Патологические состояния и заболевания, при которых развивается ишемия миокарда и способы их лечения

Наиболее частой причиной развития ишемии миокарда, по даннымбольшинства авторов, является атеросклероз коронарных артерий(Бокерия Л.А., и соавт., 2008а;Шулутко Б.И. и соавт., 2009; Ройтберг Г.Е. и соавт., 2013;Mancini

G.B.etal.,2014). Даже приблагоприятном течении ИБС отсутствие адекватного лечения ишемиимиокарда со временем приводит к развитию острого инфаркта миокарда,формированию рубца, ремоделированию миокарда и в дальнейшем кразвитию сердечной недостаточности. При неблагоприятном течениизаболевания существует высокий риск внезапной сердечной смерти(Леонова И.А., 2005;Коржаков И.И., 2012; Gosselin G. et al., 2012; Spertus J.A. etal., 2013).

В настоящее время реваскуляризация миокарда является наиболееэффективным способом лечения ишемии миокарда, вызваннойатеросклерозом коронарных артерий. Восстановление кровотока вишемизированном миокарде ведет к уменьшению или полному устранениюстенокардии и улучшению сократительной функции левого желудочка(Мацкеплишвили С.Т., 2002; Королева Л.Ю., 2004; Gosselin G. et al.,2012; ManciniG.B.et al.,2014).

Основными методами реваскуляризации миокарда являются чрескожныекоронарные вмешательства и коронарное шунтирование. Чрескожныекоронарные вмешательства чаще всего включают в себя баллоннуюангиопластику со стентированием, которую может предварять ротационнаяатерэктомия и лазерная ангиопластика (Бабунашвили А.М. и соавт.,2012; OhlowM.A.etal.,2011;JiangJ.etal.,2012).

У пациентов с острым коронарным синдромом ишемия миокарда очевидна –она угрожает жизни и у большинства пациентов может быть купирована спомощью чрескожных коронарных вмешательств (Султан М.В., 2006;Созыкин А.В., 2009).

У пациентов со стабильной стенокардией, особенно с поражениемнескольких сосудов для выбора тактики реваскуляризации требуетсядетальная оценка анатомии и стенотического поражения всегокоронарного русла с количественной и функциональной оценкой стенозов(Бокерия Л.А., и соавт., 2008а;Guidelinesonmyocardialrevascularization, 2010;LevineG.N. etal.,2011).

К числу основных преимуществ чрескожных коронарных вмешательствотносятся относительная простота выполнения, отсутствие необходимостив общей анестезии, торакотомии, искусственном кровообращении, а такжебыстрое восстановление после операции (Бокерия Л.А., и соавт., 2008а;Асадов Д.А., 2009; Зейналов Р.В., 2012).

Недостатками чрескожных коронарных вмешательств являются относительновысокая вероятность рестеноза стента без лекарственного покрытия,ограниченные возможности при наличии хронических окклюзий коронарныхартерий, невозможность радикального восстановления кровотока приналичии выраженного и распространенного атеросклеротическогопоражения коронарных артерий (Стаферов А.В., 2006; Алекян Б.Г. исоавт., 2007; Бокерия Л.А., и соавт., 2008а; Герасимов А.М., 2011).

Коронарное шунтирование позволяет устранить ишемию миокарда за счетсоздания обходных путей кровотока к дистальным сегментам пораженныхкоронарных артерий. В качестве шунтов используются внутренняягрудная, лучевая, правая желудочно-сальниковая,нижняя эпигастральная артерии, а также подкожные вены ноги(Guidelines on myocardialrevascularization,2010;HillisL.D.etal.,2011).

Эффективность коронарного шунтирования в устранении симптомовстенокардии, улучшении прогноза ИБС и продлении жизни пациентанапрямую связана с проходимостью шунтов. В связи с тем, чтоартериальные и венозные шунты имеют разный срок функционирования, а также разные причинызакрытия в послеоперационном периоде, выбор типа шунта играет важнуюроль в долгосрочной перспективе (Савченко А.П. и соавт., 2006; АбовянА.А., 2008; Гричук Е.А., 2009;Никонова М.Э. и соавт., 2013).

Через 10 лет после операции только 45-50%аутовенозных шунтов остаются проходимыми (Виллер А.Г.,2008;HalabiA.R.etal., 2005; YamamotoК. et al., 2007; Muto A. et al., 2010; Harskamp R.E. et al, 2013). Вотличие от венозных шунтов артериальные шунты проходимы в течениеболее длительного срока после операции, в ряде исследований 7-10летняя выживаемость артериальных шунтов превышала 90%. (ХуЧ.Ч.,2010;AchouhP.etal.,2010;SuzukiT.etal.,2013;ZhuY.Y. etal., 2014).

Недостатком артериальных шунтов является их склонность к спазму иатрофии в условиях сниженного кровотока с развитием феномена«струны», а также тромбозу вследствие конкурентногокровотока со стороны проксимального сегмента шунтированной артерии(ManabeS.,2010;GlineurD.etal.,2012;KolozsvariR.et al.,2012; Cao C.etal., 2013;HeG.W.,2013).

В отличие от венозных шунтов, которые можно выделить необходимойдлины, ограниченная длина получаемых артериальных шунтов требует напредоперационном этапе тщательной оценки анатомии коронарного русла илокализации стенозов для планирования коронарного шунтирования(Kieser T.M. etal.,2013).

При хронических окклюзиях и диффузном атеросклерозе коронарныхартерий с поражением дистальных сегментов, особенно в сочетании смалым калибром дистальных сегментов коронарных артерий, проведениечрескожных вмешательств затруднено, а шунтирование не позволяетэффективно восстановить коронарный кровоток (Бокерия Л.А. и соавт.,2004; Сакран А.М., 2005; Чернявский М.А., 2008; Бабунашвили А.М. исоавт., 2012).

При наличии жизнеспособного миокарда таким пациентам может бытьвыполнена изолированная или комбинированная с коронарнымшунтированием трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда,которая основана на улучшении кровоснабжения миокарда из полости левого желудочка истимуляции ангиогенеза за счет формирования лазером канальцев в зонеишемии миокарда (Джанджгава Н.Т., 2003; Бокерия Л.А. и соавт., 2004;Шляховой А.Б., 2004; Иошина В.И., 2004; Глушкова И.В., 2005;Солнышков И.В., 2008).

Эффективность улучшения сократительной функции левого желудочка послеоперации зависит от наличия жизнеспособного миокарда в зоненарушенной кинетики. В многочисленных исследованиях было доказано,что при наличии обширного постинфарктного кардиосклерозахирургическая реваскуляризация, несмотря на устранение или уменьшениеишемии миокарда и определенное улучшение качества жизни пациентов,полностью не восстанавливает сократительную функцию левого желудочкаи незначительно влияет на прогноз хронической сердечнойнедостаточности (Саидова М.А. и соавт., 2002; Кравчук В.Н., 2006;Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Gerber B.L. et al., 2012;GroverS. etal., 2012;StipacA.V. etal.,2013).

Для восстановления сократительной функции в рубце было предложеновнутривенное, внутрикоронарное и внутримиокардиальное введениеаутологичных мононуклеарных клеток костного мозга. Данныемультипотентные зрелые стволовые клетки обладают высокой способностьюк дифференцировке и способны вызывать не только регенерацию клеток взоне инфаркта миокарда, но и индуцировать мио-и ангиогенез в зоне постинфарктного кардиосклероза споследующим улучшением сократительной функции миокарда (ГригорянМ.Р., 2007;Рахмат-Заде Т.М.,2007; Коркин Ю.Г., 2008; Бажан С.С., 2011).

При остром инфаркте миокарда также могут поражаться папиллярные мышцылевого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз папиллярных мышцприводит к их дисфункции и развитию митральной недостаточности, чтозначительно ухудшает прогноз ИБС (Бурдули Т.В., 2004; Bax J.J. etal.,2013б). Взависимости от степени митральной регургитации требуетсяхирургическое лечение – проведение изолированнойреваскуляризирующей операции или в сочетании с протезированием илипластикой митрального клапана (Корней С.М.,

2011; Ахундов Р.Н., 2012; Хубулава Г.Г. и соавт., 2012; ChanK.M.etal.,2009;MandegarM.H. etal.,2011; SáM.P. etal., 2013;CalafioreA.M. etal., 2013).

Постинфарктная аневризма левого желудочка является одним из наиболеетяжелых осложнений инфаркта миокарда и помимо развития застойнойсердечной недостаточности сопряжена с высокой летальностью отрецидивирующей желудочковой аритмии и тромбоэмболических осложнений.Выявление на предоперационном этапе постинфарктной аневризмы левогожелудочка и значительного снижения его сократительной функциипредусматривает наряду с аортокоронарным шунтированием выполнениепластики левого желудочка (ЖантургановМ.А., 2002; Блеткин А.Н.,2003;Губанова Т.Г., 2005; Чармадов М.В., 2010; Лавник Д.В., 2011).

При обширном рубцовом поражении миокарда левого желудочка и развитиирефрактерной к терапии терминальной стадии хронической сердечнойнедостаточности реваскуляризирующие операции, в том числекомбинированные с пластикой левого желудочка, малоэффективны –единственным радикальным методом лечения пациентов являетсятрансплантация сердца (Готье С.В. и соавт., 2010; Хубутия М.Ш. исоавт., 2010; Колоскова Н.Н., 2011; Барбухатти К.О. и соавт., 2013).

Кроме атеросклероза коронарных артерий клиника ишемии, вплоть доразвития инфаркта миокарда может наблюдаться при других какврожденных, так и приобретенных патологических состояниях.

Среди аномалий отхождения коронарных артерий, ишемию миокарда могутвызывать злокачественные варианты, при которых коронарная артерияотходит из контралатерального коронарного синуса и проходит междумагистральными сосудами. При данных вариантах развития требуетсякоронарное шунтирование, так как существует высокий риск внезапнойсмерти при интенсивной физической нагрузке. В случаях, когдааномально отходящие коронарные артерии проходят перед выносящимтрактом правого желудочка или позади восходящей аорты,лечение не требуется (Прохоров А.А., 2004; Багманова З.А.,2012; Макаренко В.Н. и соавт., 2012; BassoC.et al.,2000;SchmittR.et al.,2005;AngeliniP.et al.,2007).

Неинвазивная диагностика аномалий коронарных артерий особенно важна улиц, занимающихся интенсивной физической нагрузкой (Синицын В.Е. исоавт., 2011б). Висследовании Prakken N.H. и соавт. (2009) установили, что никак непроявляющиеся в покое аномалии коронарных артерий являлись причинойлетального исхода у 14% спортсменов с внезапной кардиогенной смертью.

Артериовенозные или артериокамерные фистулы коронарных артерий могутбыть врожденными или развиваться после коронарного шунтирования. Чащевсего фистулы открываются в правый желудочек, правое предсердие икоронарный синус. Более чем в половине случаев коронарные фистулыприводят к сердечной недостаточности, инфекционному эндокардиту,ишемии миокарда и разрыву аневризмы коронарной артерии. Радикальнымспособом лечения является перевязка или эмболизация фистулы (ПрохоровА.А., 2004; Багманова З.А., 2012; Mitchell G.R. et al., 2010).

Миокардиальные «мостики» коронарных артерий широкораспространены в популяции. В исследовании Lazoura O. и соавт. (2010)они были выявлены у 124 (21%) из 875 пациентов, проходящихКТ-коронарографию поразличным показаниям. Наиболее частая локализация – средние(67,9%) и дистальные (28,8%) сегменты передней межжелудочковой ветви.

При миокардиальных «мостиках» коронарная артерия идет непо поверхности миокарда, а имеет интрамиокардиальный ход. Вбольшинстве случаев их наличие бессимптомно, однако у ряда пациентов сокращение миокарда в систолу приводит к сдавлению коронарной артериии ишемии миокарда, а в сочетании с атеросклерозом приводит к инфарктумиокарда с возможным летальным исходом (Hsieh P.J. et.al.,2012;NakanishiR.et.al.,2012;ThejM.J.et.al., 2012). Принеэффективности медикаментозного лечения стенокардии таким пациентампоказано коронарное шунтирование, стентирование или миотомия –рассечение миокарда над коронарной артерией (Багманова З.А., 2012;Коротаев Д.А., 2013; Sun X. et al., 2012).

Для решения о необходимости проведения оперативного лечения требуетсяподтверждение ишемии миокарда или систолического сужения коронарной артерии в области миокардиального «мостика», а также еготочная локализация (JodocyD. etal.,2010).

Аневризмы коронарных артерий за счет турбулентного потока кровипредрасполагают к тромбозу и эмболиям дистальных отделов коронарногорусла. Первыми проявлениями заболевания могут быть стенокардия,инфаркт миокарда, внезапная смерть или разрыв аневризмы. Основнымвидом лечения является антиагрегантная и антикоагуляционная терапия.Однако могут выполняться и шунтирующие операции при выраженныхсимптомах стенокардии, неэффективности медикаментозного лечения(Абугов С.А. и соавт., 2004; Багманова З.А., 2012).

Расслаивание стенки коронарных артерий при травме, родах,расслаивающейся аневризме восходящего отдела грудной аорты,баллонной коронарной ангиопластике приводит не к стенокардии, а сразук острому инфаркту миокарда за счет тромбоза коронарных артерий.Диссекция стенки коронарной артерии является показанием к неотложномустентированию, а распространение расслоения стенки аорты накоронарные артерии требует комбинированной операции протезированияаорты и шунтирования коронарных артерий (Бокерия Л.А. и соавт.,2008а;Sadr-AmeliM.A. etal., 2014).

Эмболия коронарных артерий может развиваться у пациентов с повышеннымриском тромбообразования: при мерцательной аритмии, протезированныхклапанах и инфекционном эндокардите, некоторых врожденных иприобретенных пороках сердца, после коронарной ангиографии илиоперативного вмешательства. Острая окклюзия коронарной артериитребует проведения тромболизиса, баллонной коронарной ангиопластики,выявления и устранения источника эмболии (Бокерия Л.А. и соавт.,2008а; Савченко А.П. и соавт., 2010).

При лучевой терапии опухолей средостения может развиваться лучевойфиброз и сужение устья и ствола левой коронарной артерии, а такжепоражаться миокард и клапаны сердца. При значительном сужении просвета коронарных артерий показаны реваскуляризирующие операции (Groarke J.D. et al., 2014;MandraffinoG. etal,2014).

Клиническая картина ишемия миокарда может развиваться привоспалительных и аутоиммунных заболеваниях, протекающих с поражениемстенки коронарных артерий: сифилисе, болезни Кавасаки, узелковомпериартериите, системной красной волчанке. При этих заболеваниятребуется специфическая терапия основного заболевания (Бажанов Н.Н. исоавт., 2004; Захарова Л.А., 2010; Yuan S.M., 2012)

Ишемия миокарда с классической клинической картиной стенокардии,изменениями на ЭКГ и положительными нагрузочными пробами также можетразвиваться при ангиографически «чистых» коронарныхартериях при вазоспастической (вариантной) стенокардии Принцметала исиндроме Х.

Стенокардия Принцметала может развиваться за счет спазма коронарныхартерий, возникающего без видимых причин. Наиболее опасно сочетаниевазоспастической стенокардии и атеросклероза коронарных артерий –у таких пациентов значительно повышается риск внезапной сердечнойсмерти. При подозрении на вазоспастическую стенокардию при инвазивнойкоронарографии проводится эргометриновая проба до возникновениялокального спазма коронарной артерии. Прогноз заболевания зависит оттяжести коронарного атеросклероза, а также от частоты возникновенияприступов стенокардии и их тяжести (Kusniec J. et al., 2012; Seo S.M.et al., 2013).

При синдроме Х ишемия обусловлена нарушением механизма дилатациимикроциркуляторного русла. Прогноз благоприятный, хотя в редкихслучаях возможно нарушение функции левого желудочка. Лечение приданных вариантах стенокардии медикаментозное, так как при интактныхкоронарных артериях реваскуляризирующие операции не показаны (ТыренкоВ.В., 2004; Колесниченко М.Г., 2012).

Имитировать стенокардию и инфаркт миокарда также могут заболеваниядругих органов груди, например, тромбоэмболия легочной артерии(ТЭЛА). Клинические проявления ТЭЛА малоспецифичны, у некоторых пациентов с

ТЭЛА отсутствует артериальная гипотензия, давление в малом кругекровообращения повышается умеренно, при этом обнаруживают признакидисфункции правого желудочка сердца и повреждения миокарда (ГуревичО.В.,2009).Диагностировать ТЭЛА можно с помощью определения уровня D-димеракрови, проведения КТ-ангиопульмонографииили вентиляционно-перфузионнойсцинтиграфии. Лечение ТЭЛА включает в себя антикоагуляционную итромболитическую терапию, при невозможности их проведения показанохирургическое удаление тромба (Перец В.И., 2005; Кузнеченко А.А.,2008).

Вероятность развития ТЭЛА повышается в отдаленном периоде послешунтирования на работающем сердце, что может имитировать окклюзиюшунта и рецидив стенокардии (Lee C.K. et al., 2011).

Таким образом, несмотря на то, что наиболее частой причиной ишемиимиокарда является атеросклероз коронарных артерий, существует большоеколичество заболеваний, которые могут вызывать или имитироватьстенокардию и инфаркт миокарда. Эти заболевания должны быть исключеныу пациентов с ИБС на этапе предоперационного обследования.

При атеросклерозе коронарных артерий радикальным способом лечения ИБСпри наличии жизнеспособного миокарда являются хирургические методы,позволяющие восстановить кровоток к ишемизированному жизнеспособномумиокарду и восстановить его сократительную функцию.

При наличии обширного постинфарктного кардиосклероза и развитиихронической сердечной недостаточности проведение изолированнойреваскуляризации миокарда неэффективно и не позволяет улучшитьсократительную функцию левого желудочка. Коронарное шунтированиедолжно быть дополнено интракоронарным введением стволовых клеток, пластикой левого желудочка или должна быть выполнена пересадкасердца.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.