Результаты комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в планировании реваскуляризации миокарда

Для принятия кардиохирургами решения о необходимостиреваскуляризации миокарда и выборе ее тактики требуетсяколичественная оценка проходимости коронарных артерий, локализациястенозов и подтверждение ишемии миокарда. К Iклассу рекомендаций по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов относятся (Guidelinesonmyocardialrevascularization,2010):

-проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви более50%;

    двух-или трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка;

    доказанная обширная область ишемии (более 10%левого желудочка);

    стеноз более 50%единственной оставшейся коронарной артерии;

    любой стеноз более 50%в сочетании с лимитирующей стенокардией или ее эквивалентом, не поддающиеся оптимальной медикаментозной терапии.

По результатам комплексного предоперационного обследования пациентамсо стенозами более 50% диаметра просвета артерии приКТ-коронарографии иинвазивной коронарографии и подтвержденной ишемией миокарда по даннымперфузионной МРТ была выполнена реваскуляризация миокарда. В IАподгруппе (пациенты с впервые возникшей стенокардией и подтвержденнымпри КТ-коронарографии атеросклерозом коронарных артерий)реваскуляризация была выполнена 12 (57,1%) пациентам (Рисунок 48).

а б б

Рисунок 48. Больной Ч., 52 года. Предварительный диагноз: ИБС.

Впервые возникшая стенокардия. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. Мягкая бляшка на границепроксимальной и средней трети ПМЖВ, максимально суживающая просвет на91% по площади и 78% по диаметру (стрелка); б –КТ-коронарография,ортогональные срезы на уровне бляшки; в – перфузионнаястресс-МРТ миокарда.Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ (стрелка)

В данном клиническом наблюдении у пациента с впервые возникшейстенокардией при КТ-коронарографиив средней трети передней межжелудочковой ветви была выявленаединичная мягкая атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет на91% по площади и 78% по диметру и вызывающая дефект перфузии миокардапри стресс-МРТ.КТ-признаков кальцинозавыявлено не было. По результатам инвазивной коронарографии бляшкасуживала просвет на 80% по диаметру. Пациенту была выполненабаллонная коронарная ангиопластика со стентированием. Проведениекомплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии позволило малоинвазивно точно оценить стеноз,подтвердить его гемодинамическую значимость и предположить видреваскуляризации до проведения инвазивного исследования.

У остальных 9 (42,9%) пациентов IАподгруппы при проведении КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии были выявленыстенозы менее 50% по диаметру,не вызывающие дефектов перфузии при стресс-МРТ.Реваскуляризирующие операции им не выполнялись, была назначенамедикаментозная терапия (Рисунок 49).

а б в

Рисунок 49. Больной Ф., 50 лет. Предварительный диагноз: ИБС. Впервые возникшая стенокардия. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПКА. Обызвествленная бляшка впроксимальной трети ПКА, суживающая просвет на 28% по площади и 37%по диаметру (стрелка); б – КТ-коронарография, ортогональные срезы на уровне бляшки; в –перфузионная стресс-МРТмиокарда. Дефектов перфузии миокарда не выявлено

На выбор кардиохирургами вида реваскуляризирующей операции влиялосостояние коронарного русла, оцениваемого по данным КТ-коронарографиии инвазивной коронарографии: степень, локализация и протяженностьстенозов. Ввиду небольшой степени и распространенности атеросклерозакоронарных артерий у пациентов IАподгруппы, им преимущественно были выполнены чрескожныевмешательства: 10 пациентам с локальными гемодинамически значимымистенозами в одной или нескольких коронарных артериях была выполненабаллонная ангиопластика со стентированием (им были имплантированы 11стентов); одному пациенту с гемодинамически значимым стенозом в устьепередней межжелудочковой ветви был наложен маммарокоронарныйанастомоз из мини-доступа;одному пациенту с несколькими стенозами в проксимальной и среднейтрети передней межжелудочковой ветви и локального стеноза в правойкоронарной артерии была выполнена комбинированная операция –маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви ибаллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии.

У 19 пациентов Iгруппы по данным КТ-коронарографиибыли выявлены аномалии развития коронарных артерий (IБподгруппа). У 5 пациентов выявленные аномалии вызывали перфузионныедефекты при МРТ и им было выполнено оперативное лечение. Остальным 14пациентам с аномалиями развития коронарных артерий хирургическоелечение не проводилось.

У 7 пациентов Iгруппы при КТ-коронарографиине было выявлено ни атеросклероза, ни аномалий коронарных артерий (IВподгруппа). Выполнение КТ-коронарографии позволило избежать проведения им инвазивнойкоронарографии.

По результатам комплексного предоперационного обследования 74 (86%)пациентам IIгруппы (стенокардия напряжения) была выполненареваскуляризация миокарда. Дефекты перфузии миокарда при перфузионнойстресс-МРТ у этихпациентов были вызваны стенозами коронарных артерий более 50% диаметра просвета (n=59; 68,5%), сочетанием стенозом более 50% и миокардиальных «мостиков» (n=12; 14%), сочетанием стенозов менее 50% и миокардиальных «мостиков» (n=3;3,5%) (Рисунок 50).

а б в

Рисунок 50. КТ-коронарография.Криволинейные реконструкции по ходу коронарных артерий. а –мягкая бляшка в проксимальной трети ОВ,суживающая просвет на 86% по площади и 79% по диаметру(стрелка); б – обызвествленная бляшка в проксимальной третиПМЖВ, суживающая просвет на 65% по площади и 49% по диаметру(стрелка). Миокардиальный «мостик» на границепроксимальной и средней трети ПМЖВ (пунктирная стрелка); в –обызвествленная бляшка в проксимальной трети ПМЖВ, суживающая просветна 31% по площади и 35% по диаметру (стрелка). Миокардиальный«мостик» на границе проксимальной и средней трети ПМЖВ(пунктирная стрелка)

Таким образом, основным показанием к реваскуляризации миокарда упациентов со стенокардией напряжения было наличие дефектов перфузиимиокарда при стресс-МРТ,вызванных изолированными стенозами или их сочетанием смиокардиальными «мостиками».

В зависимости от локализации, протяженности и степени стенозов поданным КТ-коронарографии иинвазивной коронарографии кардиохирургами был выбран вид реваскуляризирующей операции: 30 пациентам была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием, 41 пациенту –коронарное шунтирование, 3 пациентам – баллонная ангиопластикасо стентированием и коронарное шунтирование. Всего былиимплантированы 41 стент и наложены 93шунта.

Остальным 12 (14%) пациентам IIгруппы со стенозами менее 50% по данным КТ-вентрикулографиии отсутствием перфузионных дефектов при стресс-МРТ реваскуляризация миокарда показана не была, им быласкорректирована медикаментозная терапия.

По данным КТ-коронарографииатеросклероз коронарных артерий был наиболее выражен у пациентов IIIгруппы (постинфарктный кардиосклероз). У всех 152 пациентовпри проведении комплексной рентгеновской компьютерной имагнитно-резонанснойтомографии были определены показания для реваскуляризации (Рисунок51).

а б в

Рисунок 51. Пациент Б., 61 год. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияIIIФК. Постинфарктный кардиосклероз. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПКА. Обызвествленные и смешанныебляшки во всех сегментах ПКА, максимально суживающие просвет на 74%по площади и 68% по диаметру (стрелка); б – КТ-коронарография,ортогональные срезы на уровне бляшек; в – перфузионнаястресс-МРТ миокарда.Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ПКА (стрелка)

В приведенном клиническом наблюдении у пациента с постинфарктнымкардиосклерозом были выявлены многочисленные обызвествленныеатеросклеротические бляшки во всех коронарных артериях, максимальносуживающие просвет в проксимальной трети правой коронарной артерии(74% по площади и 68% по диаметру) и в проксимальной трети переднеймежжелудочковой ветви (79% по площади и 65% по диаметру). Припроведении перфузионной стресс-МРТбыли выявлены дефекты перфузии миокарда в бассейнах кровоснабженияэтих коронарных артерий. При проведении инвазивной коронарографиистепень стенозов была меньше – 55% и 50% соответственно.Переоценка стенозов при КТ-коронарографиибыла связана с высоким кальциевым индексом (720 единиц). Пациенту былналожен маммарокоронарный анастомоз к передней межжелудочковой ветвии аутовенозный шунт к правой коронарной артерии.

В зависимости от локализации, протяженности и степени стенозов поданным КТ-коронарографии иинвазивной коронарографии кардиохирургами был выбран видреваскуляризирующей операции: 29 (19%) пациентам была выполненабаллонная ангиопластика со стентированием, 110 (72,4%) –коронарное шунтирование, 7 (4,6%) – баллонная ангиопластика состентированием и коронарное шунтирование. Всего были имплантированы45 стентов и наложены 276 шунтов.

У 4 (2,6%) пациентов при МРТ были выявлены обширные трансмуральныерубцы с формированием апикальных постинфарктных аневризм. Им быливыполнены комбинированные операции – реконструктивная пластикалевого желудочка и коронарное шунтирование.

Поражение папиллярных мышц при МРТ было выявлено у 31 (20,4%)пациента с постинфарктным кардиосклерозом левого желудочка. Из них у18 пациентов были выявлены признаки митральной недостаточности приЭхоКГ, причем только у 2 – IIIстепени. По результатам МРТ и ЭхоКГ было принято решение опроведении комбинированной операции коронарного шунтирования ианнулопластики 2 (1,4%)пациентам с митральной недостаточностью IIIстепени.

За остальными пациентами с постинфарктным кардиосклерозом папиллярных мышц было установлено динамическое наблюдение.

При дооперационной оценке состояния сократительной функции левогожелудочка установлено, что значения фракции выброса левого желудочкаво всех трех группах при МР-вентрикулографиии КТ-вентрикулографии неразличаются. Таким образом, до реваскуляризации миокардаКТ-вентрикулографияобладает сопоставимой с МР-вентрикулографиейточностью в оценке фракции выброса левого желудочка. При ЭхоКГ упациентов IIи IIIгрупп с нарушениями локальной и глобальной сократительнойфункции левого желудочка определялось тенденция к завышению фракциивыброса левого желудочка (Рисунок 52б, в).


    группа

    Mean Mean±SD Mean±1,96*SD70

    группа

    Mean Mean±SD Mean±1,96*SD70

    68


    68

    66

    6
    6 64

    62

    64 60

    6
    2 58

    56

    60 54

    52

    58

    50

    5
    6 48

    46

    54

    44

    52 42

    МРТ КТ ЭхоКГ

    МРТ КТ ЭхоКГ


    а б группа

    Mean Mean±SD Mean±1,96*SD

    65

    60

    55

    50

    45

    40

    35

    30

    25

    20

    МРТ КТ ЭхоКГ

    в

    Рисунок 52. Предоперационная оценка фракции выброса (ФВ) левого желудочка при МРТ, КТ, ЭхоКГ в I(а), II(б) и III (в) группах

    Таким образом, проведение комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет малоинвазивно и точно оценить

    состояние коронарных артерий и перфузию миокарда и на этом основанииопределить показания к реваскуляризации миокарда и предположить видоперативного вмешательства до проведения инвазивной коронарографии.Выявление при КТ и МРТ сопутствующей патологии (аномалий коронарныхартерий, постинфарктных аневризм и кардиосклероза папиллярных мышцлевого желудочка) также может влиять на тактику хирургическоголечения. При оценке сократительной функции левого желудочка следуеториентироваться на результаты МР-вентрикулографиии КТ-вентрикулографии.

    ГЛАВА 7.РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ИМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ПРОХОДИМОСТИ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ И СТЕНТОВ

    Рекомендуем к просомтру

    www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.