Введение

Актуальность темы исследования

В настоящее время реваскуляризация миокарда является наиболееэффективным способом лечения ишемической болезни сердца (ИБС).Восстановление кровотока в ишемизированном миокарде ведет куменьшению или полному устранению стенокардии и улучшениюсократительной функции левого желудочка (Мацкеплишвили С.Т., 2002;Королева Л.Ю., 2004; Gosselin G. etal.,2012;ManciniG.B.etal.,2014).Однако оперативное лечение имеет высокий риск развитияосложнений и может быть неэффективно у пациентов с выраженныматеросклерозом коронарных артерий и постинфарктным кардиосклерозом(Саидова М.А. и соавт.,2002;Сакран А.М., 2005; Чернявский М.А., 2008; Бажан С.С., 2011;Фозилов Х.Г., 2011; PeggT.J.etal.,2010;RomeroJ.etal.,2012;WernerN.etal.,2012).Следовательно, предоперационная диагностика играет важную рольв определении показаний и прогнозировании результатовреваскуляризации миокарда.

При планировании реваскуляризации оценивают анатомическое строениекоронарного русла, степень и протяженность атеросклеротическогопоражения, развитость коллатерального русла, функциональное иструктурное состояние миокарда. Все эти факторы влияют на выбор иобъем реваскуляризирующей операции, операционный доступ, а также нариск оперативного вмешательства (Бокерия Л.А., и соавт., 2008а;Хубулава Г.Г. и соавт., 2013; Guidelinesonmyocardialrevascularization,2010;HillisL.D.etal.,2011;LevineG.N.etal.,2011).

Инвазивная коронарография позволяет точно оценить проходимостькоронарных артерий, но ее проведение сопряжено с риском развитиясерьезных осложнений (Фозилов Х.Г., 2011; Werner N. et al., 2012;Jiangping S. et al., 2013; SabarudinA.etal.,2013).Кроме того, сама по себе степень стеноза не являетсяабсолютным показанием к реваскуляризации, если отсутствуют признакиишемии миокарда. При выявлении пограничных стенозов коронарных артерий для принятия решения о необходимости реваскуляризации требуется оценитьих гемодинамическую значимость и подтвердить ишемию миокарда спомощью радионуклидных, инструментальных или интраоперационныхметодик (JahnkeC.etal.,2007;GosselinG.etal.,2012;HooleS.P.etal.,2012;KaluskiE.etal.,2012;ManciniG.B. etal., 2014).

Наличие обширного постинфарктного кардиосклероза не позволяетулучшить сократительную функцию левого желудочка послереваскуляризации и требует применения альтернативных способов леченияИБС (Коркин Ю.Г., 2008; Хубутия М.Ш. и соавт., 2010; Бажан С.С.,2011; Барбухатти К.О. и соавт., 2012;GerberB.L.etal.,2012;StipacA.V.etal.,2013).Применение радионуклидных и ультразвуковых методик непозволяет точно оценить распространенность и глубину рубцовыхизменений, а также прогнозировать эффективность реваскуляризациимиокарда, что обуславливает необходимость разработки новых методикколичественной оценки постинфарктного кардиосклероза ипрогнозирования улучшения сократительной функции левого желудочкапосле операции.

Постинфарктный кардиосклероз папиллярных мышц за счет развитиямитральной недостаточности значительно ухудшает прогноз ишемическойболезни сердца. Его ранняя диагностика позволяет провестикомбинированную операцию коронарного шунтирования и пластикимитрального клапана (КосмачеваЕ.Д., 2005; Бокерия Л.А. и соавт., 2008б;Корней С.М., 2011; Ахундов Р.Н., 2012; Хубулава Г.Г. и соавт.,2012; MilanoC.A.etal.,2008;VassilevaC.M.etal.,2011).Однако традиционные методы лучевой диагностики не обеспечиваютпрямую визуализацию рубцовых изменений в папиллярных мышцах, авозможности применяемых методик магнитно-резонанснойтомографии (МРТ) ограничены (OkayamaS. etal., 2011;YangY. etal., 2011;EitelI.et al.,2013).

Основными задачами послеоперационного обследования являются оценкапроходимости коронарных шунтов и стентов, контроль устранения ишемиимиокарда и мониторинг улучшения его сократительной функции (ЗалесовВ.Е. и соавт., 2008; GaoC.etal.,2010;AsfergC.etal.,2012; CoonP.D.etal.,2012; Yuceler

Z.etal.,2014).Традиционно используемые для этих целей инвазивнаякоронарошунтография, радионуклидные методики и эхокардиография(ЭхоКГ) имеют определенные недостатки или не могут выполняться всемпациентам в контрольные сроки после реваскуляризации миокарда (ОвесянЗ.Р., 2006;Залесов В. Е. и соавт., 2008; LeeS.H.etal.,2012;WernerN.etal.,2012;LuisS.A.etal.,2014;MaC. et al.,2014).

Таким образом,актуальность настоящего исследования обусловленанеобходимостью разработки и изучения возможностей новыхмалоинвазивных способов дооперационной оценки тяжестиатеросклеротического поражения коронарных артерий иморфофункциональных изменений миокарда,а также определения эффективности реваскуляризирующихопераций,диагностики послеоперационных осложнений и выявления признаковпрогрессирования заболевания в послеоперационном периоде.

Степень разработанности темы

Инвазивная коронарография является «золотым стандартом» воценке проходимости коронарных артерий (Бокерия Л.А.,и соавт.,2008а;Бабунашвили А.М.и соавт.,2012;Guidelinesonmyocardialrevascularization,2010;JiangpingS.etal.,2013).Однако по результатам исследования у части пациентов невыявляются стенозы или определяется незначительная степень суженияпросвета коронарных артерий, которая не требует хирургическоголечения. Кроме того,методика является инвазивной,требует госпитализации пациента, сопряжена с риском развитиясерьезных осложнений и позволяет оценить степень стеноза только подиаметру сужения просвета (Фозилов Х.Г., 2011; Werner N. et al.,2012; Jiangping

S.etal.,2013;SabarudinA. etal.,2013).

В качестве альтернативы инвазивной коронарографии, некоторые авторырассматривают компьютерно-томографическуюкоронарографию (КТ-коронарографию),применение которой позволяет точно оценить просвет коронарныхартерий по площади его сужения и избежать выполнения потенциальноопасного инвазивного вмешательства (УстюжанинД.В., 2007; Ликов И.В., 2011; Макаренко В.Н., 2011; Терновой С.К. исоавт., 2013;Feuchtner

etal.,2012;RossiA.etal.,2014).По данным литературы КТ-коронарография имеет наибольшую эффективность в исключении атеросклероза коронарных артерий, однако ее возможности в планировании реваскуляризации изучены недостаточно (Синицын В.Е., 2009а;AchenbachS.etal.,2011;ZhangT.etal., 2012;HouY.etal.,2014).КТ-коронарография обладает высокими диагностическими показателями в выявлении стенозов более 50%, однако эффективность методики в зависимости от степени коронарного кальциноза требует дальнейшего изучения (Устюжанин Д.В., 2007; Терновой С.К. и соавт., 2013;ZhangL.J.etal.,2010;VavereA.L.et al.,2011;GudmundsdottirV.K.et al., 2013).

Для оценки ишемии миокарда и подтверждения гемодинамическойзначимости выявленных в коронарных артериях изменений наибольшеераспространение получила перфузионная однофотонная эмиссионнаякомпьютерная томография (ОФЭКТ)миокарда с радиофармпрепаратами на основе 99m-технецияи 201-таллия. Однакоданная методика обладает низким пространственным разрешением,невысокой специфичностью и ограниченными возможностями при наличиисопутствующей патологии (Сухов В.Ю. и соавт., 2006; Калашников В.Ю. исоавт., 2007;Минин С.М., 2007; Аншелес А.А., 2012).

Перфузионная МРТ миокарда обладает более высокой разрешающейспособностью, ее применение позволяет дифференцироватьсубэндокардиальную и трансмуральную ишемию, а диагностическиепоказатели превосходят ОФЭКТ и сравнимы с позитронно-эмиссионнойтомографией (ПЭТ)(KorosoglouG.etal.,2010;HartlageG. etal.,2012;JaarsmaC. et al.,2012;SchwitterJ. et al., 2013).

Однако невысокая контрастность перфузионных дефектов миокарда требуетдальнейших исследований по усовершенствованию данной методики (UtzW.etal.,2007;MankaR.etal.,2011;HeydariB.etal.,2014). Также малоизучены ее возможности в контроле устранения ишемии миокарда послереваскуляризации миокарда (BernhardtP.et al.,2009;KleinC.etal.,2009;KimY.K.etal.,2014).

Для оценки сократительной функции левого желудочка до и послереваскуляризации в клинической практике широко применяется ЭхоКГ.Однако качество визуализации сердца зависит от наличия акустического «окна», а точность оценки объема левого желудочка снижается при изменении егоформы (Королева Л.Ю., 2004.;Шахназарян Л.С., 2009; Cotrim C. et al., 2013; LuisS.A.etal.,2014; Ma C.et al.,2014).

В настоящее время во многих исследованиях «золотым стандартом»оценки глобальной и локальной сократительной функции левого желудочкапризнается магнитно-резонанснаявентрикулография (МР-вентрикулография),при которой точность измерений не зависит от формы левогожелудочка и наличия хорошего акустического «окна» (AsfergC.etal.,2012;BrodoefelH.etal.,2012;CoonP.D.etal.,2012;GreupnerJ. etal. 2012;LeeH. etal.,2012; TakxR.A.etal.2012).

При проведении компьютерной томографии (КТ) также можно оценитьглобальную сократительную функцию левого желудочка, однакоэффективность компьютерно-томографическойвентрикулографии (КТ-вентрикулографии)до и после реваскуляризации миокарда изучены недостаточно(BrodoefelH.etal.,2012;GreupnerJ.etal., 2012;SharmaA. etal.,2014).

Для оценки жизнеспособности миокарда наиболее широко используетсястресс-ЭхоКГ с добутамином(Алехин М.Н., 2003; Кухтенкова В.П., 2012; KorosoglouG.etal.,2004;ArrighiJ.A.etal.,2006;CotrimC.etal.,2013).Однако невысокая тканевая контрастность, требование хорошегоакустического «окна» и значительный субъективизм в оценкерезультатов снижают диагностические показатели методики (КоролеваЛ.Ю. и соавт., 2004; Саидова М.А. и соавт., 2009; Abdel-SalamZ. etal.,2010; GongL. etal., 2013).

Радионуклидные методики (ОФЭКТ и ПЭТ) обладает ограниченнымивозможностями в оценке жизнеспособности миокарда,вследствие низкого пространственного разрешения невозможноточно оценить глубину постинфарктного кардиосклероза ивизуализировать субэндокардиальные рубцы (Минин С.М., 2007;Авакова С.А., 2011;Костина И. С., 2011; Аншелес А.А., 2012; SekiR.et al.,2009; RegenfusM.etal., 2012).

Наибольшую эффективность в выявлении жизнеспособного миокарда, поданным большинства авторов, имеет отсроченное сканирование послевведения контрастного вещества при МРТ (СиницынВ.Е. и соавт., 2009б; Костина И.С.,

2011;Стукалова О. В. и соавт., 2013а; Vogel-ClaussenJ.etal.,2006;FlorianA.etal.,2011;ArrighiJ.A.etal.,2012;ChanW.etal.,2012). Однако в доступной литературе имеется лишь небольшоеколичество работ, посвященных изучению возможностей данной методики впрогнозировании улучшения сократительной функции левого желудочкапосле реваскуляризации миокарда (СтукаловаО.В. и соавт., 2013б;Рыжкова Д.В. и соавт., 2014;PeggT.J.etal.,2010;BondarenkoO.etal.,2012;RomeroJ.et al.,2012).

В настоящее время КТ-коронарошунтографияпрактически полностью заменила инвазивную коронарошунтографию иявляется «золотым стандартом» оценки проходимостикоронарных шунтов, позволяя с высокой точностью визуализировать ихокклюзии и стенозы (Терновой С.К. и соавт., 2006; Ицкович И.Э., 2008;Никонова М.Э. и соавт., 2013;HartmanJ.M.etal.,2009;BassiriH.etal.,2011;GomathiS.B.etal.,2012;YucelerZ.etal.,2014). Однакосниженное качество контрастирования дистальных сегментов шунтов икоронарных артерий при увеличении длины зоны сканирования требуетразработки новых методик расчета объема контрастного вещества(Синицын В.Е. и соавт.,2011а;Ликов И.В, 2011; LeeS.K. etal.,2014).

Таким образам, наиболее актуальным представляется комплексноеприменение различных методик КТ и МРТ для определения причины ишемиимиокарда, оценки жизнеспособности и сократительной функции миокарда,а после операции – оценки функционального состояния коронарныхшунтов и стентов, контроля устранения ишемии миокарда и мониторингаулучшения сократительной функции левого желудочка.

Цель исследования

Решение проблемы малоинвазивного диагностического обеспеченияпланирования, прогнозирования результатов и оценки эффективностиреваскуляризации миокарда путем применения комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонанснойдиагностики.

Задачи исследования:

Оценить возможности комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в планировании реваскуляризирующих операций у пациентов с признаками ишемии миокарда.

Усовершенствовать методики рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии сердца у пациентов с признаками ишемии миокарда до и после реваскуляризации.

Оценить эффективность КТ-коронарографии в оценке стенозов в зависимости от степени кальциноза коронарных артерий в сравнении с инвазивной коронарографией.

Определить пороговые значения гемодинамической значимости стенозов, измеренных различными способами при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии, в зависимости от результатов перфузионной стресс-МРТ миокарда.

Оценить возможности комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в оценке эффективности реваскуляризации миокарда.

Определить эффективность КТ-вентрикулографии до и после реваскуляризации миокарда в сравнении с МР-вентрикулографией.

Разработать математическую модель прогнозирования улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда в зависимости от степени постинфарктного кардиосклероза.

Разработать алгоритмы до- и послеоперационного обследования пациентов с признаками ишемии миокарда на основе применения комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики.

Научная новизна исследования

Впервые изучена возможность применения комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонанснойдиагностики в планировании, прогнозировании результатов и оценкеэффективности реваскуляризации миокарда. Проведение комплекснойлучевой диагностики до реваскуляризации позволяет определить причину ишемии миокарда, оценитьжизнеспособность и сократительную функцию миокарда, а после операции– оценить проходимость коронарных шунтов и стентов,контролировать устранение ишемии миокарда и мониторировать улучшениесократительной функции левого желудочка.

Установлено, что точность оценки стенозов при КТ-коронарографиизависит от степени кальциноза коронарных артерий. При кальциевоминдексе до 600 единиц КТ-коронарографияне уступает инвазивной коронарографии, при более высоких значенияхспецифичность методики снижается до 71,4% и менее.

Доказано, что наибольшую эффективность в выявлении гемодинамическизначимых стенозов имеет КТ-коронарографияс оценкой стенозов по площади сужения просвета коронарной артерии. Поданным перфузионной стресс-МРТс аденозинтрифосфатом натрия стеноз более 65% площади просветакоронарной артерии является гемодинамически значимым счувствительностью 97,7% и специфичностью 95,5%.

Установлено, что применение перфузионной стресс-МРТпосле реваскуляризации миокарда эффективно только у пациентов послечрескожных коронарных вмешательств, позволяя контролироватьустранение ишемии миокарда и оценивать проходимость стентов. Упациентов после маммарокоронарного шунтирования могутвизуализироваться ложные дефекты перфузии миокарда, связанные сособенностями методики оценки «первого прохождения»контрастного вещества при МРТ.

Доказано, что КТ-вентрикулографияне уступает МР-вентрикулографиив точности оценки фракции выброса левого желудочка, что позволяет ееиспользовать для оценки динамики улучшения сократительной функциилевого желудочка у пациентов после маммарокоронарного шунтирования,которым проведение МРТ после реваскуляризации не целесообразно.

Разработаны методика количественной оценки постинфарктногокардиосклероза и математическая модель, которые позволяют с высокойточностью прогнозировать улучшение сократительной функции левогожелудочка через 1 год после реваскуляризации миокарда на основанииоценки исходной фракции выброса, доли субэндокардиального и трансмурального рубца.Чувствительность, специфичность и точность разработаннойматематической модели в прогнозировании увеличения фракции выбросалевого желудочка более 5% после реваскуляризации миокарда составили96,8%, 76,9% и 89,7%,соответственно.

Теоретическая и практическая значимость

На основании проведенного исследования доказана и научно обоснованацелесообразность применения комплексной компьютерно-томографическойдиагностики в до-и послеоперационном периодах у больных с различными формамиИБС. Выполнение рентгеновской КТ до реваскуляризации позволяетвыявить причину ишемии миокарда, оценить локализацию и степеньстенозов, а также глобальную сократительную функцию левого желудочка.Применение МРТ позволяет подтвердить гемодинамическую значимостьвыявленных при КТ-коронарографии изменений, оценить жизнеспособность миокарда,сократительную функцию левого желудочка, диагностировать осложненияинфаркта миокарда и прогнозировать улучшение сократительной функциилевого желудочка после реваскуляризации.

Проведение комплексной КТ и МРТ через 1 год после операцииобеспечивает оценку проходимости коронарных шунтов и стентов,контроль устранения ишемии миокарда и мониторинг улучшениясократительной функции левого желудочка.

Разработанная методика расчета объема контрастного вещества припроведении КТ-коронарографиии КТ-коронарошунтографииобеспечивает улучшение контрастирования просвета коронарных артерий ишунтов, а также уменьшает влияние артефактов от контрастного веществав правых камерах сердца на визуализацию правой коронарной артерии.

Усовершенствованная методика перфузионной стресс-МРТс выполнением пациентом задержки дыхания на вдохе через 10 с послевведения контрастного вещества улучшает визуализацию перфузионныхдефектов миокарда.

К разработанным критериям дифференциальной диагностики артефакта

«темного ободка» и истинного дефекта перфузии миокардаотносятся: локализация артефакта в субэндокардиальном слоеперегородки и его визуализации только в момент максимальногоконтрастирования полости левого желудочка.

Усовершенствованная методика отсроченного сканирования после введенияконтрастного вещества при МРТ с использованием короткого времениинверсии сигнала улучшает визуализацию постинфарктного кардиосклерозапапиллярных мышц за счет повышения контрастности рубца на фонеполости левого желудочка.

Разработанные алгоритмы до-и послеоперационного обследования на основе выполнениякомплексной КТ и МРТ позволяют у пациентов с признаками ишемиимиокарда определить показания к реваскуляризации и выбрать тактикухирургического лечения, у пациентов с постинфарктным кардиосклерозомпрогнозировать улучшение сократительной функции левого желудочка, атакже определить проходимость коронарных стентов и шунтов, оценитьэффективность реваскуляризации и выбрать тактику дальнейшего леченияи динамического наблюдения.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. Напервом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература,посвященная данной проблеме. Всего было проанализировано 398источников, из них 119– отечественных, 279– зарубежных.

На втором этапе были обследованы 285 пациентов с признаками ишемиимиокарда. До проведения инвазивной коронарографии для определениятактики лечения им была выполнена комплекснаякомпьютерно-томографическаяи магнитно-резонанснаядиагностика.

Рентгеновскую компьютерную томографию сердца выполняли дляустановления причины ишемии миокарда, оценки локализации и степенистенозов, а также оценки глобальной сократительной функции левогожелудочка.

Магнитно-резонанснуютомографию сердца выполняли для оценки гемодинамической значимостивыявленных при КТ-коронарографииизменений, оценки жизнеспособности миокарда, оценки сократительнойфункции левого желудочка, диагностики осложнений инфаркта миокарда.

По результатам комплексного лучевого обследования реваскуляризациямиокарда была выполнена 238 пациентам.

На третьем этапе через 1 год после операции 238пациентов были обследованы повторно для оценки эффективностиреваскуляризации миокарда.Комплексную КТ и МРТ проводили для оценки проходимостикоронарных шунтов и стентов, контроля устранения ишемии миокарда иоценки динамики улучшения сократительной функции левого желудочка.

На четвертом этапе диссертационного исследования проводилистатистическую обработку результатов и анализ возможностейкомплексной компьютерно-томографическойи магнитно-резонанснойдиагностики в выборе тактики лечения пациентов с ишемией миокарда,предоперационном прогнозировании результатов и послеоперационнойоценки эффективности реваскуляризации миокарда с разработкойалгоритмов до-и послеоперационного обследования.

Все применяемые в диссертационном исследовании методики лучевойдиагностики подробно изложены в главе 2.

Положения, выносимые на защиту:

Комплексная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная диагностика позволяет определить причину ишемии миокарда, оценить гемодинамическую значимость выявленных изменений, выявить возможные осложнения инфаркта миокарда и на этом основании выбрать тактику лечения у пациентов с признаками ишемии миокарда.

Точность оценки стенозов при КТ-коронарографии зависит от степени коронарного кальциноза. При кальциевом индексе более 600 единиц специфичность методики в выявлении стеноза более 50% снижается. Оценка степени стеноза по площади сужения артерии является наиболее информативной с пороговым значением гемодинамической значимости стеноза – 65%площади сужения просвета коронарной артерии.

Проведение комплексной рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии через 1 год после реваскуляризации миокарда дает возможность оценить ее эффективность на основании определения функционального состояния шунтов и стентов, оценки сократительной функции левого желудочка и диагностики возможных послеоперационных осложнений.

Магнитно-резонансная томография с количественной оценкой постинфарктного кардиосклероза и фракции выброса левого желудочка позволяет надежно прогнозировать улучшение фракции выброса левого желудочка через 1 год после реваскуляризации миокарда.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведённого исследованияопределяется значительным и репрезентативным объемом обследованныхпациентов (n=285),применением современных методов лучевого исследования (рентгеновскаякомпьютерная томография и высокопольная магнитно-резонансная томография), а также обработкой полученных данныхадекватными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования используются в практическойработе первой клиники (хирургииусовершенствования врачей),первой клиники (терапииусовершенствования врачей),клиники (пропедевтики внутренних болезней),клиники (военно-морскойтерапии),клиники (военно-полевойтерапии), отделенийлучевой диагностики кафедры (рентгенологиии радиологии с курсом ультразвуковой диагностики)Военно-медицинскойакадемии имени С.М. Кирова, диагностических и кардиохирургическихподразделений Федерального медицинского исследовательского центраимени В.А. Алмазова, отделений рентгеновской компьютерной имагнитно-резонанснойтомографии Консультативно-диагностическогоцентра Управления делами Президента Российской Федерации.

Разработанные по результатам исследования учебные пособия иметодические рекомендации внедрены в учебный процесс на первойкафедре (хирургииусовершенствования врачей),кафедре (пропедевтики внутренних болезней),кафедре (военно-морскойтерапии),кафедре (рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковойдиагностики) Военно-медицинскойакадемии имени С.М. Кирова, а также в Институте послевузовскогообразования Федерального медицинского исследовательского центра имениВ.А. Алмазова.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: МеждународномНевском радиологическом форуме (СПб., 2011,2013,2014);Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов итерапевтов (М.,2012,2013);заседаниях Санкт-Петербургскогорадиологического общества (СПб., 2011,2012,2013);Европейском радиологическом конгрессе (Вена,2013, 2014);Европейском конгрессе кардиорадиологов (Лондон, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральномзаседании кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковойдиагностики, 1кафедры хирургии усовершенствования врачей им. П.А.Куприянова, кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедрыфакультетской терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинскаяакадемия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 24от 30.06.2014г.).

Личный вклад автора

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработанысовместно с научным консультантом на основе многолетнихцеленаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель,задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованнаякарта и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично проанализировал результаты лучевого обследования иданные историй болезни 285 пациентов. Самостоятельно выполнилкомпьютерную и магнитно-резонанснуютомографии сердца 285 пациентам до реваскуляризации миокарда и 238пациентам после операции.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор и анализ клиническогоматериала, статистическую обработку результатов исследований инаписание диссертации – 100%.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 45работ, из них 6учебно-методическихпособий и 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерстваобразования и науки РФ. Внедрены 4рационализаторских предложения (№10562/5 от 09.10.2007; № 11315/8 от 11.11.2008; № 11327/8 от11.11.2008; № 12823/5 от 07.11.2011),подана заявка на изобретение (приоритетная справка №2014106304 от 19.02.2014).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, восьми глав собственных результатов,заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.Работа содержит 66рисунков, 39 таблиц. Список литературы включает 398источников (119отечественных и 279зарубежных). Текст диссертации изложен на 269листах машинописного текста.

ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯПАЦИЕНТОВ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ, ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ И ОЦЕНКИЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.