Результаты лучевых методов исследования2

Для оценки состояния коронарных артерий и миокарда и определениятактики лечения до проведения инвазивной коронарографии всемпациентам IIгруппы была выполнена комплексная лучевая диагностика свыполнением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии.

Количественный анализ коронарного кальциноза выполняли дляпредварительной оценки степени атеросклеротического поражениякоронарных артерий и стратификации риска наступления острогокоронарного события.

При количественной оценке коронарного кальция во IIгруппе медиана, нижний и верхний квартиль составили 169,5[68;328] условных единиц. Распределение пациентов IIгруппы по степени коронарного кальциноза на основанииобщепринятой классификации клиники Mayo(Rumberger J.A. и соавт., 1999)представлено в Таблице 20.

Распределение пациентов II группы по степени кальциноза коронарных артерий

Таблица 20



Индекс коронарного кальциноза, ед.

Количество пациентов

Абс.

%

0

-

-

1-10

5

5,8

11-100

23

26,7

101-400

40

46,5

более 401

18

20,9

Итого

86

100

Из данных, приведенных в Таблице 20, следует, что у всех пациентов IIгруппы был выявлен кальциноз коронарных артерий различнойстепени выраженности. Во IIгруппе преобладали пациенты (n=58;67,4%) с высокой и очень высокой степенью коронарного кальциноза(101-400и более 401 единиц).

Высокие значения кальциевого индекса свидетельствуют о выраженноматеросклерозе коронарных артерий, вероятном наличии гемодинамическизначимых стенозов и высоком риске наступления острого коронарногособытия.

При проведении КТ-коронарографиибыло выявлено 240 атеросклеротических бляшек, из них 7 мягких, 37смешанных, 196 обызвествленных. Распределение атеросклеротическихбляшек по типу и локализации в коронарных артериях представлено вТаблице 21.

Таблица 21 Распределение атеросклеротических бляшек в коронарныхартериях у пациентов IIгруппы по данным КТ-коронарографии







Локализация бляшек

Количество бляшек (абс.)

мягких

смешан ных

обызвеств ленных

всего

Ствол левой коронарной артерии

-

3

4

7

Передняя межжелудочковая ветвь

3

20

83

106

Диагональные ветви

-

-

8

8

Промежуточная ветвь

-

-

1

1

Огибающая ветвь

3

4

46

53

Ветви тупого края

-

-

4

4

Правая коронарная артерия

1

10

49

60

Ветви острого края и правожелудочковые ветви

-

-

-

-

Задняя межжелудочковая артерия

-

-

1

1

Итого

7

37

196

240

Из данных Таблицы 21 следует, что у пациентов IIгруппы преобладали обызвествленные атеросклеротические бляшкис их наиболее частой локализацией в передней межжелудочковой ветви.Преимущественное наличие обызвествленных бляшек свидетельствует одлительном течении атеросклероза коронарных артерий у пациентов II группы и коррелирует с высокимизначениями кальциевого индекса.

Количественную оценку стенозов во IIгруппе осуществляли различными методиками приКТ-коронарографии иинвазивной коронарографии. Для выявления различий в измерениистенозов различными методиками, все выявленные сужения просвета былиразделены на группы по степени стеноза с 10% инкрементом (Таблица22).

Распределение стенозов коронарных артерий по их степени у пациентов IIгруппы

Таблица 22






Степень стеноза,

%

Количество стенозов (абс.)

КТ-

коронарография (по площади)

КТ-

коронарография (по диаметру)

Инвазивная коронарография (по диаметру)

1-9

0

0

0

10-19

0

0

0

20-29

0

8

8

30-39

8

29

28

40-49

37

31

37

50-59

26

46

60

60-69

38

38

44

70-79

51

50

53

80-89

56

31

7

90-100

24

7

3

Из данных Таблицы 22 следует, что в одни и те же группы попало разноеколичество стенозов, измеренных различными методиками. Оценкастенозов по диаметру сужения просвета коронарной артерии приКТ-коронарографии иинвазивной коронарографии у пациентов IIгруппы различалась – в группы с более высокими степенями стенозов по результатам КТ-коронарографиипопало большее количество стенозов, чем по результатам инвазивнойкоронарографии. При проведении непараметрического теста Вилкоксонадля зависимых выборок были установлены статистически значимыеразличия в результатах оценки степени стенозов по диаметру приКТ-коронарографии иинвазивной коронарографии (p=0,00001).

Таким образом, у пациентов IIгруппы с преимущественно высокой степенью коронарногокальциноза оценка степени стеноза по диаметру при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии различалась, при КТопределялась тенденция к завышению степени стеноза (Рисунок 32).

а б

Рисунок 32. Больной Г., 76 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияIIIФК. При количественной оценке коронарного кальцинозакальциевый индекс составил 458 единиц. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПКА. На всем протяжении ПКАвизуализируются многочисленные обызвествленные бляшки, максимальносуживающие просвет в проксимальной трети на 98% по площади и 95%по диаметру (стрелка). Контрастирование дистальной трети ПКАухудшено; б – инвазивная коронарография. В проксимальной третиПКА визуализируются многочисленные стенозы, максимально суживающиепросвет на 85% по диаметру (стрелка)

Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствует отенденции к переоценке степени стеноза по данным КТ-коронарографииу пациентов с выраженным коронарным кальцинозом.

При проведении перфузионной стресс-МРТу 74 (86%) пациентов IIгруппы были выявлены дефекты перфузии миокарда в бассейнахстенозированных артерий в 173 сегментах (Рисунок 33).

а б в

Рисунок 33. Больной Л., 55 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияIIФК. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ОВ.Обызвествленная бляшка в устье ОВ, суживающая просвет на 78%по площади и 60% по диаметру (стрелка); б – КТ-коронарография,ортогональные срезы на уровне бляшки; в – перфузионнаястресс-МРТ миокарда.Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ОВ (стрелка)

Из них у 15 пациентов было выявлено сочетание атеросклеротическогопоражения передней межжелудочковой ветви и миокардиальных «мостиков»,причем у 3 больных миокардиальные «мостики»сочетались со стенозами артерий менее 50% по диаметру и вызывалидефекты перфузии миокарда при МРТ (Рисунок 34).Наличие дефектов перфузии миокарда при МРТ свидетельствует о том, что миокардиальные «мостики» могут потенцировать гемодинамическую значимость небольших стенозов, а их сочетание может вызывать ишемию миокарда.

а б в

Рисунок 34. Больной Р., 45лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ.Обызвествленные и смешанные бляшки проксимальной трети ПМЖВ,суживающие просвет не более 35% по диаметру (стрелка).Миокардиальный

«мостик» в средней трети ПМЖВ, с сужением просвета(пунктирная стрелка); б

– КТ-коронарография,ортогональные срезы на уровне бляшек; в – перфузионнаястресс-МРТ миокарда.Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ (стрелка)

Несмотря на отсутствие у пациентов IIгруппы инфарктов миокарда в анамнезе у 2 (2,3%)пациентов при отсроченном сканировании были выявлены небольшиесубэндокардиальные участки отсроченного контрастирования миокарда,что свидетельствовало о перенесении ими микроинфарктов миокарда безвыраженных клинических проявлений (Рисунок 35).

При оценке глобальной сократительной функции левого желудочкаснижение его фракции выброса ниже 55% было выявлено у 44 пациентовпри МР-вентрикулографии, у 41 больного при КТ-вентрикулографиии у 18 пациентов при ЭхоКГ. Значения показателей глобальнойсократительной функции левого желудочка представлены в Таблице 23.

а б

Рисунок 35. МРТ,отсроченное сканирование, срезы по короткой оси левого желудочка. а –локальный постинфарктный кардиосклероз среднего сегмента заднейстенки левого желудочка (стрелка); б – локальный постинфарктныйкардиосклероз апикального сегмента передней стенки левого желудочка(стрелка)

Таблица 23 Показатели глобальной сократительной функции левогожелудочка у пациентов

IIгруппы до реваскуляризации миокарда




Показатели

МР-

вентрикулография

КТ-

вентрикулография

ЭхоКГ

Конечный диастолический объем, мл

137,9±14,3

142,9±14,5

138,5±14,9

Конечный систолический объем, мл

62,9±8,9

64,3±9,8

57,4±9,6

Ударный объем, мл

75±10,5

78,7±11,2

81,1±10,4

Фракция выброса, %

54,4±4,7

55±5,3

58,6±4,9

Снижение фракции выброса ниже 55%, пациентов

44

41

18

Из данных Таблицы 23 следует, что оценка показателей глобальнойсократительной функции разными методиками у пациентов со стенокардиейнапряжения различалась. По сравнению с МР-вентрикулографиейпри КТ-вентрикулографии определялась тенденция к завышению абсолютныхзначений объемов левого желудочка, но при этом оценка фракции выбросабыла сравнима с МРТ. При ЭхоКГ определялась тенденция к занижениюконечного систолического объема, что приводило к завышению фракциивыброса.

Для оценки статистической значимости различий измерений фракциивыброса левого желудочка различными методиками был проведен t-тестСтьюдента для зависимых выборок. При проведении теста былоустановлено, что различия в результатах измерений фракции выброса приМР-вентрикулографии иКТ-вентрикулографиистатистически не значимы (p=0,21).А при сравнении МР-вентрикулографии и ЭхоКГ были выявлены статистически значимыеразличия (p=0,01664).Следовательно, КТ-вентрикулографияточнее ЭхоКГ в оценке фракции выброса у пациентов со стенокардиейнапряжения и нарушениями сократительной функции левого желудочка. Припроведении ЭхоКГ были получены ложноположительные результаты у 23пациентов.

Таким образом, проведение комплексной рентгеновской компьютерной имагнитно-резонанснойтомографии у пациентов со стенокардией напряжения позволилолокализовать и количественно оценить стенозы коронарных артерий,визуализировать миокардиальные «мостики», а такжеподтвердить гемодинамическую значимость выявленных изменений.

У пациентов с высокой степенью коронарного кальциноза при КТ-коронарографии определялась тенденция к завышению степенистеноза по сравнению с инвазивной коронарографией.

Оценка фракции выброса у пациентов со стенокардией напряжения при КТ-вентрикулографии не уступала МР-вентрикулографиии была более точной, чем при ЭхоКГ.

ГЛАВА 5.РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ИМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ ДОРЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.