Возможности методов инструментальной и лучевой диагностики в распознавании ишемии и оценке перфузии миокарда

Основными методиками инструментальной диагностики ишемии миокардаявляются суточное мониторирование ЭКГ и ЭКГ с проведением нагрузочныхтестов: дозированной физической нагрузкой, чреспищеводнойэлектрокардиостимуляцией или фармакологической нагрузкой. Каждая изперечисленных методик обладает многими противопоказаниями иограничениями, не позволяющими их выполнять всем пациентов с ИБС.Кроме того, основным недостатком стресс-ЭКГявляется невозможность точной локализации и количественной оценкизоны ишемии (Аксельрод А.С. и соавт., 2007; Шулутко Б.И. и соавт.,2009; Ройтберг Г.Е. исоавт., 2013).

Невысокая чувствительность и специфичность методик в выявлении ишемииобуславливает роль стресс-ЭКГкак скринингового метода при обследовании пациентов с ИБС. Так, висследовании Аншелес А.А. (2012) установлено, что при отрицательнойпробе стресс-ЭКГотсутствие дефектов перфузии миокарда при ОФЭКТ отмечалось лишь в 35%случаев.

Для локализации и количественной оценки ишемии наиболее частоиспользуются методы радионуклидной диагностики: перфузионная ОФЭКТ иПЭТ миокарда (Сухов В.Ю. и соавт., 2006; Калашников В.Ю. и соавт.,2007; Рыжкова Д.В., 2008; MeinelF.G. etal., 2014).

Перфузионная ОФЭКТ миокарда основана на оценке распределениявнутривенно введенного радиофармпрепарата, который включается внеповрежденные кардиомиоциты пропорционально коронарному кровотоку.Исследование проводится в покое и при использовании различныхнагрузочных проб, что дает возможность визуализировать областиприходящей ишемии миокарда (Сухов В.Ю. и соавт., 2006; КалашниковВ.Ю. и соавт., 2007).

Преимуществом оценки перфузии миокарда с помощью ПЭТ является большаяразрешающая способность и более высокая энергия гамма-квантов,что позволяет оценить перфузию миокарда даже у тучных пациентов(SlartR.H.etal.,

2006;NkoulouR.etal.,2011).Перфузионная ПЭТ миокарда с 13N-аммониемпревосходит перфузионную ОФЭКТ миокарда с 99mТс-технетриломв диагностике значимых стенозов по диагностической точности –94,1% против 78,3%(Рыжкова Д.В., 2008).

Однако по данным других авторов дефекты перфузии миокарда могутвизуализироваться не только при ИБС. Ложноположительные результатымогут наблюдаться как в норме, так и при других патологическихсостояниях: сахарном диабете, гипертрофической кардиомиопатии,амилоидозе, нарушениях внутрисердечной проводимости, саркоидозесердца и др. (Аншелес А.А., 2012; Романов Г.Г., 2012).

Существенными недостатками перфузионной ОФЭКТ и ПЭТ миокардаявляются: небольшое пространственное разрешение, длительное времяисследования, низкая чувствительность в выявлении ишемии притрехсосудистом поражении и высокая лучевая нагрузка (Шумаков В.И. исоавт., 2003; Рыжкова Д.В. и соавт., 2006;Калашников В.Ю. и соавт., 2007; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2010;NkoulouR.etal.,2011;MeinelF.G.et al., 2014).

При рентгеновской КТ также возможно количественно оценить перфузиюмиокарда. Использование вазодилататоров в качестве фармакологическойнагрузки не увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС) ипозволяет визуализировать и количественно оценить ишемию миокарда(Bamberg F. et al., 2014;CuryR.C.etal., 2014).

Данные по эффективности перфузионной КТ миокарда противоречивы. ChengW. и соавт. (2010) установили, что чувствительность и специфичностьКТ у пациентов с выраженными стенозами коронарных артерий, всравнении с ОФЭКТ,составляют 59% и 89%, а методика не может использоваться дляоценки значимости стеноза. В исследовании на фантомах Otton J. исоавт. (2013) показали, что КТ в оценке перфузии миокарда не уступаетМРТ. Однако в исследованиях Rochitte C.E. и соавт. (2013)установлено, что чувствительность и специфичность методики посравнению с ОФЭКТ составляют 80% и 74%.

Оценка перфузии миокарда при КТ возможна на томографах для проведенияКТ-коронарографии, однаков большинстве исследований используются томографы, позволяющиепроводить сканирование в двухэнергетическом режиме (MeyerM.etal.,2012; Meinel F.G.,2014) или с широким детектором и сканированием без перемещения декистола (MatsutaniH.etal.,2010;NasisA.etal.,2013;RochitteC.E.etal.,2013).

Преимуществом методики является получение изображений для оценкипроходимости коронарных артерий, перфузии и сократительной функциилевого желудочка за одно исследование (NasisA. etal.,2013;RossiA. etal.,2014).

Недостатком методики является невысокая контрастность зон ишемиимиокарда, даже при использовании более низкого напряжения на трубке –80-100кВ.Кроме того,при спиральном режиме сканирования при прохождении болюсаконтрастного вещества может возникать неравномерностьконтрастирования миокарда в кранио-каудальномнаправлении, которую нужно учитывать при анализе (Cheng W. et al.;2010; Rochitte C.E. et al., 2013).

Таким образом, в настоящее время перфузионная КТ миокарда являетсяэкспериментальной методикой и требует дальнейших исследований пооптимизации протоколов сканирования, реконструкции изображений ивведения контрастного вещества.

Наиболее распространенной методикой для оценки перфузии миокарда приМРТ является оценка «первого прохождения» контрастноговещества, при которой визуально оценивается своевременность егораспределения в миокарде. Гипоинтенсивные участки свидетельствуют озадержке поступления контрастного вещества и ишемии миокарда(Грамович В.В. и соавт., 2004; UtzW.etal.,2007;MankaR. etal.,2011).

В многоцентровом рандомизированном исследовании MR-IMPACTIIсравнивались возможности перфузионной МРТ и ОФЭКТ миокарда вдиагностике ИБС у 515 пациентов. Чувствительность методик составила67% и 59%, а специфичность 61% и 72%, соответственно. Было установлено, что

«перфузионная МРТ миокарда может быть безопасной альтернативойперфузионной ОФЭКТ миокарда в диагностике ИБС» (Schwitter J. etal., 2013).

Jaarsma C. и соавт. (2012) установили, что,несмотря на то,что ОФЭКТ является наиболее распространенной, а ПЭТ наиболееточной методикой оценки перфузии миокарда, перфузионная МРТ поточности сравнима с ПЭТ и не связана с использованием ионизирующегоизлучения.

В то же время имеются единичные исследования, оценивающие возможностиМРТ в оценке гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий.Pilz G. и соавт. (2006) установили, что чувствительность испецифичность методики в выявлении дефектов перфузии, связанных состенозами более 70% по результатам инвазивной коронарографиисоставили 96% и 83%. Похожие исследование с КТ-коронарографиейв качестве референтного метода в литературе отсутствуют.

При МРТ кроме качественной может быть выполнена полуколичественнаяоценка перфузии миокарда: сравнивается изменение интенсивностисигнала в камерах сердца, интактном и ишемизированном миокарде.Грамович В.В. и соавт. (2004) сравнивали интенсивность сигнала отмиокарда с экспериментально полученными данными от эталона иопределили, что, несмотря на значительную вариабельность, пороговаявеличина резерва миокардиального кровотока для гемодинамическизначимых стенозов равна 1,6.

Для диагностики скрытой ишемии при МРТ также используются стресс-тесты: физическая нагрузка или фармакологические пробы сдобутамином, аденозином или дипиридамолом (LubbersD.D.etal.,2008;HartlageG.etal.,2012;FriedmanM. etal., 2013).

Добутамин при наличии гемодинамически значимого стеноза коронарнойартерии вызывает гипокинезию соответствующих сегментов, появление илирасширение дефектов перфузии миокарда (Korosoglou G. et al., 2010;PackN.A.etal.,2010).

Однако методы контроля за ишемией при проведении МРТ ограничены. В тоже время с увеличением дозы добутамина риск развития побочныхэффектов значительно возрастает, что требует наличия обученного персонала ипрепаратов для их купирования (Varga А. et al., 2006; Robbers-VisserD. et al., 2011). Кроме того, увеличение ЧСС уменьшает временное окносбора данных, что значительно ухудшает качество получаемыхизображений (Robbers-VisserD.etal.,2011;LipinskiM.J. etal., 2013).

В настоящее время в качестве фармакологической нагрузки при МРТбольшинство авторов используют вазодилататоры (аденозин,дипиридамол), которые за счет феномена обкрадывания вызывают усилениедефектов перфузии миокарда в бассейне стенозированной артерии. Этипрепараты обладают отрицательным хромотропным действием и быстрораспадаются в крови. По сравнению с дипиридамолом применениеаденозина более безопасно, так как продолжительность его действиякороче (Friedman M. et al., 2013; VasuS.etal.,2013). Greenwood J.P. и соавт. (2007) сообщают о безопасномприменении аденозина для оценки перфузии миокарда даже в остромпериоде инфаркта миокарда. Несмотря на более широкуюраспространенность аденозиновой пробы, проба с дипиридамолом можетбыть альтернативой у пациентов с противопоказаниями к введениюаденозина (Manka R. et al., 2011).

При сравнении различных фармакологических проб в оценке перфузиимиокарда, было установлено что аденозин и добутамин обладают равнымивозможностями (HartlageG. etal., 2012;JahnkeC. etal.,2012).

В единичных работах рассматривается возможность примененияперфузионной МРТ после коронарного шунтирования, однако в ихрезультатах подчеркивается снижение точности методики в выявленииперфузионных дефектов за счет изменения динамики кровотока вкоронарном русле (Bernhardt P. etal.,2009;KleinC.et al.,2009;KimY.K.et al., 2014).

Недостатками перфузионной МРТ миокарда,по данным некоторых авторов,являются сложность ее выполнения и субъективность винтерпретации результатов, связанная с невысоким разрешениемперфузионных изображений и наличием различных артефактов, влияющих наих анализ. Кроме того,небольшое пространственное разрешение и ограниченное количество срезов в серии полностью не перекрывают левый желудочек, что допускает возможностьпропуска небольших дефектов перфузии (PackN.A.etal.,2010;JaarsmaC.etal.,2012;HeydariB.et al.,2014).

Таким образом, несмотря на то, что среди методов визуализации ишемиимиокарда наибольшее клиническое распространение получила перфузионнаяОФЭКТ миокарда, данная методика обладает невысокими диагностическимихарактеристиками и определенными недостатками. Оценка перфузиимиокарда с помощью КТ в настоящее время находится наэкспериментальном этапе. Учитывая высокие диагностические показателиперфузионной МРТ миокарда,большой интерес представляет изучение возможностей методики напредоперационном этапе для подтверждения гемодинамической значимостистенозов коронарных артерий, а после реваскуляризации для контроляустранения ишемии.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.