Возможности методов лучевой диагностики в оценке жизнеспособности миокарда

Одной из актуальных задач предоперационного обследования пациентовявляется оценка жизнеспособности миокарда в зоне ишемии, так как егоналичие в значительной степени определяет эффективность реваскуляризирующихопераций в улучшении сократительный функции левого желудочка иотдаленный прогноз заболевания (Саидова М.А. и соавт., 2002; КравчукВ.Н., 2006; Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Gerber B.L. et al., 2012;Grover S. et al., 2012; Stipac A.V. et al., 2013).

В настоящее время в диагностике жизнеспособного миокарда выделяют тригруппы методов (СаидоваМ.А., 2005):

– ПЭТ, применение которой позволяет определить метаболическую активность миокарда;

– ОФЭКТ, ЭхоКГ и МРТ с контрастным усилением, которые применяются для оценки перфузии миокарда и сохранности кардиомиоцитов;

– ЭхоКГ и МРТ с добутамином, которые позволяют определить сократительный резерв миокарда.

Для диагностики жизнеспособного миокарда широко используется стресс-ЭхоКГ с добутамином, применение которой позволяет оценитьсократительный резерв миокарда. При наличии жизнеспособного миокардавведение малых доз добутамина улучшает сократимость миокарда в зоненарушенной кинетики, а дальнейшее увеличение дозы приводит угнетениюсократимости (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Алехин М.Н., 2003;Королева Л.Ю. и соавт., 2004; Саидова М.А. и соавт., 2009;BansalM.etal.,2010;NihoyannopoulosP.et al.,2011).

По данным многочисленных исследований методика обладает высокойдиагностической эффективностью. В исследовании Gong L. и соавт.(2013) установлено, что чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГс малыми дозами добутамина в выявлении жизнеспособного миокардасоставляют 89,8% и 90,2%, что выше, чем при ОФЭКТ с использованиемдвух изотопов (83,6% и 74,4%). Комбинированный протокол проведениястресс-теста сиспользованием малых доз добутамина и дипиридамола еще большеповышает точность метода (Abdel-SalamZ. etal.,2010).

Использование контрастных веществ при ЭхоКГ позволяет улучшитьвизуализацию контуров эндокарда и количественно оценить миокардиальный кровоток (Кавтиашвили Т.В., 2005; Shentu W. et al., 2008; FernandesD.R. et al.,2011). Чувствительность и точность методики в прогнозе восстановления функции сегмента после коронарного шунтированиясоставляют 94,7% и 78,9% в исследовании Shentu W. и соавт. (2008) и91% и 50% в исследовании Fernandes

D.R. и соавт. (2011). Комбинированное применение контрастной ЭхоКГ ималых доз добутамина повышает эти показатели до 96% и 63% (KorosoglouG. et al., 2004).

Однако при выраженном стенозе коронарных артерий, введение малых доздобутамина за счет быстрого развития ишемии может не вызыватьулучшения сократимости даже при наличии достаточного количестважизнеспособного миокарда (Саидова М.А., 2005; MacLeanD.S.etal.,2009;Abdel-SalamZ.etal.,2011).

Также проведение исследования часто затруднено или невозможно утучных пациентов, при хронической обструктивной болезни легких иразвитии побочных эффектов добутамина. Результаты исследования сильнооператорозависимы, а их интерпретация требует определенного опыта(Алехин М.Н., 2003; Королева Л.Ю. и соавт., 2004).

На аналогичном принципе построено проведение МРТ с добутамином,однако его внутривенное введение приводит к увеличению ЧСС, чтовызывает ухудшение качества визуализации сердца и снижаетдиагностическую ценность метода (Korosoglou G. et al., 2010; GebkerR. et al., 2012; Bikiri E. et al.,2014).

Радионуклидный метод диагностики, который получил широкоераспространение для оценки перфузии миокарда, также обладаетопределенными возможностями в оценке жизнеспособности миокарда(Рыжкова Д.В., 2008; Авакова С.А., 2011;Шурупова И.В., 2011; ToyamaT.etal.,2004;SchinkelA.F.etal.,2010;AnagnostopoulosC.et al.,2013).

При перфузионной ОФЭКТ миокарда наиболее часто используются меченые201Tlи 99mTcрадиофармпрепараты, которые аккумулируются внутри жизнеспособныхкардиомиоцитов (Авакова С.А., 2011;SekiR.etal.,2009;SchinkelA.F.et al.,2010;RegenfusM. etal.,2012).

Первичный захват радиофармпрепаратов с 201Tlпрямо пропорционален кровотоку в дистальном отделе коронарного русла.Жизнеспособность миокарда определяется по увеличению накопленияизотопа в зоне гипоперфузии миокарда при отсроченном сканированиипосле его повторного введения (ToyamaT.etal.,2004;SekiR.etal.,2009;RegenfusM.etal., 2012). Висследовании Regenfus M. и соавт. (2012) чувствительность испецифичность ОФЭКТ с 201Tlв выявлении жизнеспособного миокарда по сравнению с восстановлениемсократительной функции после реваскуляризации составили 86% и 56%.

При перфузионной ОФЭКТ миокарда с 99mTc аккумуляция радиофармпрепарата происходит на мембране функционирующих митохондрийкардиомиоцитов, что является показателем его жизнеспособности (МининС.М., 2007; Аншелес А.А., 2012; Schinkel A.F. et al., 2010).Применение нитратов при перфузионной ОФЭКТ миокарда по данным KhanZ.R. и соавт. (2012) позволяет улучшить выявление жизнеспособныхсегментов миокарда на 12,04%. Однако по данным Dwivedi G. и соавт.(2009) даже при использовании нитратов диагностические возможностиметодики в выявлении жизнеспособного миокарда уступают контрастнойЭхоКГ.

Недостатками ОФЭКТ являются небольшое пространственное разрешение,длительное время исследования, низкая чувствительность присубэндокардиальных рубцах и невозможность оценки глубины рубцовогопоражения миокарда (Минин С.М., 2007, Авакова С.А., 2011;Аншелес А.А., 2012).

При ПЭТ для визуализации жизнеспособного миокарда используютсярадиофармпрепараты,меченые 11Си 18F(Рыжкова Д.В., 2008; Шурупова И.В., 2011;AnagnostopoulosC.etal.,2013). Прииспользовании 11С-бутиратанатрия в комбинации с оценкой кинетики миокарда чувствительность испецифичность метода в визуализации жизнеспособного миокарда посравнению с ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой для гипокинетичных сегментов составили 95%и 91%, для а-и дискинетичных – 84% и 100% (Рыжкова Д.В., 2002). Такжеиспользование

11С-бутиратанатрия предпочтительнее у пациентов с полной блокадой левой ножкипучка Гиса (Рыжкова Д.В., 2008).

Использование 18F-фтордезоксиглюкозы при ПЭТ также позволяет визуализировать жизнеспособный миокард в зоне ишемии (Авакова С.А.,2011; Шурупова И.В., 2011; Рыжкова Д. В. и соавт., 2014). Висследовании Шуруповой И.В. (2011) доказано, что ПЭТ миокарда с18F-фтордезоксиглюкозойявляется более точным методом оценки жизнеспособности миокарда, чемперфузионная ОФЭКТ с 99мТс-технетриломс чувствительностью 89% и точностью 83%.

В настоящее время более распространено одновременное применение двухразных изотопов для одновременной оценки жизнеспособности и перфузиимиокарда. Участки со сниженным распределением 13N-аммонияи нормальным захватом 18F-фтордезоксиглюкозыявляются жизнеспособными (Рыжкова Д.В., 2008;AnagnostopoulosC.et al.,2013).

В некоторых исследованиях оценивались возможности радионуклидныхметодик в прогнозировании восстановления сократительной функциилевого желудочка после реваскуляризации у пациентов с постинфарктнымкардиосклерозом. Так в многоцентровом исследовании Nakajima K. исоавт. (2008) установлено, что чувствительность и специфичность ОФЭКТс 99mTc-МИБИ в прогнозе восстановления локальной сократительнойфункции сегмента левого желудочка после реваскуляризации составляют80% и 52%.

Regenfus M. и соавт. (2012) установили, что чувствительность испецифичность ОФЭКТ с радиофармпрепаратами меченными 201Tlв прогнозе восстановления фракции выброса левого желудочка послереваскуляризации составляют 86% и 56%.

Slart R.H. и соавт. (2006) установили, что чувствительность испецифичность ПЭТ с комбинированным использованием 18F-фтордезоксиглюкозы и 13N-аммонияв прогнозе восстановления фракции выброса левого желудочка послереваскуляризации составляют 86% и 100%. 50-55%захват 18F-фтордезоксиглюкозыв сегменте приводит к восстановлению локальной сократимости с чувствительностью 89-93%,специфичностью 68-85%(LundG.K.et al.,2002;SlartR.H. etal., 2006).

В исследовании Шуруповой И.В. (2011) установлено, что при ПЭТ с 18F-

фтордезоксиглюкозой наличие гибернированного миокарда площадью более15% левого желудочка позволяет предсказать увеличение фракции выбросалевого желудочка после реваскуляризации с точностью 85%.

Несмотря на высокие диагностические показатели ПЭТ с 18F-

фтордезоксиглюкозой в оценке жизнеспособности миокарда, ее проведениенатощак недостаточно информативно, так как в условиях нормоксиимиокард метаболизирует жирные кислоты. Применение искусственнойгипергликемии приводит к увеличению концентрации эндогенного инсулинав крови и повышению утилизации глюкозы в миокарде, что влияет наточность оценки. Точность метода также значительно снижается притрехсосудистом поражении коронарных артерий, у тучных пациентов ипациентов с сахарным диабетом (Рыжкова Д.В., 2008; Костина И.С.,2011;NkoulouR.etal.,2011;AllmanK.C.,2013;SoaresJ. etal., 2014).

Одной из наиболее информативных методик оценки жизнеспособностимиокарда является проведение отсроченного сканирования после введенияконтрастного вещества при МРТ (Синицын В.Е. и соавт., 2009б; КостинаИ.С., 2011;Florian A. et al., 2011; Chan W. et al., 2012). Механизмотсроченного контрастирования постинфарктного кардиосклероза связан сзадержкой выведения контрастного вещества из межклеточногопространства соединительной ткани рубца (Vogel-ClaussenJ. etal.,2006;ArrighiJ.A.et al., 2012).

При проведении МРТ сердца с контрастным усилением для жизнеспособногомиокарда характерно наличие дефекта перфузии миокарда,локальных нарушений кинетики и отсутствие отсроченногоконтрастирования. Наличие участков отсроченного контрастированияявляется патогномоничным признаком постинфарктного кардиосклероза, авысокое пространственное разрешение и тканевая контрастность методики позволяет дифференцировать субэндокардиальные и трансмуральные рубцы (Синицын В.Е. и соавт.,2009б; Тютин Л. А. и соавт., 2012;SiebelinkH.M.etal.,2010;AraiA.E.,2011;Olimulder

M.A. etal.,2011).

Pegg T.J. и соавт. (2010) доказали, что наличие более 10жизнеспособных сегментов по данным отсроченного МР-сканированияприводит как минимум к 3% увеличению фракции выброса левого желудочкапосле реваскуляризации миокарда с чувствительностью 95%,специфичностью 75%.

В исследовании Yang T. и соавт. (2013) установлено, что наличиеотсроченного контрастирования менее чем в четырех сегментах приводитк увеличению фракции выброса после шунтирования на 5% и более счувствительностью 85,0% и специфичностью 87,5%.

При мета-анализерезультатов 11 исследований Romero J. и соавт. (2012) установили, чтоотсроченное сканирование при МРТ имеет высокую чувствительность92-99% (в среднем 95%) впрогнозе восстановления локальной сократительной функции миокардапосле реваскуляризации. В то же время данные о специфичности методикисильно различаются и находятся в диапазоне от 25% до 94% (в среднем51%).

Однако в проанализированных Romero J. и соавт. (2012) исследованияхиспользовалась сегментарная оценка постинфарктного кардиосклероза спороговым значением субэндокардиального и трансмурального поражения25% или 50% толщины сегмента, что может объяснять низкуюспецифичность методики.

В других исследованиях изучалось локальное улучшение сократительнойфункции сегмента после реваскуляризации миокарда. В исследованииBondarenko

O. и соавт. (2007)доказано, что вероятность восстановления региональной сократимостисегмента зависит от толщины отсроченного контрастирования, а наличиеотсроченного контрастирования более 75% толщины сегмента не приводитк улучшению его сократимости после реваскуляризации.

Однако в исследовании Стукаловой О.В. и соавт. (2013)установлено, что через 3 мес после реваскуляризации сократимостьулучшается только в сегментах с глубиной отсроченногоконтрастирования менее 50%.

Рыжкова Д.В. и соавт. (2014) доказали, что ПЭТ с18-фтордезоксиглюкозоймалоэффективна для прогнозирования обратимости левожелудочковойдисфункции, а наличие в сегменте менее 37,5% объема отсроченногоконтрастирования при МРТ позволяет улучшить региональную сократимостьпосле реваскуляризации с чувствительностью 92,7% и специфичностью73,2%.

Однако улучшение локальной сократимости не всегда приводит кулучшению глобальной сократительной функции левого желудочка, котораяв первую очередь важна для прогнозирования исхода ИБС и выживаемости.Сроки контрольных исследований составили 3-6месяцев после реваскуляризации миокарда, что недостаточно для полноговосстановления сократительной функции левого желудочка и влияет наконечные результаты прогнозирования. Также группы обследованныхпациентов были небольшими и составляли 20-52человека.

Кроме отсроченного контрастирования постинфарктный кардиосклерозможет характеризоваться истончением стенки левого желудочка. Примета-анализе результатов 4 исследований Romero J. и соавт. (2012)установили, что локальная сократимость не улучшается послереваскуляризации миокарда при истончении стенки левого желудочка до5,5-6 мм счувствительностью 91-98%(в среднем 96%) и специфичностью 23-57%(в среднем 38%).

В исследовании Rassaf T. и соавт. (2010) установлено, что наличиежизнеспособного миокарда толщиной более 4 мм, приводит к улучшениюлокальной сократимости после реваскуляризации в бассейне переднеймежжелудочковой ветви с чувствительностью и специфичностью 88% и 82%,правой коронарной артерии – 96% и 86%, огибающей ветви –88 и 83%.

Однако Bax J.J. и соавт. (2013а) и Shah D.J. и соавт. (2013) иустановили, что истонченный миокард по данным отсроченногосканирования не всегда является полностью нежизнеспособным и может содержать достаточное количество жизнеспособных кардиомиоцитов для восстановления функции послереваскуляризации.

Слабость стенки левого желудочка в области рубца может приводить кразвитию постинфарктной аневризмы левого желудочка. За счет высокойтканевой контрастности МРТ обладает высокой точностью в визуализациипостинфарктных аневризм любых размеров, что позволяет выбиратьхирургическую тактику лечения с комбинированием реваскуляризациимиокарда и пластики левого желудочка (Ахмедова М.В., 2009; ЧармадовМ.В., 2010; Hüther J.etal., 2011).

Дисфункция папиллярных мышц после инфаркта миокарда за счет развитиямитральной недостаточности значительно ухудшает прогноз ишемическойболезни сердца (Корней С.М., 2011; Ахундов Р.Н., 2012; Mandegar M.H.et al., 2011; Sá M.P. et al., 2013).

Прогноз жизни пациентов с митральной недостаточностью при ИБСнеблагоприятный: 5-летняявыживаемость по разным данным составляет лишь 25-69%, в первую очередь за счет развития тяжелой, рефрактерной кмедикаментозной терапии, сердечной недостаточности (Бокерия Л.А. исоавт., 2008б;MilanoC.A.etal., 2008; Vassileva C.M. et al., 2011; Eitel I. et al.,2013). В этой связи ранняя (до ремоделирования полостей сердца)диагностика постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц, какодной из причин развития митральной недостаточности, является крайнеактуальной.

Косвенными признаками поражения папиллярных мышц при ЭхоКГ являются:истончение, отсутствие сокращения и расслабления папиллярных мышц, атакже эксцентрическая струя регургитации и пролапс створкимитрального клапана при поражении одной мышцы. Наибольшую сложностьдля ультразвуковой диагностики вызывает поражение обеих мышц, так какбудут отсутствовать ассиметричные изменения, характерные дляпоражения только одной мышцы (Космачева Е.Д., 2005; Шелестова И.А.,2005;VergnatM.etal.,2011;Leśniak-SobelgaA. etal., 2012).

Радионуклидные методики не позволяют визуализировать папиллярныемышцы, так как обладают низким пространственным разрешением иисключают из анализа содержимое полости левого желудочка (ЛишмановЮ.Б. и соавт., 2010;Авакова С.А.,2011;Шурупова И.В., 2011; ToyamaT.etal.,2004;SchinkelA.F.etal.,2010;AnagnostopoulosC.et al.,2013).

Несмотря на высокую эффективность отсроченного сканирования при МРТ воценке жизнеспособности миокарда возможности методики в диагностикепостинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц изучены недостаточно.Только в единичных работах имеются данные об особенностяхвизуализации структурных изменений в папиллярных мышцах послеинфаркта миокарда (Okayama S. et al., 2011; Yang Y. et al., 2011).Как отмечают авторы этих работ, значительной трудностью ввизуализации постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц являетсянизкая контрастность рубца в папиллярной мышце на фоне полости левогожелудочка, а также его малый объем.

Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций,посвященных изучению возможностей различных методик оценкижизнеспособности миокарда, наибольшую чувствительность в прогнозевосстановления сократительной функции после реваскуляризации миокарда имеют отсроченное сканирование при МРТ и ПЭТ с18F-фтордезоксиглюкозой,а специфичность – стресс-МРТс добутамином и стресс-ЭхоКГс добутамином. Невысокая специфичность отсроченного сканирования приМРТ в прогнозировании улучшения сократительной функции левогожелудочка связана с сегментарной оценкой постинфарктногокардиосклероза, что требует разработки количественных методик оценкирубца с дифференцировкой субэндокардиального и трансмуральногопоражения.

Единственной методикой позволяющей напрямую визуализироватьпостинфарктный кардиосклероз папиллярных мышц является отсроченноесканирование при МРТ, однако низкая контрастность рубца требуетдальнейшего усовершенствования методики.

ГЛАВА 2.КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.