Заключение

В настоящее время реваскуляризация миокарда является наиболееэффективным способом лечения ИБС. Восстановление кровотока вишемизированном миокарде ведет к уменьшению или полному устранениюстенокардии и улучшению нарушенной сократительной функции левогожелудочка (Мацкеплишвили С.Т., 2002; Королева Л.Ю., 2004; Gosselin G.et al., 2012;TorosoffM.T. etal.,2013;ManciniG.B.et al.,2014).

Эффективность реваскуляризации зависит от исходного состояниякоронарных артерий и миокарда. На выбор вида реваскуляризирующейоперации влияет локализация, протяженность и степеньатеросклеротического поражения коронарных артерий (Бокерия Л.А., исоавт., 2008а;Хубулава Г.Г. и соавт., 2013; Guidelinesonmyocardialrevascularization,2010;HillisL.D.etal.,2011;LevineG.N.etal.,2011).Выявление постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц ианевризм левого желудочка,также может влиять на необходимость проведения расширеннойоперации (Космачева Е.Д.,2005;Бокерия Л.А.и соавт.,2008б;Корней С.М.,2011; Лавник Д.В.,2011; Ахундов Р.Н.,2012; Хубулава Г.Г. и соавт., 2012;ChanK.M.etal.,2009;MilanoC.A.etal.,2008;VassilevaC.M.etal.,2011;CalafioreA.M. etal., 2013).

Основными задачами послеоперационного обследования являются оценкапроходимости коронарных шунтов и стентов, контроль устранения ишемиимиокарда и мониторинг улучшения его сократительной функции (Gao C. etal., 2010;AsfergC.et al.,2012;CoonP.D. etal.,2012;Yuceler Z.etal.,2014).

Целью настоящего исследования являлось решение проблемымалоинвазивного диагностического обеспечения планирования,прогнозирования результатов и оценки эффективности реваскуляризациимиокарда путем применения комплексной компьютерно-томографическойи магнитно-резонансной диагностики.

В исследование были включены 285 пациентов с жалобами на стенокардиюили атипичные боли в области сердца, которым планировалось проведениеинвазивной коронарографии для оценки проходимости коронарных артерий.

В зависимости от жалоб, анамнеза и нозологической формы ИБС всепациенты были распределены на 3 группы: пациенты со впервые возникшейстенокардией или подозрением на нее (n=47;16,5%), стенокардией напряжения различных функциональных классов(n=86; 30,2%) ипостинфарктным кардиосклерозом (n=152;53,3%).

Комплекс компьютерно-томографическихметодик до реваскуляризации включал: оценку коронарного кальция,КТ-коронарографию и КТ-вентрикулографию.

Для улучшения контрастирования просвета коронарных артерий всоавторстве с Меньковым И.А. был разработан способ расчетанеобходимого количества контрастного вещества при КТ-коронарографиии КТ-коронарошунтографии, основанный на времени сканирования,который позволил добиться улучшенного контрастирования просветакоронарных артерий и шунтов, а также уменьшения артефактов отконтрастного вещества в правых камерах сердца.

Комплекс магнитно-резонансныхтомографических методик включал: нативное сканирование с получениемкино-изображений подлинным осям левого желудочка, а также по короткой оси левогожелудочка с проведением МР-вентрикулографии, сканирование с контрастным усилением иоценкой перфузии миокарда после фармакологической нагрузкиаденозинтрифосфатом натрия, отсроченное сканирование после введенияконтрастного вещества.

Для улучшения качества визуализации и оценки патологических измененийпри МРТ были усовершенствованы ее различные методики.

Разработанная укладка пациента с расположением левой верхнейконечности над головой позволяет уменьшить размер поля исследования,увеличить пространственное разрешение и минимизировать артефакты отналожения других тканей.

Оптимизации протокола сканирования с проведением нативногосканирования с получением серий кино-изображенийпо короткой оси левого желудочка для проведения МР-вентрикулографииво время 15-ти минутнойпаузы перед отсроченным сканированием позволяет сократить общее времяисследования с 40-45 миндо 30-35 мин.

Выполнение пациентом задержки дыхания на вдохе через 10 с послевведения контрастного вещества обеспечивает неподвижность сердца вмомент лучшего контрастирования миокарда и улучшает визуализациюперфузионных дефектов миокарда.

Для правильной интерпретации перфузионных изображений былиразработаны критерии дифференциальной диагностики артефакта «темногоободка» и истинного дефекта перфузии миокарда. Артефакт«темного ободка» характеризуется локализацией всубэндокардиальном слое перегородки и визуализацией только в моментмаксимального контрастирования полости левого желудочка. Дляистинного дефекта перфузии характерна локализация в бассейнекровоснабжения коронарной артерии, большая толщина и длительностьвизуализации.

Усовершенствованная методика отсроченного сканирования после введенияконтрастного вещества с использованием короткого времени инверсиисигнала улучшает визуализацию постинфарктного кардиосклерозапапиллярных мышц за счет повышения контрастности рубца на фонеполости левого желудочка.

Для оценки тяжести постинфарктного кардиосклероза левого желудочкабыла разработана методика его количественной оценки, позволяющаявычислить общую массу рубца, массу его трансмуральной исубэндокардиальной частей, а также их процентное соотношение с массоймиокарда левого желудочка.

По результатам комплексного предоперационного обследованиякардиохирургами была определена тактика лечения пациентов. ВыполнениеКТ-коронарографии позволило малоинвазивно диагностировать аномалии коронарных артерий до проведения инвазивной коронарографии у19 (6,6%) пациентов, только у 5 из них они вызывали перфузионныедефекты миокарда при

МРТ. Этим пациентам было выполнено оперативное лечение. По даннымлитературы аномалии коронарных артерий могут вызывать ишемиюмиокарда, а некоторые из них даже приводить к летальному исходу приинтенсивных физических нагрузках (Синицын В.Е. и соавт., 2011б;PrakkenN.H.etal., 2009). В нашемисследовании был доказано, что аномалии коронарных артерий могутвызывать ишемию миокарда, которую можно визуализировать приперфузионной стресс-МРТ. Каналогичным выводам, но при использовании перфузионной стресс-ОФЭКТпришли Hsieh P.J. и соавт. (2012).

У 42 (14,7%) пациентов с впервые возникшей стенокардией илистенокардией напряжения низкого функционального класса прикомплексной компьютерно-томографическойи магнитно-резонанснойдиагностике не было выявлено КТ-признаковатеросклероза коронарных артерий или были выявлены стенозы илианомалии, не вызывающие дефектов перфузии миокарда при МРТ.Выполнение комплекса малоинвазивных методик позволило определить уданных пациентов отсутствие показаний к реваскуляризации миокарда иизбежать выполнения инвазивной коронарографии.

По данным литературы при отсутствии ишемии миокарда хирургическаяреваскуляризация малоэффективна, а «агрессивная медикаментознаятерапия» вполне может заменить хирургическое лечение (GosselinG.etal.,2012;Spertus

J.A.etal.,2013;ManciniG.B.etal.,2014). Этимпациентам была впервые назначена или скорректирована медикаментознаятерапия.

У 238 пациентов по результатам комплексного предоперационногообследования были выявлены изолированные стенозы коронарных артерийили их сочетание с миокардиальными «мостиками», которыевызывали дефекты перфузии миокарда МРТ. Данным пациентам былавыполнена реваскуляризация миокарда.

На выбор вида реваскуляризирующей операции влияло состояниекоронарного русла, оцениваемое при проведении КТ-коронарографиии инвазивной коронарографии: локализация, степень и протяженностьстенозов.

В IА подгруппе реваскуляризация миокарда была выполнена 12 (57,1%)пациентам. Вследствие небольшой степени и распространенностиатеросклероза коронарных артерий у пациентов 1А подгруппы, импреимущественно были выполнены чрескожные коронарные вмешательства.10 пациентам с локальными гемодинамически значимыми стенозами в однойили нескольких коронарных артериях была выполнена баллоннаяангиопластика со стентированием. Одному пациенту с гемодинамическизначимым стенозом в устье передней межжелудочковой ветви был наложенмаммарокоронарный анастомоз из мини-доступа. Одному пациенту с несколькими стенозами впроксимальной и средней трети передней межжелудочковой ветви илокального стеноза в правой коронарной артерии была выполненакомбинированная операция – маммарокоронарное шунтированиепередней межжелудочковой ветви и баллонная ангиопластика состентированием правой коронарной артерии.

Во IIгруппе реваскуляризация миокарда была выполнена 74 (86%)пациентам: 30 пациентам – баллонная ангиопластика состентированием, 41 пациенту – шунтирование, 3 пациентам –гибридная реваскуляризация: баллонная ангиопластика со стентированиеми коронарное шунтирование.

Дефекты перфузии миокарда при перфузионной стресс-МРТу этих пациентов были вызваны стенозами коронарных артерий более 50%диаметра просвета (n=59; 68,5%), сочетанием стенозом более 50% и миокардиальных

«мостиков» (n=12; 14%), сочетанием стенозов менее 50% и миокардиальных

«мостиков» (n=3;3,5%).

Таким образом, было установлено, что миокардиальные «мостики»в сочетании со стенозами менее 50% диаметра просвета артерии такжемогут вызывать ишемию миокарда, которая визуализируется приперфузионной стресс-МРТ. Аналогичные результаты были получены Nakanishi R. исоавт. (2012) при использовании перфузионной стресс-ОФЭКТв качестве метода диагностики ишемии миокарда и Thej M.J. и соавт.(2012) при аутопсии.

По данным КТ-коронарографииатеросклероз коронарных артерий был наиболее выражен у пациентов IIIгруппы. У всех 152 пациентов III группы при проведении комплексной компьютерно-томографическойи магнитно-резонансной диагностике были выявлены показания дляреваскуляризации. 29 (19%) пациентам была выполнена баллоннаяангиопластика со стентированием,

110(72,4%)пациентам – коронарное шунтирование, 7 (4,6%)пациентам – гибридная реваскуляризация миокарда.

Таким образом, проведение комплексной компьютерно-томографическойи магнитно-резонанснойдиагностики позволило определить показания к проведениюреваскуляризации миокарда до проведения инвазивной коронарографии:наличие стенозов или аномалий коронарных артерий, вызывающих дефектыперфузии миокарда при перфузионной стресс-МРТ.

В исследованиях Kaluski E. и соавт. (2012),Vernuccio F. исоавт., 2013, Wasilewski J. и соавт. (2014) подчеркивается важностьподтверждения гемодинамической значимости любых изменений вкоронарных артериях с помощью перфузионных или инвазивных методик приопределении показаний к проведению реваскуляризации миокарда.

Кроме определения показаний к реваскуляризации миокарда проведениеКТ-коронарографиипозволяет оценить анатомическое строение, локализацию и протяженностьстенозов и на основании международных рекомендаций пореваскуляризации миокарда предположить вид реваскуляризации миокарда– чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтированиеили гибридную реваскуляризацию (Хубулаваи соавт., 2013; Guidelinesonmyocardialrevascularization, 2010).

Многие авторы подчеркивают важность предоперационной диагностикитаких осложнений инфаркта миокарда как постинфарктные аневризмылевого желудочка и постинфарктный кардиосклероз папиллярных мышц,которые значительно ухудшают прогноз ИБС. Выявление этихпатологических состояний может потребовать проведения комбинированныхопераций – коронарного шунтирования и пластики левого желудочкаили пластики/протезирования митрального клапана (Космачева Е.Д.,2005; Бокерия Л.А. и соавт., 2008б;Чармадов М.В., 2010; Корней С.М., 2011; Ахундов Р.Н., 2012;Хубулава Г.Г. и соавт., 2012; Milano C.A. et al., 2008; Hüther J. et al., 2011;Mandegar M.H. et al., 2011;VassilevaC.M. etal.,2011).

У 4 (2,6%) пациентов при МРТ были выявлены обширные трансмуральныерубцы с формированием апикальных постинфарктных аневризм. Им быливыполнены комбинированные операции – реконструкция левогожелудочка и коронарное шунтирование.

Так же как Okayama S. и соавт. (2011) и YangY. и соавт. (2011),мы столкнулись с трудностью визуализации постинфарктногокардиосклероза папиллярных мышц при использовании стандартнойметодики отсроченного сканирования, вследствие низкой контрастностиучастков отсроченного контрастирования в папиллярных мышцах на фонекрови в полости левого желудочка. Для улучшения визуализациипостинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц нами былаусовершенствованна методика отсроченного сканирования сиспользованием короткого времени инверсии сигнала.

При ее применении поражение папиллярных мышц было выявлено у 31(20,4%)пациента с постинфарктным кардиосклерозом левого желудочка. Изних только у 18 пациентов были выявлены признаки митральнойнедостаточности при ЭхоКГ, причем только у 2 пациентов – IIIстепени. По результатам МРТ и ЭхоКГ было принято решение опроведении комбинированной операции – коронарного шунтированияи аннулопластики 2 пациентам (1,4%) с постинфарктным кардиосклерозомпапиллярных мышц и митральной недостаточностью IIIстепени. За остальными пациентами с постинфарктнымкардиосклерозом папиллярных мышц было установлено динамическоенаблюдение.

Таким образом, проведение отсроченного сканирования после введенияконтрастного вещества по усовершенствованной методике сиспользованием короткого времени инверсии сигнала позволяетдиагностировать постинфарктный кардиосклероз папиллярных мышц доразвития митральной недостаточности по данным ЭхоКГ.

При сравнении измерений степени стенозов по диаметру при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии было установлено,что их оценка различается у пациентов с выраженным коронарным кальцинозом (IIи IIIгруппы). При КТ-коронарографииопределялась тенденция к завышению степени стеноза у пациентов свысокими значениями кальциевого индекса.

При оценке эффективности КТ-коронарографиив выявлении стеноза более 50% диаметра просвета коронарной артерии посравнению с инвазивной коронарографией было установлено, чтоувеличение степени коронарного кальциноза значительно влияет наспецифичность методики и не влияет на чувствительность, котораяколеблется в диапазоне 94,8-98,5%.Значительное снижение специфичности методики наблюдается прикальциевом индексе более 600 единиц. В группе коронарного кальциноза401-600 единицспецифичность методики составляла 83,3%, а в группе 601-800единиц уже 71,4%. В целом из-завысокой чувствительности методики во всех группах коронарногокальциноза точность методики снижалась незначительно – с 92,8%до 84,3%.

Так же как Vavere A.L. и соавт (2011), Gudmundsdottir V.K. и соавт.(2013) мы установили, что специфичность методики в выявлении 50%стеноза уменьшается с ростом кальциевого индекса. Однако, в нашемисследовании пороговое значение составило 600 единиц, в отличие отрезультатов Chen C.C. и соавт. (2011), которые определили пороговоезначение в 400 единиц.

Таким образом, при кальциевом индексе до 600 единиц КТ-коронарографияобладает высокой эффективностью, сравнимой с инвазивнойкоронарографией. При кальциевом индексе более 600 единиц приКТ-коронарографиинаблюдается тенденция к завышению степени стеноза, что требуетобязательного подтверждения ишемии миокарда перфузионными методиками.Выявление высоких значений кальциевого индекса не является основаниемдля отказа от дальнейшего проведения КТ-коронарографии.Проведение КТ-коронарографииу таких пациентов позволяет оценить анатомию коронарных артерий,состояние и калибр дистального коронарного русла.

В отличии от инвазивной коронарографии КТ-коронарографияпозволяет оценить стенозы не только по диаметру сужения просвета артерии, но и по площади. Оценка стеноза по площади сужения является более точной,т.к. лучше учитывает конфигурацию атеросклеротической бляшки(Feuchtner G. et.al., 2012).

Было установлено, что при оценке степени стеноза по площади суженияпросвета при КТ-коронарографиистеноз более 65% (включительно) является гемодинамически значимым поданным перфузионной стресс-МРТс аденозинтрифосфатом натрия с чувствительностью 97,7% испецифичностью 95,5%.

При оценке степени стеноза по диаметру сужения просвета при КТ-коронарографии стеноз более 58% (включительно) являетсягемодинамически значимым по данным перфузионной стресс-МРТс аденозинтрифосфатом с натрия чувствительностью 86,2% испецифичностью 90,7%.

При оценке степени стеноза по диаметру сужения просвета коронарнойартерии при инвазивной коронарографии стеноз более 55% (включительно)является гемодинамически значимым по данным перфузионной стресс-МРТс аденозинтрифосфатом натрия с чувствительностью 87,8% испецифичностью 87,4%.

При проведении ROC-анализаинформативности всех трех методик в оценке стенозов, установлено, чтомаксимальную эффективность имеет оценка стенозов по площади суженияпросвета при КТ-коронарографии.Поэтому при расхождении результатов различных методик оценки стеноза,следует ориентироваться именно на этот показатель.

Таким образом, при КТ-коронарографиистеноз более 65% площади сужения просвета коронарной артерии свысокой долей вероятности следует считать гемодинамически значимымпри невозможности проведения оценки перфузии миокарда. Rossi A. исоавт. (2014) установили, что по результатам инвазивной оценкифракционного резерва кровотока стеноз более 73% площади просвета приКТ-коронарографии являетсягемодинамически значимым со специфичностью 76%. Различие в полученныхрезультатах может объясняться применением разных методик оценкигемодинамической значимости стенозов и различной степеньюатеросклеротического поражения коронарных артерий.

Для оценки эффективности реваскуляризации миокарда через 1 год (всреднем через 13,2±0,6 мес) после операции 238 пациентам былаповторно выполнена комплексная компьютерно-томографическаяи магнитно-резонанснаядиагностика. Целями повторного обследования были: оценка проходимостикоронарных артерий и шунтов, контроль устранения ишемии миокарда,мониторинг улучшения сократительной функции левого желудочка идиагностика послеоперационных осложнений.

В отличие от других исследований, в которых эффективностьреваскуляризации оценивались через 4-6мес (PeggT.J.etal.,2010;YangT.etal.,2013), мы выбрали больший срок по нескольким причинам.Во-первых, для полноговосстановления сократительной функции гибернированного миокарда поданным некоторых исследований может понадобится срок более 6 мес(Shah B.N. etal., 2013). В тожевремя данный срок является недостаточным для прогрессированияатеросклероза в неоперированных артериях, который мог бы повлиять наоценку эффективности реваскуляризации миокарда. Во-вторых,1 год после коронарного шунтирования является первым срокомконтрольного исследования после операции, вне зависимости от наличиярецидива стенокардии. В течении двух лет после реваскуляризацииосновными причинами нарушения проходимости операционных шунтовявляются технические особенности выполнения операции и формированияанастомозов, исходное состояние коронарного русла и тромботическаяокклюзия шунтов (Гричук Е.А., 2009; Muto

A. et al., 2010). В более поздний период, после функциональной иморфологической адаптации шунтов к изменившимся условияхфункционирования, нарушение проходимости шунтов больше связано сразвитием и прогрессированием в них атеросклероза (Harskamp R.E. etal, 2013; SuzukiT. etal., 2013).

При КТ-коронарошунтографиипросвет и дистальное коронарное русло 355 (95,7%) шунтовконтрастировались без дефектов.

Просвет 11 (3%) шунтов не контрастировался, в области проксимальныханастомозов визуализировались культи шунтов – были диагностированы их окклюзии. В 2 (0,5%) шунтах визуализировались мягкиеатеросклеротические бляшки, суживающие просвет шунта менее 50%. В 3(0,8%) шунтах был выявлен феномен «струны» –просвет шунтов был диффузно сужен до 1-1,5мм, а контрастирование просвета суженного шунта и дистальногорусла шунтированной артерии было ухудшено. По данным литературы феномен

«струны» может рассматриваться как состояниепредшествующее его окклюзии (ManabeS., 2010;KolozsvariR.et al.,2012;CaoC.et al.,2013; HeG.W.,2013).

Было установлено, что через 1 год после реваскуляризации чащенарушается проходимость венозных шунтов (5,8%),чем артериальных (2,4%),что согласуется результатами других исследований (Ху Ч.Ч., 2010;Никонова М.Э. и соавт., 2013;ZhuY.Y. etal.,2014).

При КТ-коронарографии у 90(91,8%) стентов просвет и дистальное коронарное руслоконтрастировались без дефектов – стенты были проходимы.

КТ-признаки рестеноза быливыявлены в 8 (8,2%) стентах. Как и Архипова И.М. (2012),BassiriH.и соавт. (2011),Gomathi S.B. и соавт. (2012) мы столкнулись с определеннымитрудностями оценки просвета стентов. При КТ-коронарографии оказалось возможным только диагностироватьпризнаки рестеноза стента, но не оценить его степень. Поэтому дляоценки значимости выявленных изменений в просвете стентов мы провелиперфузионную стресс-МРТ, при которой только у одного пациента с КТ-признакамирестеноза стента передней межжелудочковой ветви были выявлены дефектыперфузии миокарда в бассейне ее кровоснабжения.

Таким образом, проведение перфузионной стресс-МРТмиокарда у пациентов с признаками рестеноза стентов приКТ-коронарографиипозволяет оценить их гемодинамическую значимость.

Кроме оценки проходимости коронарных шунтов и стентов выполнениереконструкции срезов с широким полем обзора позволяет при КТ-коронарошунтографии оценить состояние органов груди и выявитьпослеоперационные осложнения. Из 169 пациентов, подвергшихсяизолированному коронарному шунтированию или в сочетании с другими операциями, у двух пациентов был выявлен остеомиелит грудины, уодного пациента – ограниченное скопление жидкости в областипереднего средостения, которое были расценено как организовавшаясягематома, у одного пациента – госсипибома. Эти пациенты былигоспитализированы для лечения выявленных осложнений.

При оценке эффективности устранения ишемии было установлено, чтопроведение реваскуляризации миокарда у 238 пациентов позволилоустранить ишемию миокарда в 538 сегментах по данным перфузионнойстресс-МРТ. Послереваскуляризации дефекты перфузии миокарда визуализировали вбассейнах кровоснабжения окклюзированных шунтов и рестенозированногостента (50сегментов), в участках постинфарктного кардиосклероза (476сегментов) и в бассейнах проходимых маммарокоронарных шунтов (102сегмента).

Для подтверждения выявленных при МРТ перфузионных дефектов в бассейненормально функционирующих маммарокоронарных шунтов 18 пациентам былавыполнена перфузионная стресс-ОФЭКТмиокарда с аденозинтрифосфатом натрия, при которой ни у одного из 18пациентов дефектов перфузии миокарда левого желудочка выявлено небыло.

Наличие ложноположительных результатов у пациентов смаммарокоронарными шунтами может быть связано с особенностямиметодики

«первого прохождения» контрастного вещества приперфузионной стресс-МРТмиокарда. При наложении маммарокоронарных анастомозов значительноувеличивается путь от корня аорты до ишемизированного сегмента, чтоприводит к задержке поступления контрастированной крови в бассейнкровоснабжения маммарокоронарного шунта и визуализации ложныхдефектов перфузии миокарда при МРТ. При перфузионной ОФЭКТ миокардаувеличение данного пути не вызывает дефектов перфузии так как неприводит к уменьшению объема кровотока в миокарде.

Выявленные ложные дефекты перфузии миокарда при МРТ у пациентов смаммарокоронарными шунтами коррелируют с опубликованным клиническимнаблюдением Kim Y.K. и соавт. (2014) и объясняют низкую специфичность методики в оценке перфузии миокарда после коронарного шунтирования вдругих исследованиях (Bernhardt P. et al., 2009; Klein C. et al.,2009).

Таким образом, контроль устранения ишемии после реваскуляризации спомощью перфузионной стресс-МРТс аденозинтрифосфатом натрия возможен только у пациентов послечрескожных коронарных вмешательств. У пациентов с постинфарктнымкардиосклерозом требуется сопоставление дефектов перфузии миокарда сучастками отсроченного контрастирования, так как дефекты перфузиивизуализируются не только в ишемизированных сегментах, но и в рубце.Применение стресс-МРТ упациентов после коронарного шунтирования ограничено вследствиевизуализации ложных дефектов перфузии в бассейне кровоснабжениямаммарокоронарных шунтов.

При до-и послеоперационной оценке состояния сократительной функциилевого желудочка различными методиками установлено, что значенияфракции выброса левого желудочка во всех трех группах при МР-и КТ-вентрикулографиистатистически не различаются. Следовательно, оценка фракции выбросапри КТ-вентрикулографии по точности сравнима с МР-вентрикулографией,что подтверждает результаты Greupner J. и соавт. (2012). При ЭхоКГ упациентов II и III групп с нарушениями локальной и глобальнойсократительной функции левого желудочка как до, так и послереваскуляризации миокарда определялось тенденция к завышению фракциивыброса левого желудочка.

Улучшение сократительной функции левого желудочка также являетсяцелью реваскуляризации миокарда. По данным литературы увеличениефракции выброса левого желудочка на 5% и более является критериемулучшения сократительной функции левого желудочка послереваскуляризации миокарда (HoeL.etal.,2004;BondarenkoO.etal.,2007; Pegg T.J. etal., 2010). Так как в нашем исследовании было установлено, что МР-и КТ-вентрикулографияболее точно оценивают фракцию выброса левого желудочка чем ЭхоКГ,оценку ее улучшения после реваскуляризации мы проводили с помощьюданных методик.

Улучшение фракции выброса более 5% через 1 год после реваскуляризациимиокарда при МР-вентрикулографиинаблюдалось у 115 пациентов, при КТ-вентрикулографии – у 114 пациентов.

Таким образом, обе методики могут использоваться для оценки динамикиулучшения сократительной функции левого желудочка послереваскуляризации миокарда.

Одной из задач исследования являлась оценка возможностей комплексноймагнитно-резонанснойдиагностики в прогнозировании улучшения сократительной функции левогожелудочка после реваскуляризации в зависимости от степенипостинфарктного кардиосклероза.

Для решения поставленной задачи были проанализированы результаты МР-вентрикулографии и отсроченного сканирования после введенияконтрастного вещества с использованием разработанной методикиколичественной оценки рубца у 138 пациентов с постинфарктнымкардиосклерозом, нормально функционирующими шунтами и стентами, безпризнаков постинфарктных аневризм.

На основании результатов исследований Bondarenko O. и соавт. (2012),Стукаловой О.В. и соавт. (2013) и мета-анализаRomero J. и соавт. (2012) мы приняли пороговое значение длятрансмурального рубца в 50% толщины стенки, при меньшей глубинеотсроченного контрастирования рубец считали субэндокардиальным.

С помощью многофакторного линейного регрессионного анализа быларазработана математическая модель (3) прогнозирования улучшенияфракции выброса левого желудочка после реваскуляризации в зависимостиот ее значения до операции и доли трансмурального исубэндокардиального рубца:

fv_po=26,53+ 0,69*fv_do– 0,59*proc_tr –0,54*proc_sub (3)

В формуле: fv_po – фракция выброса после реваскуляризации (%);fv_do – фракция выброса до реваскуляризации (%);proc_tr– процентное соотношение массы трансмуральной части рубца и общей массы миокарда (%);proc_sub– процентное соотношение массы субэндокардиальной частирубца и общей массы миокарда (%).

Разработанная математическая модель обладает высокой информативностью(R2=0,9017),выбранные факторы и модель на 90,17% объясняют дисперсию фракциивыброса после реваскуляризации миокарда. По критерию Фишера(F=431,15) и уровню значимости (p=0,01)модель следует признать значимой, а ее достоверность приближается к100%. Стандартное отклонение оценки составляет 2,45%. Числонаблюдений оказалось достаточным для построения информационноспособной статистически значимой модели. Чувствительность,специфичность и точность разработанной математической модели впрогнозировании увеличения фракции выброса левого желудочка более 5%после реваскуляризации миокарда составили 96,8%, 76,9%и 89,7%,соответственно.

При сравнении эффективности разработанной математической модели срезультатами других исследований было установлено, что модели,основанные на сегментарной оценке постинфарктного кардиосклероза присравнимой чувствительности (в среднем 95%) имеют значительно меньшуюспецифичность (в среднем 51%) (Pegg T.J. etal.,2010;RomeroJ.etal., 2012). Висследовании Hoe

и соавт. (2004) с количественной оценкой постинфарктного кардиосклероза было установлено, что математическая модель, основанная на общем объеме рубца, имеет низкую информативность (R2=0,63; p<0,001). Еще меньшую информативность в этом исследовании имели математические модели, основанные на количестве сегментов с трансмуральным рубцом (R2=0,6;p<0,001)и исходной фракции выброса левого желудочка (R2=0,42;p<0,001).

Таким образом, разработанные методика количественной оценкипостинфарктного кардиосклероза и математическая модель, основанная нафракции выброса до операции и доли субэндокардиального итрансмурального рубца, позволяют надежно прогнозировать улучшениефракции выброса левого желудочка через 1 год после реваскуляризации.

На основании полученных результатов были разработаны диагностическиеалгоритмы обследования пациентов до и после реваскуляризации миокардас использованием малоинвазивной комплексной рентгеновскойкомпьютерно-томографической и магнитно-резонанснойдиагностики.

Согласно разработанному предоперационному алгоритму (Рисунок 64)первым этапом обследования является выполнение комплекснойрентгеновской компьютерной томографии, включающей в себя оценкукоронарного кальция, КТ-коронарографию и КТ-вентрикулографию.Её целями являются: оценка анатомии и просвета коронарных артерий, атакже глобальной сократительной функции левого желудочка.

Следующим этапом является выполнение комплексной магнитно-резонансной томографии, включающей в себя нативноесканирование с получением кино-изображенийпо длинным и короткой осям левого желудочка и проведениемМР-вентрикулографии,сканирование с контрастным усилением и оценкой перфузии миокардапосле фармакологической нагрузки аденозинтрифосфатом натрия,отсроченное сканирование после введения контрастного вещества. Еёцелями являются: оценки ишемии и рубцовых изменений миокарда,глобальной сократительной функции левого желудочка, диагностикаосложнений перенесенного инфаркта миокарда.

Для оценки гемодинамической значимости выявленных при КТ-коронарографии аномалий и стенозов коронарных артерийвыполняется перфузионная стресс-МРТмиокарда. Выявление дефектов перфузии миокарда в бассейне пораженногососуда является показанием к реваскуляризации миокарда илихирургическому лечении аномалий коронарных артерий. При выраженномкальцинозе коронарных артерий (кальциевый индекс более 600 единиц)или выявленных при КТ-коронарографиипоказаниях к чрескожным коронарным вмешательствам для подтверждениястепени стеноза требуется выполнение инвазивной коронарографии.

Впервыевозникшаястенокардияилиподозрениенанее

Стенокардиянапряжения Постинфарктный

кардиосклероз


КомплекснаяКТдиагностика


Аномалиикоронарныхартерий

Стенозыкоронарныхартерийменее65%поплощади

Стенозыкоронарныхартерийболее65%поплощади

Сочетаниестенозовианомалийкоронарныхартерий


КомплекснаяМРТдиагностика


Отсутствиедефектовперфузиимиокарда

Дефектыперфузиимиокарда

Постинфарктныйкардиосклероз

Постинфарктныеаневризмы икардиосклерозпапиллярных мышц




Медикаментознаятерапия/лечениенетребуется

Инваз.коронарогр.прикальциевоминдексе>600,припоказанияхкЧКВ

Реваскуляризациямиокарда

Прогнозированиеулучшенияфракциивыброса(ФВ)левогожелудочкапослереваскуляризации

Инваз.коронарогр.прикальциевоминдексе>600,припоказанияхкЧКВ

Комбинированныеоперации


∆ФВ≥5% ∆ФВ<5%


Инвазивнаякоронарографияиреваскуляризациямиокардапоклиническимпоказаниям

ИнвазивнаякоронарографияиальтернативныеспособылеченияИБС:

-интракоронарноевведениестволовыхклеток;

-пересадкасердца


Рисунок 65. Алгоритм применения комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в планировании реваскуляризации миокарда

У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом проводится отсроченноесканирование после введения контрастного вещества и количественнаяоценка рубца для прогнозирования улучшения сократительной функциипосле реваскуляризации миокарда с использованием разработанныхметодики количественной оценки рубца и математической модели. Припрогнозируемом увеличении фракции выброса более 5% выполнениереваскуляризации миокарда позволит уменьшить симптомы сердечнойнедостаточности и улучшить качество жизни пациентов. Припрогнозированном увеличении фракции выброса менее 5%, выполнениереваскуляризация миокарда возможно по клиническим показаниям дляуменьшения функционального класса стенокардии, но не изменитотдаленный прогноз заболевания. Таким пациентам показано применениеальтернативных способов лечения ИБС: интракоронарное введениестволовых клеток, пересадка сердца.

При выявлении постинфарктных аневризм и кардиосклероза папиллярныхмышц, в зависимости размеров аневризмы и степени митральнойнедостаточности показано проведение комбинированной операции –коронарного шунтирования и пластики левого желудочка или коронарногошунтирования и пластики/протезирования митрального клапана.

Таким образом, разработанный алгоритм дооперационного малоинвазивногообследования пациентов с признаками ишемии миокарда на основекомплексного применения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет кардиохирургам определитьпоказания к реваскуляризации миокарда и предположить тактикухирургического лечения, а у пациентов с постинфарктнымкардиосклерозом прогнозировать эффективность реваскуляризации.

Согласно разработанному алгоритму комплексного послеоперационногообследования через 1 год после реваскуляризации структура выполняемыхисследований зависит от вида выполненной реваскуляризации миокарда(Рисунок 65). У пациентов после чрескожного коронарного вмешательства для оценки проходимости стентов выполняется КТ-коронарография.При выявлении признаков нарушения проходимости стентов показанопроведение комплексной магнитно-резонанснойдиагностики, включающей в себя перфузионную стресс-МРТ миокарда для оценки гемодинамической значимости выявленныхизменений. Нарушение проходимости стентов, приводящее к ишемиимиокарда, является показанием к повторной реваскуляризации миокарда.При отсутствии признаков нарушения проходимости стентов ипрогрессирования атеросклероза в коронарных артериях приКТ-коронарографиипациентам показано плановое динамическое наблюдение.

У пациентов после коронарного шунтирования для оценки проходимостикоронарных шунтов выполняется КТ-коронарошунтография.При выявлении нарушения проходимости шунтов или рецидиве стенокардии,для оценки перфузии миокарда у пациентов с маммарокоронарными шунтамиследует выполнять стресс-ОФЭКТмиокарда, так как при проведении стресс-МРТвозможны ложные дефекты перфузии миокарда. Нарушение проходимостишунтов, приводящее к ишемии миокарда, является показанием к повторнойреваскуляризации. Расширение поля обзора при реконструкцииизображений при КТ-коронарошунтографиипозволяет диагностировать послеоперационные осложнения груди:остеомиелит грудины, гнойные хондриты, гематомы, госсипибомы, которыетребуют дополнительного лечения. При отсутствии признаков нарушенияпроходимости шунтов и рецидива стенокардии пациентам показаноплановое динамическое наблюдение.

Согласно разработанному алгоритму послеоперационного обследованиячерез 1 год после реваскуляризации миокарда большинству пациентовследует выполнять преимущественно компьютерно-томографическиеметодики. Поэтому оценивать улучшение сократительной функции левогожелудочка через 1 год после реваскуляризации миокарда целесообразно спомощью КТ-вентрикулографии, которая по результатам нашего исследованияимеет сравнимую с МР-вентрикулографиейточность в оценке фракции выброса левого желудочка.

Контрольноеобследованиечерез1годпослереваскуляризациимиокардаилирецидивстенокардии

Выполненочрескожноекоронарноевмешательство

Выполненокоронарноешунтированиеилисочетаннаяреваскуляризация(ЧКВ+шунтирование)




КТ-коронарография иКТ-вентрикулография

КТ-коронарошунтографияиКТ-вентрикулография




КТ-признакирестенозастентов,прогрессированияатеросклерозакоронарныхартерийилирецидивстенокардии

Перфузионнаястресс-МРТдляоценкигемодинамическойзначимостивыявленныхизмененийвстентахи коронарныхартериях

КТ-признаковрестенозастентов,прогрессированияатеросклерозавкоронарныхартерияхневыявлено

Шунтыпроходимы

Послеоперационныеосложнения:остеомиелитгрудины,гнойныехон-дриты,гема-томы,госси-пибомы.

Проходимостьшунтовнарушенаилирецидивстенокардии

Перфузионнаястресс-ОФЭКТмиокардадляоценкигемодинамическойзначимостивыявленныхизмененийвшунтах




Приподтвержденииишемиимиокарда–инвазивнаякоронарографияиповторнаяреваскуляризация

Плановыеобследованиявконтрольныесроки

Лечениеосложнений

Приподтвержденииишемиимиокарда–инвазивнаякоронарографияиповторнаяреваскуляризация







МР-вентрикулография



КТ-вентрикулография

Мониторинг улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации

Рисунок 66. Алгоритм применения комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в оценке эффективности реваскуляризации миокарда

Разработанный алгоритм послеоперационной комплексной лучевойдиагностики, основанный на компьютерно-томографической оценке проходимости коронарных стентов и шунтов и диагностике ишемиимиокарда с помощью перфузионных методик, позволяет кардиохирургамвыбрать тактику дальнейшего лечения и динамического наблюдения.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.