Результаты лучевых методов исследования3

Для оценки состояния коронарных артерий и миокарда и определениятактики лечения до проведения инвазивной коронарографии всемпациентам IIIгруппы была выполнена комплексная лучевая диагностика свыполнением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии.

При количественной оценке коронарного кальциноза в IIIгруппе медиана, нижний и верхний квартиль составили 451[216;694]. Распределение пациентов по группам коронарного кальцинозапредставлено в Таблице 24.

Распределение пациентов IIIгруппы по степени кальциноза коронарных артерий

Таблица 24



Индекс коронарного кальциноза, ед.

Количество пациентов

Абс.

%

0

-

-

1-10

-

-

11-100

6

3,9

101-400

68

44,7

более 401

78

51,3

Итого

152

100

Из Таблицы 24 следует, что среди пациентов III группы преобладали пациенты с высокой и очень высокой степенью коронарногокальциноза (более 100 единиц). Высокие значения кальциевого индекса свидетельствуют о выраженном атеросклерозе коронарных артерий, определенном наличиигемодинамически значимых стенозов и высоком риске наступления острогокоронарного события.

При проведении КТ-коронарографиибыло выявлено 512 атеросклеротических бляшек, из них 23 смешанных,496 обызвествленных. При выявлении протяженных, эшелонированныхбляшек мы оценивали максимальную степень стеноза в сегменте.Распределение атеросклеротических бляшек по типу и локализации вкоронарных артериях представлено в Таблице 25.

Таблица 25 Распределение атеросклеротических бляшек в коронарныхартериях у пациентов

IIIгруппы по данным КТ-коронарографии







Локализация бляшек

Количество бляшек (абс.)

мягких

смешанн ых

обызвеств ленных

всего

Ствол левой коронарной артерии

-

3

8

11

Передняя межжелудочковая ветвь

-

11

201

212

Диагональные ветви

-

-

12

12

Промежуточная ветвь

-

-

2

2

Огибающая ветвь

-

3

129

132

Ветви тупого края

-

-

9

9

Правая коронарная артерия

-

6

132

138

Ветви острого края и правожелудочковые ветви

-

-

-

-

Задняя межжелудочковая артерия

-

-

3

3

Итого

-

23

496

519

Из данных, приведенных в Таблице 25, следует, что у пациентов IIIгруппы преобладали обызвествленные атеросклеротические бляшки,локализованные в крупных коронарных артериях. Отсутствие мягкихатеросклеротических бляшек связано с длительным течениематеросклероза коронарных артерий и ИБС в этой группе пациентов.

Количественную оценку стенозов в IIIгруппе осуществляли различными методиками приКТ-коронарографии иинвазивной коронарографии. Для выявления различий в измерениистенозов различными методиками, все выявленные сужения просвета былиразделены на группы по степени стеноза с 10% инкрементом (Таблице26).

Распределение стенозов коронарных артерий по их степени у пациентов IIIгруппы

Таблица 26







Степень стеноза, %

Количество стенозов (абс.)

КТ-

коронарография (по площади)

КТ-

коронарография (по диаметру)

Инвазивная коронарография (по диаметру)

1-9

0

0

0

10-19

0

0

0

20-29

0

10

9

30-39

9

30

48

40-49

52

52

56

50-59

44

79

94

60-69

65

70

106

70-79

97

153

171

80-89

159

98

22

90-100

92

27

13

Из данных Таблицы 26 следует, в одни и те же группы попало разное количество стенозов, измеренныхразличными методиками. Оценка стенозов по диаметру сужения просвета коронарной артерии при КТ-коронарографиии инвазивной коронарографии у пациентов IIIгруппы различалась – в группы с более высокими степенямистенозов по результатам КТ-коронарографиипопало большее количество стенозов, чем по результатам инвазивнойкоронарографии. При проведении непараметрического теста Вилкоксонадля зависимых выборок были установлены статистически значимыеразличия в результатах оценки степени стенозов по диаметру приКТ-коронарографии иинвазивной коронарографии (p=0,00001).

Таким образом, у пациентов IIIгруппы с преимущественно высокой и очень высокой степеньюкоронарного кальциноза оценка степени стеноза по диаметру приКТ-коронарографии иинвазивной коронарографии различалась, при КТ определялась тенденцияк завышению степени стеноза (Рисунок 36).

а б

Рисунок 36. Больной А., 63 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияIIIФК. Постинфарктный кардиосклероз. При количественной оценкекоронарного кальциноза кальциевый индекс составил 872 единицы. а –КТ-коронарография, криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. Впроксимальной трети ПМЖВ визуализируются протяженные обызвествленныебляшки, максимально суживающие просвет на 96% по площади, 90% подиаметру (стрелка); б – инвазивная коронарография. Впроксимальной трети ПМЖВ визуализируются протяженный стенозмаксимально суживающий просвет на 70% по диаметру (стрелка)

В данном клиническом наблюдении у пациента с очень высокой степеньюкоронарного кальциноза при КТ-коронарографииопределялось завышение степени стеноза на 20% по диаметру суженияпросвета коронарной артерии по сравнению с инвазивнойкоронарографией, что свидетельствует о переоценке степени стеноза поданным КТ-коронарографии упациентов с выраженным коронарным кальцинозом.

При проведении перфузионной стресс-МРТу всех пациентов IIIгруппы были выявлены дефекты перфузии миокарда в 964 сегментах(Рисунок 37).

а б в

Рисунок 37. Больной М., 54 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияIIIФК. Постинфарктный кардиосклероз. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПКА. Обызвествленные и смешанныебляшки во всех сегментах ПКА, максимально суживающие просвет на 72%по площади и 59% по диаметру (стрелка); б – КТ-коронарография,ортогональные срезы на уровне бляшек; в – перфузионнаястресс-МРТ миокарда.Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ПКА (стрелка)

У 21 пациента III группы было выявлено сочетание атеросклеротическогопоражения коронарных артерий и миокардиальных «мостиков»,которые локализовались в передней межжелудочковой ветви. В даннойгруппе все миокардиальные «мостики» сочетались со значимыми стенозами, поэтому раздельно оценить их вклад в развитие перфузионных дефектов при МРТ иустановить гемодинамическую значимость миокардиальных «мостиков»было невозможно (Рисунок 38).

а б в

Рисунок 38. Больной В., 52 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияIIIФК. Постинфарктный кардиосклероз. а – КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. Протяженные обызвествленныебляшки проксимальной трети ПМЖВ, суживающие просвет на 82% по площадии 69% по диаметру (стрелка). Миокардиальный «мостик» всредней трети ПМЖВ (пунктирная стрелка); б – КТ-коронарография,ортогональные срезы на уровне бляшек; в – перфузионнаястресс-МРТ миокарда.Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ (стрелка)

При проведении отсроченного сканирования после введения контрастноговещества при МРТ участки отсроченного контрастирования,свидетельствующие о наличии постинфарктного кардиосклероза левогожелудочка, были выявлены у 151(99%)пациента. Трансмуральные участки отсроченного контрастированиябыли выявлены в 476 сегментах, субэндокардиальные – в 355сегментах (Рисунок 39).У одного пациента участков отсроченного контрастирования приМРТ выявлено не было. Наиболее вероятно данный пациент перенес острыйкоронарный синдром без развития инфаркта миокарда. Диагноз«постинфарктный кардиосклероз» ему был снят.

а б

Рисунок 39. МРТ, отсроченное сканирование, срезы по короткой осилевого желудочка. а – субэндокардиальный постинфарктныйкардиосклероз среднего сегмента задней стенки левого желудочка(стрелка); б – трансмуральный постинфарктный кардиосклерозсредних сегментов задней и латеральной стенок левого желудочка(стрелка)

С использованием разработанной методики количественной оценкирубцового поражения миокарда, была оценена степень постинфарктногокардиосклероза (Таблица 27).

Таблица 27 Результаты количественной оценки постинфарктногокардиосклероза у пациентов IIIгруппы




Показатель

Мин.

Макс.

Med [25Q;75Q]

Масса миокарда левого желудочка, г

110

169

135,5 [122,5;153]

Общая масса рубца, г

0,6

57,3

18 [10,4;26,8]

Масса трансмурального рубца, г

1,6

57,3

14,35 [5,35;24,95]

Масса субэндокардиального рубца, г

0,6

14,5

6,8 [4,75;8,55]

Общая масса рубца / масса миокарда левого желудочка, %

0,5

43,7

13,2 [7,7;19,1]

Масса трансмурального рубца / масса миокарда левого желудочка, %

1,2

43,7

10,2 [4,15;18,9]

Масса субэндокардиального рубца /

масса миокарда левого желудочка, %

0,5

8,9

5,1 [3,7;6,1]

Результаты, приведенные в Таблице 27, свидетельствуют о том, чторазработанная методика количественной оценки постинфарктногокардиосклероза позволяет оценить как крупные, так и небольшие рубцы,массой менее 1 г. Её результаты в дальнейшем использовали длясоздания математической модели прогнозирования улучшениясократительной функции левого желудочка после реваскуляризациимиокарда. Расчет соотношения массы рубца и массы миокарда позволилнаглядно отразить степень постинфарктного кардиосклероза у пациентов.

Кроме постинфарктного кардиосклероза миокарда левого желудочка у 24(15,8%) пациентов были выявлены МР-признакипостинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц. При использованиистандартной методики рубцовые изменения в папиллярных мышцахвизуализировались на отсроченных изображениях в виде участковмиокарда с гиперинтенсивным сигналом в проекции папиллярных мышц(Рисунок 40а). При использовании усовершенствованной методики скоротким временем инверсии сигнала постинфарктный кардиосклерозпапиллярных мышц был выявлен у 31 (20,4%) пациента в виде участковмиокарда с гипоинтенсивным сигналом (Рисунок 40б).

а б

Рисунок 40. МРТ, отсроченное сканирование, срезы по короткой осилевого желудочка. а – время инверсии 320 мс. Визуализируетсяпостинфарктный кардиосклероз только в задней папиллярной мышце(стрелка); б – время инверсии 160 мс. Визуализируетсяпостинфарктный кардиосклероз в задней (стрелка) и передней(пунктирная стрелка) папиллярных мышцах

У 9 пациентов был выявлен постинфарктный кардиосклероз переднейпапиллярной мышцы, у 15 – задней папиллярной мышцы, у 7 –обеих мышц (Рисунок 41).

а б в

Рисунок 41. МРТ, отсроченное сканирование, срезы по короткой осилевого желудочка. Время инверсии 150-180мс. а – постинфарктный кардиосклероз передней папиллярной мышцы(стрелка); б – постинфарктный кардиосклероз задней папиллярноймышцы (стрелка); в – постинфарктный кардиосклероз обеихпапиллярных мышц (стрелки)

Более высокая частота поражения задней папиллярной мышцы по сравнениюс передней связана с особенностями их кровоснабжения. При наиболеераспространенном в популяции правом типе кровоснабжения сердца заднююпапиллярную мышцу кровоснабжает только правая коронарная артерия, вто время как передняя папиллярная мышца находится в бассейнахкровоснабжения передней межжелудочковой и огибающей ветвей.

При проведении ЭхоКГ митральная недостаточность IIIстепени была выявлена у 2 пациентов, IIстепени – у 6, Iстепени – у 10 больных. У остальных 13 пациентовпризнаков митральной регургитации и дисфункции папиллярных мышц приЭхоКГ выявлено не было.

Таким образом, проведение отсроченного МР-сканированияпо усовершенствованной методики позволило визуализировать постинфарктный кардиосклероз папиллярных мышц левого желудочка до развития митральной недостаточности по данных ЭхоКГ.

Апикальные постинфарктные аневризмы левого желудочка были выявлены у4 пациентов при МРТ, КТ и ЭхоКГ, однако визуализировать небольшиетромбы (n=3) в них быловозможно только при выполнении МРТ. При отсроченном сканированиитромбы визуализировали в виде пристеночных гипоинтенсивных структур вобласти аневризмы (Рисунок 42).

а б

Рисунок 42. МРТ, отсроченное сканирование, срезы по длинной осилевого желудочка. Постинфарктные апикальные аневризмы с наличиемпристеночных тромбов в области перегородки (а) и верхушки (б) левогожелудочка (стрелки)

Снижение глобальной сократительной функции левого желудочка ниже 55%было выявлено у 152 пациентов при КТ-вентрикулографиии МР-вентрикулографии, у 140 пациентов при ЭхоКГ. Значенияпоказателей глобальной сократительной функции левого желудочкапредставлены в Таблице 28.

Таблица 28 Показатели глобальной сократительной функции левогожелудочка у пациентов IIIгруппы до реваскуляризации миокарда




Показатели

МР-

вентрикулография

КТ-

вентрикулография

ЭхоКГ

Конечный диастолический объем, мл

143,7±19,4

150,7±20,7

149,3±19,5

Конечный систолический объем, мл

89,3±17,9

90,8±18,7

83±18

Ударный объем, мл

54,4±11,2

59,9±12,4

66,3±11,7

Фракция выброса, %

37,9±7

39,9±7,2

44,7±7,2

Снижение фракции выброса ниже 55%, пациентов

152

152

140

Результаты, приведенные в Таблице 28, свидетельствуют о том, чтооценка показателей глобальной сократительной функции разнымиметодиками у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом различалась.По сравнению с МР-вентрикулографией при КТ-вентрикулографииопределялась тенденция к завышению абсолютных значений объемов левогожелудочка, но при этом оценка фракции выброса была сравнима с МРТ.При ЭхоКГ определялась тенденция к завышению конечногодиастолического объема и занижению конечного систолического объема,что приводило к завышению фракции выброса.

Для оценки статистической значимости различий измерений фракциивыброса левого желудочка различными методиками был проведен t-тестСтьюдента для зависимых выборок. При проведении теста былоустановлено, что различия в результатах измерения фракции выбросалевого желудочка при МР-вентрикулографии и КТ-вентрикулографиистатистически не значимы (p=0,17).А при сравнении МР-вентрикулографиии ЭхоКГ были выявлены статистически значимые различия (p=0,00001).Следовательно, КТ-вентрикулографияточнее ЭхоКГ в оценке фракции выброса у пациентов со стенокардиейнапряжения и нарушениями сократительной функции левого желудочка. При проведенииЭхоКГ были получены ложноположительные результаты у 12 пациентов.

Таким образом, при проведении комплексной рентгеновской компьютернойи магнитно-резонанснойтомографии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, у всехпациентов был выявлен атеросклероз коронарных артерий, дефектыперфузии и рубцовое поражение миокарда, а также снижение фракциивыброса левого желудочка.

У пациентов с высокой и очень высокой степенью коронарного кальцинозапри КТ-коронарографииопределялась тенденция к завышению степени стеноза по сравнению синвазивной коронарографией.

Оценка фракции выброса у пациентов с постинфарктным кардиосклерозомпри КТ-вентрикулографии неуступала МР-вентрикулографиии была более точной, чем при ЭхоКГ.

ГЛАВА 6.РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ИМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙТОМОГРАФИИ В ПЛАНИРОВАНИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.