Возможности методов лучевой диагностики в оценке проходимости коронарных артерий, стентов и шунтов

В настоящее время инвазивные коронарография и коронарошунтографияявляются «золотыми стандартами» в оценке проходимостикоронарных артерий на предоперационном этапе и контроле проходимостишунтов и стентов после реваскуляризации (Терновой С.К. и соавт.,2006; Бокерия Л.А. и соавт., 2008а;HamonM.et al.,2008; MowattG. etal., 2008;RiefM. etal., 2013).

Гемодинамически значимыми считают сужения диаметра сосуда более 50%.В то же время стенозы менее 50%, по данным некоторых авторов, такжемогут быть прогностически неблагоприятными, если имеетсяподтвержденная ишемия миокарда, склонность коронарных артерий кспазму, сочетание с аномалиями развития коронарных артерий илиопределяются признаки нестабильности бляшки (Меркулов Е.В. и соавт.,2011; Jiangping S. et al., 2013).

Инвазивная коронарография имеет высокую точность в оценке стенозовпроксимальных и средних сегментов коронарных артерий, однако еедиагностические показатели снижаются при наличии тяжелого сочетанногопоражения, особенно в дистальных сегментах (Бабунашвили А.М. исоавт., 2012; MowattG. etal., 2008;JiangpingS.et al.,2013).

Помимо локализации стеноза и оценки его степени, при инвазивнойкоронарографии могут быть выявлены другие поражения коронарныхартерий: тромбоз, изъязвление и надрыв бляшки, спазм, миокардиальные «мостики» и другие аномалии коронарных артерий (Бокерия Л.А. и соавт., 2008а;Бабунашвили А.М. и соавт., 2012).

При оценке проходимости шунтов особое внимание уделяется оценкесостояния анастомозов. Геометрическая конфигурация анастомоза, егосужение за счет гиперплазия интимы являются одними из основныхфакторов ранней окклюзии шунтов (Овесян З.Р., 2006; Lee S.H. et al.,2012; RuelM.et al.,2014).

Оценка правильности установки и проходимости стентов выполняется какнепосредственно в ходе операции, так и в послеоперационном периодепри наличии клинических показаний. Рентгеноконтрастная структурастента и хорошее контрастирование просвета коронарной артерии,обеспеченная интракоронарным введением контрастного вещества,позволяют визуализировать не только окклюзию стента, но и начальныепризнаки рестеноза (Andreini D. et al., 2009;BrenerS.J. etal., 2011).

Недостатком инвазивной коронарографии является невозможность оценкистенки коронарной артерии, морфологии и этиологии стеноза(атеросклеротическая бляшка, пристеночные тромботические массы илигиперплазия интимы). Поэтому, по мнению ряда авторов,для оценки морфологии стенозов инвазивная коронарографиядолжна быть дополнена внутрисосудистым УЗИ (BastarrikaG. etal.,2009;Soloperto G. etal.,2012).

За счет высокой разрешающей способности внутрисосудистое УЗИпозволяет оценить стенки коронарной артерии, структуру бляшки,количественно оценить стеноз, выявить осложненные и структурнонестабильные бляшки (Sánchez-ElviraG.etal.,2010; Soloperto G.et al., 2012). Однако существенным недостатком методики являетсяневозможность оценить дистальное русло при выраженном проксимальномстенозе; кроме того,она является инвазивной и применяется в основном во времякоронароангиопластики (Черкавская О.В. и соавт., 2001; Soloperto G.et al., 2012).

Дальнейшим развитием внутрисосудистого УЗИ стало появлении технологиивиртуального гистологического исследования стенки артерии, основанной на спектральном анализе структуры бляшки и позволяющей определить ее гистологический тип: фиброзная, смешаннаяфиброзно-липидная,липидная и обызвествленная (Guo J. et al., 2013; LinQ.F.etal.,2013;TomaiF.etal.,2014).

Помимо внутрисосудистого УЗИ инвазивная коронарография может бытьдополнена оценкой фракционного (регионального) резерва кровотока,которая в настоящее время является «золотым стандартом»подтверждения функциональной значимости стенозов (Hoole S.P. et al.,2012; Hoef T.P. et al., 2014). Данная методика применяется для оценкизначимости пограничных стенозов (40-60%).Снижение фракционного резерва кровотока ниже 0,75 свидетельствует обишемии миокарда и гемодинамической значимости стеноза. При показателеболее 0,8 проведение реваскуляризации не требуется (Puymirat E. etal.,2011;HooleS.P.etal.,2012;KaluskiE. etal., 2012)

Широкому распространению методики инвазивной оценки фракционногорезерва кровотока для подтверждения гемодинамической значимостистенозов препятствует высокая стоимость одноразовых датчиков дляоценки давления, сравнимая со стоимостью коронарных стентов.

Несмотря на имеющиеся преимущества, проведение инвазивнойкоронарографии и коронарошунтографии требует госпитализации встационар и связано с риском развития серьезных осложнений вплоть долетального исхода. Суммарная частота осложнений составляет 2-3%,среди которых аритмии до 0,38%, инфаркт миокарда – 0,06-0,1%;острое или транзиторное нарушение мозгового кровообращения –0,07-0,2%, микроэмболия –0,1-0,23%, перфорацияартерии – 0,03-0,1%,летальный исход – 0,01-0,11%(Фозилов Х.Г., 2011; Werner

etal.,2012;Ercan S.et al., 2013).

Гораздо чаще развиваются местные осложнения в области операционногодоступа: кровотечение, гематома, тромботическая окклюзия,псевдоаневризма артерии, диссекция и инфекционные осложнения, чтоможет потребовать дополнительного хирургического лечения (ФозиловХ.Г., 2011; Gharakhani M. et al., 2013). Возможны реакции на введениеконтрастного вещества в виде развития аллергических реакций различной степени выраженности иконтрастиндуцированной нефропатии (Neyra J.A. et al., 2013).

У некоторых пациентов возможно развитие спазма коронарной артерии вответ на введение катетера, который будет имитироватьатеросклеротическую бляшку и требовать проведения ненужнойреваскуляризации. Для исключения данного состояния рекомендуетсяпроведение внутрисосудистого УЗИ или КТ-коронарографии (Edris A. et al., 2010).

Несмотря на то что, в многочисленных исследованиях инвазивныекоронарография и коронарошунтография являются референтными методикамив оценке проходимости коронарных артерий и шунтов,имеется значительный субъективный фактор в количественнойоценке степени стеноза. Оценка даже гемодинамически значимых стенозов(50-70%) может различатьсямежду двумя наблюдателями в 30% случаев (Sabarudin A. et al., 2013).

Таким образом, перечисленные недостатки и риск осложнений инвазивнойкоронарографии и коронарошунтографии требуют изучения применениямалоинвазивных методик оценки проходимости коронарных артерий ишунтов для планирования и оценки эффективности реваскуляризациимиокарда.

Для малоинвазивной оценки проходимости коронарных артерий и шунтовможет использоваться экспериментальная методика МРТ «всегосердца», при которой сбор данных осуществляется от всей областисердца с визуализацией коронарных артерий, миокарда и полостей сердца(Oncel D et al., 2008;JinH. etal.,2013;PicciniD. etal.,2014).

По результатам Nagata M. и соавт. (2011) чувствительность испецифичность бесконтрастной МРТ «всего сердца» ввыявлении гемодинамически значимых стенозов по сравнению с инвазивнойкоронарографией составили 86% и 93%. В исследовании Oncel D. и соавт.(2008) аналогичные показатели составили 75% и 98%.

Применение контрастных веществ позволяет увеличить пространственноеразрешение методики до 1,15 мм, что уже сравнимо сКТ-коронарографией. Висследовании Yun H. и соавт. (2014) чувствительность и специфичностьметодики в выявлении гемодинамически значимых стенозов по сравнению синвазивной коронарографией составили 83,6% и 95,8%. В то же время вподобном исследовании Piccini D. и соавт. (2014) аналогичныепоказатели составили всего 64,7% и 85%.

Кроме визуализации просвета коронарных артерий при МРТ возможнаоценка структуры атеросклеротических бляшек. Gerretsen S. и соавт.(2013) установили, что чувствительность и специфичность методики воценке структуры атеросклеротических бляшек по сравнению синтракоронарным УЗИ составили 94% и 76%. Однако возможностиколичественной оценки толщины бляшки и стенки артерии низки, чтосвязано с невысоким пространственным разрешением в ортогональнойплоскости коронарной артерии.

Хорошее качество визуализации проксимальных сегментов коронарныхартерий при МРТ помимо оценки проходимости позволяет неинвазивно ибез лучевой нагрузки диагностировать аномалии коронарных артерий, чтоважно при скрининговых исследованиях (Prakken N.H. et al., 2010).

Значительно меньшее количество исследований посвящено возможностямМРТ в оценке проходимости коронарных шунтов (Bunce N.H. et al., 2003;Stauder

    et al., 2007). На качество визуализации просвета шунта значительно влияют артефакты от металлических сосудистых клипс и серкляжа грудины. Несмотря на все трудности, МРТ имеет высокую диагностическую точность в выявлении окклюзий коронарных шунтов (Bunce N.H. et al., 2003; Dikkers R. et al., 2009). В оценке гемодинамически значимых стенозов чувствительность и специфичность методики по сравнению с инвазивной коронарошунтографией составляет в артериальных шунтах 95,2% и 96,8%, в венозных – 100% и 97,8% (Stauder N.I. et al., 2007).

    Однако при мета-анализерезультатов исследований Dikkers R. и соавт. (2009) установили, чтоМРТ уступает КТ-коронарошунтографиив оценки проходимости шунтов, чувствительность и специфичностьметодики в выявлении окклюзий шунтов в среднем составляет 81% и 91%,гемодинамически значимых стенозов – 89% и 97%.

    Также существуют проблемы в оценке дистального анастомоза шунтов. Порезультатам Wittlinger T. и соавт. (2006) только 76% дистальныханастомозов шунтов были доступны оценке.

    Таким образом, по данным многих авторов,МРТ является перспективным методом оценки сердца при ИБС,позволяющим малоинвазивно и без лучевой нагрузки за одно исследованиеполучить информацию не только о проходимости коронарных артерий ишунтов, но и функциональных и структурных изменениях миокарда(Gerretsen S. et al., 2013; Jin H. et al., 2013; Yun H. et al.,2014). Однако низкое пространственное разрешение, длительное времясканирования, высокие требования к аппаратуре ограничивают широкоеклиническое применение МРТ в оценке проходимости коронарных артерий ишунтов. Сравнивая возможности методики с другой малоинвазивнойметодикой – КТ-коронарографией,большинство авторов признают превосходство последней (DeweyM.etal.,2011;HamdanA. etal., 2011;SakumaH. etal., 2011).

    Для малоинвазивной количественной оценки просвета коронарных артерийиспользуется КТ-коронарография,которая позволяет визуализировать просвет и стенку коронарныхартерий, оценить структуру атеросклеротической бляшки (СиницынВ.Е., 2009а; Макаренко В.Н., 2011; Ликов И.В., 2011; Hu X.H. et al.,2012;NeefjesL.A. etal.,2013).

    При сравнении возможностей КТ-коронарографиив выявлении гемодинамически значимых стенозов по сравнению синвазивной коронарографией чувствительность методики варьирует от 68%до 97%, а специфичность от 95% до 98% (Устюжанин Д.В., 2007; ЛиковИ.В., 2011; Терновой С.К. и соавт., 2013;HuX.H.etal.,2012;SunG.etal.,2012;NeefjesL.A.et al., 2013; Hou Y. et al., 2014). В этих же исследованияхотмечается высокая отрицательная прогностическая значимость методики(95-100%), позволяющаядостоверно исключить гемодинамически значимые стенозы по данным КТ-коронарографии.

    По мнению Moscariello A. и соавт. (2012) и Kim S.Y. и соавт. (2013)КТ-коронарография за счет высокой отрицательной прогностической значимости может использоваться для отбора пациентов на реваскуляризирующуюоперацию и выбора между хирургической и терапевтической тактикойлечения ИБС. Однако в исследовании Sadigh G. и соавт. (2013)доказано, что применение только КТ-коронарографии ведет к переоценке стенозов коронарных артерийпо сравнению с инвазивной коронарографией, и на основании только еерезультатов не может быть принято решение о необходимостиреваскуляризации.

    При наличии выраженного кальциноза коронарных артерий диагностическиепоказатели КТ-коронарографииснижаются (Устюжанин Д.В., 2007;Терновой С.К. и соавт., 2013;ZhangL.J.etal.,2010;VavereA.L.etal.,2011).В исследовании Gudmundsdottir V.K. и соавт. (2013)отрицательная прогностическая значимость методики в выявлении стенозаболее 50% снижается до 78,3% при кальциевом индексе более 750.

    В отличие от инвазивной коронарографии КТ-коронарографияпозволяет проводить количественную оценку стенозов не только подиаметру сужения, но и по площади сужения просвета коронарнойартерии, позволяя лучше учитывать конфигурацию бляшек. Feuchtner G. исоавт. (2012) сравнивалидиаметр и площадь стенозов коронарных артерий при КТ-коронарографиис внутрисосудистым УЗИ и выявили высокую корреляцию и сравнимуюточность. При КТ-коронарографииопределялась тенденция к переоценке диаметра стеноза в среднем на9,1%, и недооценка площади стеноза на 5,8%. В исследовании Rossi

    A. и соавт (2014) установлено, что оценка стеноза по площади при КТ-коронарографии лучше коррелирует с гемодинамическойзначимостью стеноза по данным оценки фракционного резерва кровотока,чем оценка стеноза по диаметру.

    Применение КТ-коронарографиипозволяет оценить структуру атеросклеротических бляшек,дифференцировать мягкие, обызвествленные и смешанные бляшки (HenzlerT. et al., 2011; Maffei E. et al., 2012). Важность их дифференцировкисвязана с нестабильностью мягких липидных бляшек – существуетопределенный риск их разрыва и окклюзии артерии с развитием инфарктамиокарда (Mollet N. et al., 2011;NanceJ.W.etal.,2012;MotoyamaS.et

    al.,2013). Однако поданным других авторов возможности КТ-коронарографииуступают внутрисосудистому УЗИ в диагностике нестабильных бляшек(Obaid

    D.R. et al., 2013). Кроме того,качество контрастирования коронарного русла значительно влияетна возможность дифференцировки липидных и фиброзных бляшек приКТ-коронарографии (MaffeiE. et al., 2012).

    Благодаря малоинвазивности и высокой разрешающей способности КТ-коронарография является методикой выбора для диагностикианомалий коронарных артерий (МакаренкоВ.Н. и соавт., 2012; MitchellG.R.etal.,2010;Tariq S. et al., 2012; Kadakia J. et al., 2013; Szymczyk K. etal., 2014). При КТ-коронарографии,в отличие от инвазивной коронарографии,отсутствуют суммационные наложения артерий, лучшевизуализируются их устья и проксимальные сегменты, возможнапостпроцессорная обработка с наглядным отображением результатовисследования (Tariq R. et al., 2012).

    Одними из наиболее частых аномалий коронарных артерий являютсямиокардиальные «мостики» и интрамиокардиальный ходартерий, которые также могут быть причиной ишемии миокарда вплоть доразвития инфаркта (Zeina A.R. etal.,2008;KimS.S.etal.,2010;HongL.etal.,2014).Вследствие нарушения гемодинамики наличие миокардиального«мостика» может быть прогностическим фактором развитияатеросклеротических бляшек проксимальнее аномалии (Duygu

    H. et al., 2007; Zeina A.R. et al., 2007; Sun J.L. et al., 2013).Однако в исследовании NikolicS. и соавт. (2013) указывается на возможную защитную рольмиокардиальных «мостиков» в развитии атеросклерозакоронарных артерий.

    Высокая эффективность КТ-коронарографиив диагностике миокардиальных «мостиков» основана наодновременной визуализации просвета коронарных артерий и миокарда вотличие от инвазивной коронарографии (MartinM.etal.,2009).

    Для решения вопроса о необходимости оперативного лечения требуетсяточная локализация, оценка длина и глубины миокардиального «мостика»,а также подтверждение ишемии миокарда (MartinM.etal.,2009;KimS.S.etal.,2010; Niu Y.J. et al., 2013; Vernuccio F. et al., 2013).Значение миокардиального

    «мостика» возрастает при его сочетании с атеросклерозомкоронарных артерий, однако выбор тактики хирургического лечения втаких случаях мало освещен в литературе (LaGruttaL. etal.,2009).

    Оценка гемодинамической значимости стеноза может быть выполнена спомощью новейшей неинвазивной методики компьютерно-томографическойоценки фракционного резерва кровотока, основанной на расчетеградиента плотности в просвете коронарной артерии проксимальнее идистальнее стеноза. Методика не требует дополнительного сканирования– все необходимая информация собирается в ходе традиционнойКТ-коронарографии, нотребует специального программного обеспечения (Grunau G.L. et al.,2013;WasilewskiJ.etal.,2013; KimK.H. etal.2014;NakazatoR.etal.,2014).

    В исследовании Wasilewski J. и соавт. (2013) установлено, чтодополнительная оценка фракционного резерва кровотока приКТ-коронарографиипозволяет повысить чувствительность и специфичность метода ввыявлении гемодинамически значимого стеноза с 84% и 42% до 90% и 54%.Дополнительное применение перфузионной КТ миокарда позволяетувеличить специфичность метода с 65% до 83% без потеричувствительности (Wong D.T. et al., 2014). В аналогичной работеNorgaard B.L. и соавт.(2014) также доказано увеличение специфичности метода с 34% до 79%при дополнительном проведении компьютерно-томографическойоценки фракционного резерва кровотока. В многоцентровом исследованииDISCOVER-FLOW выявленавысокая корреляция между результатами неинвазивной и инвазивнойоценкой фракционного резерва кровотока (KooB.K.et al.2011).

    При КТ возможна не только оценка просвета коронарных артерий, но иколичественная характеристика коронарного кальциноза, котораяотражает риск развития острых кардиальных событий, таких как острыйинфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть (Терновой С.К. исоавт., 2003; Гребенщикова И.А., 2011;PatelJ.etal., 2014;HultenE. etal., 2014).

    Шкала Агатстона, разработанная в 1990 году,и по сей день является прогностически значимой. Кальциевый индекс рассчитывается на основании площади и коэффициента рентгеновской плотности кальцинатов, которыйсоставляет от 1 до 4 (Терновой С.К. и соавт., 2003; Gokdeniz T. etal., 2014).

    Недостатком шкалы Агатстона,по мнению большинства авторов,является скачкообразное повышение кальциевого индекса награницах коэффициентов рентгеновских плотностей при одной и той жеплощади кальциноза. В методике используется толщина среза 3 мм, чтоприводит к неточностям измерения индекса за счет объемного эффектапри частичном заполнении кальцинатом среза (Алексахина Т.Ю., 2004;Bhulani N. et al., 2013; Aslam A. et al., 2014).

    Актуальность оценки коронарного кальциноза подтверждаетсямногочисленными современными исследованиями, доказывающими сильнуюкорреляционную связь кальциевого индекса с тяжестью ИБС (АлексахинаТ.Ю., 2004; Гребенщикова И.А., 2011; Gokdeniz T. et al., 2014);прогнозом заболевания (PetrettaM.et al., 2012; Ahmed H.M. et al., 2013); вероятностью наличиягемодинамического стеноза (Ицкович И.Э., 2008; Bhulani N. et al.,2013; Vogler N. et al., 2013); риском наступления острого коронарногособытия (Patel J. et al., 2014;HultenE. etal., 2014).

    В то же время нулевое значение кальциевого индекса не свидетельствуетоб отсутствии атеросклероза коронарных артерий. В исследованииStaniak H.L. и соавт. (2013) у 3 пациентов (4,1%) из 73 с острымкоронарным синдромом и нулевым значением коронарного кальция быливыявлены гемодинамически значимые стенозы. Carvalho M.S. и соавт.(2013)при проведении плановой КТ-коронарографии выявили гемодинамически значимые стенозы у 14(1,6%) из 865 пациентов с нулевым значением кальциевого индекса.

    Таким образом, несмотря на более чем 20-летнююисторию, методика оценки коронарного кальциноза по Агатстонуактуальна и в настоящее время. Однако данная методика разрабатываласьдля электронно-лучевыхкомпьютерных томографов и должна быть адаптирована для современныхмногосрезовых спиральных томографов с учетом изменившихся протоколовсканирования и толщины срезов (Aslam A. et al., 2014). В то же время в исследовании

    Федотенкова И.С. (2007) доказана эквивалентная оценка коронарногокальциноза при электронно-лучевойи спиральной КТ.

    После коронарной ангиопластики и стентирования КТ-коронарографияможет применяться для оценки правильности установки и проходимостистентов. По данным большинства авторов методика имеет высокуюдиагностическую эффективность в выявлении окклюзий стентов (АрхиповаИ.М., 2012; Das K.M. et al.,2007;ZhangJ. et al., 2012). В исследовании Das K.M. и соавт. (2007) быловыявлено 100% окклюзий и стенозов со степенью сужения просвета более75%.

    Однако эффективность методики в оценке рестенозов стентов,по данным разных авторов,значительно отличается. Zhang J. и соавт. (2012) установили,что чувствительность и специфичность КТ-коронарографиипо сравнению с инвазивной коронарографией в выявлении рестенозастента составили 69,2% и 91,2%, в аналогичных исследованиях Sun Z. и соавт. (2010) – 79% и 81%,

    Архиповой И.М. (2012) – 89% и 88%.

    Основной трудностью визуализации просвета стента является наличиезначительных артефактов от его металлического каркаса. Качествовизуализации просвета стента при КТ-коронарографиизависит от диаметра стента, толщины и материала его нитей (АрхиповаИ.М., 2012; Nakamura K. et al., 2008; Chung S.H. et al., 2010; ZhangJ. et al., 2012). По данным André F. и соавт. (2013) и ZhangJ. и соавт. (2012) достоверно визуализировать просвет можно только устентов диаметром более 3 мм.

    Для улучшения визуализации просвета коронарных стентов многимиавторами предлагается использование итеративного алгоритма и«жесткого» ядра реконструкции срезов, которые уменьшаютартефакты от металла и улучшают визуализацию контуров стентов(Архипова И.М., 2012; FunamaY.etal.,2012.;EisentopfJ. etal.,2013).

    Таким образом, несмотря на все преимущества, применение КТ-коронарографии в оценке проходимости коронарных стентов имеетопределенные недостатки. Диагностическая эффективностьКТ-коронарографии инеинвазивной оценки фракционного резерва кровотока снижается привыраженном коронарном кальцинозе (Терновой С.К. и соавт., 2013;ZhangL.J.etal.,2010;VavereA.L.etal.,2011;GudmundsdottirV.K. etal.,2013; StuijfzandW.J.et al., 2014).

    У тучных пациентов качество визуализации ухудшается за счет снижениясоотношения сигнал-шум,вынуждая повышать напряжение на трубке и жертвовать контрастностьюпросвета коронарных артерий (Leschka S. et al., 2009; LeeS.M. etal.,2013).

    Степень контрастирования просвета коронарных артерий зависит нетолько от скорости введения и концентрации контрастного вещества, нои состояния гемодинамики, не позволяя получить диагностическиеизображения у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью(Синицын В.Е. и соавт., 2011а; ShabestariA.A. etal., 2011).

    Качество визуализации всех ЭКГ-синхронизированныхметодик КТ зависит от частоты сердечных сокращений пациента иотсутствия аритмии – при ЧСС более 65-70ударов в минуту качество визуализации просвета коронарных артерийзначительного ухудшается (Mahabadi A.A. et al., 2010; Torres F.S. etal., 2011; Sun

    G.etal.,2012;TomizawaN. etal.,2013).

    Кроме того, проведение только КТ-коронарографиине позволяет оценить состояние коллатерального кровотока иподтвердить гемодинамическую значимость пограничных стенозов дляпринятия решения о необходимости реваскуляризации (WasilewskiJ.etal.,2013;NorgaardB.L.etal.,2014;WongD.T.etal.,2014).

    В послеоперационном периоде оценить проходимость шунтов и коронарныхартерий можно с помощью КТ-коронарошунтографии.По данным многих авторов методика обладает высокой эффективностью воценке проходимости венозных шунтов в связи с их большим диаметром,меньшей подверженностью кальцинозу и малой подвижностью во все фазысердечного цикла (Ликов И.В.,2011;GomathiS.B.et al.,2012;LaspasF.et al.,2013).

    Некоторыми авторами подчеркиваются определенные трудности в оценкепросвета артериальных шунтов, связанные с их меньшим диаметром иналичием артефактов от многочисленных сосудистых клипс (Терновой С.К. исоавт., 2006; HartmanJ.M.etal.,2009;BassiriH.etal., 2011;GomathiS.B.et al.,2012).

    По данным многочисленных исследований точность КТ-коронарошунтографии в диагностике окклюзий шунтов по сравнениюс инвазивной коронарошунтографией составила 96-100%,а специфичность и чувствительность методики в оценке значимыхстенозов 90-100% и 92-97%соответственно (НиконоваМ.Э. и соавт., 2013;AuguadroC.etal.,2009;Laynez-CarniceroA.etal.,2010;RomagnoliA.etal.,2010;GraafF.R.etal.,2011;Gomathi

    S.B.et al.,2012;HeyeT. etal.,2014;YucelerZ. etal., 2014).

    По сравнению с КТ-коронарографиейбольшая длина зоны сканирования при КТ-коронарошунтографиитребует увеличения объема контрастного вещества. Однако в большинствеисследований используется методика расчета объема контрастноговещества в зависимости от массы пациента или объем рассчитываетсяэмпирически, что часто приводит недостаточному контрастированиюдистальных сегментов шунта и коронарных артерий (Gomathi

    S.B.et al.,2012;LaspasF.et al.,2013;HeyeT. et al., 2014).

    Кроме оценки проходимости шунтов при КТ-коронарографиинекоторые авторы предлагают оценивать просвет коронарных артерий,т.к. рецидив стенокардии после реваскуляризации может быть связан споявлением новых стенозов как в шунтах, так и в коронарных артериях,проксимальнее и дистальнее анастомоза (Auguadro C. et al., 2009;Laynez-CarniceroA.etal.,2010;RomagnoliA.etal.,2010).

    В то же время некоторыми авторами подчеркивается сложность в оценкедистальных анастомозов шунтов, связанная с наличием артефактов отметаллических клипс, большей подвижностью этой части шунта, малымдиаметром дистального сегмента шунтируемого сосуда, вариабельностьюгеометрии просвета анастомоза и недостаточным контрастированиемдистального коронарного русла (Jones C.M. et al., 2008; Gao C. etal., 2010; MachidaH.etal.,2010;YucelerZ. etal., 2014).

    Проведение КТ в послеоперационном периоде позволяет такжевизуализировать воспалительные очаги в зоне операции. Медиастиниты,хондриты, инфицированные гематомы приводят к отеку, воспалениюи уплотнению клетчатки средостения, что может влиять на вероятностьокклюзии шунтов (Risnes I. et al., 2012; Bhatnagar G. et al., 2013).

    Таким образом, в настоящее время единственной малоинвазивнойметодикой количественной оценки просвета коронарных артерий способнойзаменить инвазивную коронарографию является КТ-коронарография.Однако только количественная оценка стенозов не позволяет определитьих гемодинамическую значимость. Для выбора тактики лечения ипланирования реваскуляризации КТ-коронарографияобязательно должна быть дополнена методиками, подтверждающимигемодинамическую значимость стенозов или ишемию миокарда.

    Выраженный кальциноз коронарных артерий влияет на точностьколичественной оценки стенозов, однако исследований посвященныхрасчету диагностической эффективности КТ-коронарографиив различных группах коронарного кальциноза проводилось крайне мало.

    КТ-коронарошунтография внастоящее время является «золотым» стандартом оценкипроходимости коронарных шунтов, позволяя малоинвазивно и с высокойточностью диагностировать их окклюзии и стенозы в различные срокипослеоперационного периода. Однако трудности оценки дистальныхсегментов шунта и коронарного русла требуют разработки новых методикрасчета объема контрастного вещества, позволяющих обеспечить их качественную визуализацию.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.