Закрытые травмы живота

Закрытые повреждения живота возникают главным образом при падении с высоты, ударах тупыми предметами, сдавлении, а также при транспортных происшествиях. Характер развивающихся при этом повреждений брюшной стенки и внутренних органов зависит от ряда факторов, среди которых решающее значение имеет сила удара в живот и смежные с ним анатомические области. Травмы живота отличаются большой тяжестью повреждений, обусловленной прежде всего нарушением целости внутренних органов и крупных сосудов. Нередко такие травмы сочетаются с повреждениями органов других анатомических областей.

Повреждения брюшной стенки. Относятся к легким травмам живота. Однако и они могут сопровождаться значительным разрывом мышц и сосудов с образованием массивной предбрюшинной гематомы. При клиническом обследовании в таких случаях стремятся прежде всего выяснить, является ли повреждение брюшной стенки изолированным или сочетается с нарушением целости внутренних органов брюшной полости либо забрюшинного пространства. Однако далеко не всегда данные клинического обследования позволяют уверенно ответить на этот вопрос. В таких случаях прибегают к неотложному рентгенологическому исследованию с целью обнаружения симптомов, свидетельствующих о повреждении внутренних органов (пневмоперитонеум, гемоперитонеум, пневмогемоперитонеум, потеря четкости изображения внутренних органов и др.). Вместе с тем необходимо иметь в виду, что отрицательные результаты рентгенологического исследования имеют значительно меньшее значение и не исключают возможности повреждения внутренних органов.

Повреждения печени. Относятся к наиболее частым и тяжелым травмам органов брюшной полости. Часто сочетаются с повреждениями органов грудной клетки, брюшной полости и переломами различных костей.

Принято различать повреждения печени без нарушения целости ее капсулы (субкапсулярная гематома, глубокая, или центральная, гематома) и повреждения (трещины, разрывы, отрывы, размозжения) паренхимы, сочетающиеся с нарушением целости капсулы и внутрибрюшным кровотечением.

Субкапсулярные гематомы могут достигать значительных размеров. При этом возможен повторный («двухэтапный») разрыв печени с массивным кровоизлиянием в брюшную полость, возникающим спустя 7-15 дней после травмы вследствие повреждения капсулы иногда даже от незначительного мышечного напряжения. Развивающиеся при повреждении печени шок и интенсивное внутрибрюшное кровотечение являются основными причинами гибели больных. В подобных случаях своевременная диагностика разрывов печени и раннее оперативное вмешательство приобретают решающее значение для спасения жизни пострадавших.

Рентгенологическая диагностика повреждений печени основывается на прямых и косвенных симптомах. К прямым симптомам повреждения органа относят краевые дефекты, ступенчатую деформацию нижнего контура тени печени, существенное увеличение изображения всего органа или отдельных его частей вследствие внутри-печеночного кровоизлияния, а также наличие газа или полости с неровными контурами на фоне тени печени. Однако при обычном рентгенологическом исследовании эти симптомы обнаруживаются очень редко. В последнее время для выявления прямых рентгенологических признаков повреждения печени стали применять ангиографию и компьютерную томографию.

Значительно чаще предположительный диагноз повреждения печени ставят на основании косвенных признаков, среди которых наибольшее значение имеют: 1) кровоизлияние в брюшную полость (преимущественно в ее правую половину); 2) скопление крови вдоль печени и вследствие этого потеря четкости или полное отсутствие изображения контуров органа; 3) переломы нижних ребер справа; 4) высокое положение и ограничение подвижности правой половины купола диафрагмы; 5) оттеснение прилегающих к печени и обычно вздутых отделов желудка и толстой кишки книзу и влево; 6) расширение и затемнение правого латерального канала, более выраженное в верхних его отделах.

Иногда на снимках определяется выбухание отдельных сегментов диафрагмы из-за скопления крови в поддиафрагмальном пространстве, а также нечеткость контуров или отсутствие типичного гзо-

бражения правой почки и правой поясничной мышцы, что может быть связано не только со скоплением крови в брюшной полости, но и наличием забрюшинной гематомы, нередко наблюдающейся при травме области печени.

При с счетанн о м повреждении печени и полых органов, кроме перечисленных признаков, может выявляться свободный газ в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Если же травма печени сочетается с повреждением правой половины грудной клетки, то при рентгенологическом исследовании наряду с переломами нижних ребер обнаруживают признаки повреждения легкого и плевры.

Разрывы желчного пузыря обычно сочетаются с повреждением печени, забрюшинной гематомой и переломами нижних ребер. Клиническое и рентгенологическое их распознавание сопряжено с огромными трудностями, особенно при сочетанной травме. Оно обычно сводится к выявлению косвенных признаков, свидетельствующих прежде всего о повреждении печени и наличии свободной жидкости в брюшной полости (увеличение печени и исчезновение четкости контуров ее изображения на рентгенограмме, расширение и затемнение правого бокового канала, высокое стояние правой половины купола диафрагмы, пневматизация, а также смещение влево и книзу желудка и поперечной ободочной кишки). При разрывах желчного пузыря наблюдается быстрое увеличение количества свободной жидкости, что обычно сопровождается распространением затемнения на межкишечные пространства, левый латеральный канали полость малого таза.

Повреждения селезенки. Наиболее часто наблюдаются при тупой травме верхних отделов живота и левой половины груди. Они могут сочетаться с повреждениями нижних ребер слева, легких, диафрагмы, почек, печени и других внутренних органов.

Клиническая и рентгенологическая картина повреждений селезенки определяется характером нарушения целости органа и во многом напоминает проявления закрытых травм печени. При сохранении целости капсулы селезенки клинические признаки внутреннего кровотечения, как правило, отсутствуют или выражены незначительно. В подобных случаях на обзорных рентгенограммах брюшной полости иногда удается установить увеличение и деформацию тени селезенки, а также сохранение четкости ее контуров. Особенно часто увеличивается поперечник селезенки. Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют. Левая половина купола диафрагмы смещается кверху, а пневматизированный желудок и толстая кишка - книзу и кнутри. При этом изображение левой почки и большой поясничной мышцы может теряться на фоне увеличенной интенсивной тени селезенки.

Разрыв органа с повреждением капсулы сопровождается интенсивным кровотечением, обычно более обильным, чем повреждение печени. В этих условиях при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободная жидкость (кровь) в брюшной полости. При этом отмечаются однородное затемнение левой поддиафрагмальной области, увеличение и повышение интенсивности тени селезенки, отсутствие четкости ее контуров. Желудок и селезеночный отдел толстой кишки обычно смещаются книзу и медиально, а левая половина купола диафрагмы - кверху.

Излившаяся в брюшную полость кровь скапливается в основном вблизи селезенки и в левом боковом канале. Однако она может располагаться также и между петлями кишок, в малом тазу и даже в правом боковом канале, обусловливая на рентгенограммах расширение и затемнение этих отделов.

Наиболее точные сведения о наличии повреждения селезенки, его характере и объеме получают с помощью ангиографии (аортография, целиакография). В артериальной фазе исследования выявляют избыточную извилистость селезеночной артерии, деформацию и смещение внутриселезеночных артерий с «ампутацией» отдельных ветвей и образованием бессосудистых зон, а иногда и экстравазацию контрастного вещества из поврежденных сосудов в паренхиму селезенки или в брюшную полость. В паренхиматозной фазе ангиографии определяют дефекты контрастирования селезенки, которые соответствуют бессосудистым зонам артериальной фазы, а также увеличение селезенки и смещение ее книзу и кнутри. Данные ангиографии приобретают особенно большое значение ппи подкапсульных повреждениях селезенки, распознавание которых на основании клинических проявлений и результатов обычного рентгенологического исследования практически невозможно. Весьма информативной в подобных случаях оказалась также компьютерная томография [Haaga, Reich, 1978].

Повреждения желудочно-кишечного тракта. При тупой травме живота часто повреждаются тощая кишка вблизи связки Трейтца и терминальный отдел подвздошной кишки, реже - забрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки, сигмовидная и слепая кишка. Клиническая диагностика закрытых повреждений трудна, особенно при сочетанной травме.

Повреждение (разрыв) желудка. Как правило, сопровождается выходом в брюшную полость содержимого желудка. Рентгенологическое распознавание разрыва желудка базируется на выявлении признаков свободного газа и жидкости в брюшной полости, количество которых зависит от размеров разрыва и количества содержимого желудка во время травмы. Однако эти признаки не являются патогномоничными: они лишь указывают на повреждение полого органа. К тому же отсутствие свободного газа и жидкости в брюшной полости не исключает повреждения полого органа. В неясных случаях прибегают к контрастному исследованию желудка с введе< нием в него через зонд 400-500 мл кислорода или углекислого газа (пневмогастрография) или же водорастворимого контрастного вещества. Выход в брюшную полость введенного в желудок контрастного вещества позволяет с абсолютной достоверностью установить не только наличие разрыва желудка, но и его локализацию.

Повреждения кишечника. Часто сочетаются с повреждениями других органов. Могут локализоваться в любом отделе кишечника. Двенадцатиперстная кишка при тупой травме живота повреждается лишь в 3-4% случаев травм кишечника, что объясняется ее глубоким расположением и небольшими размерами.

Клиническое распознавание повреждений двенадцатиперстной кишки сопряжено с огромными трудностями. Даже во время операции не всегда удается распознать разрыв ее стенки, особенно если он локализуется в забрюшинном отделе кишки.

В зависимости от локализации разрыва кишки ее содержимое (газ и жидкость) поступает в брюшную полость или забрюшинное пространство, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину. Так, при разрыве луковицы или передних отделов петли двенадцатиперстной кишки (внутрибрюшинное повреждение) свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) обнаруживается почти у всех больных. Обычно он скапливается над печенью или под ней вблизи места разрыва кишки, а свободная жидкость - в правом латеральном канале и между кишечными петлями. Подвижность правой половины купола диафрагмы обычно ограничена, желудок переполнен газом и жидкостью (вследствие рефлекторного спазма привратника).

При з абрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое распространяются в забрюшинном пространстве, обусловливая картину пневморетроперитонеума или массивного затемнения забрюшинного пространства. В зависимости от количества свободного газа он может определяться на рентгенограммах в виде узкой полоски просветления или пузырьков вдоль контура одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек, либо окутывать почки, поясничные мышцы, а иногда и ножки диафрагмы.

В случаях, когда свободного газа очень мало или он отсутствует, решающее значение приобретают рентгенологические признаки, свидетельствующие о скоплении жидкости в забрюшинном пространстве: отсутствие на рентгенограмме изображения правой почки и контура правой большой поясничной мышцы, массивное однородное затемнение забрюшинного пространства. При необходимости, если позволяет состояние больного, двенадцатиперстную кишку дополнительно исследуют, вводя в нее, желательно через зонд, водорастворимое контрастное вещество или воздух (кислород, углекислый газ, закись азота). Выход газа или контрастного вещества в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство подтверждает наличие разрыва кишки.

Интрамуральная гематома чаще возникает в вертикальной части петли двенадцатиперстной кишки вблизи нижнего ее колена. Обычно она сочетается с забрюшинной гематомой. Клинически проявляется в основном симптомами высокой тонкокишечной непроходимости вследствие частичной или полной обтурации просвета кишки.

Контрастное рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки (со взвесью бария или водорастворимым контрастным веществом) позволяет установить место и степень сужения ее просвета. В последнее время для точной топической диагностики интрамуральной гематомы стали применять ангиографическое исследование и компьютерную томографию.

Повреждение тонкой кишки при тупой травме живота встречается чаще повреждений других отделов пищеварительного тракта. Повреждается преимущественно подвздошная кишка. Различают одиночные и множественные разрывы кишки.

Свободный газ в брюшной полости при разрыве тонкой кишки удается выявить лишь у 20-25% пострадавших. Его количество не зависит от размеров повреждения кишки. Располагается он обычно под диафрагмой (верхнепеченочный или наружнопеченочный пневмоперитонеум), либо вблизи места разрыва кишки.

Свободная жидкость в брюшной полости чаще определяется при разрыве подвздошной кишки. Обычно она скапливается в одном или обоих боковых каналах либо в полости малого таза, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину.

При отсутствии свободного газа и жидкости в брюшной полости и подозрении на разрыв тонкой кишки прибегают к исследованию ее с помощью водорастворимого контрастного вещества, вводимого через зонд.

Интрамуральная гематома при травме тонкой кишки образуется очень редко. Локализуется она обычно в проксимальных отделах тощей кишки и клинически проявляется прогрессирующей тонкокишечной непроходимостью. При контрастном рентгенологическом исследовании определяется сегментарное сужение просвета кишки, соответствующее локализации гематомы, а также утолщение стенок кишки и складок ее слизистой оболочки.

Повреждение толстой кишки при тупой травме живота встречается во много раз реже повреждений тонкой кишки. Часто оно сочетается с повреждением других органов и переломами костей. Различают внутри- и внебрюшинные разрывы толстой кишки. Преобладают одиночные поперечные разрывы и раздавливания кишки.

Рентгенологическое распознавание разрыва толстой кишки основывается на 'выявлении свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) или в забрюшинном пространстве (пневморетропе-ритонеум). При разрыве толстой кишки свободный газ обнаруживается в 80-100% случаев. Его количество не зависит от размера и локализации повреждения. Свободная жидкость в брюшной полости, а также реактивные изменения в плевре и базальных отделах легких, как правило, появляются в более поздние сроки и свидетельствуют обычно о развивающемся перитоните.

Интрамуральная гематома толстой кишки чаще локализуется в восходящей и сигмовидной кишке. Клинически проявляется картиной частичной или полной кишечной непроходимости. Распознается с помощью контрастного рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопия) в условиях двойного контрастирования. Своевременная диагностика интрамуральной гематомы позволяет в ряде случаев избежать ненужной операции.

Повреждение поджелудочной железы. Встречается при тупой травме живота редко (в 2-3% случаев). При этом наиболее часто повреждается тело железы. Травма железы обычно сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки, желудка, с переломами ребер, костей таза, позвоночника.

Клиническое распознавание закрытых повреждений поджелудочной железы чрезвычайно затруднено. Невелики возможности и рентгенологической диагностики. На обзорных рентгенограммах брюшной полости чаще выявляются признаки забрюшинной гематомы: однородное затемнение поясничной области, отсутствие дифферен-цировки изображения одной или обеих почек, а также большой поясничной мышцы, рефлекторное вздутие желудка и кишечника. При внутрибрюшном кровотечении свободная жидкость (кровь) определяется в латеральных каналах и между вздутыми кишечными петлями и желудком.

При ангиографическом исследовании обнаруживают смещение желудочно-двенадцатиперстной артерии, деформацию селезеночной артерии, изменение обычного сосудистого рисунка паренхимы железы, а иногда и экстравазацию контрастного вещества из поврежденных сосудов.

Повреждения почек. Обычно возникают при тяжелых тупых травмах живота, поясничной области и таза. Изолированные повреждения почек встречаются относительно редко; чаще они сочетаются с травмами других внутренних органов - селезенки, печени, мочевого пузыря или переломами костей.

Состояние больных, а также клиническая и рентгенологическая картина определяются тяжестью повреждения почек и сопутствующими поражениями других органов. Почти для всех видов повреждения почек характерны гематурия и боли в поясничной области. Однако гематурия может отсутствовать при поверхностных повреждениях почки, отрыве сосудов ножки, отрыве мочеточника от лоханки, обширных разрывах лоханки и закупорке мочеточника сгустками крови. В то же время она может наблюдаться при повреждениях других органов, например, мочевого пузыря. Клиническое распознавание повреждений почек, особенно при сочетанной множественной травме, сопряжено с большими трудностями.

Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорной рентгенографии. При этом на снимках нередко удается установить признаки забрюшинной гематомы: исчезновение четкости контуров одной или обеих почек и большой поясничной мышцы, а также смещение вздутых кишечных петель и появление сколиоза позвоночника на уровне гематомы. Однако забрюшинные кро-возлияния могут возникать не только при повреждениях почек, но и в результате переломов поясничного отдела позвоночника, таза, ребер и других повреждений (кровоизлияния непочечного происхождения). Для дифференциальной диагностики обычно прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию, чаще всего внутривенной урографии. При этом в ряде случаев удается определить функцию поврежденной и контрлатеральной почки, а также выявить морфологические признаки разрыва почечной паренхимы. Однако при тяжелой травме почек вследствие шока и низкого артериального давления нередко экскреторная урография не позволяет получить отчетливое изображение почек и их полостей. Большей информативностью в подобных случаях обладает инфузионная урография.

Рис. 136. Ушиб поясничной области. Разрыв левой почки. Инфузионная урогра-фия. Форма, размеры и функция правой почки не изменены. Резкая деформация полостной системы левой почки. Определяется выход контрастного вещества за пределы лоханки и чашечек.

Рентгеносемиотика повреждений почек зависит от характера возникших в результате травмы патоморфологических изменений. При ушибе почки на обзорных рентгенограммах патологические изменения обычно не определяются либо выражены незначительно. В таких случаях путем контрастного урографическо-го исследования можно установить лишь более или менее выраженное снижение функции травмированной почки. Подкапсульные разрывы паренхимы с образованием внутрипочечной гематомы сопровождаются увеличением и деформацией почки с выбуханием отдельных ее сегментов, а также деформацией чашечек почки и их смещением. Нередко определяемые при этом дефекты наполнения в лоханке или чашечках обусловлены обычно сгустками крови.

Для подкапсульных разрывов почки, сообщающихся с чашечнолоханочной системой (рис. 136), характерны выраженная ее деформация и затекание контрастного вещества в паренхиму почки (в виде бесформенных пятен) либо под ее капсулу, что обусловливает появление на снимках узкой дугообразной линии, повторяющей очертания почки. Если при этом повреждается и капсула почки, то на снимках может быть установлено вытекание контрастного вещества за пределы органа. Весьма эффективно контрастное исследование сосудистой системы, позволяющее выявить специфические признаки повреждения почки и наиболее точно установить характер и объем этого повреждения. Особенно ценна ангиография при торакоабдоминальной и тяжелой сочетанной травме живота, нередко сопровождающейся и повреждением почек.

Повреждение мочеточников. Встречается редко. Обычно сопровождается гематурией и образованием большой забрюшинной гематомы, обусловливающей соответствующую рентгенологическую картину.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.