Результаты комплексного лучевого обследования в оценке улучшения сократительной функции левого желудочка

Для оценки динамики улучшения сократительной функции левого желудочкачерез 1 год после реваскуляризации 238 пациентам в рамкахкомплексного лучевого обследования были выполнены МР-и КТ-вентрикулография и ЭхоКГ. Из анализа были исключенынеоперированные пациенты IАподгруппы (n=9) и IIгруппы (n=12) снебольшой степенью атеросклероза коронарных артерий, IБподгруппы – с аномалиями коронарных артерий (n=19) и IВ подгруппы – без признаков атеросклероза коронарныхартерий (n=7).

У всех прооперированных пациентов IАподгруппы (n=12) через 1год после реваскуляризации нарушений сократительной функции левогожелудочка, характеризующихся снижением фракции выброса менее 55%,выявлено не было. Средние значения показателей глобальнойсократительной функции левого желудочка представлены в Таблице 35.

Таблица 35 Показатели глобальной сократительной функции левогожелудочка у пациентов

IА подгруппы послереваскуляризации миокарда




Показатели

МР-

вентрикулография

КТ-

вентрикулография

ЭхоКГ

Конечный диастолический объем, мл

130,5±10,5

133,7±12,8

134,1±12,5

Конечный систолический объем, мл

51,9±4,1

52,5±5,2

51,9±5,4

Ударный объем, мл

78,6±8,1

81,3±10,1

82,2±10,1

Фракция выброса, %

60,1±2,5

60,7±3,2

61,2±3,3

Из данных Таблицы 35 следует, что у прооперированных пациентов свпервые возникшей стенокардией средние значения и разброс показателейглобальной сократительной функции левого желудочка послереваскуляризации миокарда практически не отличались при оценке всемиметодиками.

Из измеренных показателей наиболее значимым является фракция выбросалевого желудочка, которая представляет собой отношение ударногообъема к конечному диастолическому объему и наиболее полнохарактеризует состояние глобальной сократительной функции левогожелудочка (Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н. и соавт., 2005).

Для оценки статистической значимости различий измерений фракциивыброса левого желудочка различными методиками был проведен t-тестСтьюдента для зависимых выборок, при котором различия в выборкахсчитаются статистически значимыми при p<0,05.

Многочисленными исследованиями было доказано, что МР-вентрикулография является наиболее точным методом оценкиглобальной сократительной функции левого желудочка, а Американскаяассоциация кардиологов (AmericanHeartAssociation)рекомендует использовать МР-вентрикулографию или инвазивную контрастную вентрикулографиюдля точной оценки фракции выброса левого желудочка (AsfergC.etal.,2012;BrodoefelH.etal.,2012;CoonP.D.etal.,2012;GreupnerJ.etal.2012;LeeH.etal.,2012;TakxR.A.etal.2012;YancyC.W. etal. 2013). Наосновании результатов этих исследований и рекомендаций для оценкиточности КТ-вентрикулографиии ЭхоКГ в качестве референтного метода мы использовалиМР-вентрикулографию.

При оценке значимости различий результатов МР-и КТ-вентрикулографии,а также МР-вентрикулографиии ЭхоКГ статистически значимых различий выявлено не было (p=0,16 иp=0,11 соответственно).

Таким образом, у всех прооперированных пациентов IА подгруппы (n=12;100%) отсутствовали нарушения сократительной функции левогожелудочка, а оценка фракции выброса всеми тремя методиками былаточной и не различалась.

У прооперированных пациентов IIгруппы (n=74) через1 год после реваскуляризации миокарда снижение фракции выброса левогожелудочка менее 55%было выявлено у 21 пациентов при КТ-и МР-вентрикулографиии у 14 пациентов при ЭхоКГ. Значения показателей глобальнойсократительной функции левого желудочка представлены в Таблице 36.

Таблица 36 Показатели глобальной сократительной функции левогожелудочка у пациентов группы после реваскуляризации миокарда




Показатели

МР-

вентрикулография

КТ-

вентрикулография

ЭхоКГ

Конечный диастолический объем, мл

137,7±14,8

142,9±14,7

138,2±16,2

Конечный систолический объем, мл

58,8±8,5

60,5±8,8

56,4±10,4

Ударный объем, мл

78,9±10,3

82,4±11,1

81,9±11,5

Фракция выброса, %

57,3±4,1

57,7±4,7

59,3±5,4

Снижение фракции выброса ниже 55%, пациентов

21

21

14

Из данных Таблицы 36 следует, что оценка показателей глобальной сократительной функции разными методиками у прооперированныхпациентов со стенокардией напряжения различалась. По сравнению сМР-вентрикулографией приКТ-вентрикулографииопределялась тенденция к завышению абсолютных значений объемов левогожелудочка, однако оценка фракции выброса левого желудочка была болееточной, чем при ЭхоКГ.

Для оценки статистической значимости различий измерений фракциивыброса левого желудочка различными методиками был проведен t-тестСтьюдента для зависимых выборок. При проведении теста былоустановлено, что различия в результатах измерений фракции выброса приМР-вентрикулографии иКТ-вентрикулографиистатистически не значимы (p=0,18). А при сравнении МР-вентрикулографии и ЭхоКГ были выявлены статистически значимыеразличия (p=0,00564).

Следовательно, оценка фракции выброса при КТ-вентрикулографиипо точности сравнима с МР-вентрикулографией.Меньшая точность ЭхоКГ связана с использованием приближенныхматематических моделей оценки объема левого желудочка, имеющих невысокую точность при изменении формы левогожелудочка и наличии локальных нарушений сократимости (Фейгенбаум X.,1999; Королева, Л. Ю., 2004; Шиллер Н. и соавт., 2005; Asferg C. etal., 2012; Greupner J. etal.,2012;MaC.et al.,2014).

Таким образом, через 1 год после реваскуляризации миокарда фракциявыброса была ниже 55% у 21 (28,4%) прооперированного пациента состенокардией напряжения. Ее оценка при проведении МР-и КТ-вентрикулографии не различалась. Оценка фракции выброса приЭхоКГ статистически достоверно отличалась от результатовМР-вентрикулографии, асравнение средних значений фракции выброса свидетельствовало отенденции к ее завышению, что привело к ложноположительнымрезультатам у 7 пациентов.

У прооперированных пациентов IIIгруппы (n=152)через 1 год после реваскуляризации миокарда снижение фракции выбросалевого желудочка менее 55%, было выявлено у 127 пациентов приКТ-вентрикулографии, у 135пациентов при МР-вентрикулографиии у 91 пациента при ЭхоКГ. Значения показателей глобальнойсократительной функции левого желудочка представлены в Таблице 37.

При сравнении средних значений и разброса показателей глобальнойсократительной функции, установлено, что их оценка разными методикамиразличалась: по сравнению с МР-вентрикулографиейпри КТ-вентрикулографииопределялась тенденция к завышению абсолютных значений объемов левогожелудочка, однако оценка фракции выброса левого желудочка быласопоставима. При ЭхоКГ наблюдалась тенденция к завышению конечногодиастолического объема и занижению конечного систолического объема,что приводило к завышению фракции выброса левого желудочка.

Для оценки статистической значимости различий измерений фракциивыброса левого желудочка различными методиками был проведен t-тестСтьюдента для зависимых выборок. При проведении теста былоустановлено, что различия в результатах измерений фракции выброса приМР-вентрикулографии иКТ-вентрикулографиистатистически не значимы (p=0,21). А при сравнении МР-

вентрикулографии и ЭхоКГ были выявлены статистически значимыеразличия (p=0,00001).

Таблица 37 Показатели глобальной сократительной функции левогожелудочка у пациентов группы после реваскуляризации миокарда




Показатели

МР-

вентрикулография

КТ-

вентрикулография

ЭхоКГ

Конечный диастолический объем, мл

146,6±17,5

153,2±19,8

149,5±19,6

Конечный систолический объем, мл

81,6±18

83±20,9

74,2±21,3

Ударный объем, мл

65±12,3

70,1±13,3

75,3±13,7

Фракция выброса, %

44,3±8

46,2±8,8

50,8±9,3

Снижение фракции выброса ниже 55%, пациентов

135

127

91

Следовательно, оценка фракции выброса левого желудочка у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом через 1 год после реваскуляризации приКТ-вентрикулографии по точности не отличалась отМР-вентрикулографии. ПриЭхоКГ определялась тенденция к завышению фракции выброса, что привелок ложноположительным результатам у 44 пациентов.

Таким образом, при послеоперационной оценке состояния сократительнойфункции левого желудочка разными методиками установлено, что во всехтрех группах КТ-вентрикулографияне уступает МР-вентрикулографиив оценке фракции выброса левого желудочка. При ЭхоКГ у пациентов IIи IIIгрупп с нарушениями локальной и глобальной сократительнойфункции левого желудочка определялось тенденция к завышению фракциивыброса левого желудочка, что приводило к ложноположительнымрезультатам (Рисунок 64).


    группа


    Mean Mean±SD Mean±1,96*SD70

    группа


    Mean Mean±SD Mean±1,96*SD72


    68

    66

    70


    68

    66


    64

    64

    62

    62 60


    60

    58

    56

    54

    52

    МРТ КТ ЭхоКГ

    58

    56

    54

    52

    50

    48


    46

    МРТ КТ ЭхоКГ


    а б группа


    Mean Mean±SD Mean±1,96*SD75

    70

    65

    60

    55

    50

    45

    40

    35

    30

    25

    МРТ КТ ЭхоКГ

    в

    Рисунок 64. Послеоперационная оценка фракции выброса левого желудочка при МРТ, КТ, ЭхоКГ в I(а), II(б) и III (в) группах.

    Улучшение сократительной функции левого желудочка также является целью реваскуляризирующих операций. По данным литературы увеличение фракции выброса на 5% и более является критерием ее улучшения после реваскуляризации миокарда (Hoe L. et al., 2004; Bondarenko O. et al., 2007; Pegg

    T.J. et al., 2010). В нашем исследовании было установлено, что МР-и КТ-вентрикулография более точно оценивают фракцию выброса левого желудочка по сравнению с ЭхоКГ, поэтому оценку ее улучшения через 1 год после реваскуляризации миокарда мы проводили с помощью данных методик. В анализ были включены пациенты IIи IIIгрупп с исходной фракцией выброса менее 55%,так как у пациентов Iгруппы снижения фракции выброса до и после операции выявлено не было.

    До реваскуляризации фракция выброса левого желудочка была ниже 55%при МР-вентрикулографии у44 пациентов (51,2%), при КТ-вентрикулографииу 41 пациентов (47,8%) IIгруппы. После реваскуляризации увеличение фракции выброса на5% и более наблюдалось при МР-вентрикулографииу 25 (56,8%) пациентов с изначально нарушенной сократительнойфункцией левого желудочка, при КТ-вентрикулографии– у 26 (63,4%) пациентов.

    У всех пациентов IIIгруппы (n=152) дореваскуляризации миокарда при МР-вентрикулографиии КТ-вентрикулографии было выявлено снижение фракции выброса ниже 55%. После реваскуляризацииулучшение фракции выброса более 5% наблюдалось приМР-вентрикулографии у 90(59,2%)пациентов, при КТ-вентрикулографии– у 88 (57,9%)пациентов.

    Таким образом, проведение реваскуляризации миокарда у пациентов состенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом позволилоулучшить сократительную функцию левого желудочка по данным МР-вентрикулографии у 115 пациентов, КТ-вентрикулографии– 114 пациентов. Следовательно, обе методики могутиспользоваться для оценки динамики фракции выброса левого желудочкапосле реваскуляризации миокарда.

    Таким образом, проведение комплексной рентгеновской компьютерной имагнитно-резонанснойтомографии через 1 год после реваскуляризации миокарда позволяетоценить ее эффективность, на основании оценки проходимости коронарныхшунтов и стентов и динамики улучшения сократительной функции левогожелудочка. Проведение перфузионной стресс-МРТпозволяет оценить устранение ишемии миокарда лишь у пациентов послечрескожных вмешательств; у пациентов после маммарокоронарногошунтирования ее проведение нецелесообразно.

    Рекомендуем к просомтру

    www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.