Рентгенологическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы

На рентгенограммах (Рис.5) необходимо анализировать: 1 - кожу, сосок и ареолу; 2 - подкожную жировую клетчатку со связками Купера и сосудами; 3 -железистую ткань с млечными ходами; 4 - ретромаммарное пространство.

Кожа на маммограммах нормальной молочной железы видна в виде ровной однородной полоски толщиной 1-2 мм. Абсолютная толщина кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Для правильной трактовки необходимо сравнение соответствующих сегментов обеих молочных желез. В переднем отделе кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные молочные железы (дгапби1ае агеЫагеБ), вследствие этого контур ареолы волнистый.

При доброкачественных образованиях кожа обычно интактна, лишь при очень больших доброкачественных опухолях и кистах можно наблюдать отклонение линии кожи кнаружи (Рис.6).

Рак молочной железы часто сопровождается утолщением кожи, которое может быть отграниченным или распространённым. В основе утолщения кожи лежит не

Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: четко визуализируется кожа, сосок, ареола, подкожно-жировая клетчатка с Куперо-выми связками, железистый треугольник, ретромаммарное пространство, грудная мышца

Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: четко визуализируется кожа, сосок, ареола, подкожно-жировая клетчатка с Куперо-выми связками, железистый треугольник, ретромаммарное пространство, грудная мышца.

Рентгенограмма молочной железы в кра-нио-каудалыюй (прямой) проекции: во внутренних квадрантах визуализируется дольчатое образование с четкими полициклическими контурами, которое оттесняет линию кожи кнаружи

Рис.6 Рентгенограмма молочной железы в кра-нио-каудалыюй (прямой) проекции: во внутренних квадрантах визуализируется дольчатое образование с четкими полициклическими контурами, которое оттесняет линию кожи кнаружи.

только распространение опухолевого процесса непосредственно на кожу, но и отёк, связанный с нарушением лимфооттока. Толщина кожи при отёке молочной железы достигает 5-7 мм. Кожа расслаивается, внутренний её контур становится нечётким, неровным (фестончатым или зубчатым). Рентгенологический симптом утолщения кожи при РМЖ соответствует клиническому симптому "лимонной корки", более характерному для диффузного распространённого и менее - для ограниченного отёка (Рис.7). В редких случаях локальное утолщение кожи может быть следствием доброкачественного процесса - внутрикожное образование (атерома).

Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной жировой клетчатки. В силу того, что плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммог-раммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Этот слой носит название премаммарного пространства. Подкожный жировой слой - наименее плотная часть молочной железы, что обусловливает большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона.

При отёке молочной железы прозрачность подкожного жирового слоя снижается, а толщина премаммарного пространства увеличивается. При диффузном отёке снижается контрастность изображения всей железы. Отсутствие различия в плотности кожи, подкожного жирового слоя и железистого треугольника является одним из самых характерных признаков отёка (Рис.8).

Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется округлое узловое образование без четких контуров, локальное утолщение кожи над образованием

Рис.7 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется округлое узловое образование без четких контуров, локальное утолщение кожи над образованием. Воспалившаяся киста.

Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выраженное утолщение кожи, снижение прозрачности подкожножирового слоя

Рис.8 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выраженное утолщение кожи, снижение прозрачности подкожножирового слоя. Потеря четкости структур ткани молочной железы. Отёчно-инфильтративная форма РМЖ.

В диагностике РМЖ немаловажное значение имеет оценка сосудистого рисунка. На стандартных маммограммах хорошо видны вены. Артерии на бесконт-растных рентгенограммах не видны, так как они имеют меньший калибр и глубоко расположены. При РМЖ происходит расширение вен в соответствующем квадранте молочной железы. Калибр сосудов увеличивается в 3 - 4 раза по сравнению с нормой, достигая 4-6 мм. Увеличивается не только диаметр, но и длина сосудов, вследствие чего они штопорообразно извиваются. Расширение вен при РМЖ отчасти объясняется гиперемией, но главным образом венозным застоем и развитием коллатерального кровообращения (Рис.9).

Собственно железистая часть молочной железы имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а вершина заканчивается соском.

Железистая ткань сгруппирована в 15-20 долей, имеющих вид пирамидок, направленных вершиной к соску и разделённых прослойками соединительной ткани. Каждая доля делится в свою очередь на дольки. Структурной единицей молочной железы является долька с концевым выводящим протоком (ацинус).

Ацинус представляет собой группу мелких млечных ходов, заканчивающихся концевыми пузырьками.

На бесконтрастных маммограммах ни доли, ни дольки, ни протоки не воспринимаются дифференцированно. При хорошо развитой молочной железе до 25-летнего возраста фиброзная и железистая ткань железистого диска сливается в одну сплошную массивную тень треугольной формы, называемую железистым треугольником. В период инволюции происходит постепенное замещение железистой ткани жировой, и железистый диск разделяется жировой тканью на отдельные массивы. При этом становятся видимыми млечные ходы, которые вместе с окружающей фиброзной тканью образуют груботрабекулярные широкопетлистые структуры. В глубине железы трабекулярный рисунок направлен беспорядочно. В передних отделах, особенно в субареолярной зоне, протоки имеют тенденцию к однонаправленному расположению, радиально направляясь к соску. Иногда на маммограммах видны рельефно выделяющиеся млечные протоки, расположенные симметрично с обеих сторон. Выраженная асимметричная рельефность одного из протоков указывает на высокую степень риска РМЖ.

Любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка, развивающийся в молочной железе (будь то воспаление, фиброзно-кистозная мастопатия, доброкачественная опухоль или киста, рак или саркома), всегда сопровождается уплотнением железы и, соответственно этому, в рентгенологичес-

Рис.9 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: визуализируется тяжистое уплотнение с плотной центральной частью, множественными кальцинатами по типу "битого камня" и "комочков ваты" (показано стрелкой). Сосуды штопорообразно извиты, расширены. Рак молочной железы с множественными кальцинатами.

ком изображении даёт симптом затемнения. Характер затемнения, его локализация, форма, размеры, контуры, структура, а главное состояние окружающих тканей молочной железы в рентгенологическом изображении настолько различны и своеобразны, что в большинстве случаев позволяют, если не категорично то, во всяком случае, с большей долей вероятности предполагать тот или иной патологический процесс (Рис.10а,б,в,г).

а,б,в,г Фрагменты рентгенограмм молочной железы

Рис. 10а,б,в,г Фрагменты рентгенограмм молочной железы. Симптом затемнения в рентгенологическом изображении соответствует различным патологическим процессам продуктивного и экссудативного характера, а - рак в кисте, б - фиброаденома, в - рак молочной железы, г - рак с отсевом.

Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только липома может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном железы, и то

Прицельный снимок: на фоне ретромам-марной клетчатки близко к грудной мышце расположено бугристое образование с нечеткими контурами, множественными микрокальцината-ми

Рис. 11 Прицельный снимок: на фоне ретромам-марной клетчатки близко к грудной мышце расположено бугристое образование с нечеткими контурами, множественными микрокальцината-ми. Рак молочной железы.

лишь в тех случаях, когда она развивается в юношеской фиброзной, либо в гормонально активной железе молодых женщин с хорошо выраженной железистой тканью, либо на фоне диффузной мастопатии. В инволюционной "прозрачной" железе интенсивность тени липомы равна окружающей жировой ткани или даже выше её. Оценка состояния ретромаммарного пространства необходима для уточнения распространенности процесса. Ретромаммарное пространство - это полоса просветления, обусловленная жировой тканью и расположенная между глубоким листком фасции и апоневрозом передней поверхности грудной мышцы. При правильных укладках на маммограммах ретромаммарное пространство хорошо визуализируется. Выявление любого участка уплотнения структуры ткани на фоне ретромаммарного пространства требует дополнительных прицельных снимков (Рис.11).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.