Возможности методов лучевой диагностики в оценке сократительной функции левого желудочка

Функциональным проявлением ишемии миокарда является нарушение егосократительной функции, которое проявляются в виде локальной гипо-и акинезии. Выраженная ишемия при атеросклеротическомпоражении нескольких крупных ветвей коронарных артерий,по данным многих авторов,может приводить к снижению глобальной сократительной функциилевого желудочка со снижением фракции выброса и развитием сердечнойнедостаточности (Мацкеплишвили С.Т., 2002; Королева Л.Ю., 2004; LuisS.A. et al., 2014). Такимобразом, визуализация нарушений кинетики миокарда различнымиметодиками также является подтверждением ишемии миокарда у пациентовбез инфаркта миокарда в анамнезе.

Наиболее распространенным и доступным методом оценки сократительнойфункции левого желудочка,по данным большинства авторов,является ЭхоКГ,применение которой позволяет в реальном масштабе времени оценить как морфологические, так и функциональные изменения в сердце (ФейгенбаумX., 1999; Шиллер Н. и соавт., 2005).

Для диагностики скрытой ишемии и оценки сократительного резерва приЭхоКГ используются стресс-тесты:с дозированной физической или фармакологической нагрузкой (МихеевН.Н., 2008; Кухтенкова В.П., 2012; Cotrim

C. et al., 2013). По данным литературы чувствительность стресс-ЭхоКГс добутамином в выявлении ишемии миокарда находится в диапазоне72-86%, а специфичность–77-95% (ArrighiJ.A. etal.,2006;CotrimC.et al.,2013).

В исследовании Кухтенковой В.П. (2012) доказано, что сочетанноеприменение высоких доз дипиридамола и добутамина при ЭхоКГ позволяетдиагностировать стенозы коронарных артерий у 70% пациентов с впервыевозникшей стенокардией и повысить чувствительность и специфичностьпробы до 96,8% и 100 % соответственно.

С высокой эффективностью применяются и другие комбинациифармакологических, физических и электрофизиологических проб:дипиридамол и парная велоэргометрия, дипиридамол или добутамин ичреспищеводная электростимуляция предсердий (Михеев Н.Н., 2008).

Для улучшения визуализации нарушений кинетики миокарда некоторыеавторы предлагают использовать при УЗИ тканевую допплерографию,которая позволяет количественно охарактеризовать локальнуюсократимость миокарда с расчетом скорости, направления движения идиссинхронии миокарда (Склез Е.А., 2008; Шахназарян Л.С., 2009).

Для быстрой оценки глобальной сократительной функции левого желудочкас проведением всего нескольких измерений при ЭхоКГ широко применяютсяразличные математические формулы: «синглплан», «биплан»,«триплан», «пули», Тейхольца, Симпсона.Данные способы расчета объема левого желудочка основаны на том, чтоформа левого желудочка приближена к форме эллипса или пули.Недостатком таких расчетов является то, что практически неучитываются нарушения локальной сократимости в области базальных иапикальных сегментов левого желудочка (Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н. и соавт., 2005; MaC. et al., 2014).

Более точным способом оценки объема левого желудочка является методдисков, который основан на измерении суммы объемов дисков,заполняющих полость левого желудочка и позволяет лучше учитыватьнарушения локальной сократимости во всех его отделах (Luis S.A. etal., 2014;.MaC.et al.,2014).

Проведение ЭКГ-синхронизированнойперфузионной ОФЭКТ или ПЭТ миокарда кроме оценки ишемии миокардапозволяет одномоментно оценить сократительную функцию левогожелудочка. Однако,по данным некоторых авторов,недостатком радионуклидных методик является неправильныйрасчет объемов полости левого желудочка у пациентов с выраженными иобширными дефектами перфузии миокарда (Аншелес А.А., 2012; РомановГ.Г., 2012).

Другой радионуклидной методикой оценки объема левого желудочкаявляется равновесная вентрикулография, при которой собственныеэритроциты пациента метят радиофармпрепаратом. Прямая визуализацияпула крови в полостях сердца позволяет точно оценить их объем. Однакометодика занимает длительное время и позволяет оценить толькоглобальную сократительную функцию сердца, без оценки кровоснабжения иморфологии миокарда (Лишманов Ю.Б. и соавт., 2010).

Проведение при инвазивной коронарографии контрастной вентрикулографиипозволяет провести количественную оценку полости левого желудочка,обнаружить региональные нарушения сократимости, визуализироватьаневризму и внутриполостные образования. Однако контрастнаявентрикулография является инвазивной методикой и поэтому не можетприменяться для оценки эффективности восстановления сократительнойфункции левого желудочка после реваскуляризации у всех пациентов(BrunersP.etal.,2009;WittelesR.M.etal.,2012).

Внутривенное введение контрастного препарата при КТ-коронарографиии КТ-шунтографии позволяетконтрастировать не только просвет коронарных артерий и шунтов, но и полость левого желудочка. Высокое временное разрешение современных компьютерных томографов позволяетвизуализировать сердце на протяжении всего сердечного цикла и оценитьлокальную и глобальную сократительную функцию левого желудочка(HeuschmidM.etal.,2003;Chander

A. etal., 2008;BrunersP. etal., 2009)

Однако дополнительное проведение КТ-вентрикулографиипри КТ-коронарографии приводит к увеличению лучевой нагрузки напациента, вследствие использования ретроспективной синхронизациисканирования с ЭКГ (ChanderA.etal.,2008;KataokaA.etal., 2011). Крометого,нагрузочные пробы, позволяющие оценить сократительный резервмиокарда, при КТ-вентрикулографии не применяются. При их использованиизначительно повышается частота сердечных сокращений, что приводит кснижению качества визуализации (KataokaA. etal.,2011;KrzychL.J.et al., 2012)

Сравнительные исследования доказали высокую точность КТ-вентрикулографии в оценке фракции выброса левого желудочка посравнению с трансторакальной эхокардиографией (Kataoka A. et al.,2011; Nakazato R. et al.,2011), МРТ (Brodoefel H. et al., 2012; Krzych L.J.etal.,2012),контрастной вентрикулографией (Терновой С.К. и соавт., 2013)и ОФЭКТ (Agarwal P.P. et al., 2009). В этих исследованияхабсолютные значения объема левого желудочка разными методамиразличались, однако в определении фракции выброса левого желудочкаотмечалась высокая корреляция.

В то же время в исследовании Greupner J. и соавт. (2012) установили,что в оценке фракции выброса левого желудочка КТ-вентрикулографияболее точна, чем ЭхоКГ и контрастная вентрикулография,и сравнима с МР-вентрикулографией.

По мнению большинства авторов, существенным недостатком КТ-вентрикулографии является зависимость точности оценки отпараметров введения контрастного вещества и качества контрастированиялевого желудочка. Невысокая контрастность и кранио-каудальныйградиент в полости левого желудочка приводят к неправильной оценкеконтуров эндо-и эпикарда и требует их ручной корректировки, что значительно увеличивает время обработки результатов (Brodoefel H. et al.,2012;GreupnerJ.etal.,2012;KrzychL.J.etal.,2012;SharmaA. etal.,2014).

МРТ позволяет точно оценить сократительную функцию левого желудочказа счет высокого контраста между кровью и миокардом, которыйобеспечивает четкую визуализацию контура эндокарда, трабекул,папиллярных мышц, створок клапанов (Kleijn S.A. et al., 2012; Li C.et al., 2012).

Появление сверхбыстрых последовательностей градиентного эха сосвободной прецессией при МРТ позволило увеличить временное разрешениеметода и выполнять исследования сердца с получением кино-изображенийподвижного миокарда (Hüther J. et al., 2011.;LiC.et al.,2012).

Hoffmann R. и соавт. (2014) установили, что точность МРТ в оценкенарушений локальной сократимости превосходит ЭхоКГ. В отличие отЭхоКГ МРТ позволяет качественно визуализировать все камеры сердца.Высокая разрешающая способность и тканевая контрастность позволяютвизуализировать постинфарктные аневризмы левого желудочка и тромбынебольших размеров (Hüther J. et al., 2011;DelewiR.et al.,2012;LanzilloC.et al.,2013).

Во многих последних исследованиях именно МР-вентрикулографияприменялась в качестве референтного метода для оценки сократительнойфункции левого желудочка (AsfergC.etal.,2012;BrodoefelH.etal.,2012;Coon

P.D. etal., 2012;GreupnerJ.et al.2012;Lee H. etal., 2012;TakxR.A. etal. 2012).

Недостатком МР-вентрикулографииявляется длительное время сбора данных. Для получения 10-12серий кино-изображений покороткой оси левого желудочка с учетом отдыха пациента после задержкидыхания требуется не менее 8-10минут (Hüther J. et al., 2011;Greupner J.et al.2012).

Таким образом, по опубликованным данным существуют различные лучевыеметодики оценки сократительной функции левого желудочка, каждая изкоторых имеет определенные преимущества и недостатки. Несмотря навысокую корреляцию в вычислении фракции выброса разными методами,имеются различия в результатах измерения абсолютных значений объемовлевого желудочка. Данные различия могут быть объяснены особенностямивизуализации полости левого желудочка и контура эндокарда разными методами,субъективностью измерений и различным психоэмоциональным и физическимсостоянием пациентов перед исследованиями. В настоящее время порезультатам многих исследований МР-вентрикулографияявляется «золотым стандартом» в оценке сократительнойфункции левого желудочка. Диагностическая эффективностьКТ-вентрикулографии до ипосле реваскуляризации миокарда требует дальнейшего изучения.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.