слизистой остаются обычными. Отмечается лишь некоторое утолщение их и нечеткость контуров за счет полнокровия, набухания слизистой оболочки, а также вследствие избыточной секреции и скопления густой слизи на поверхности. Тонус желудка повышен, перистальтика усилена, эвакуация содержимого происходит неравномерно, чаще ускоренным темпом. При диагностике этой формы гастрита несомненные преимущества имеет эндоскопическое исследование, с помощью которого устанавливается гиперемия слизистой оболочки, набухание ее складок, скопление больших количеств слизи.

Эрозии слизистой оболочки желудка могут быть обусловлены различными причинами, в частности стрессовой реакцией на ожог, сепсис, передозировку лекарственных средств (салицилаты, стероиды, индометацин, гистамин) и другие факторы. Обычно эти поверхностные дефекты слизистой обозначаются как стресс-гастрит, эрозивный гастрит, полипозно-эрозивный гастрит, острое пептическое изъязвление и др. [Смирнов Н. С., 1960; Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Frik, Hesse, 1956; Bucker, 1969; Kawai, Tanaka, 1974]. Морфологически это экссудативно-инфильтративный воспалительный процесс слизистого и подслизистого слоев с преобладанием альтератив-ного компонента и формированием поверхностных округлой или овальной формы дефектов - эрозий, окруженных набухшей слизистой оболочкой в виде валика. Обычно диаметр эрозий не превышает 0,5 см. Локализуются они в любом отделе желудка, но преимущественно в выходной его части.

Стрессовые эрозии слизистой оболочки располагаются чаще в теле или своде желудка, однако могут распространяться на весь желудок и даже двенадцатиперстную кишку [Соколов Ю. Н., Власов П. П., 1968; Bucker, 1964; Rosch, 1974], часто возникают у лиц, страдающих алкоголизмом.

Клинически эрозивный гастрит проявляется упорными болями, тошнотой, иногда рвотой. Может быть источником желудочного кровотечения. Нередко сопутствует язвенной болезни.

При рентгенологическом исследовании в желудке выявляется много жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки подушкообразно утолщены, иногда сглажены. Некоторые из них слегка возвышаются над поверхностью отечной слизистой оболочки в виде нерезко очерченных полипоподобных образований с углублениями в центре, в которых видны небольшие скопления бария (эрозии), окруженные замкнутым валиком [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Смирнова Т. И., Лабецкий И. И., 1976; Burcher, 1961]. Внешне они напоминают оспенные папулы или жемчужное ожерелье. Во время прохождения перистальтической волны форма и размеры этих «папул» меняются. Дифференцируют эрозивный гастрит с язвенной болезнью, полипоподобным гастритом, истинным полипозом и малым раком желудка. При одиночных плоских эрозиях, выявленных рентгенологически, показана гастроскопия с биопсией для исключения поверхностной эрозивной формы малого рака желудка.

Полипоподобный (бородавчатый) диффузный гастрит характеризуется появлением на подвергшейся атрофии слизистой оболочке бородавчатых и полипоподобных разрастаний. Бородавчатые выступы на поверхности нередко придают слизистой оболочке сходство с шагреневой кожей.

Рентгенологическая картина на ранних стадиях болезни характеризуется неравномерным увеличением area gastricae за счет воспалительного отека. В дальнейшем они сглаживаются и на их месте образуются различной формы возвышения (рис. 58). При этом изменяются количество, форма, размер и направление складок слизистой оболочки желудка.

Гиперпластический гастрит

Рис. 58. Гиперпластический гастрит.

На обзорной рентгенограмме (а) желудок несколько удлинен, содержит натощак жидкость и слизь. На прицельном снимке (б) по ходу складок слизистой оболочки видны множественные мелкие (просовидные) и более крупные (полипоподобные) разрастания.

По данным Frik (1956), выявление с помощью микрорельефа нормальных areae gastricae позволяет исключить диффузный втрофический гастрит с точностью до 93%. Однако наибольшее диагностическое значение имеет выявление грубо деформиро-занных, увеличенных (диаметром более 5 мм) и неотчетливо очерченных желудочных полей, как правило, свидетельствующих о наличии атрофического гастрита [Тихонов К. Б., Пручан-:кий В. С., 1970; Соколов Ю. Н. и др., 1973; Шнайдер А. А., Саль-ман М. М., 1978; Henning, Baumann, 1956; Correll, Roth,1978; и др.]. 1ри резко выраженных проявлениях атрофических процессов чшотоничный желудок принимает трубкообразную форму, свод его Уменьшается, большая и малая кривизны почти параллельны. Слизистая оболочка желудка истончается, и поверхность ее становится ючти гладкой (рис. 59).

При растяжении желудка воздухом или барием нежная зубчатость по большой кривизне и в своде исчезает, а свод принимает

Хронический атрофический гастрит

Рис. 59. Хронический атрофический гастрит.

Ма рентгенограмме тела желудка видны истонченные продольные складки слизистой оболочки с поверхностными узкими промежутками между ними. Зубчатость контура большой кривизны выражена незначительно. Большая и малая кривизна желудка расположены почти параллельно.

Рис. 60. Антральный гастрит.

Ыа рентгенограммах (а, б) выходного отдела желудка, выполненных с небольшим интервалом, определяется деформация и ригидность стенок с наличием некоторой изменчивости формы и размеров пораженного отдела желудка.

грибовидную форму (симптом «водородной бомбы»). Комочки бария и густой слизи, покрывающие слизистую оболочку свода, придают рельефу крапчатый вид. Исчезновение складчатости рельефа слизистой оболочки в своде желудка именуют иногда симптомом «лысого свода» [Seaman, 1973]. Оценивая рентгенологическую картину рельефа, следует иметь в виду, что при диффузном процессе могут оставаться зоны нормальной слизистой оболочки, которая на фоне измененной (атрофичной) выглядит как патологическое образование, усложняя диагностику.

Дифференциально-диагностические трудности возникают и при исследовании желудка в пожилом возрасте, когда нежный рельеф или отсутствие складок на отдельных участках обусловлены не патологическим процессом (атрофический гастрит), а инволютивными изменениями слизистой оболочки, понижением тонуса желудка и т. и. В этих случаях в пользу заболевания говорят постоянство изменений и наличие соответствующих лабораторных данных, особенно клинических проявлений болезни. В сомнительных случаях целесообразно прибегать к гастроскопии с биопсией слизистой оболочки, результаты которой имеют решающее значение для установления правильного диагноза.

Функциональные изменения при диффузном хроническом гастрите очень пестры и изменчивы: повышается или, чаще, понижается тонус желудка, усиливается секреция желудочного сока и слизи, нарушаются перистальтическая и эвакуаторная функции. Степень выраженности их зависит главным образом от течения болезни: чем острее процесс, тем ярче функциональные нарушения, выявляемые рентгенологически. Наоборот, в стадии ремиссии нарушения тонуса, моторной, эвакуаторной и секреторной деятельности желудка выражены значительно меньше и самостоятельного диагностического значения не имеют.

Рентгенодиагностика ограниченных форм хронического гастрита базируется на выявлении в основном тех же рентгенологических симптомов, что и при диффузных формах. Отличительной особенностью ограниченного гастрита является локализация патологических изменений слизистой оболочки в одном из отделов желудка, обычно в антральном. Среди различных форм локального гастрита особое место занимает антральный ригидный (склероз и-р у ю ш и й) гастрит. В ранних стадиях развития этого вида антрального гастрита выявляют неравномерное утолщение складок слизистой оболочки, косое или поперечное их расположение; обусловливающее зубчатость (фестончатость) контуров, а также деформацию и ригидность стенок выходного отдела желудка (рис. 60). Тонус его повышен, перистальтика ослаблена либо не прослеживается.

В дальнейшем вследствие прогрессирования процесса и поражения всех слоев стенки она утолщается и склерозируется. При этом наступает не только сужение, но и укорочение антрального отдела. Перистальтические сокращения исчезают, рельеф слизистой оболочки сглаживается, отдельные складки не прослеживаются и поверхность ее становится шероховатой, мелкобугристой. Возникающая при ригидном антральном гастрите полиморфная перестройка рельефа слизистой оболочки и особенно деформация выходного отдела с отсутствием перистальтики, обусловленная склерозом стенки, служат серьезным~1тоШд6м для проведения дифференциальной диагностики с эндофитными злокачественными опухолями, а также другими патологическими процессами (сифилис, туберкулез и др.) врожденного или приобретенного характера, при которых может наблюдаться подобная рентгенологическая картина. Объективная оценка морфологических данных, особенно функционального состояния пораженного отдела (эластичность стенки, сократительная ее способность и др.), в динамике имеет решающее значение для правильного распознавания заболевания. Для этого в процессе рентгенологического исследования целесообразно прибегать к серийной рентгенографии, применяя в случае необходимости фармакологические препараты, оказывающие соответствующее влияние на функцию желудка (дибазол, морфин, прозерин и др.)1* Появление перистальтических сокращений желудочной стенки является в’ажнымГ доказательством гастрита (рис. 61). В пользу последнего свидетельствуют также плавный 71е-реход зоны сужения в непораженный отдел желудка и равномерная зубчатость ее контуров.

Хронический гастрит, сопутствующий язвенной болез-н и, характеризуется теми же морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и подслизистого слоя, что и обычный гастрит. Он может быть распространенным и ограниченным. Во всех случаях поражается преимущественно выходной отдел желудка. Часто в процесс вовлекается и двенадцатиперстная кишка (гастродуоденит). Гастрит не всегда точно соответствует локализации язвы, однако наиболее выражен при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и в антральном отделе желудка.

Патологическая перестройка слизистой оболочки сопровождается значительным утолщением складок, изменением их хода, появлением извилистости. При рентгенологическом исследовании выявляется грубый, беспорядочный рисунок рельефа с полипоподобными и подушкообразными выбуханиями. Большая кривизна становится неровной, грубофестончатой. Эти изменения рельефа могут усиливаться функциональными и органическими деформациями органа, обусловленными самим язвенным процессом.

Таким образом, хотя рентгенологическое исследование желудка и не решает проблему распознавания хронического гастрита в целом, оно значительно облегчает диагностику этого заболевания. Полиморфизм изменений рельефа слизистой оболочки желудка, относительная стабильность рентгенологической картины, устанавливаемая на основании изучения серии рентгенограмм, и наличие сопутствующих функциональных расстройств свидетельствуют, как правило, о гаст-ритической природе заболевания. Полученные при рентгенологическом исследовании результаты в сочетании с соответствующими клиническими и лабораторными данными позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз, определить распространенность и вид процесса, а также фазу его течения. Повторные исследования после курса лечения объективно документируют терапевтический эффект.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что современная методика

1 Дибазол в дозе 1 мл 2% раствора подкожно, морфин - 0,5-0,75 мл 1% раствора подкожно или 0,15-0,25 мл внутривенно, прозерин-1 мл 0,05 % раствора подкожно.

Антральный гастрит (операция)

Рис. 61. Антральный гастрит (операция).

На рентгенограммах желудка, выполненных в горизонтальном положении на спине (а) до і на животе (б) после подкожной инъекции 0,5 мл 1% раствора морфина, отчетливо выражено появление перистальтических сокращений пораженной стенки выходного отдела.

диагностики хронического гастрита всегда должна быть комплексной, включающей в себя клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования. Визуальное изучение внут-енней поверхности желудка при гастроскопии и морфологическое исследование его слизистой оболочки с помощью биопсии вносят существенный вклад в распознавание и дифференциальную диагности-<у этого заболевания.

Сифилис желудка (инфильтративная форма)

Рис. 62. Сифилис желудка (инфильтративная форма).

Объем желудка уменьшен, антральный отдел его трубкообразно сужен и несколько подтянут кверху. Привратник зияет, луковица двенадцатиперстной кишки отчетливо не дифференцируется. Резко выражена ригидность всех стенок желудка. Складки слизистой оболочки теле желудка перестроены, выходном отделе продольные.

Дивертикулит. Часто осложняет течение дивертикула (дивертику-леза). Воспалительный процесс слизистой оболочки может ограничиваться зоной тела дивертикула или захватывать его шейку и даже прилегающие отделы желудка. В пользу дивертикулита наряду с отеком и перестройкой складок слизистой оболочки свидетельствуют длительная (до нескольких часов) задержка остатков бария (пищи) в дивертикуле, ослабление его сократительной способности, появление нечетких и неровных очертаний.

Специфический воспалительный процесс. К редким специфическим поражениям желудка относятся сифилис и туберкулез. Рентгенодиагностика их очень трудна. Сифилис желудка встречается у 0,25% больных сифилисом [Feldman, 1957; Teschendorf, Wenz, 1977]. Наиболее часто поражает антральный отдел. Нередко протекает на фоне вторично развивающегося воспалительного процесса. Часто сочетается со специфическим поражением других органов [Mendl et al., 1956]. Различают инфильтративную, опухолевую и язвенную формы поражения, сопровождающиеся гранулематозной инфильтрацией стенки желудка.

Инфильтративная форма сифилиса желудка рентгенологически может быть диагностирована на основании циркулярного симметричного или воронкообразного сужения антрального отдела (рис. 62) или тела желудка в четкими и ровными контурами, зияния привратника, потери эластичности и ослабления или полного отсутствия перистальтики в области поражения, четкого отграничения зоны поражения от соседних здоровых участков. В случае сужения средней части желудка, чаще развивающегося при врожденном сифилисе, может наблюдаться рентгенологическая картина «песочных часов». Диффузное поражение патологическим процессом всего желудка сопровождается резкой его деформацией, уменьшением просвета и размеров, а также потерей эластичности (ригидностью) стенок. Рентгенологическая картина сходна с тотальным скиррозным поражением желудка. Дифференциальный диагноз на основа

№ №

нии одних только рентгенологических данных обычно невозможен. В пользу сифилиса свидетельствуют молодой возраст, длительное течение болезни и сравнительно хорошее общее состояние больного, отсутствие пальпируемой опухоли и инфильтрации слизистой оболочки в области поражения или наличие только припухлости без четких границ, отсутствие стеноза привратника, а также положительные серологические реакции и эффективность специфической терапии.

При диффузно-инфильтративной (склерозирующей) форме, характеризующейся мощным развитием соединительной ткани, стенки утолщены, склерозированы, желудок принимает вид узкой трубки. В случае ограниченного поражения области средней трети тела его форма напоминает песочные часы с широким перешейком. Контуры измененных участков обычно гладкие и ровные, рельеф слизистой оболочки сглажен. При сплошном поражении желудка наблюдаются концентрическое сужение его просвета и резкое сморщивание - микрогастрия и зияние привратника с быстрой эвакуацией бариевой взвеси. Эта картина хронического воспалительного пластического поражения желудка (linitis plastica) по формальным рентгенологическим признакам неотличима от наблюдаемой при скирре. При локальной гуммозно-гиперпластической (опухолевидной) форме поражения в виде одной или нескольких гумм виден соответствующих размеров отграниченный четкий дефект (дефекты) наполнения правильной геометрической формы, сходный с таковым при доброкачественных опухолях. Наиболее часто гуммы локализуются в антральном отделе, склонны к распаду. При изъязвлении гуммы к дефекту наполнения добавляется рентгенологический симптом ниши с массивным инфильтративным валом.

Если в процесс вовлечены все слои стенки, то отмечается ограниченное отсутствие перистальтики. Контуры дефекта наполнения гладкие, не изъеденные. Правильная интерпретация рентгенологической картины возможна лишь в сочетании с тщательным изучением анамнеза больного, клинических проявлений, эндоскопических и лабораторных данных.

Туберкулез желудка также встречается очень редко (в 1 - 2% умерших от туберкулеза). Как правило, возникает вторично при легочном туберкулезе. У 50% больных туберкулезом желудка процесс захватывает и другие органы, но поражения желудка отмечаются и при отсутствии туберкулезных изменений в легких. Заболевание проявляется макроскопически в инфильтративно-язвенной, пролиферативной (опухолевидной) и склерозирующей формах.

Туберкулезные язвы могут быть одиночными и множественными, сопровождаются массивной деструкцией гранулематозной ткани с образованием больших плоских и глубоких кратеров [Sed-man, 1973; Teschendorf , Wenz, 1977]. Располагаются они чаще на малой кривизне или задней стенке тела желудка, склонны к хроническому течению. Встречаются в антральном и препилорическом отделах, иногда даже в самом привратнике, в результате чего может развиться рубцовый пилоростеноз. Иногда возникают свищи.

Гистологически это специфические гранулемы, аналогичные туберкулезному поражению других органов. При туберкулезе желудка нередко в процесс вовлекается двенадцатиперстная кишка, в которой специфические проявления аналогичны желудочным.

Рентгенологическая картина при туберкулезе желудка не имеет специфических черт и внешне сходна с наблюдаемой при каллезной язве или карциноме. Обычно она зависит от характера и степени инфильтрации стенки, наличия язвы, фиброза, поражения лимфатических узлов и других конкретных проявлений специфического процесса. Рельеф слизистой оболочки изменен, складки утолщены, конвергируют к язвенной нише или местному инфильтративнорубцовому очагу. Язвы могут быть поверхностными или глубокими, иногда гигантскими. Плотные их края обычно нависают над кратером и заметно выступают над соседними участками слизистой оболочки. Туберкулезные язвы плохо поддаются консервативному лечению.

При гиперпластической (опухолевидной) форме изменения также преобладают в антральном отделе в виде мощных специфических грануляций. Рельеф слизистой оболочки имеет мелкозернистый или крупноузловатый вид. Складки утолщаются или, наоборот, сглаживаются. Контуры желудка становятся неровными.

При склерозир ующей форме вследствие выраженного развития соединительной ткани просвет выходного отдела обычно суживается, стенки его теряют эластичность, вследствие чего рентгенологическая картина напоминает таковую при ригидном гастрите или эндофитном раке. В случае локализации процесса в области тела желудка деформация его имеет вид песочных часов. Для установления окончательного диагноза туберкулеза желудка обычно прибегают к гастроскопии и гастробиопсии, поиску в промывных водах желудка туберкулезной бациллы и т. д.

Язвенный процесс. Язвой желудка чаще болеют лица старше 40 лет. Язвенный кратер может располагаться в любом отделе желудка, но наиболее часто (до 75% случаев) локализуется вдоль малой кривизны (преимущественно на границе средней и нижней ее трети), в пилорическом отделе и на задней стенке желудка. На большой кривизне и в субкардиальном отделе язвы встречаются очень редко. Большинство язв желудка у детей локализуется в пилорическом отделе.

Клинические проявления язвы желудка менее типичны, чем язвы двенадцатиперстной кишки. При локализации язвы в кардиальном отделе или на задней стенке желудка больные жалуются на ноющие, тупые боли в подложечной области, возникающие вскоре после приема пищи, тошноту, изжогу. При язвах малой кривизны желудка характерно появление эпигастральных болей через 15- 60 мин после еды. Язвы антрального отдела чаще наблюдаются у молодых. Сопровождаются голодными болями, отрыжкой, изжогой. Секреторная функция желудка при этом обычно повышена. Часто такие язвы осложняются профузными кровотечениями.

При локализации язвы в пилорическом канале отмечаются интенсивные боли, не связанные с приемом пищи, тошнота, рвота, значительная потеря массы тела. Отчетливо прослеживается сезонность обострения язвенного процесса. Противоязвенная терапия менее эф-

Крупная пенетрирующая язва тела желудка

Рис. 63. Крупная пенетрирующая язва тела желудка.

На рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении больного (а), на малой кривизне нижней трети тела желудка виден большой язвенный кратер, содержащий барий, жидкость и газ (трехслойность). При исследовании больного в положении на спине (б) весь язвенный кратер туго заполнен бариевой взвесью, имеет овальную форму, ровные и четкие контуры. Складки слизистой оболочки прилежащих к язве отделов отечные.

Рис. 64. Язва тела желудка (операция).

На прицельной рентгенограмме на малой кривизне тела желудка выявляется глубокий язвенный кратер, имеющий неправильную коническую форму, нечеткие и неровные контуры. На дне кратера небольшой дефект наполнения.

фективна, чем при язвах других локализаций. Постоянные боли определенной локализации, иногда иррадиирующие в спину или «опоясывающие», характерны для пенетрирующих язв. Наличие сопутствующего язвенной болезни холецистита, панкреатита, колита, аппендицита или другого хронического процесса в брюшной полости отягощает течение основного заболевания.

При сочетай ных язвах, одновременно локализующихся в желудке и двенадцатиперстной кишке, болевой синдром характеризует-

Язва желудка

Рис. 65. Язва желудка.

На обзорной рентгенограмме (а) по малой кривизне тела желудка определяется я? ниша, имеющая конусовидную форму и четкие контуры. На рентгенограмме, выполне дозированной компрессией (б), хорошо видна поперечная полоска просветления у осн язвенного кратера (линия Хемптона).

ся двумя волнами: боли появляются через 40-60 мин после иг пищи, спустя 172-2 ч резко усиливаются и затем долго продол~ ся, не исчезая и после повторной еды. При сочетанных язвах на даются рвота и упорная изжога. Кислотность желудочного обычно повышена. Часты профузные кровотечения.

Рентгенодиагностика язвенной болезни основываете* прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) по-ках. Основное диагностическое значение приобретает выявление мых рентгенологических симптомов-ниши и рубцово-язвенно-формации пораженной стенки. Ниша является рентгенологиче изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, запойного контрастным веществом, и краевого вала вокруг язвы, ловленного воспалительными и функциональными изменениями лежащих к язве тканей. Она может иметь вид выступа на кош тени желудка или двенадцатиперстной кишки (контурная ни либо контрастного пятна (депо бария) на фоне рельефа слизи оболочки («рельеф-ниша»). В связи с этим при локализации на задней или передней стенке дистальных отделов желудка в котором отдалении от большой или малой его кривизны тщател^ изучение рельефа слизистой оболочки приобретает большое диа стическое значение.

Различают малые язвенные ниши (0,5X0,5-0,8 см), ниши средних (0,5X0,8-1,5 см) и больших (до нескольких сантиметров в диаметре) размеров. Последние могут иметь трехслойную структуру, обусловленную изображением содержащихся в крупной язве бариевой взвеси, жидкости и газа (рис. 63). Контурная язвенная ниша обычно имеет геометрически правильную форму (воронки, конуса), четкие контуры и симметричный инфильтративный (воспалительный) вал у основания. Контуры основания язвы ровные, четкие. Лишь при наличии на дне язвенного кратера сгустков крови, комочков слизи, некротических масс или остатков пищи очертания ниши могут выглядеть неровными и нечеткими (рис. 64). Повторное исследование через 24 ч обычно позволяет с уверенностью судить об этих изменениях.

В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура желудка и обычно отделена от его просвета узкой (около 1 мм), поперечно идущей, четко очерченной полоской просветления (линия Хэмптона), обусловленной изображением слизистой оболочки, нависающей над кратером язвы (рис. 65). При более глубоких язвах, особенно в стадии обострения, прилежащие к кратеру участки стенки вовлекаются в воспалительный процесс, становятся ригидными, отекают и утолщаются. В результате этих изменений, а также мышечного спазма вокруг язвы образуется различной степени утолщение стенки, имеющее на рентгенограммах вид прозрачного воротничка, ленты или вала, расположенного между язвой и просветом желудка.

При дозированной компрессии форма и размеры ниши не меняются. Динамика ее размеров может быть связана прежде всего с изменчивостью воспалительного вала, так как размеры последнего зависят от величины отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера, степени спастического сокращения мышц стенки желудка и рубцовых изменений. При уменьшении отека и устранении спастического сокращения мышц резко уменьшается также глубина ниши. Наблюдается и обратная зависимость: увеличение отека и усиление спазма приводят к соответствующему «углублению» ниши вплоть до образования «язвенного краевого дефекта наполнения» при слипании резко отечных краев вала, закрывающего вход в язвенный дефект.

При очень больших размерах вала ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка. Однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в центре воспалительного вала. Последний имеет гладкую поверхность, четкие очертания, а края его на границе с нормальной стенкой желудка образуют тупой угол. После спадения воспалительных явлений ниша вновь приобретает типичную картину.

«Рельеф-ниша» имеет округлую или овальную форму, гладкие, ровные края. Она окружена симметричным валом утолщенных тканей в виде ореола - дефекта наполнения, к внешнему краю которого конвергируют складки слизистой оболочки, не достигающие края кратера язвы. Границы воспалительного вала постепенно переходят в интактные ткани (рис. 66).

Язва тела желудка

Рис. 66. Язва тела желудка.

На рентгенограмме желудка, выполненной с дозированной компрессией, видна «рельеф-ниша», окруженная большим воспалительным валом. Отчетливо выражена конвергенция складок слизистой оболочки, не достигающих края кратера язвы.

При каллез ных (мозолистых) язвах вал у основания кратера обусловлен в основном не столько воспалением или спазмом, сколько соединительнотканными разрастаниями. Такой вал имеет значительную высоту, более четко очерченные границы, большую плотность. Из-за наличия инфильтративного вала у основания язвенного кратера истинная глубина его не соответствует (всегда меньше!) глубине ниши, определяемой во время рентгенологического исследования.

Глубокие ниши выявляются при п е н е т р и р у ю щ и х язвах, обычно проникающих за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседний, спаянный с ней орган - печень, поджелудочную железу, сальник, желудочно-печеночную связку, брыжейку, селезенку, брюшную стенку. Такая ниша теряет правильную коническую форму, контуры ее становятся нечеткими, неровными (рис. 67). Нередко отмечаются трех-слойность содержимого ниши, отсутствие ее смещаемости, значительное уплотнение окружающих нишу тканей, а также длительная задержка бария в язвенном кратере, большая часть которого обычно находится за пределами стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Необходимо иметь в виду, что трехслойность не является абсолютным признаком пенетрации: она обусловлена соответствующими физическими условиями (вход располагается ниже верхней границы полости и имеет значительно меньшие размеры), которые могут иметь место также при острой язве с выраженным отеком слизистой оболочки у ее основания, крупном пульсионном дивертикуле с узкой шейкой и других процессах.

Размеры доброкачественных язв, как и злокачественных, варьируют в широких пределах. Большие язвы не обязательно являются злокачественными. Диаметр примерно 4% доброкачественных язв больше 4 см ^ЬогаЬке, 1973]. Их именуют гигантскими. Глубина таких язв обычно больше ширины, поэтому большинство их являются пенетрирующими. Выраженное развитие грануляционной и фиброзной ткани вокруг больших язв и неравномерное утолщение прилежащих складок слизистой оболочки могут симулировать опухолевый процесс не только при рентгенологическом исследовании, но даже во время хирургического вмешательства. Подобные диагностичес-

Рис. 67. Пенетрирующая язва проксимального отдела желудка (операция).

Па обзорной (а) и прицельной рентгенограммах желудка в положении больного на спине (б) виден неправильной конической формы язвенный кратер с неровными контурами.

кие ошибки встречаются достаточно часто и нередко являются причиной неоправданных обширных радикальных операций, значительно повышающих вероятность тяжелых осложнений и смертельных исходов.

При поверхностных язвах, а также язвах, локализующихся в препилорической зоне желудка, ниша при рентгенологическом исследовании часто не выявляется. В подобных случаях прибегают к эндоскопическому исследованию, во время которого обнаруживают небольшую округлую, овальную или щелевидную язву, дно которой обычно покрыто серым фибринозным налетом, конвергенцию складок слизистой оболочки к воспалительному валу вокруг язвы, а также проявления сопутствующего язве гастрита или дуоденита.

При хронических рецидивирующих или каллезных язвах важным рентгенологическим признаком является конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. При этом складки частично переходят на большой краевой вал, не достигая, однако, язвенного кратера, имеющего, как правило, большие, чем при обычных хронических язвах, размеры.

У пожилых людей язвы чаще локализуются в проксимальном отделе желудка (в 42% случаев, по Amberg, Zboralske, 1966), непосредственно у кардии, обычно на задней стенке, и лишь у 22% располагаются на уровне или несколько выше угла желудка. Диаметр их может достигать 3-4 см [Тагер И. Л., Шерстнев А. В., 1963; Пип-ко А. С. и др., 1967; -Соколов Ю. Н. и др., 1971; Ганченко Л. И., Майоров В. М., 1976].

Клинические проявления при таких язвах выражены менее отчетливо. ^Больные обычно отмечают снижение аппетита, отрыжку, незначительные боли в подложечной области. Уровень кислотности желудочного сока у пожилых людей, страдающих язвой желудка, ниже, чем у молодых. Уровень свободной соляной кислоты особенно низок при локализации язвы в проксимальном отделе желудка: гипохлоргидрия и ахлоргидрия нередко выявляются даже после максимального гистаминового теста. Ввиду преимущественно высокого расположения старческих язв диагностика их сопряжена с большими трудностями. Они лучше выявляются при исследовании больных в вертикальном положении в косых и боковой проекциях. Часто наблюдается деформация желудка в виде песочных часов, вызванная спазмом циркулярных мышц, а также значительными воспалительными и рубцовыми изменениями тканей, сопровождающими большие изъязвления. У молодых лиц подобная деформация желудка встречается редко. Другой особенностью язв у пожилых людей является более медленное заживление, которое, однако, не должно расцениваться как косвенный признак злокачественности процесса.

Несмотря на интенсивное противоязвенное лечение, рентгенологические признаки такой язвы могут выявляться спустя несколько месяцев. По-видимому, это в известной мере связано с сосудистой недостаточностью, так как при рентгенологическом исследовании пожилых людей, страдающих язвой, довольно часто находят обызвествления крупных сосудов желудка, особенно при высоком расположении язвы на малой кривизне [Elkeles, 1964].

Множественные язвы тела желудка

Рис. 68. Множественные язвы тела желудка.

На обзорной рентгенограмме желудка выявляются два язвенных кратера, из которых верхний имеет округлую, а нижний - конусовидную форму. После лечения (б) на месте верхней язвы прослеживается лишь небольшая неровность контуров сте»ки, нижняя же язва еще выявляется.

В процессе интенсивного лечения в связи с уменьшением воспалительной реакции стенки желудка и функциональных нарушений рентгенологические признаки, свойственные пептической язве, выявляются более отчетливо. Однако лишь полное заживление язвы и отсутствие ее рецидива на прежнем месте, устанавливаемые при повторных рентгенологических и эндоскопических исследованиях, могут свидетельствовать в пользу доброкачественности процесса.

Косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни обусловлены в основном нарушением тонической, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относят также проявления сопутствующего язве гастрита (гастродуоденит) и наличие локальной болезненности (болевая точка при пальпации). Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) отметили, что рентгенофункциональные признаки язвенной болезни встречаются тем чаще, чем ближе к пилородуоденальной области расположена язва. Они ярче выражены в периоды обострения болезни и затихают или исчезают в периоды ремиссий и выздоровления.

Множественные язвы желудка встречаются редко. Локализуются они обычно на малой кривизне (рис. 68). Примерно в 5% случаев язва желудка сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки. Последняя обычно предшествует язве желудка и часто осложняется стенозом привратника. Несколько чаще множественные язвы наблюдаются в луковице двенадцатиперстной кишки, а также одно временно в желудке и луковице, особенно при синдроме Золлинге-ра - Эллисона, сепсисе и после стрессовых ситуаций. Наличие множественных язв само по себе не может свидетельствовать о злокачественной их природе, если при этом нет характерных для озлока-чествления рентгенологических признаков.

Острые язвы клинически проявляются болями, связанными с приемом пищи, и периодически - изжогой. Они могут развиться при ожогах, уремии, сепсисе, стероидной терапии, а также в результате различных стрессовых состояний. Деструктивный процесс обычно захватывает слизистую оболочку и подслизистый слой, но может распространяться и на более глубокие слои стенки. Острые язвы сопровождаются выраженной воспалительной инфильтрацией и отеком окружающих кратер тканей. Они чаще локализуются в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки.

Язвенная ниша имеет округлую или овальную форму, небольшие размеры и обычно большой воспалительный вал вокруг, иногда перекрывающий вход в язвенный кратер и образующий в зоне поражения дефект наполнения. В то же время для острых стероидных язв характерно отсутствие воспалительной реакции окружающих кратер тканей, а также болевого синдрома. Конвергенция складок слизистой оболочки при острых язвах выражена незначительно и обусловлена преимущественно функциональными причинами (спастическое сокращение мышц), о чем свидетельствует исчезновение конвергенции под влиянием спазмолитических препаратов, примененных во время рентгенологического исследования. Функциональные расстройства при острой язве выражены более отчетливо, чем при хронической. Рельеф слизистой оболочки обычно изменен незначительно.

Острые язвы хорошо поддаются лечению, что подтверждается повторными исследованиями, при которых отмечаются быстрое уменьшение язвенной ниши и даже ее исчезновение на протяжении 4-5 нед (рис. 69). Лишь во время эндоскопии можно еще обнаружить не полностью зарубцевавшуюся острую язву. Течение острой язвы, особенно возникшей на почве стресса, например, после хирургического вмешательства или черепно-мозговой травмы, может осложниться внезапным кровотечением и даже прободением.

Обнаружив язву любой локализации, стремятся определить, доброкачественный или злокачественный процесс лежит в основе этой язвы. При решении этого вопроса нередко возникают серьезные дифференциально-диагностические трудности, в связи с чем прибегают к всестороннему анализу частной рентгеносемиотики данного патологического процесса [Меликова М. Ю., 1963; Антонович В. Б., 1968; Кевеш Е. Л., Королюк И. П., 1970; Соколов Ю. Н., 1972; Бармин В. С., Пыльцов И. М., 1973; Власов П. В., 1974; Schumacher et al., 1956; Benko, 1964; Bonfield, Martel, 1973]. Путем целенаправленного исследования с использованием классических и специальных рентгенологических методик в 96-98% случаев удается установить истинную природу изъязвлений желудка [Портной Л. М. и др., 1978; Zboralske, 1973; Schulman, Simpkins, 1975]. Доброкачественные язвы чаще располагаются вблизи малой кривизны желудка. В краеобразующем положении язвенный Kpajep выходит за пределы тени же-

Острая язва большой кривизны желудка

Рис. 69. Острая язва большой кривизны желудка.

На рентгенограммах в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении больной на большой кривизне выявляется язвенный кратер округлой формы, с четкими контурами, окруженный воспалительным валом. Через \У2 мес после курса противоязвенной терапии (в) язвенный кратер не виден.

лудка, имеет форму конуса или бутона с шейкой, обусловленной краевым валом, и лежит в центре этого вала. Вал симметрично охватывает язву, имеет ровные очертания и образует тупой угол со здоровой стенкой желудка.

Профильное изображение ниши можно получить также при локализации язвы на большой кривизне и задней или передней стенке верхнего отдела желудка. Язвы же передней и задней стенок нижней трети тела и антрального отдела желудка вывести в краеобразующее положение обычно не удается из-за проекционного переслоения изображения этих отделов в боковой и косых проекциях. О характе-

Ложная ниша тела желудка

Рис. 70. Ложная ниша тела желудка.

На серии рентенограмм (а, б) тела желудка отмечается значительная перестройка рельефа слизистой оболочки и местами поперечный ход складок. В промежутках между складками скопление (депо) контрастной массы, напоминающее симптом ниши. Четко видно отсутствие конвергенции складок и воспалительного вала. По мере расправления складок слизистой оболочки (в) депо контрастной массы исчезает.

ре язв этой локализации приходится судить по изображению язвенной ниши лишь в одной (прямой) проекции («рельеф-ниша»). Правильная округлая или овальная форма такой ниши, ровные контуры инфильтративного вала, окружающего язву в виде симметричного кольца, а также! отсутствие поражения слизистой оболочки в

Послеоперационная деформация желудка (спустя 17 лет после ушивания прободной язвы)

Рис. 71. Послеоперационная деформация желудка (спустя 17 лет после ушивания прободной язвы).

В области фиксированной спайками малой кривизны определяется выпячивание стенки, в котором длительно задерживается газ (а), что создает ложное впечатление о наличии пенетри-рующей язвы. Исследование в горизонтальном положении (б) и гастроэзофагоскопия позволили исключить язву желудка.

Озлокачествленная язва субкардиального отдела желудка (операция)

Рис. 72. Озлокачествленная язва субкардиального отдела желудка (операция).

На рентгенограммах в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положениях больного на малой кривизне субкардиального отдела желудка выявляется язвенная ниша неправильной округлой формы с неровными контурами, окруженная асимметричным валом. Стенки желудка у верхнего края кратера ригидные, рельеф слизистой оболочки не прослеживается. У нижнего края язвенной ниши складки слизистой оболочки не изменены.

Прилежащих к язве участках свидетельствуют о доброкачественной природе деструктивного процесса.

Профильное изображение ниши при язвах дистальных отделов желудка иногда удается получить путем исследования в условиях двойного контрастирования, что существенно облегчает дифференциальную диагностику. Особенности рентгенологической картины и дифференциальной диагностики злокачественных язвенных процессов в желудке приведены ниже.

При дифференциации пептической язвы и тракционного дивертикула необходимо учитывать, что форма и размеры дивертикула в процессе рентгенологического исследования меняются в широких пределах, инфильтративный вал у его основания отсутствует, перистальтическая волна на его уровне не прерывается. Иногда удается проследить переход складок слизистой оболочки желудка на шейку дивертикула. При пептической же язве форма и размеры ниши остаются постоянными, у основания ее всегда имеется воспалительный (инфильтративный) вал, дальше которого складки слизистой оболочки не прослеживаются. Сокращения стенки желудка на уровне язвы отсутствуют.

Симптом ниши может симулировать также скопление бариевой взвеси между складками слизистой оболочки, особенно вдоль большой кривизны и в субкардиальном отделе желудка по малой

Рис. 73. Улиткообразная деформация желудка. Контуры суженного отдела ровные, язвенная ниша не выявляется. Опорожнение замедлено.

кривизне (рис. 70). Применяя дозированную компрессию и различную степень заполнения желудка барием, обычно удается на серии придельных рентгенограмм установить истинную причину ложного симптома (рис. 71).

Для морфологической характеристики выявленной язвы большое значение имеют снимки, выполненные в двух проекциях - под углом 90 и 180° по отношению к язвенному кратеру. Однако выявление таких дополнительных симптомов не всегда технически возможно. В этих случаях оценку морфологических особенностей язвы осуществляют по снимкам, выполненным под прямым углом.

Установив наличие пептической язвы желудка, необходимо исключить ее озлокачествление. Малигнизируются чаще крупные (2,5-3 см) каллезные язвы, особенно локализующиеся в пилорическом и субкардиальном отделах желудка. При этом обычно меняется типичный для язвы стереотип болей, снижается аппетит, развивается анемизация, повышается СОЭ.

Рентгенологически в ранее определявшейся типичной язвенной нише обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному процессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного, бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка (рис. 72). Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного контрастирования при значительном растяжении желудка газом, вводимым через зонд. В сомнительных случаях прибегают к прицельной гастробиопсии и цитологическому исследованию. Если многократная биопсия из дна и края изъязвления не вносит ясности, то показана лапаротомия.

Для облегчения дифференциальной диагностики язвенных и опухолевых процессов желудка предпринимаются попытки использовать электронно-вычислительную технику [Шапошников Ю. Г., 1971; Власов П. В., 1974; Кадышес Н.Л., 1977; Wilson et al., 1965; Rotte, Meis-ke, 1977, и др.]. Отмечено существенное повышение достоверности распознавания доброкачественных (до 91%) и злокачественных (до 86%) язв желудка. Более широкое использование машинной диагностики будет способствовать решению этой чрезвычайно важной для практической медицины проблемы.

Язва тела желудка, осложненная деформацией в виде песочных часов

Рис. 74. Язва тела желудка, осложненная деформацией в виде песочных часов.

На обзорной (а) и прицельной рентгенограммах в горизонтальном (б) положении определяется циркулярное сужение средней трети тела желудка за счет выраженного втяжения по большой кривизне. Расположено оно эксцентрично. Складки слизистой оболочки конвергируют к малой кривизне, где видна небольшая плоская язвенная ниша. В зоне сужения сохраняется остаточная эластичность.

Рубцово-спаечные процессы.

Сопровождаются деформацией и сужением просвета органа. Наиболее часто встречаются при язвах пилородуоденаль-ной зоны.

Рубцово-спаечные процессы в желудке могут быть следствием различных заболеваний как самого желудка (язва, гастрит, ожог, повреждение стенки инородным телом и др.), так и соседних органов (холецистит, панкреатит, перитонит). Однако наиболее часто перигастритические и рубцовые процессы наблюдаются при язве желудка, вызывая значительную деформацию и сужение его полости (канала). При расположении язвы в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки может развиться различной степени стеноз, сопровождающийся соответствующим нарушением проходимости. Деформации и рубцовый стеноз желудка могут быть связаны также с оперативным вмешательством. При проведении внутригрупповой дифференциальной диагностики рубцово-спаечного процесса желудка можно придерживаться следующей последовательности (схема 26). При этом следует иметь в виду, что характер и степень деформации желудка зависят главным образом от локализации и объема рубцовых изменений его стенки. Удельный же вес перивисцерита в формировании деформации желудка весьма незначителен. Рубцово-спаечные процессы клинически проявляются преимущественно нарушениями моторно-эвакуаторных функций желудка. Поэтому особого внимания заслуживают те его деформации (в виде песочных часов, улитки или ки-

сета), а также стенозы, при которых проходимость желудка нарушается особенно резко.

Умеренно выраженные рубцовые и спаечные деформации, не сопровождающиеся заметным нарушением эвакуаторной функции желудка, существенно не сказываются на клинических проявлениях язвенной болезни. Иногда больные жалуются на чувство переполнения и давления в подложечной области после еды, тошноту. Клиническое значение приобретают обычно выраженные деформации желудка или двенадцатиперстной кишки, а также стенозы пилородуоденальной зоны, резко нарушающие эвакуаторную функцию желудка, сопровождающиеся упорной рвотой и снижением массы тела больного.

Рентгенодиагностика рубцово-спаечного процесса базируется на выявлении различного вида деформации желудка, необычной фиксации его отделов, изменений положения и контуров. При обширных (плоскостных) сращениях между желудком и прилегающими органами его активная и пассивная смещаемость ограничена, перистальтика ослаблена, волны асимметричны, контуры неровные, зазубренные, с характерными для спаек выступами. Желудок обычно расположен высоко, его пилорическая часть подтянута кверху, вправо или к малой кривизне (рис. 73), а антральный отдел во время прохождения перистальтической волны принимает атипичную форму. При выраженных деформациях и перегибах эвакуаторная функция желудка может резко нарушаться. Рельеф слизистой оболочки в зоне деформации органа чаще перестроен или сглажен. Продольные складки обычно не прослеживаются, однако признаков «обрыва» складок нет. Эластичность и сократительная способность стенок нормальная или нарушена незначительно, что имеет решающее значение при дифференциации от злокачественных опухолей.

Спайки, фиксирующие большую кривизну или заднюю стенку желудка, лучше выявляются при исследовании в латеропозиции на правом, а сращения в области пилорической части и малой кривизны- на левом боку. При этом стенка необычно фиксированного отдела желудка деформируется, образуя различной формы выступы и зубцы. Для выявления сращений между сводом желудка и диафрагмой иногда прибегают к исследованию в условиях пневмопери-тонеума с одновременным раздуванием желудка газом (париетогра-фия). При сращении с подвижными органами (толстая кишка, сальник) смещаемость желудка может быть сохранена. Наличие сращений с кишкой подтверждают с помощью ирригоскопии.

Рубцовые изменения стенки, обусловленные воспалительно-дест-руктквными процессами, могут вызвать деформацию желудка в виде песочных часов (рис. 74), укорочение малой кривизны (улиткообразный и кисетоподобный желудок), сморщивание малой кривизны и отвисание большой, а также уменьшение его полости (микрога-стрия), стенозы пилородуоденальной зоны и другие осложнения, имеющие соответствующую рентгенологическую картину (рис. 75). При исследовании таких больных обращают внимание на активность основного (обычно язвенного) патологического процесса и степень нарушения моторно-эвакуаторной функции, так как наличие, например, длительно не поддающейся лечению язвы позволяет предполагать развитие в дальнейшем нарастания рубцовых изменений (деформация органа, стеноз) и обусловленных ими функциональных расстройств, что, несомненно, имеет значение для назначения адекватного лечения.

Стеноз - одно из наиболее частых осложнений язвенного процесса, поражающего пилородуоденальную зону. Клинически такое состояние обычно трактуется как стеноз привратника. Однако, согласно литературным [Поляков Н. Г., 1963; Фанарджян В. А., 1964; Balint, Spense, 1959; Bocus, 1963; Kozoll, Mayer, 1964, и др.] и нашим (1974) данным, в большинстве случаев сужение располагается не в зоне пилорического канала, а в двенадцатиперстной кишке.

Клинические проявления стеноза находятся в прямой зависимости от степени его компенсации. Это прежде всего касается выраженности диспепсических расстройств (рвота, отрыжка, тошнота, снижение аппетита), наличия шума «плеска», видимой перистальтики и др. Однако не всегда на основании клинических данных можно заподозрить стеноз. Наиболее часто клинический диагноз устанавливается при декомпенсированном (85% случаев), реже - при субкомпенси-рованном (58%) и еще реже (27%) -при компенсированном стенозе. Однако во всех случаях окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического исследования (рис. 76).

Рис. 75. Улиткообразная деформация желудка.

На рентгенограмме, выполненной в обычных условиях (а), антральный отдел желудка сужен, укорочен и подтянут к малой кривизне. В желудке натощак много жидкости. После искусственной гипотонии (б) антральный отдел несколько расправился, однако характер деформации сохранился.

Стеноз привратника язвенной этиологии

Рис. 76. Стеноз привратника язвенной этиологии.

На обзорной рентгенограмме (а) желудок значительно увеличен, содержит натощак жидкость. На прицельной рентгенограмме, выполненной в условиях двойного контрастирования (б), привратник сужен, в препилорическом отделе виден язвенный кратер. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена.

Рентгенологическому исследованию должна предшествовать тщательная подготовка больного: промывание желудка щелочным раствором с последующим откачиванием содержимого в течение 2- 4 дней (в зависимости от степени компенсации стеноза), щадящая диета. Освобождение желудка от содержимого, особенно от остатков пищи и слизи, облегчает контакт бариевой взвеси со слизистой оболочкой, что способствует выявлению патологических изменений в пилородуоденальной области.

Применение комплексной методики с использованием двойного контрастирования и фармакорадиографии позволяет резко улучшить дооперационное распознавание стенозов пилородуоденальной области (с 41 до 88%) и выявление при них язвенной ниши (с 38 до 93,7%) [Кишковский А. Н., Дозорцев В. Ф., 1974]. Последнее обстоятельство имеет определенное клиническое значение, ибо стеноз очень часто сопровождается активным язвенным процессом. Наличие же язвы обусловливает дальнейшее нарастание рубцовых изменений, а следовательно, и стеноза. С практической точки зрения весьма важно при рентгенологическом исследовании не только обнаружить сужение, но и выяснить, не сочетается ли оно с язвенной нишей.

Компенсация стеноза зависит не только от степени сужения, но и от таких факторов, как выраженность сопутствующих воспалительных и спастических изменений, а также перигастритических и перидуоденальных сращении, состояние тонуса и перистальтики желудка и т. д. Вместе с тем имеется четкая зависимость между выраженностью активного язвенного процесса и степенью компенсации стеноза. При больших язвах, особенно пенетрирующих, как правило, более выражен и стеноз.

Для дифференциации органических и функциональных деформаций желудка проводят исследование с применением фармакологических препаратов (атропин, дибазол, метацин и др.). Решающее значение при этом придают отсутствию динамики (стабильность) выявленных изменений. Если деформация желудка сопровождается нарушением его эвакуаторной функции, то обычно отчетливо выражены и рентгенологические признаки хронического гастрита.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.