Результаты оценки проходимости коронарных шунтов и стентов

Для оценки эффективности реваскуляризации миокарда через один год (всреднем через 13,2±0,6 мес) после операции 238 пациентам былавыполнена комплексная рентгеновская компьютерная имагнитно-резонанснаятомография. Целями контрольного обследования были: оценкапроходимости коронарных артерий и шунтов, контроль устранения ишемиимиокарда и улучшения сократительной функции левого желудочка,исключение послеоперационных осложнений.

При проведении КТ-коронарошунтографиибыла оценена проходимость 371 шунта и 98 стентов.

При оценке проходимости просвет 355 (95,7%) шунтов и дистальноекоронарное русло шунтированных артерий контрастировались без дефектов(Рисунок 53). Патологических изменений (сужений, несостоятельности и инфекционных осложнений) в области проксимальных и дистальныханастомозов выявлено не было.

а б

Рисунок 53. Больной Т., 63 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияII ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние послемаммарокоронарного шунтирования ПМЖВ,аутовенозного аортокоронарного шунтирования ОВ,ПКА. а – КТ-коронарошунтография,криволинейная реконструкция по ходу венозного шунта к ОВ. Шунтпроходим; б – КТ-коронарошунтография,VRT-реконструкция. Маммарокоронарный шунт к ПМЖВ проходим.Венозные шунты к ОВ, ПКА проходимы

Просвет 11 (3%) шунтов не контрастировался, в области проксимальныханастомозов визуализировали культи шунтов – былидиагностированы их окклюзии (Рисунок 54). Окклюзии шунтовхарактеризовались спадением и отсутствием контрастирования просветашунта, за исключением небольшого участка в области проксимальногоанастомоза. Так как неконтрастируемый просвет шунта не определяетсяна фоне клетчатки средостения, визуализация культи шунта и сосудистыхклипс по его ходу были единственными способами локализацииокклюзированного шунта.

Качество контрастирования дистального русла шунтированной артерии приокклюзии шунта зависело от степени стеноза проксимального сегмента шунтированной артерии и наличия коллатерального кровоснабжения. У 3окклюзированных шунтов дистальное русло шунтированных сосудов неконтрастировалось, у остальных 8 шунтов его контрастирование былоухудшено. Ухудшение контрастирования коронарного руслахарактеризовалось снижением рентгеновской плотности контрастированнойкрови в его просвете вследствие снижения скорости кровотока.

а б

Рисунок 54. Больной А., 68 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияII ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние послемаммарокоронарного шунтирования ПМЖВ,аутовенозного аортокоронарного шунтирования ВТК, ЗМЖВ. а –КТ-коронарошунтография,аксиальный срез на уровне проксимального анастомоза венозного шунта кВТК. Визуализируется культя шунта к ВТК (стрелка); б –КТ-коронарошунтография,VRT-реконструкция.Маммарокоронарный шунт к ПМЖВ проходим. Венозный шунт к ЗМЖВпроходим. Венозный шунт к ВТК окклюзирован (стрелка)

В 2 (0,5%) венозных шунтах визуализировались мягкиеатеросклеротические бляшки, суживающие просвет шунта менее 50%(Рисунок 55). Мягкие атеросклеротические бляшки визуализировались ввиде линейных гиподенсных структур, вызывающих локальный дефект контрастирования просвета шунта. Патологических изменений в области проксимальных идистальных анастомозов и ухудшения контрастирования дистального руслашунтированной артерии выявлено не было.

а б в

Рисунок 55. Больной Г., 63 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияII ФК. Состояние после маммарокоронарного шунтирования ПМЖВ,аутовенозного аортокоронарного шунтирования ВТК, ЗМЖВ. а –КТ-коронарошунтография, криволинейная реконструкция по ходувенозного шунта к ЗМЖВ. В дистальной трети шунта визуализируетсямягкая бляшка, суживающая просвет на 52% по площади и 45% по диаметру(стрелка); б – КТ-коронарошунтография, ортогональные срезы на уровне бляшки; в –КТ-коронарошунтография, VRT-реконструкция.Венозный шунт к ЗМЖВ проходим

В 3 (0,8%) шунтах был выявлен феномен «струны» –просвет шунтов был сужен на всем протяжении до 1-1,5мм. Контрастирование суженного просвета шунта и дистального руслашунтированной артерии было ухудшено (Рисунок 56). Ухудшениеконтрастирования шунта характеризовалось снижением рентгеновскойплотности контрастированной крови в его просвете вследствие сниженияскорости кровотока. По данным литературы феномен «струны»развивается вследствие выраженных морфологических изменений в стенкешунта в условиях изменившейся гемодинамики и может рассматриваться каксостояние предшествующее его окклюзии (Manabe S., 2010; KolozsvariR.etal.,2012;CaoC.etal.,2013;HeG.W., 2013).

а б

Рисунок 56. Больной К., 59 лет. ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние послеаортокоронарного шунтирования ПМЖВ, ВОК. КТ-коронарошунтография.На криволинейной реконструкции по ходу шунта (а) и VRT-реконструкции(б) определяется диффузное сужение и ухудшение контрастированиепросвета шунта к ветви острого края – феномен «струны»(стрелка)

Распределение выявленных изменений в шунтах по коронарным артериямпредставлено в Таблице 34.

Таблица 34 Распределение выявленных изменений в коронарных шунтах покоронарным артериям через 1 год после реваскуляризации










Коронарная артерия

Стеноз шунта

Феномен

«струны»

Окклюзия шунта

Арт.,

абс.

Вен.,

абс.

Арт.,

абс.

Вен.,

абс.

Арт.,

абс.

Вен.,

абс.

Передняя межжелудочковая ветвь

-

-

2

-

1

-

Диагональная ветвь

-

-

-

-

-

-

Огибающая ветвь

-

-

-

-

-

2

Ветвь тупого края

-

1

-

-

-

3

Правая коронарная артерия

-

-

-

-

-

4

Ветвь острого края

-

-

1

-

-

-

Задняя межжелудочковая артерия

-

1

-

-

-

1

Итого

-

2

3

-

1

10

Из данных Таблицы 34 следует, что через 1 год после реваскуляризациичаще нарушается проходимость венозных шунтов (n=12;5,8%), чемартериальных (n=4;2,4%).

При оценке проходимости у 90 (91,7%) коронарных стентов просвет идистальное коронарное русло контрастировались без дефектов –стенты были проходимы (Рисунок 57). Основная трудность визуализациипросвета стента была связана с наличием значительных артефактов отего металлического каркаса. Качество визуализации просвета стента приКТ-коронарографии зависитот диаметра стента, толщины и материала его нитей (Архипова И.М.,2012;Nakamura K. et al., 2008; Chung S.H. et al., 2010; Zhang J. etal., 2012). Для улучшения визуализации просвета стента использовалиизображения, реконструированные с использованием «жесткого»ядра реконструкции, которые оценивали в «костном» электронном окне. Контрастированиедистального сегмента шунтированной артерии оценивали на изображениях,реконструированных с использованием традиционного «мягкого»ядра реконструкции.

а б

Рисунок 57. Больной Ш., 52 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияII ФК. Состояние после стентирования ПКА. КТ-коронарография,криволинейные реконструкции по ходу ПКА в двух взаимноперпендикулярных плоскостях. а – реконструкция с использованием«жесткого» ядра реконструкции. Стент проходим; б – реконструкция с использованием

«мягкого» ядра реконструкции. Дистальное русло ПКА контрастируется без дефектов

КТ-признаки рестеноза быливыявлены в 8 стентах (8,2%). Гиперплазию интимы визуализировали ввиде линейной гипо 285

100

ых изменений в просветестентов выполняли перфузионную стресс-МРТмиокарда. В 7 стентах стенозы не вызывали перфузионных дефектов пристресс-МРТ (Рисунок 58).

а б в

Рисунок 58. Больной Б., 48 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияII ФК. Состояние после стентирования ПМЖВ. а –КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. В просвете стента ПМЖВвизуализируются признаки рестеноза; б – КТ-коронарография,ортогональные срезы на уровне стента ПМЖВ; в – перфузионнаястресс-МРТ миокарда.Дефектов перфузии миокарда не выявлены. Артефакты от стента не влияютна визуализацию миокарда (стрелка)

У одного пациента с тремя стентами передней межжелудочковой ветви,имплантированными «конец-в-конец»,в среднем стенте визуализировали признаки рестеноза. При проведенииперфузионной стресс-МРТмиокарда у него были выявлены дефекты перфузии в бассейне переднеймежжелудочковой ветви (Рисунок 59).

а б

Рисунок 59. Больной О., 54 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряженияIIIФК. Состояние после стентирования ПМЖВ. а –КТ-коронарография,криволинейная реконструкция по ходу ПМЖВ. В просвете среднего стентаПМЖВ визуализируются признаки рестеноза; б – перфузионнаястресс-МРТ миокарда.Дефект перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения ПМЖВ.(стрелка)

Кроме оценки проходимости коронарных шунтов и стентов выполнениереконструкции срезов с широким полем обзора приКТ-коронарошунтографиипозволило оценить состояние органов груди и выявить послеоперационныеосложнения в зоне сканирования. Из 169 пациентов, подвергшихсяизолированному коронарному шунтированию (n=158)или в сочетании с другими операциями (n=11)послеоперационные осложнения груди были выявлены у 4 пациентов(2,4%). У 2 пациентов был выявлен остеомиелит грудины, которыйхарактеризовался наличием в грудине полостей деструкции иинфильтрацией окружающей клетчатки (Рисунок 60а). У одного пациента вобласти переднего средостения визуализировалось ограниченноескопление жидкости с четкими ровными контурами и однороднымвнутренним содержимым, которое было расценено как организовавшаясягематома (Рисунок 60б). У одного пациента в области латеральной стенки левого желудочка визуализировалось округлое образование с четкими ровными контурами и неоднородной слоистойвнутренней структурой, которое было расценено как госсипибома(Рисунок 60в).

а б в

Рисунок 60. а – КТ, сагиттальный срез. Остеомиелит грудины синфильтрацией окружающих мягких тканей (стрелка); б – КТ,аксиальный срез. Организовавшаяся гематома переднего средостения(стрелка); в – КТ, аксиальный срез. Госсипибома с неоднороднойслоистой внутренней структурой (стрелка)

Таким образом, при проведении КТ-коронарошунтографии установлено, что частота нарушения проходимости коронарных шунтовчерез 1 год после реваскуляризации миокарда была невысока исоставляла 5,8% длявенозных и 2,4% дляартериальных шунтов. Нарушение проходимости чаще было связано сокклюзией шунтов, вследствие их тромбоза, чем со стенозами.Количество выявленных рестенозов стентов было небольшим (8,2%),окклюзий стентов выявлено не было, что могло быть связано спреимущественным использованием стентов с лекарственным покрытием.Проведение перфузионной стресс-МРТмиокарда позволило оценить гемодинамическую значимость выявленныхизменений в просвете стентов. Выполнение реконструкций с широкимполем обзора при КТ-коронарошунтографиипозволило визуализировать послеоперационные осложнения груди.

ГЛАВА 8.РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ИМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВРЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.