Кальцинаты

Ещё Salomon (1913 год) при исследованиях удаленных молочных желез обнаружил в ткани опухоли микрообызвествления, выявляемые рентгенологически. Форма, размер, количество и характер распределения кальцинатов при различных заболеваниях отличаются большим своеобразием.

По локализации в ткани молочной железы следует отличать: дольковые, протоковые и стромальные кальцинаты.

Дольковые кальцинаты. В большинстве случаев они являются проявлением доброкачественных процессов. В первую очередь это проявление различных гиперпластических и пролиферативных изменений (аденоз, склерозирующий аденоз, кисты, фиброзно-кис-

_ с тозная мастопатия) (Рис.17).

Рис. 17 Схематическое изображение дольковых кальцинатов в по типу "чашечек".

Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: полулунные кальцинаты по типу "чашечек" на ограниченном участке ткани железы

Рис. 18 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: полулунные кальцинаты по типу "чашечек" на ограниченном участке ткани железы. Выделенный фрагмент дан с увеличением.

а,б а - схема формирования одиночных дольковых точечных кальцинатов с четкими ровными контурами

Рис.19а,б а - схема формирования одиночных дольковых точечных кальцинатов с четкими ровными контурами.

б - рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на жировом фоне определяются точечные кальцинаты. Выделенный фрагмент дан с увеличением.

Для фиброзно-кистозных изменений характерны билатеральные кальцинаты по типу "чашечек" (tea cup). На мам-мограммах в кранио-каудальной проекции они выглядят как аморфные уплотнения, а в боковой и косой проекциях - резко выделены, имеют форму полумесяца (вогнутый или прямолинейный). Обнаружение таких кальцинатов не вызывает сомнения в доброкачественности процесса (Рис. 18).

В результате средней степени гиперплазии и инвалютивных изменений железистой ткани определяются рассеянные одиночные кальцинаты с четкими ровными контурами (размер от 0,5 до 1,0 мм). Эти кальцификаты - результат умеренной степени кистозной гиперплазии, которая кальцинируется в процессе инволюции ткани молочной железы. (Рис.19а,б).


а,б,в,г Дольковые кальцинаты

Рис.20а,б,в,г Дольковые кальцинаты.

а - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выявление кальцинатов по типу "комочков ваты" на ограниченном участке - обязательна верификация диагноза (пункционная биопсия).

б - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: кальцинаты по типу "комочков ваты" на фоне уплотнения ткани молочной железы. Непальпируемый РМЖ.

в - фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные полулунные кальцинаты и кальцинаты по типу "комочков ваты".

г - фрагмент рентгенограммы молочной железы: кальцинаты по типу "битого камня" с острыми краями - необходима верификация диагноза (пункционная биопсия).

Атрофия железистой ткани оставляет точечные кальцинаты, равномерно рассеянные в пределах одной или более долей. Они главным образом определяются на жировом фоне. Асимметричное расположение подобных кальцинатов зачастую требует пункционной биопсии.

Особое внимание следует уделить кальцинатам по типу "комочков ваты" (cotton ball). Это мелкоточечные, разнокалиберные кальцинаты, сгруппированные в отдельные "комочки". Могут встречаться как на ограниченном участке (Рис.20а), так и диффузно располагаться (т.е. распространяться по всей ткани молочной железы) (Рис.20в). Выявление подобных кальцинатов требует гистологической верификации, особенно если они находятся на ограниченном участке. Эти кальцинаты характерны для склерозирующего аденоза с пролиферацией эпителия или без неё и для злокачественных процессов - непальпируемых РМЖ (Рис.206).

Еще один вариант дольковых кальцинатов - обызвествления по типу "битого камня" (crushed stone), "сломанной иглы", "наконечника стрелы". Это кальцинаты с острыми неровными краями, разной формы и размера. Обнаружение таких кальцинатов вызывает трудности в дифференциальной диагностике, требует дополнительных прицельных снимков, снимков с увеличением и гистологического подтверждения (Рис.20г).

Схематическое изображение протоковых кальцинатов по типу "пунктира" или "червеобразных линий"

Рис.21 Схематическое изображение протоковых кальцинатов по типу "пунктира" или "червеобразных линий".

Схематическое изображение протоковых кальцинатов по типу "змеиной кожи"

Рис.22 Схематическое изображение протоковых кальцинатов по типу "змеиной кожи".

Протоковые кальцинаты. Выявляются на маммограммах как обызвествления в протоках. Их можно разделить на два типа:

- очень плотные, фрагментированные, неравномерные кальцификаты по типу пунктира или червеобразных линий (размер более 1,0 мм в диаметре), часто повторяющие топографию протоков всей доли молочной железы, формирующие непрерывные линии, кольцевидные тени (когда кальций окружает проток - по типу "прута"). Такого рода кальцинаты характерны для плазмоцитарно-го мастита, эктазии протоков. В случае выявления размытости, нечеткости в контурах таких кальцинатов, уменьшения размера менее 0,5 мм необходима дифференциальная диагностика с внут-рипротоковым неинвазивным раком молочной железы (DCIS) (Рис.21).

- неоднородные, мелкие: точечные, червеобразные, прерывистые кальцинаты по типу "змеиной кожи" (Snake skin like). Характерны для внутрипротоково-го неинвазивного рака (DCIS) (Рис.22).

Фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные крупные кальцинаты по типу "оправы линзы"

Рис.23 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные крупные кальцинаты по типу "оправы линзы".

При обнаружении протоковых каль-цинатов первого типа процесс скорее всего доброкачественный.

В случае обнаружения протоковых кальцинатов второго типа велика вероятность злокачественного заболевания, что требует обязательного дальнейшего обследования.

Стромальные кальцинаты, локализованные вне железистой ткани. Это кальцификаты в стенках кровеносных сосудов, фиброаденомах, жировых кистах, коже. Обычно такие кальцинаты не вызывают затруднения в диагностике. В большинстве случаев они крупные, глыб-чатые, бесформенные, расположены в периферических участках новообразования (размер 1 мм и более, имеют менее плотную центральную часть по типу "оправы"). Встречаются в области жирового некроза, в протоках, в мелких фиброаденомах и кистах (Рис.23).

Кальцинаты кожи встречаются в сальных железах. При клиническом осмотре не определяются. На маммограм-мах имеют характерный внешний вид: неплотные, сферические или многоугольные сгруппированные крупные кальцинаты. Для определения точной локализации кожных кальцинатов рекомендуется сделать прицельный снимок с выведением подозрительного участка в край молочной железы (тангенциальный ход луча).

Множество материалов, используемых в косметической продукции, являются рентгеноконтрастными (самый известный - алюминий, входящий в состав некоторых дезодорантов).

При периферическом местоположении "кальцинатов", распространяющихся на подмышечную впадину и имеющих причудливую форму, следует узнать у женщины об использовании косметических средств.

Идентификация обызвествлений артерий кожи молочной железы не вызывает проблем. Кальцинаты расположены в стенке артерий. В результате этого артерии становятся видимыми на рентгенограммах (Рис.24). При папилломах в протоках МЖ могут выявляться глыбчатые кальцинаты (размер более 1 мм).

Фрагмент рентгенограммы молочной железы: четко определяется обызвествление стенки артерии

Рис.24 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: четко определяется обызвествление стенки артерии.

Фрагмент рентгенограммы молочной железы: обызвествление по типу "поп-корна" (га-лактоцеле)

Рис.25 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: обызвествление по типу "поп-корна" (га-лактоцеле).

Рис.26 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные олеогранулемы с неравномерным обызвествлением по типу "поп-корна".

Они крупные, часто напоминают кальцинаты фиброаденом.

Никаких диагностических трудностей не вызывают кальцинаты по типу "попкорна" в фиброаденомах и жировых некрозах (Рис.25, Рис.26).

Мелкие кальцинаты фиброаденом по типу "битого камня" требуют дополнительных диагностических процедур (биопсия).

Очень характерно выглядят обызвествления жировых кист (галактоцеле) по типу "яичной скорлупы" (Рис.27).

При анализе обызвествлений необходимо оценивать их форму, размер, количество и характер распределения. По характеру распределения выделяют: сгруппированные (при объеме менее 2 куб. см), линейные (когда кальцинаты формируют линию), сегментарные (распределение в пределах одной дольки), регионарные (распределение в пределах одной доли), диффузные (распределены беспорядочно по всей ткани молочной железы). Кальцинаты при доброкачественных процессах характеризуются диффузным расположением, всегда более однородны и однообразны (крупные, глыбчатые, по типу "поп-корна", "скорлупы яйца", "оправы линзы"). Злокачественные новообразования характеризуются хаотичным расположением кальцинатов, малыми размерами (микрокальцинаты от 50 до 600 мкм), имеют различную форму (мелкоточечные, червеобразные, по типу "битого камня", "комочков ваты", "змеиной кожи" и т.д.). Зачастую при РМЖ микрообызвествления напоминают "пудру" (Рис.28).


Фрагмен т рентгенограммы молочной же- Рие

Рис.27 Фрагмен т рентгенограммы молочной же- Рие.28 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: обызвествления капсулы жировой кисты лезы: участок скопления микрокальцинатов по (галактоцеле) по типу "скорлупы яйца". типу "пудры". Рак молочной железы.

Установлена четкая зависимость: "Чем больше кальцинатов и чем меньше их размеры, тем выше вероятность РМЖ" (Rogers, 1972 год; Menges, 1976 год).

Микрообызвествления (кальцинаты) в молочной железе следует считать признаком подозрительным на рак, но не абсолютно патогномонич-ным для этого заболевания.

Любые сомнения в доброкачественной природе обызвествлений ткани молочной железы требуют гистологической верификации (биопсии).

"Лишние биопсии - цена, которую мы должны заплатить за раннее обнаружение рака молочной железы. Это удобная философия для маммолога ведет к потере веры в маммографию" (М. LANYI, 1986).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.