Неинвазивный (неинфильтрирующий) рак молочной железы

Рак in situ - это особая форма РМЖ. Распространение опухолевых клеток ограничено базальной мембраной эпителия протока (Рис 1). Опухолевые клетки не имеют доступа к лимфатическим и кровеносным сосудам, расположенным в строме молочной железы, таким образом, не могут метастазировать.

Выделяют два главных типа неинвазивных РМЖ: внутрипротоковый рак - in situ (DCIS) и дольковый рак - in situ (LCIS). Принципиальное различие между этими формами основывается на том, что DCIS является истинным прединвазивным поражением, тогда как LCIS считают фактором риска РМЖ. Это положение базируется на том, что у 30% женщин с DCIS после не радикальной операции в течение 10 лет развился инвазивный РМЖ в зоне операции, чего не наблюдалось в подобной ситуации у женщин с LCIS. РМЖ у женщин с LCIS может встречаться, как в этой молочной железе, так и в контрлатеральной молочной железе, а не в зоне операции. Риск развития инвазивного РМЖ при LCIS составляет до 1% в год (Rossen Р.Р., Lieberman R.N. 1978 г.).

Внутрипротоковый рак in situ (DCIS). Включает несколько гистологических вариантов. Наиболее часто используемая классификация делит DCIS на два типа: более агрессивный - комедокарцинома (8501/2) и менее агрессивный - не-комедокарцинома 8503/2 (имеет морфологические подтипы: неинвазивный папиллярный (сосочковый) РМЖ и крибриформный РМЖ).

В действительности гистологические подтипы DCIS являются часто промежуточными и смешанными, и прогноз зависит от степени ядерного полиморфизма клеток.

Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на фоне жировой инволюции в центральном отделе несколько участков скопления разнокалиберных червеобразных, по типу "битого камня", точечных микрокальцинатов (выделенный фрагмент с микрокальцинатами дан с увеличением)

Рис.2 Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на фоне жировой инволюции в центральном отделе несколько участков скопления разнокалиберных червеобразных, по типу "битого камня", точечных микрокальцинатов (выделенный фрагмент с микрокальцинатами дан с увеличением). DCIS.

Большинство DCIS не имеет клинических симптомов. В редких случаях определяются: уплотнение в молочной железе (5%), киста с разрастаниями по капсуле (4%) или выделения из соска (4%) серозного или кровянистого характера. Комедокарцинома чаще проявляется уплотнением в молочной железе, а при гистологическом исследовании выявляются очаги инфильтративного роста.

Маммография играет ключевую роль в обнаружении DCIS, так как это поражение в большинстве случаев клинически не идентифицируется (Рис.2).

По данным различных авторов DCIS выявляется при скрининговых маммографических обследованиях и составляет 30% от всех выявленных РМЖ (Bassett

L.V. 1997г.).

Основной маммографический признак DCIS - наличие микрокальцинатов.

И только в 10% случаев DCIS проявляется асимметричным нарушением архитектоники ткани без микрокальцинатов.

Микрокальцинаты выявляются на фоне неизмененной ткани молочной железы в 71% случаев, в 16% - сочетаются с нарушением архитектоники ткани железы, а в 13% - с уплотнением ткани молочной железы (за счет перидуктального воспаления, отёка и фиброза).

Другая важная особенность DCIS - это распределение микрокальцинатов. Обычно это сгруппированные микрокальцинаты имеющие линейное, ветвистое или сегментарное расположение. Распределение микрокальцинатов индивидуально и зависит от анатомической локализации опухоли (Рис.За,б).

а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне жировой инволюции у границы верхних квадрантов левой молочной железы определяется участок повышенной плотности звездчатой структуры, на фоне которого, тонкие линейные и червеобразные протоковые кальцинаты расположенные сегментарно (выделенные фрагменты даны с увеличением)

Рис.3а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне жировой инволюции у границы верхних квадрантов левой молочной железы определяется участок повышенной плотности звездчатой структуры, на фоне которого, тонкие линейные и червеобразные протоковые кальцинаты расположенные сегментарно (выделенные фрагменты даны с увеличением). DCIS.

Микрокальцинаты обычно полиморфные: линейные или точечные (зернистые) с размытыми контурами по типу "змеиной кожи".

При комедокарциноме более характерны множественные линейные, червеобразные микрокальцинаты.

Для некомедокарциномы - микрокальцинаты более мелкие, зернистые.

Однако, эти рентгенологические особенности не надежны в дифференциальной диагностике двух типов DCIS.

В главных протоках микрокальцинаты будут распределены по линии к соску. В дистальных отделах протоковой системы распределение хаотично (соответствуют междольковым и внутридольковым протокам).

Hollad R. и Hendriks J. Н 1990 г. отметили, что при комедокарциноме мик-рокальцинаты соответствуют фактической зоне опухолевого поражения, а при не-комедокарциноме зона поражение больше, чем выявляемые микрокальцинаты.

Часто встречается сочетание внутрипротокового неинвазивного рака (DCIS) с инвазивным протоковым РМЖ. Имеет значение выявление DCIS в протоках в пределах инвазивного РМЖ или DCIS находится в тканях смежных с инвазивной опухолью (Рис.4а,б).

а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - косая проекция, б - прямая проекция): в нижне-внутреннем квадранте молочной железы на фоне ретромаммарной клетчатки определяется участок уплотнения с неровными полициклическими контурами (стрелки), неоднородной структуры (плотность сравнима с плотностью ткани железы)

Рис.4а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - косая проекция, б - прямая проекция): в нижне-внутреннем квадранте молочной железы на фоне ретромаммарной клетчатки определяется участок уплотнения с неровными полициклическими контурами (стрелки), неоднородной структуры (плотность сравнима с плотностью ткани железы). На фоне уплотнения определяются множественные сгруппированные микрокальцинаты. Подобные кальцинаты занимаю практически всю ткань молочной железы. DCIS в сочетание с инвазивным протоковым РМЖ.

При проведении органосохранной операции важно, чтобы все группы мик-рокальцинатов были удалены (Рис.5). Свободны ли границы удаленного сектора от опухоли показывает патологоанатомическое исследование резецированной ткани. После операции, спустя 3-4 недели, рекомендуется сделать повторную маммографию для выявления оставшихся микрокальцинатов.

В 10% случаев DCIS диагностируется на маммограммах нарушением архитектоники, уплотнением ткани молочной железы без микрокальцинатов (выявляется асимметричная плотность, расширение протоков, искажение нормальной архитектоники тканей) (Рис.6).

Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на фоне остаточных проявлений фиброзной мастопатии в центральном отделе участок уплотнения тяжистой структуры

Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на фоне остаточных проявлений фиброзной мастопатии в центральном отделе участок уплотнения тяжистой структуры. По ходу протоков и на фоне уплотнения множественные неравномерно расположенные червеобразные, точечные микрокальцинаты. DCIS мик-рокальцинаты в сочетании с очаговым уплотнением ткани.

Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется зона нарушения архитектоники ткани молочной железы

Рис.6 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется зона нарушения архитектоники ткани молочной железы. DCIS.

Неинвазивный папиллярный (сосочковый) РМЖ (вариант DCIS). Неинвазивная папиллярная карцинома встречается в двух формах: внутрипротоко-вая 8503/2 и внутрикистозная (8504/2). Клинически проявляется кровянистыми выделениями из соска в 20% случаев. Киста с разрастаниями по капсуле - в 4%.

Сосочковый рак, локализованный в крупных протоках, может проявляться на маммограммах сгруппированными мик-рокальцинатами.

В случае кровянистых и серозных выделений из соска при отсутствии мик-рокальцинатов на стандартных снимках показано проведение дуктографии (га-лактографии) после цитологического исследования отделяемого из соска.

При дуктографии определяются дефекты наполнения без четких контуров, нарушение архитектоники протоков с изъеденностью контура (Рис.7а,б).

Неинвазивный дольковый рак (LCIS). Впервые классифицирован Stewart F.W и Foote F.W. в 1941 году. В подавляющем большинстве случаев не имеет никаких клинических симптомов, маммографических и сонографических проявлений.

В очень редких случаях на рентгенограммах выявляются сгруппированные микрокальцинаты на фоне неизмененных окружающих тканей или звездчатая тяжистость. Обычно это случайная находка при биопсии молочной железы по поводу иной патологии. Процесс многоочаговый, часто двухсторонний и является маркером высокого риска РМЖ.

Женщина с LCIS имеет в 11 раз выше риск развития инвазивного РМЖ (Рис.8).

а,б Дуктография правой молочной железы (а - прямая проекция, б - боковая проекция): главный проток расширен, определяется обширный дефект наполнения в главном протоке (стрелки) с переходом на протоки второго порядка

Рис.7а,б Дуктография правой молочной железы (а - прямая проекция, б - боковая проекция): главный проток расширен, определяется обширный дефект наполнения в главном протоке (стрелки) с переходом на протоки второго порядка. Контуры протоков неровные, нечеткие, изъеденные. Нарушение нормальной архитектоники протоков. DCIS, неинвазивная папиллярная карцинома.

Фрагмент рентгенограммы молочной железы в косой проекции: на фоне грубой фиброзно-кистозной мастопатии в верхне-наружном квадранте визуализируется участок скопления микрокальцинатов по типу "пудры"

Рис.8 Фрагмент рентгенограммы молочной железы в косой проекции: на фоне грубой фиброзно-кистозной мастопатии в верхне-наружном квадранте визуализируется участок скопления микрокальцинатов по типу "пудры". ЬСК.

Анализируя данные рентгенографии важно уделять особое внимание внимательному просмотру всех отделов молочной железы!!!

Часто, акцентируя внимание на явных изменениях, мы пропускаем более серьезную патологию в других участках молочной железы (Рис. 9а, б,в,г, д, е,ж) !!!

а,б,в,г,д,е,ж

Рис.9а,б,в,г,д,е,ж

Комплексное рентгено-сонографическое исследование молочной железы (наличие сочетанной патологии в различных квадрантах).

а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях:

- в нижне-внутреннем квадранте определяется овальное образование с четким ровным контуром;

- в верхне-наружном квадранте визуализируется участок микрокальцинатов на фоне нарушения архитектоники ткани, множественные расширенные и штопорообразно извитые сосуды.

в, г,д,е - сонограммы той же молочной железы:

в - в В-режиме в нижне-вну греннем квадранте (соответственно овальному уплотнению) определяется анэхогенное образование с нечеткими контурами неоднородной структуры, множественные перегородки и разрастания по внутренней поверхности капсулы, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени.

г, д,е - при допплерографии определяются сосуды по периферии данного образования и в солидном пристеночном компоненте.

ж - сонограмма той же молочной железы: в верхне-наружном квадранте определяется участок гипо-эхогенности неоднородной структуры с дистальной тенью и обильной васкуляризацией.

При гистологическом исследовании:

- папиллярный РМЖ в кисте во нижне-внутреннем квадранте:

- инвазивный протоковый РМЖ в сочетании с DCIS в верхне-наружном квадранте.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.