Результаты лучевых методов исследования1
Для оценки состояния коронарных артерий и миокарда и определениятактики лечения до проведения инвазивной коронарографии всемпациентам Iгруппы была выполнена комплексная лучевая диагностика свыполнением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии.
В зависимости от результатов компьютерной томографии пациенты Iгруппы были разделены на три подгруппы. В IАподгруппу вошел 21 (44,7%)пациент с признаками атеросклероза коронарных артерий. IБ подгруппу составили пациенты (n=19;40,4%) с выявленными аномалиями коронарных артерий. У 7(14,9%)пациентов IВподгруппы при КТ-коронарографиипатологических изменений коронарных артерий не было выявлено.
Количественный анализ коронарного кальциноза выполняли дляпредварительной оценки степени атеросклеротического поражениякоронарных артерий и стратификации риска наступления острогокоронарного события. При количественной оценке коронарного кальция вIА подгруппе медиана,нижний и верхний квартиль составили 3 [0;18] единиц, в остальныхподгруппах кальциноза коронарных артерий выявлено не было.
Распределение пациентов IAподгруппы по степени коронарного кальциноза на основанииобщепринятой классификации клиники Mayo(Rumberger J.A. и соавт., 1999) представлено в Таблице 16.
Таблица 16 Распределение пациентов IA подгруппы по степени кальциноза коронарных артерий
Индекс коронарного кальциноза, ед. |
Количество пациентов |
|
Абс. |
% |
|
0 |
7 |
33,3 |
1-10 |
8 |
38,1 |
11-100 |
4 |
19 |
101-400 |
2 |
9,6 |
более 401 |
- |
- |
Итого |
21 |
100 |
Из данных Таблицы 16 следует, что среди пациентов IАподгруппы преобладали пациенты без кальциноза коронарных артерий(n=7; 25,9%) или сминимальной его степенью (n=8;29,6%). Низкие значения кальциевого индекса (менее 10 единиц)свидетельствуют о минимальной степени атеросклероза коронарныхартерий с низким риском наступления острого коронарного события.
Однако у 6 (22,2%) пациентов с впервые возникшей стенокардиейкальциевый индекс составлял более 100 единиц, что свидетельствует осредней и высокой степени атеросклеротического поражения коронарныхартерий и вероятным наличием гемодинамически значимых стенозов. Такимобразом, у этих пациентов атеросклероз коронарных артерий длительноевремя протекал бессимптомно или вызывал безболевую ишемию миокарда.
КТ-коронарографиювыполняли для оценки анатомического строения и проходимостикоронарных артерий. У 21 пациента IAподгруппы был выявлен атеросклероз коронарных артерийразличной степени выраженности.
Всего было выявлено 47 атеросклеротических бляшек, из них 15 мягких,20 смешанных, 12 обызвествленных. Мягкие атеросклеротические бляшкиопределяли в виде гиподенсных структур, расположенных внутри просветаартерии и вызывающих дефект контрастирования сосудистого русла (Рисунок 25а). В смешанных атеросклеротических бляшкахвизуализировалось обызвествленное ядро различных размеров (Рисунок25б). Обызвествленные атеросклеротические бляшки определяли в видегиперденсных внутрипросветных структур (Рисунок 25в).
а б в
Рисунок 25. КТ-коронарография.Типы атеросклеротических бляшек: мягкая атеросклеротическая бляшка(а), смешанная атеросклеротическая бляшка (б), обызвествленнаяатеросклеротическая бляшка (в) (указано стрелкой)
Распределение атеросклеротических бляшек по типу и локализации в коронарных артериях представлено в Таблице 17.
Таблица 17 Распределение атеросклеротических бляшек в коронарныхартериях у пациентов IА подгруппыпо данным КТ-коронарографии
Локализация бляшек |
Количество бляшек (абс.) |
|||
мягких |
смешан ных |
обызвеств ленных |
всего |
|
Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) |
1 |
- |
1 |
2 |
Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) |
4 |
11 |
3 |
18 |
Диагональные ветви (ДВ) |
- |
- |
1 |
1 |
Промежуточная ветвь (ПВ) |
- |
- |
1 |
1 |
Огибающая ветвь (ОВ) |
4 |
5 |
3 |
12 |
Ветви тупого края (ВТК) |
- |
- |
- |
- |
Правая коронарная артерия (ПКА) |
6 |
4 |
2 |
12 |
Ветви острого края (ВОК) и правожелудочковые ветви (ПЖВ) |
- |
- |
- |
- |
Задняя межжелудочковая артерия (ЗМЖА) |
1 |
- |
- |
1 |
Итого |
16 |
20 |
11 |
47 |
Из данных, приведённых в Таблице 17 следует, что у пациентов IАподгруппы преобладали мягкие и смешанные бляшки, локализованные вкрупных коронарных артериях, что свидетельствует о недавнем началепрогрессирования атеросклероза коронарных артерий. Более «старые»обызвествленные атеросклеротические бляшки в IАподгруппе наблюдали реже.
Количественную оценку стенозов в IАподгруппе осуществляли различными методиками: по площади и диаметрусужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографиии по диаметру сужения при инвазивной коронарографии. Для выявленияразличий в измерении стенозов различными методиками, все выявленныесужения просвета были разделены на группы по степени стеноза с 10%инкрементом.
Распределение стенозов коронарных артерий по их степени при измеренииразличными методиками представлено в Таблице 18.
Распределение стенозов коронарных артерий по их степени у пациентов IА подгруппы
Таблица 18
Степень стеноза, % |
Количество стенозов (абс.) |
||
КТ- коронарография (по площади) |
КТ- коронарография (по диаметру) |
Инвазивная коронарография (по диаметру) |
|
1-9 |
0 |
0 |
0 |
10-19 |
0 |
7 |
2 |
20-29 |
5 |
3 |
8 |
30-39 |
9 |
13 |
12 |
40-49 |
11 |
7 |
8 |
50-59 |
7 |
15 |
13 |
60-69 |
7 |
2 |
4 |
70-79 |
8 |
0 |
0 |
80-89 |
0 |
0 |
0 |
90-100 |
0 |
0 |
0 |
Из данных Таблицы 18 следует, что оценка стенозов по площади суженияпросвета отличалась от оценки по диаметру. В то же время оценкастенозов по диаметру сужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии у пациентов IAподгруппы практически не различалась. Для выявлениястатистически значимых различий в результатах измерений стенозов подиаметру при КТ-коронарографиии инвазивной коронарографии был проведен непараметрический тестВилкоксона для зависимых выборок. В тесте Вилкоксона различия междувыборками считаются значимыми при p<0,05.По результатам теста статистически значимых различий между этимидвумя методиками у пациентов Iгруппы выявлено не было (p=0,126151).
Таким образом, у пациентов с впервые возникшей стенокардией и низкимуровнем коронарного кальциноза количественная оценка стенозов при КТ-коронарографии не уступает инвазивной коронарографии.
При проведении перфузионной стресс-МРТдефекты перфузии миокарда были выявлены у 12 (44,4%) пациентов в 29сегментах, которые локализовались в бассейнах кровоснабжениястенозированных артерий. Таким образом, проведение перфузионнойстресс-МРТ позволило подтвердить гемодинамическую значимость стенозов.
Про проведении отсроченного сканирования после введения контрастноговещества участков отсроченного контрастирования, свидетельствующих оналичии постинфарктного кардиосклероза, ни у одного пациента выявленоне было.
При оценке глобальной сократительной функции левого желудочка при МР-вентрикулографии, КТ-вентрикулографиии ЭхоКГ снижения его фракции выброса у пациентов IАподгруппы выявлено не было. Средние значения показателей глобальнойсократительной функции левого желудочка представлены в Таблице 19.
Таблица 19 Показатели глобальной сократительной функции левогожелудочка у пациентов IА подгруппыдо реваскуляризации миокарда
Показатели |
МР- вентрикулография |
КТ- вентрикулография |
ЭхоКГ |
Конечный диастолический объем, мл |
128,9±10,6 |
133±11 |
134,7±11,8 |
Конечный систолический объем, мл |
50,9±4,3 |
51,7±4,8 |
53,3±6 |
Ударный объем, мл |
77,9±8,8 |
81,3±9,9 |
81,4±9,7 |
Фракция выброса, % |
60,4±3,1 |
61±3,7 |
60,4±3,9 |
Сравнение средних значений и разброса показателей глобальнойсократительной функции левого желудочка свидетельствует о том, что упациентов IAподгруппы их предоперационная оценка различными методикамипрактически не отличалась.
Из измеренных показателей наиболее значимым является фракция выбросалевого желудочка, которая представляет собой отношение ударногообъема к конечному диастолическому объему и наиболее полнохарактеризует состояние глобальной сократительной функции левогожелудочка (Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н. и соавт., 2005).
Для оценки статистической значимости различий измерений фракциивыброса левого желудочка разными методиками был проведен t-тестСтьюдента для зависимых выборок, при котором различия в выборкахсчитаются значимыми при p<0,05.
Многочисленными исследованиями было доказано, что МР-вентрикулография является наиболее точным методом оценкиглобальной сократительной функции левого желудочка, а Американскаяассоциация кардиологов (American Heart Association) рекомендуетиспользовать МР-вентрикулографию или инвазивную контрастную вентрикулографиюдля точной оценки фракции выброса левого желудочка (Asferg C. et al., 2012;BrodoefelH.etal.,2012;CoonP.D.etal.,2012;GreupnerJ.etal.2012;LeeH.etal.,2012;TakxR.A.et al. 2012; Yancy C.W. et al. 2013). На основании результатовэтих исследований и рекомендаций для оценки точностиКТ-вентрикулографии иЭхоКГ в качестве референтного метода мы использовалиМР-вентрикулографию.
При оценке значимости различий результатов МР-вентрикулографиии КТ-вентрикулографии, а также МР-вентрикулографиии ЭхоКГ статистически значимых различий выявлено не было (p=0,26и p=0,16 соответственно).
Таким образом, у всех пациентов IАподгруппы (n=27; 100%)отсутствовали нарушения сократительной функции левого желудочка, а оценка фракции выброса всеми тремя методиками была точной и неразличалась.
IБ подгруппу составили 19пациентов, у которых были выявлены аномалии коронарных артерий: у 2пациентов – аномалии отхождения коронарных артерий, 1– коронарная фистула; 8 – миокардиальные«мостики»,8– гипоплазия правой коронарной артерии.
Выявленные аномалии отхождения коронарных артерий включали в себяраздельное отхождение передней межжелудочковой и огибающей ветвей отлевого коронарного синуса (доброкачественный тип – лечения нетребуется) и отхождение левой коронарной артерии от правой коронарнойартерии с ее прохождением между луковицей аорты и легочным стволом(Рисунок 26а). Данная аномалия является злокачественной и можетвызывать ишемию миокарда, вплоть до развития инфаркта.
При проведении перфузионной стресс-МРТу данного пациента был выявлен дефект перфузии миокарда в областипередней и латеральной стенок левого желудочка. (Рисунок 26б).Дефекты перфузии миокарда визуализировались в виде гипоинтенсивныхучастков, свидетельствующих о задержке поступления контрастноговещества в миокард, вследствие сужения коронарной артерии. Порезультатам предоперационного обследования этому пациенту был наложенмаммарокоронарный анастомоз к передней межжелудочковой ветви.
а б
Рисунок 26. Больной С., 38 лет. Предварительный диагноз: ИБС. Впервыевозникшая стенокардия. а – КТ-коронарография,VRT-реконструкция.Выявлен злокачественный тип отхождения ЛКА от ПКА с прохождениемствола ЛКА между луковицей аорты и легочным стволом (стрелка); б –перфузионная стресс-МРТмиокарда, срез по короткой оси на уровне средних отделов левогожелудочка. Дефект перфузии в бассейне кровоснабжения ОВ (стрелка)
У одного пациента была выявлена фистула огибающей ветви с коронарнымсинусом. При КТ-коронарографиивизуализировали диффузное расширение просвета огибающей ветви до10-14 мм с наличием еёизвитого хода и соединением с расширенным коронарным синусом, а такжедилатацию правого предсердия (Рисунок 27). По результатампредоперационного обследования данному пациенту было выполненолигирование огибающей ветви перед местом ее впадения в коронарныйсинус.
а б
Рисунок 27. Больной М., 38 лет. Предварительный диагноз: ИБС. Впервыевозникшая стенокардия. а – КТ-коронарография,реконструкция в косой плоскости по ходу ОВ. Извитая,эктазированная ОВ (стрелка). Расширенный коронарный синус (короткаястрелка). Дилатированное правое предсердие (пунктирная стрелка); б –КТ-коронарография,VRT-реконструкция.Место впадения ОВ в коронарный синус (стрелка)
У 8 пациентов IБ подгруппыпри КТ-коронарографии быливыявлены миокардиальные «мостики», которые локализовалисьв проксимальной (n=6,75%)или средней трети передней межжелудочковой ветви (n=2,25%).Миокардиальные «мостики» визуализировались в виделокального интрамурального хода артерии, с наличием или отсутствиемсужения просвета артерии (Рисунок 28а).
При проведении перфузионной стресс-МРТу 3 пациентов были выявлены дефекты перфузии миокарда в средних иапикальных сегментах перегородки и передней стенки левого желудочка,что соответствовало бассейну кровоснабжения передней межжелудочковойветви (Рисунок 28б). По результатам предоперационного обследованияпациентам с подтвержденной при МРТ ишемией миокарда были наложенымаммарокоронарные анастомозы к передней межжелудочковой ветви.
а б
Рисунок 28. Больной С., 41 год. Предварительный диагноз: ИБС. Впервыевозникшая стенокардия. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. Выявлен миокардиальный«мостик» средней трети ПМЖВ с сужением просвета артерии(стрелка); б – перфузионная стресс-МРТмиокарда, срез по короткой оси левого желудочка. Дефект перфузиимиокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ (стрелка)
У 8 пациентов IБ подгруппыбыла выявлена гипоплазия правой коронарной артерии. В отличие отлевого типа кровоснабжения сердца, когда задняя межжелудочковая ветвьобразуется из огибающей ветви, у данных пациентов было выявленоравномерное уменьшение диаметра правой коронарной артерии до 1-1,5мми ее укорочение – артерия не доходила до острого края сердца, атакже отсутствие задней межжелудочковой ветви (Рисунок 29).
При проведении перфузионной стресс-МРТни у одного пациента с гипоплазией правой коронарной артерии дефектовперфузии миокарда выявлено не было, что может быть объяснено наличиемадекватного коллатерального кровотока. В хирургическом лечении данныепациенты не нуждались.
а б в
Рисунок 29. Больной П., 42 года. Предварительный диагноз: ИБС.Впервые возникшая стенокардия. При КТ-коронарографиивыявлена гипоплазия ПКА (стрелка). а – VRT-реконструкция;б – криволинейная реконструкция по ходу ПКА; в –перфузионная стресс-МРТмиокарда, срез по короткой оси на уровне средних отделов левогожелудочка. Дефектов перфузии миокарда не выявлено
У 7 пациентов аномалий и атеросклероза коронарных артерий при КТ-коронарографии выявлено не было. Эти пациенты составили 1Вподгруппу. Из них у 2 пациентов при оценке полости левого желудочкапри КТ были выявлены дивертикулы левого желудочка, которыеопределялись в виде локальных истончений миокарда различной глубины иразмеров (Рисунок 31а, б). Название этой редкой аномалии развитиямиокарда сложилось исторически – при проведении контрастнойвентрикулографии миокард не визуализируется, поэтому дивертикулылевого желудочка определяются в виде выпячиваний полости левогожелудочка.
При проведении МРТ сердца в области дивертикулов определяли акинезиюи отсроченное контрастирование миокарда, связанное с нарушениемнормального развития кардиомиоцитов и их замещением соединительнойтканью. У одного пациента был визуализирован несформировавшийсядивертикул, который определялся в виде локального участкаотсроченного контрастирования и акинезии миокарда, без его истончения(Рисунок 30в, г). Дефектов перфузии миокарда вывялено не было.
а б
Рисунок 30. Больной А., 37 лет. Предварительный диагноз: ИБС. Впервыевозникшая стенокардия. а – КТ-вентрикулография,двухкамерное сечение по длинной оси левого желудочка. Визуализируютсядивертикулы левого желудочка (стрелки); б – срез по короткойоси левого желудочка в базальном отделе. Дивертикул левого желудочка(стрелка); в – МРТ, отсроченное сканирование, время инверсиисигнала 320 мс, двухкамерный срез по длинной оси левого желудочка.Сформировавшиеся (длинная стрелка) и несформировавшийся (короткаястрелка) дивертикулы; г – МРТ, отсроченное сканирование, времяинверсии сигнала 150 мс, срез по короткой оси левого желудочка всреднем отделе. Сформировавшийся (стрелка) и несформировавшийсядивертикул (короткая стрелка)
У одного пациента в левом предсердии в области овального окна былавыявлена миксома, которая визуализировалась в виде небольшогоокруглого образования на широком основании, контрастирующегося менееинтенсивно,чем миокард левого желудочка (Рисунок 31).
а б
Рисунок 31. Больная Л., 55 лет. Миксома левого предсердия. При КТ-вентрикулографии на четырехкамерном срезе по длинной осилевого желудочка (а) и на срезе по короткой оси (б) в полости левогопредсердия в области овального окна визуализируется округлоеобразование на широком основании (указано стрелкой)
У остальных 4 пациентов патологических изменений коронарных артерий имиокарда выявлено не было и они были направлены на дальнейшееобследование для исключения вазоспастической и эндотелиальной причиныстенокардии.
Таким образом, выполнение комплексной рентгеновской компьютерной имагнитно-резонанснойтомографии у пациентов с впервые возникшей стенокардией илиподозрением на нее позволило установить причину жалоб –атеросклероз и аномалии коронарных артерий, подтвердить ихгемодинамическую значимость и диагностировать сопутствующиезаболевания.
У пациентов с низкой степенью коронарного кальциноза или егоотсутствием оценка степени стенозов по диаметру сужения просветакоронарной артерии при КТ-коронарографиии инвазивной коронарографии не различалась.
Оценка фракции выброса у пациентов без нарушения сократительнойфункции левого желудочка при МР-вентрикулографии,КТ-вентрикулографии иЭхоКГ не различалась.
ГЛАВА 4.РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ИМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ДО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИМИОКАРДА
Рекомендуем к просомтру
* www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.