Результаты лучевых методов исследования1

Для оценки состояния коронарных артерий и миокарда и определениятактики лечения до проведения инвазивной коронарографии всемпациентам Iгруппы была выполнена комплексная лучевая диагностика свыполнением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии.

В зависимости от результатов компьютерной томографии пациенты Iгруппы были разделены на три подгруппы. В IАподгруппу вошел 21 (44,7%)пациент с признаками атеросклероза коронарных артерий. IБ подгруппу составили пациенты (n=19;40,4%) с выявленными аномалиями коронарных артерий. У 7(14,9%)пациентов IВподгруппы при КТ-коронарографиипатологических изменений коронарных артерий не было выявлено.

Количественный анализ коронарного кальциноза выполняли дляпредварительной оценки степени атеросклеротического поражениякоронарных артерий и стратификации риска наступления острогокоронарного события. При количественной оценке коронарного кальция вIА подгруппе медиана,нижний и верхний квартиль составили 3 [0;18] единиц, в остальныхподгруппах кальциноза коронарных артерий выявлено не было.

Распределение пациентов IAподгруппы по степени коронарного кальциноза на основанииобщепринятой классификации клиники Mayo(Rumberger J.A. и соавт., 1999) представлено в Таблице 16.

Таблица 16 Распределение пациентов IA подгруппы по степени кальциноза коронарных артерий

Из данных Таблицы 16 следует, что среди пациентов IАподгруппы преобладали пациенты без кальциноза коронарных артерий(n=7; 25,9%) или сминимальной его степенью (n=8;29,6%). Низкие значения кальциевого индекса (менее 10 единиц)свидетельствуют о минимальной степени атеросклероза коронарныхартерий с низким риском наступления острого коронарного события.

Однако у 6 (22,2%) пациентов с впервые возникшей стенокардиейкальциевый индекс составлял более 100 единиц, что свидетельствует осредней и высокой степени атеросклеротического поражения коронарныхартерий и вероятным наличием гемодинамически значимых стенозов. Такимобразом, у этих пациентов атеросклероз коронарных артерий длительноевремя протекал бессимптомно или вызывал безболевую ишемию миокарда.

КТ-коронарографиювыполняли для оценки анатомического строения и проходимостикоронарных артерий. У 21 пациента IAподгруппы был выявлен атеросклероз коронарных артерийразличной степени выраженности.

Всего было выявлено 47 атеросклеротических бляшек, из них 15 мягких,20 смешанных, 12 обызвествленных. Мягкие атеросклеротические бляшкиопределяли в виде гиподенсных структур, расположенных внутри просветаартерии и вызывающих дефект контрастирования сосудистого русла (Рисунок 25а). В смешанных атеросклеротических бляшкахвизуализировалось обызвествленное ядро различных размеров (Рисунок25б). Обызвествленные атеросклеротические бляшки определяли в видегиперденсных внутрипросветных структур (Рисунок 25в).

а б в

Рисунок 25. КТ-коронарография.Типы атеросклеротических бляшек: мягкая атеросклеротическая бляшка(а), смешанная атеросклеротическая бляшка (б), обызвествленнаяатеросклеротическая бляшка (в) (указано стрелкой)

Распределение атеросклеротических бляшек по типу и локализации в коронарных артериях представлено в Таблице 17.

Таблица 17 Распределение атеросклеротических бляшек в коронарныхартериях у пациентов IА подгруппыпо данным КТ-коронарографии

Из данных, приведённых в Таблице 17 следует, что у пациентов IАподгруппы преобладали мягкие и смешанные бляшки, локализованные вкрупных коронарных артериях, что свидетельствует о недавнем началепрогрессирования атеросклероза коронарных артерий. Более «старые»обызвествленные атеросклеротические бляшки в IАподгруппе наблюдали реже.

Количественную оценку стенозов в IАподгруппе осуществляли различными методиками: по площади и диаметрусужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографиии по диаметру сужения при инвазивной коронарографии. Для выявленияразличий в измерении стенозов различными методиками, все выявленныесужения просвета были разделены на группы по степени стеноза с 10%инкрементом.

Распределение стенозов коронарных артерий по их степени при измеренииразличными методиками представлено в Таблице 18.

Распределение стенозов коронарных артерий по их степени у пациентов IА подгруппы

Таблица 18

Из данных Таблицы 18 следует, что оценка стенозов по площади суженияпросвета отличалась от оценки по диаметру. В то же время оценкастенозов по диаметру сужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии у пациентов IAподгруппы практически не различалась. Для выявлениястатистически значимых различий в результатах измерений стенозов подиаметру при КТ-коронарографиии инвазивной коронарографии был проведен непараметрический тестВилкоксона для зависимых выборок. В тесте Вилкоксона различия междувыборками считаются значимыми при p<0,05.По результатам теста статистически значимых различий между этимидвумя методиками у пациентов Iгруппы выявлено не было (p=0,126151).

Таким образом, у пациентов с впервые возникшей стенокардией и низкимуровнем коронарного кальциноза количественная оценка стенозов при КТ-коронарографии не уступает инвазивной коронарографии.

При проведении перфузионной стресс-МРТдефекты перфузии миокарда были выявлены у 12 (44,4%) пациентов в 29сегментах, которые локализовались в бассейнах кровоснабжениястенозированных артерий. Таким образом, проведение перфузионнойстресс-МРТ позволило подтвердить гемодинамическую значимость стенозов.

Про проведении отсроченного сканирования после введения контрастноговещества участков отсроченного контрастирования, свидетельствующих оналичии постинфарктного кардиосклероза, ни у одного пациента выявленоне было.

При оценке глобальной сократительной функции левого желудочка при МР-вентрикулографии, КТ-вентрикулографиии ЭхоКГ снижения его фракции выброса у пациентов IАподгруппы выявлено не было. Средние значения показателей глобальнойсократительной функции левого желудочка представлены в Таблице 19.

Таблица 19 Показатели глобальной сократительной функции левогожелудочка у пациентов IА подгруппыдо реваскуляризации миокарда

Сравнение средних значений и разброса показателей глобальнойсократительной функции левого желудочка свидетельствует о том, что упациентов IAподгруппы их предоперационная оценка различными методикамипрактически не отличалась.

Из измеренных показателей наиболее значимым является фракция выбросалевого желудочка, которая представляет собой отношение ударногообъема к конечному диастолическому объему и наиболее полнохарактеризует состояние глобальной сократительной функции левогожелудочка (Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н. и соавт., 2005).

Для оценки статистической значимости различий измерений фракциивыброса левого желудочка разными методиками был проведен t-тестСтьюдента для зависимых выборок, при котором различия в выборкахсчитаются значимыми при p<0,05.

Многочисленными исследованиями было доказано, что МР-вентрикулография является наиболее точным методом оценкиглобальной сократительной функции левого желудочка, а Американскаяассоциация кардиологов (American Heart Association) рекомендуетиспользовать МР-вентрикулографию или инвазивную контрастную вентрикулографиюдля точной оценки фракции выброса левого желудочка (Asferg C. et al., 2012;BrodoefelH.etal.,2012;CoonP.D.etal.,2012;GreupnerJ.etal.2012;LeeH.etal.,2012;TakxR.A.et al. 2012; Yancy C.W. et al. 2013). На основании результатовэтих исследований и рекомендаций для оценки точностиКТ-вентрикулографии иЭхоКГ в качестве референтного метода мы использовалиМР-вентрикулографию.

При оценке значимости различий результатов МР-вентрикулографиии КТ-вентрикулографии, а также МР-вентрикулографиии ЭхоКГ статистически значимых различий выявлено не было (p=0,26и p=0,16 соответственно).

Таким образом, у всех пациентов IАподгруппы (n=27; 100%)отсутствовали нарушения сократительной функции левого желудочка, а оценка фракции выброса всеми тремя методиками была точной и неразличалась.

IБ подгруппу составили 19пациентов, у которых были выявлены аномалии коронарных артерий: у 2пациентов – аномалии отхождения коронарных артерий, 1– коронарная фистула; 8 – миокардиальные«мостики»,8– гипоплазия правой коронарной артерии.

Выявленные аномалии отхождения коронарных артерий включали в себяраздельное отхождение передней межжелудочковой и огибающей ветвей отлевого коронарного синуса (доброкачественный тип – лечения нетребуется) и отхождение левой коронарной артерии от правой коронарнойартерии с ее прохождением между луковицей аорты и легочным стволом(Рисунок 26а). Данная аномалия является злокачественной и можетвызывать ишемию миокарда, вплоть до развития инфаркта.

При проведении перфузионной стресс-МРТу данного пациента был выявлен дефект перфузии миокарда в областипередней и латеральной стенок левого желудочка. (Рисунок 26б).Дефекты перфузии миокарда визуализировались в виде гипоинтенсивныхучастков, свидетельствующих о задержке поступления контрастноговещества в миокард, вследствие сужения коронарной артерии. Порезультатам предоперационного обследования этому пациенту был наложенмаммарокоронарный анастомоз к передней межжелудочковой ветви.

а б

Рисунок 26. Больной С., 38 лет. Предварительный диагноз: ИБС. Впервыевозникшая стенокардия. а – КТ-коронарография,VRT-реконструкция.Выявлен злокачественный тип отхождения ЛКА от ПКА с прохождениемствола ЛКА между луковицей аорты и легочным стволом (стрелка); б –перфузионная стресс-МРТмиокарда, срез по короткой оси на уровне средних отделов левогожелудочка. Дефект перфузии в бассейне кровоснабжения ОВ (стрелка)

У одного пациента была выявлена фистула огибающей ветви с коронарнымсинусом. При КТ-коронарографиивизуализировали диффузное расширение просвета огибающей ветви до10-14 мм с наличием еёизвитого хода и соединением с расширенным коронарным синусом, а такжедилатацию правого предсердия (Рисунок 27). По результатампредоперационного обследования данному пациенту было выполненолигирование огибающей ветви перед местом ее впадения в коронарныйсинус.

а б

Рисунок 27. Больной М., 38 лет. Предварительный диагноз: ИБС. Впервыевозникшая стенокардия. а – КТ-коронарография,реконструкция в косой плоскости по ходу ОВ. Извитая,эктазированная ОВ (стрелка). Расширенный коронарный синус (короткаястрелка). Дилатированное правое предсердие (пунктирная стрелка); б –КТ-коронарография,VRT-реконструкция.Место впадения ОВ в коронарный синус (стрелка)

У 8 пациентов IБ подгруппыпри КТ-коронарографии быливыявлены миокардиальные «мостики», которые локализовалисьв проксимальной (n=6,75%)или средней трети передней межжелудочковой ветви (n=2,25%).Миокардиальные «мостики» визуализировались в виделокального интрамурального хода артерии, с наличием или отсутствиемсужения просвета артерии (Рисунок 28а).

При проведении перфузионной стресс-МРТу 3 пациентов были выявлены дефекты перфузии миокарда в средних иапикальных сегментах перегородки и передней стенки левого желудочка,что соответствовало бассейну кровоснабжения передней межжелудочковойветви (Рисунок 28б). По результатам предоперационного обследованияпациентам с подтвержденной при МРТ ишемией миокарда были наложенымаммарокоронарные анастомозы к передней межжелудочковой ветви.

а б

Рисунок 28. Больной С., 41 год. Предварительный диагноз: ИБС. Впервыевозникшая стенокардия. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. Выявлен миокардиальный«мостик» средней трети ПМЖВ с сужением просвета артерии(стрелка); б – перфузионная стресс-МРТмиокарда, срез по короткой оси левого желудочка. Дефект перфузиимиокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ (стрелка)

У 8 пациентов IБ подгруппыбыла выявлена гипоплазия правой коронарной артерии. В отличие отлевого типа кровоснабжения сердца, когда задняя межжелудочковая ветвьобразуется из огибающей ветви, у данных пациентов было выявленоравномерное уменьшение диаметра правой коронарной артерии до 1-1,5мми ее укорочение – артерия не доходила до острого края сердца, атакже отсутствие задней межжелудочковой ветви (Рисунок 29).

При проведении перфузионной стресс-МРТни у одного пациента с гипоплазией правой коронарной артерии дефектовперфузии миокарда выявлено не было, что может быть объяснено наличиемадекватного коллатерального кровотока. В хирургическом лечении данныепациенты не нуждались.

а б в

Рисунок 29. Больной П., 42 года. Предварительный диагноз: ИБС.Впервые возникшая стенокардия. При КТ-коронарографиивыявлена гипоплазия ПКА (стрелка). а – VRT-реконструкция;б – криволинейная реконструкция по ходу ПКА; в –перфузионная стресс-МРТмиокарда, срез по короткой оси на уровне средних отделов левогожелудочка. Дефектов перфузии миокарда не выявлено

У 7 пациентов аномалий и атеросклероза коронарных артерий при КТ-коронарографии выявлено не было. Эти пациенты составили 1Вподгруппу. Из них у 2 пациентов при оценке полости левого желудочкапри КТ были выявлены дивертикулы левого желудочка, которыеопределялись в виде локальных истончений миокарда различной глубины иразмеров (Рисунок 31а, б). Название этой редкой аномалии развитиямиокарда сложилось исторически – при проведении контрастнойвентрикулографии миокард не визуализируется, поэтому дивертикулылевого желудочка определяются в виде выпячиваний полости левогожелудочка.

При проведении МРТ сердца в области дивертикулов определяли акинезиюи отсроченное контрастирование миокарда, связанное с нарушениемнормального развития кардиомиоцитов и их замещением соединительнойтканью. У одного пациента был визуализирован несформировавшийсядивертикул, который определялся в виде локального участкаотсроченного контрастирования и акинезии миокарда, без его истончения(Рисунок 30в, г). Дефектов перфузии миокарда вывялено не было.

а б

Рисунок 30. Больной А., 37 лет. Предварительный диагноз: ИБС. Впервыевозникшая стенокардия. а – КТ-вентрикулография,двухкамерное сечение по длинной оси левого желудочка. Визуализируютсядивертикулы левого желудочка (стрелки); б – срез по короткойоси левого желудочка в базальном отделе. Дивертикул левого желудочка(стрелка); в – МРТ, отсроченное сканирование, время инверсиисигнала 320 мс, двухкамерный срез по длинной оси левого желудочка.Сформировавшиеся (длинная стрелка) и несформировавшийся (короткаястрелка) дивертикулы; г – МРТ, отсроченное сканирование, времяинверсии сигнала 150 мс, срез по короткой оси левого желудочка всреднем отделе. Сформировавшийся (стрелка) и несформировавшийсядивертикул (короткая стрелка)

У одного пациента в левом предсердии в области овального окна былавыявлена миксома, которая визуализировалась в виде небольшогоокруглого образования на широком основании, контрастирующегося менееинтенсивно,чем миокард левого желудочка (Рисунок 31).

а б

Рисунок 31. Больная Л., 55 лет. Миксома левого предсердия. При КТ-вентрикулографии на четырехкамерном срезе по длинной осилевого желудочка (а) и на срезе по короткой оси (б) в полости левогопредсердия в области овального окна визуализируется округлоеобразование на широком основании (указано стрелкой)

У остальных 4 пациентов патологических изменений коронарных артерий имиокарда выявлено не было и они были направлены на дальнейшееобследование для исключения вазоспастической и эндотелиальной причиныстенокардии.

Таким образом, выполнение комплексной рентгеновской компьютерной имагнитно-резонанснойтомографии у пациентов с впервые возникшей стенокардией илиподозрением на нее позволило установить причину жалоб –атеросклероз и аномалии коронарных артерий, подтвердить ихгемодинамическую значимость и диагностировать сопутствующиезаболевания.

У пациентов с низкой степенью коронарного кальциноза или егоотсутствием оценка степени стенозов по диаметру сужения просветакоронарной артерии при КТ-коронарографиии инвазивной коронарографии не различалась.

Оценка фракции выброса у пациентов без нарушения сократительнойфункции левого желудочка при МР-вентрикулографии,КТ-вентрикулографии иЭхоКГ не различалась.

ГЛАВА 4.РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ИМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ДО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИМИОКАРДА