Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника включают в себя следующие изменения:

¦ позвонков;

¦ связочно-суставного аппарата;

¦ межпозвонковых дисков.

Дегенеративные изменения вещества позвонков могут быть диффузными и локальными (рис. 43). Они требуют специального рассмотрения и применения дополнительных методик лучевого исследования. В данной работе нас интересовала прежде всего дискогенная патология.

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков подразделяются на:

¦ дистрофию пульпозного ядра;

¦ протрузии;

¦ грыжи:

- Шморля,

- дорсальные,

- вентральные,

- латеральные;

¦ сочетание протрузии и грыжи.

Под дистрофией пульпозного ядра понимается разрушение ядра межпозвонкового диска с его частичным замещением газом. Это состояние диска связано с его преждевременной инволюцией. Межпозвонковый диск взрослого, как и суставной хрящ, утрачивает способность к регенерации. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка дисков из-за вертикального положения постепенно ведут к процессам старения.

Вентральная и дорсальная грыжи межпозвонкового диска Ц,-5,

Рис. 44. Вентральная и дорсальная грыжи межпозвонкового диска Ц,-5,. На последовательных сканах выявляется «вакуум-феномен» диска и обеих грыж. Вентральная грыжа (стрелка) превышает размеры дорсальной парамедианной, однако не имеет клинического значения.

Газ внутри диска имеет смешанный состав, с преобладанием азота. Выпячивания диска при этом отсутствуют или имеют физиологические особенности.

Наиболее типичным признаком дистрофии пульпозного ядра при КТ является парацентральный «вакуум-феномен» внутри диска: очаги воздушной плотности (от -850 до -950 Н) с четкими контурами (см. рис. 3, 38). При изменении положения тела и нагрузки на позвоночник он не исчезает. Длительное наблюдение за такими больными показывает невозможность значительного уменьшения выраженности «вакуум-феномена». Все это опровергает мнение о физиологичности данного явления в межпозвонковых дисках.

Следует добавить, что «вакуум-феномен» выявляется достаточно часто и нередко сопровождает другие виды дегенеративных изменений межпозвонковых дисков. Однако в случаях грыж дисков он обусловлен перемещением пульпозного ядра через разрыв в фиброзном ядре (рис. 44).

Клиническое значение дистрофии пульпозного ядра заключается в уменьшении высоты межпозвонковых отверстий. В результате происходит сближение спинальных корешков с верхними суставными отростками нижележащих позвонков и латеральными отделами желтых связок. При гиперплазии указанных структур вероятность компрессии корешка и ганглия в межпозвонковом отверстии возрастает.

Известно, что в случае протрузии межпозвонковый диск сохраняет целостность фиброзного кольца. Однако ни один из современных методов лучевой диагностики не позволяет доказать этот факт. КТ, к сожалению, не является исключением. Поэтому под протрузией условно понимается любая горизонтальная деформация диска, при которой высота выпячивания не превышает трети ее ширины.

Нами усовершенствована клинико-анатомическая классификация протру-зий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника:

1. Локальные:

14,5%

дорсальные:

6,5%

а) медианные;

б) с латерализацией;

фораминальные

4,0%

латеральные;

3,0%

вентральные

1,0%

II. Циркулярные:

85,5%

равномерные;

50,0%

циркулярно-дорсальные

24,0%

циркулярно-фораминальные

11,5%

Половина всех протрузий приходится на равномерные циркулярные, четверть - на циркулярно-дорсальные, почти восьмая часть - на циркулярно-фораминальные. Только немногим больше восьмой части выявляемых протрузий являются локальными.

Следует отметить определенную условность классификации, что связано с реальным многообразием изменений форм межпозвонковых дисков. Так, возможно сочетание нескольких локальных протрузий. Кроме того, форма выпячивания может различаться на последовательных сканах. Поэтому теоретически возможно дальнейшее развитие классификации. Однако при описании и наименовании дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках следует исходить из их клинической актуальности.

Локальные протрузий являются следствием неравномерности развития дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках. Дорсальная их сторон-ность к тому же обусловлена анатомическими предпосылками. Биокинемати-ческие процессы в позвоночнике при выполнении свойственных ему функций опоры и движения являются инициирующим фактором дорсальной деформации дисков.

Дорсальная медианная протрузия межпозвонкового диска Ц,-Б,: п - корешок На-жотта, р - протрузия межпозвонкового диска, б - спинальный нерв

Рис. 45. Дорсальная медианная протрузия межпозвонкового диска Ц,-Б,: п - корешок На-жотта, р - протрузия межпозвонкового диска, б - спинальный нерв. Клинически: двухсторонняя псевдорадикулопатия корешков Б,.

Дорсальная с левосторонней лате-рализацией протрузия межпозвонкового диска І_,ц-І_,у (стрелка)

Рис. 46. Дорсальная с левосторонней лате-рализацией протрузия межпозвонкового диска І_,ц-І_,у (стрелка).

Обызвествленная дорсальная с левосторонней латерализацией протрузия межпозвонкового диска І_у-Б,: п - пораженный левый корешок Нажотта Б,

Рис. 47. Обызвествленная дорсальная с левосторонней латерализацией протрузия межпозвонкового диска І_у-Б,: п - пораженный левый корешок Нажотта Б,.

Рис. 48. Обызвествление задней продольной связки на уровне позвоночного сегмента Ьу-Б,: п - левый спинальный корешок Бъ тесно контактирующий с участком обызвествления задней продольной связки. Клинически: синдром псевдорадикулопатии Б1 слева.

Рис. 49. Первичный стеноз позвоночного канала, отягощенный гипертрофией желтых связок. Сагиттальный размер свободного пространства - 0,5 см. Клинически: мульти-радикулопатия с мигрирующей преходящей симптоматикой.

Дорсальная форма локальной протрузии при КТ визуализируется в виде горизонтальной задней деформации диска полуовальной формы размером от 3 до 10 мм, однородной структуры или с явлениями краевого обызвествления, всегда с четкими и ровными контурами (рис. 45). Отклонение вершины протрузии определяет сторонность неврологической симптоматики (рис. 46,47). Плотность протрузий равняется 60-95 Н, что соответствует плотности фиброзного

Рис. 50. Левосторонняя фораминальная протрузия межпозвонкового диска Цу-Ц,. 1 -гипертрофия желтых связок до 0,5 см, 2 -протрузия межпозвонкового диска, полностью суживающая средний этаж левого межпозвонкового отверстия, п - спинномозговые нервы. Клинически у больного признаки псевдорадикулопатии сегмента 1_4 слева.

кольца диска. Дополнительно могут выявляться гипертрофия медиального компонента желтой связки до 5-7 мм, грыжи Шморля.

Попытки объективизировать отек спинальных корешков Нажотта неубедительны. Это обусловлено не только врожденной асимметрией толщины корешков, но и нечеткой визуализацией их границ при тесном соприкосновении с протрузией.

Натяжению корешков Нажотта также способствуют обызвествление задней продольной связки, дорсальные экзостозы краев тел позвонков, первичный стеноз позвоночного канала, гипертрофия медиальных отделов желтых связок (рис. 48, 49).

Патогенез возникновения фораминальных протрузий отличается от происхождения дорсальных, где основную роль играют движения в сагиттальной проекции. Для образования фораминальной деформации наиболее актуален ротационный компонент в сложной кинематике поясничного отдела позвоночника.

При КТ фораминальная протрузия проявляется в виде горизонтальной деформации диска в сторону межпозвонкового отверстия. При этом отверстие сужается частично или полностью. Формальная картина фораминальных протрузий сходна с описанием дорсальных. Наибольший интерес представляет измерение расстояния между головкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и телом позвонка, а также толщины латерального сегмента желтой связки.

Таким образом определяется основной фактор компрессии (рис. 50).

В связи с непосредственным участием дугоотростчатых суставов в компрессии корешков рассмотрим их дегенеративные изменения (рис. 51-53). КТ как никакая другая методика позволяет подробно изучить семиотику артроза дугоотростчатых суставов.

Аксиальный анатомический срез поясничного отдела позвоночника на уровне дугоотростчатых суставов без морфологических изменений (по и

Рис. 51. Аксиальный анатомический срез поясничного отдела позвоночника на уровне дугоотростчатых суставов без морфологических изменений (по и.Я. Наада [135]). б -межпозвонковый диск, \ - нижний суставной отросток вышележащего позвонка, 1_ - желтая связка, б - верхний суставной отросток нижележащего позвонка.

Патоморфологические изменения, выявляемые при артрозе дугоотрост-чатых суставов (по и

Рис. 52. Патоморфологические изменения, выявляемые при артрозе дугоотрост-чатых суставов (по и.Я. Наада [135]): выраженная неконгруэнтность суставных поверхностей, сужение внутрисуставной щели, неравномерное уменьшение толщины суставных хрящей, субхондральные эрозии (стрелки), гипертрофия головок суставных отростков.

КТ-изображение дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника в костном режиме у здорового мужчины 25 лет

Рис. 53. КТ-изображение дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника в костном режиме у здорового мужчины 25 лет.

Рис. 54. Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента 1_,и-1_,у. Синдром суставных поверхностей, деструкция суставных хрящей: усиление субхондрального остеосклероза, неравномерное сужение внутрисуставной щели.

Представленная ниже классификация применима ко всем отделам позвоночника.

Выделяются три рентгеноморфологические степени патологического процесса.

I. Синдром суставных поверхностей:

а) деструкция суставных хрящей - выражается в виде субхондрального остеосклероза суставных отростков, сужения или неравномерного расширения внутрисуставной щели (рис. 54, 55);

б) субхондральные эрозии - визуализируются в виде зазубренности и экскаваций кортикальной поверхности (рис. 56, 57).

II. Синдром гиперплазии суставных отростков - проявляется расширением внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, увеличением размеров головок суставных отростков с образованием экзостозов, наличием внутрисуставного «вакуум-феномена» (рис. 58, 59).

Рис. 55. Фораминальный экзостоз края тела Цу позвонка справа, е - экзостоз, д - спинальный ганглий 1_4. а - головками стрелок указано венозное сплетение Бетсона, б - стрелкой указано обызвествление латерального отдела желтой связки. Артроз дугоотростчатых суставов, синдром суставных поверхностей, деструкция суставных хрящей, больше слева.

Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента С^-Су

Рис. 56. Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента С^-Су. Синдром суставных поверхностей, субхондральные эрозии: неравномерное сужение внутрисуставной щели, зазубренность и субхондральные экскавации (стрелки).

Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента Су-Су,

Рис. 57. Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента Су-Су,. Синдром суставных поверхностей, субхондральные эрозии.

Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника

Рис. 58. На серии последовательных сканов выявляется артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента Цу-Ц,, синдром гиперплазии суставных отростков. Асимметричное увеличение размеров головок суставных отростков, больше справа, с образованием экзостозов, потеря конгруэнтности суставных поверхностей, сужение среднего и верхнего этажей правого межпозвонкового отверстия до 0,2 см. Равномерная циркулярная протрузия межпозвонкового диска. Клинически определяются признаки радикулопатии правого 14 корешка.

III. Синдром морфологической декомпенсации - определяется в виде кистообразной перестройки костной ткани головок суставных отростков, внутрисуставного «вакуум-феномена», выраженной неконгруэнтности суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, значительного увеличения внутрисуставной щели или признаков анкилозирования (рис. 60-62).

Практика показывает, что клинически актуален прежде всего артроз II степени. Несмотря на большие размеры головок суставных отростков и экзостозов при III степени артроза, признаки радикулопатии встречаются реже, клиническая симптоматика выражена меньше. Вероятно, это объясняется приспособительными возможностями существования спинальных корешков и порозных окружающих костных структур.

Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента синдром ги перплазии суставных отростков с начальными признаками морфологической декомпенсации

Рис. 59. Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента синдром ги перплазии суставных отростков с начальными признаками морфологической декомпенсации. Асимметричное увеличение размеров головок суставных отростков с образованием экзостозов, внутрисуставной и внутрикостный «вакуум-феномен» (стрелки).

Остеофиты, исходящие из краев тела позвонка, в отличие от суставных экзостозов редко приводят к корешковым расстройствам. Это, вероятно, связано с их стационарным взаимоотношением со спинальным ганглием (рис. 63, см. также рис. 55).

Образование передних и боковых деформаций межпозвонкового диска обусловлено неравномерными дегенеративными процессами в нем, а также врожденными дефектами развития фиброзного кольца и передней продольной связки. Нередко указанные изменения в дисках сочетаются с люм-бализацией. У большинства обследуемых отмечается выраженный в той или иной степени псевдоспондилолистез. Вероятно, гипермобильность и нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах способствуют формирова нию данных протрузии.

Основным отличием латеральных протрузий при КТ позвоночных сегментов являются боковые горизонтальные деформации дисков, в тесном контакте с которыми располагаются спинальные нервы и их передние ветви (рис. 64).

Семиотика вентральных протрузий отличается передней деформацией диска. При этом их описание в протоколе исследования представляет только академический интерес.

На серии сканов артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента Синдром морфологической декомпенсации: выраженная гиперплазия головок правого сустава, неконгруэнтность суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, кистообразная перестройка костной ткани

Рис. 60. На серии сканов артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента Синдром морфологической декомпенсации: выраженная гиперплазия головок правого сустава, неконгруэнтность суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, кистообразная перестройка костной ткани.

Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента С„,-С,у

Рис. 61. Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента С„,-С,у. Синдром морфологической декомпенсации: выраженная гиперплазия головок суставных отростков, больше слева, неконгруэнтность суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, кистообразная перестройка костной ткани, признаки анкило-зирования.

Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента Синдром морфологической декомпенсации: выраженная гиперплазия головки левого верхнего суставного отростка Ц, позвонка, неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие субхондральных эрозий и органического подвывиха, кистообразная перестройка костной ткани

Рис. 62. Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента Синдром морфологической декомпенсации: выраженная гиперплазия головки левого верхнего суставного отростка Ц, позвонка, неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие субхондральных эрозий и органического подвывиха, кистообразная перестройка костной ткани.

Рис. 63. Фораминальный экзостоз края тела Ци позвонка слева. 1 - гипертрофия латерального отдела желтой связки до 0,5 см, 2 - экзостоз, 3 - пораженный спинальный ганглий 1_3.

Правосторонняя латеральная про-трузия межпозвонкового диска Цу-Ц, с обызвествлением

Рис. 64. Правосторонняя латеральная про-трузия межпозвонкового диска Цу-Ц, с обызвествлением. 1 - «вакуум-феномен», 2 - латеральная протрузия, головки стрелок - передние ветви спинномозговых нервов, справа в тесном контакте с протрузией диска.

Наиболее частой находкой лучевого обследования являются равномерные циркулярные протрузии. Само определение этого вида протрузий свидетельствует о равномерном дегенеративно-дистрофическом процессе в межпозвонковом диске. Очевидно, что данное понятие имеет некоторую условность.

К этой группе относятся циркулярные деформации диска, величина которых во всех частях одинакова (разница составляет не более 1 мм).

Образование равномерных циркулярных протрузий происходит по сано-генетическому механизму приспособления позвоночника к функции опоры.

Физиологические, существующие в норме протрузии также являются равномерными циркулярными. Несмотря на логичность этой формы деформации диска по сравнению с грыжей, равномерные циркулярные протрузии могут играть весьма существенную роль в возникновении неврологической симптоматики.

Учитывая наличие и фораминального, и дорсального компонентов, разумно говорить о возможном вертебро-радикулярном конфликте с корешками одноименного уровня и диско-радикулярном конфликте со спинальными корешками нижележащего уровня. Последние случаи встречаются чаще, поскольку дорсальный компонент выступает как непосредственный компремирующий фактор. В то же время фораминальные сегменты создают благоприятные условия для развития туннельной монорадикулопатии.

При КТ равномерная циркулярная протрузия характеризуется горизонтальным круговым выпячиванием плотностью от 75 до 105 Н (рис. 65). Размеры деформации могут варьировать от 3 до 12 мм, но одинаковы во всех отделах (разница составляет не более 1 мм). Структура чаще однородна, однако нередко определяется краевое обызвествление. Контуры ровные и четкие, а в случаях длительно существующего процесса - менее четкие и фестончатые. Уменьшается объем эпидуральной клетчатки, прилегающей к протрузии.

Исходя из практического опыта, рекомендуем особое внимание уделять краевому обызвествлению диска. При прочих равных условиях это нередко является доминирующим фактором в происхождении неврологических расстройств и определении сторонности поражения.

Циркулярно-дорсальные протрузии - вторые по частоте выявления после равномерных циркулярных. Этим определением пользуются при описании всех циркулярных протрузий, величина которых максимальна в дорсальном сегменте. Их возникновение может быть связано только с равномерными дегенеративными процессами в диске и анатомическими предпосылками, общепризнанными как вариант нормы. Поэтому механизм образования циркулярнодорсальных протрузий вполне логично относится к саногенетическому при выполнении позвоночником опорной функции.

Роль рассматриваемой формы протрузии в формировании клинической картины заболевания во многом идентична значению равномерной циркулярной протрузии. Однако преобладание выпячивания диска в дорсальной облас

Равномерная циркулярная протрузия межпозвонкового диска величиной около 0,4 см

Рис. 65. Равномерная циркулярная протрузия межпозвонкового диска величиной около 0,4 см.

Циркулярно-дорсальная протрузия межпозвонкового диска І^-Ц,

Рис. 66. Циркулярно-дорсальная протрузия межпозвонкового диска І^-Ц,. Отклонение вершины выпячивания влево определило поражение левого спинального корешка Ц.

Рис. 67. Циркулярно-фораминальная левосторонняя протрузия межпозвонкового диска Цт-Б,: стрелка - направление протрузии, д - передняя ветвь спинального нерва Ц, головка стрелки - оттесненный левый корешок Нажотта 8,. Возможно поражение корешков соседних гомолатеральных сегментов Ц за счет компрессии в межпозвонковом отверстии и Б! за счет натяжения.

ти нередко определяет уровень неврологических изменений. В то же время при наличии выраженного сужения межпозвонкового отверстия значение дорсального компонента протрузии может нивелироваться.

При КТ у всех пациентов с циркулярно-дорсальными протрузиями визуализируется деформация межпозвонкового диска во всех направлениях с преобладанием в дорсальном отделе (рис. 66). Определяется непосредственный контакт протрузии со спинальными корешками Нажотта нижележащего уровня. В остальном КТ-семиоти-ка циркулярно-дорсальных протрузий совпадает с описанием равномерных.

Распространенными являются циркулярно-фораминальные протрузии. При этом отделы, сопредельные с межпозвонковыми отверстиями, имеют наибольшую величину. Так как ширина наружной части латерального канала в норме составляет около 5 мм, то и фораминальная часть протрузии не превышает этой величины. Учитывая гипертрофию медиального компонента желтой связки и гиперплазию головки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, она нередко бывает меньше 5 мм.

По результатам наших исследований, двухсторонний характер циркулярно-фораминальной протрузии имеет место примерно у 16,0% больных, что значительно чаще, чем при отсутствии циркулярной деформации диска. У 62% пациентов выявляется левосторонняя латерализация процесса, у 22,0% - правосторонняя.

При КТ обнаруживается неравномерная циркулярная деформация межпозвонкового диска с максимальной ее величиной в фораминальном отделе (рис. 67). Также как и при фораминальных протрузиях, наиболее клинически актуальными являются краевые разрастания тел позвонков в области межпозвонковых отверстий, обызвествление фиброзного кольца, гипертрофия бокового отдела желтой связки и головки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.

Грыжа Шморля

Рис. 68. Грыжа Шморля. 1 - участок внедрения пульпозного ядра межпозвонкового диска в губчатое вещество тела позвонка, 2 - зона остеосклероза.

Интракорпоральные грыжи (Шморля) образуются вследствие внедрения пульпозного ядра межпозвонкового диска в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его за-мыкательной пластины. При этом вокруг грыжи образуется зона остеосклероза.

Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном сегменте в целом и чаще не имеют существенного клинического значения.

Тем не менее, не следует забывать о возможном осложнении интракорпо-ральных грыж - отеке костного мозга позвонка, который сопровождается местным, но нередко интенсивным болевым синдромом.

На КТ-изображениях грыжа Шморля определяется как очаг в губчатом веществе тела позвонка неправильной округлой формы, прилежащий к замы-кательной пластине тела позвонка, различных размеров, относительно однородной структуры, пониженной до 50-60 Н плотности, окруженный ободком размером до 2-3 мм, повышенной до 200-300 Н плотности (рис. 68). К сожалению, визуализировать отек костного мозга позвонка при КТ не представляется возможным. Как уже было сказано, методом выбора при изучении патологии замыкательных пластин является МРТ.

Все грыжи, за исключением интра-корпоральных, образуются вследствие разрыва фиброзного кольца. Чаще пульпозное ядро перемещается в дорсальную сторону. Вначале оно располагается на уровне диска, а затем смещается вдоль позвоночника вниз или редко вверх (рис. 69-71).

Нами используется следующая клинико-анатомическая классификация дорсальных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника: медианные (10%), парамедианные (75%), фораминальные (15%).

| ^

Рис. 69. Медианная грыжа межпозвонкового диска Цу-Ц,. а - аксиальная томограмма, б - сагиттальная реконструкция изображения. Грыжа располагается на уровне межпозвонкового диска (стрелка). Возможно поражение обоих корешков Ц.

Отметим общую тенденцию в распределении всех локальных форм деформаций. Всегда превалируют парамедианные. Доля фораминальных и медианных варьирует. В поясничном отделе позвоночника, по нашим данным, фораминальные грыжи встречаются несколько чаще, чем медианные.

Медианная грыжа межпозвонкового диска распространяющаяся выше и ниже уровня межпозвонкового диска (грыжа указана стрелкой), а, б - восходящий компонент грыжи на уровне тела позвонка Цу

Рис. 70. Медианная грыжа межпозвонкового диска распространяющаяся выше и ниже уровня межпозвонкового диска (грыжа указана стрелкой), а, б - восходящий компонент грыжи на уровне тела позвонка Цу. в - грыжа на уровне диска, г - сагиттальная реконструкция изображений.

Нисходящая парамедианная грыжа межпозвонкового диска Ц,-5| с правосторонней латерализацией на серии последовательных сканов

Рис. 71. Нисходящая парамедианная грыжа межпозвонкового диска Ц,-5| с правосторонней латерализацией на серии последовательных сканов. Возникла примерно за 6 мес до исследования. Имеет узкое основание, расширяющееся тело, каплеобразную форму.

Окончание

Рис. 71. Окончание.

Парамедианная грыжа межпозвонкового диска с правосторонней латерализа-

Рис. 72. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска с правосторонней латерализа-

цией на последовательных сканах: головками стрелок указан натянутый правый корешок

Медианные и парамедианные грыжи могут разрывать волокна задней продольной связки. При этом чаще пульпозное ядро огибает ее, внедряясь в эпидуральную жировую клетчатку.

На КТ-изображениях грыжи межпозвонковых дисков выглядят как выпячивания неправильной полуовальной формы. Размеры вариабельны. Так, медианные и парамедианные могут выступать в просвет позвоночного канала до 12-15 мм. Размеры фораминальных грыж частично ограничены величиной межпозвонковых отверстий - 5-6 мм. Однако большие фора-

Правосторонняя фораминальная грыжа межпозвонкового диска Цп-Цу

Рис. 73. Правосторонняя фораминальная грыжа межпозвонкового диска Цп-Цу. Величина грыжи превышает размеры межпозвонкового отверстия.

Парамедианная грыжа межпозвонкового диска Ьу-Э, с правосторонней латерализа-цией

Рис. 74. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска Ьу-Э, с правосторонней латерализа-цией. а - грыжа диска, выступающая в просвет позвоночного канала на 0,8 см. б - сагиттальная реконструкция изображений. О - межпозвонковый диск, Н - грыжа, п - корешок Нажотта, натянутый грыжей, в - фронтальная реконструкция изображений. И - грыжа, п - корешки На жотта, расположенные асимметрично, правый минальные грыжи реально выходят за (рис. 73).

Парамедианная грыжа межпозвонкового диска Ц,,-и, с левосторонней латера-лизацией, возникшая за 1 нед до исследования

Рис. 75. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска Ц,,-и, с левосторонней латера-лизацией, возникшая за 1 нед до исследования. Плотности грыжи (1) (61,5 Н) и пуль-позного ядра диска (2) (63,9 Н) практически равны.

натянут и смещен.

пределы отверстия и превышают 6 мм

Некоторые грыжи выявляются только на уровне межпозвонкового диска. Критериями их отличия от протрузии являются бугристые контуры и высота выпячивания, превышающая треть ширины. Большинство грыж имеют протяженность, превышающую толщину диска. На КТ-изображениях это проявляется наличием аналогичного выпячивания на уровне тела выше- и (или) нижележащего позвонка (рис. 70, 71, 74).

Впервые возникшие грыжи имеют относительно однородную структуру, плотность 60-80 Н, не всегда четкие контуры (рис. 75), длительно существующие - неоднородной структуры, плотностью до 110 Н, с элементами краевого обызвествления плотностью >120 Н, с четкими и фестончатыми краями (рис. 76). К сожалению, попытки отличить выпавшее пульпозное ядро от разорванного фиброзного кольца по плотностным показателям несостоятельны.

Парамедианная грыжа межпозвонкового диска с левосторонней латерализа-

Рис. 76. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска с левосторонней латерализа-

цией, возникшая на фоне циркулярной протрузии примерно за 3 года до исследования, а -тонкая стрелка - грыжа диска, толстая стрелка - обызвествление протрузии в области левого межпозвонкового отверстия, создающее неблагоприятные условия для корешка Ц. б -стрелка - краевое обызвествление грыжи, в - средняя плотность грыжи - 124,1 И. г - нисходящий компонент грыжи, оттесняющий левый корешок

КТ позволяет определить форму грыжи диска, ширину ее основания, а следовательно, и риск секвестрации. Грыжи каплеобразной формы с узким основанием имеют наибольший риск отделения от диска (см. рис. 71).

Грыжи межпозвонкового диска деформируют эпидуральную жировую клетчатку. Определяется их тесный контакт со спинальными корешками. Дорсальные грыжи смещают корешки Нажотта назад и латерально. Пораженный корешок вследствие венозного стаза может быть отечен и утолщен (рис. 77). В то же время вследствие местных воспалительных процессов спинномозговой корешок может быть припаян к грыже диска. Тогда на КТ-картине его визуализация крайне затруднена (рис. 78).

Парамедианные грыжи с сильной латерализацией могут поражать корешки двух соседних гомолатеральных сегментов. При этом выявляется не только смещение корешка Нажотта, но и проникновение грыжи в межпозвонковое отверстие. Поражение гомолатеральных сегментов возможно и при развитии па-

Парамедианная грыжа межпозвонкового диска с левосторонней латерализа-

Рис. 77. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска с левосторонней латерализа-

цией. а - возникла на фоне циркулярной протрузии величиной около 0,4 см. б - малый срок существования грыжи подтверждается ее низкой плотностью (42,3 Н). Стрелка - контакт с левым корешком в - максимальный сагиттальный размер грыжи 0,6 см. г - головка стрелки - пораженный спинальный корешок в два раза утолщенный по сравнению с левым.

Рис. 78. Левосторонняя фораминальная грыжа, развившаяся на фоне циркулярной протрузии межпозвонкового диска Цт-Б,. Стрелками указаны места поражения корешков соседних гомолатеральных сегментов 1_5 и Корешок Б! слева вследствие воспалительных изменений припаян к диску и плохо визуализируется.

рамедианной грыжи на фоне циркулярной протрузии межпозвонкового диска (см. рис. 76).

Взаимоотношение фораминальных грыж со спинномозговым корешком менее демонстративно, так как корешок не меняет своего положения. Однако,

Рис. 79. Левосторонняя восходящая фораминальная грыжа межпозвонкового диска Цу-Ц/. а - стрелка - восходящий компонент грыжи, п - спинальный нерв, б, в - грыжа на уровне межпозвонкового диска, г - парасагиттальная реконструкция изображений на уровне левого межпозвонкового отверстия. Стрелка - грыжа диска, д - сдавленный спинальный ганглий Ц.

когда грыжа диска визуализируется на уровне верхнего этажа межпозвонкового отверстия, а граница между диском и корешком не определяется, можно достоверно говорить о компрессии последнего (рис. 79).

Вспомогательное значение играют сагиттальные и парасагиттальные реконструкции полученных аксиальных изображений. Они убедительно показывают величину и распространенность грыжи, а также взаимодействие диска со спинальным корешком на его протяжении. Фронтальные реконструкции применяются только для дорсальных грыж и несут меньшую информацию, чем сагиттальные.

Латеральные и вентральные формы грыж межпозвонковых дисков крайне редки и чаще связаны с травмой позвоночника. При этом существенное клиническое значение имеют лишь латеральные грыжи. В редких случаях они способны натягивать спинальные нервы и их передние ветви и вызывать невропатию.

Левосторонняя латеральная грыжа межпозвонкового диска Цт-Б,

Рис. 80. Левосторонняя латеральная грыжа межпозвонкового диска Цт-Б,. а-в - на последовательных сканах: стрелка - грыжа диска, д - натянутый грыжей спинальный нерв 1_5. г - фронтальная реконструкция изображений: стрелка - грыжа диска.

КТ-семиотика латеральных и вентральных грыж подобна дорсальным (рис. 80, см. также рис. 44). В данном случае фронтальные реконструкции наи-

Билатеральный спондилолиз межсуставных частей дуги Ц, позвонка

Рис. 81. Билатеральный спондилолиз межсуставных частей дуги Ц, позвонка. Спондилолистез. Сагиттальное расширение позвоночного канала.

более информативны и помогают визуализировать контакт латеральных грыж со спинномозговыми нервами.

На практике наиболее часто грыжи визуализируются в сочетании с циркулярными протрузиями межпозвонковых дисков (см. рис. 76, 77). Их клиническое значение велико. Как уже указывалось, фораминальная или парамедианная грыжа, развившаяся на фоне циркулярной протрузии, нередко поражает спинальные корешки двух смежных гомолатеральных сегментов (см. рис. 78).

При КТ определяется неравномерное циркулярное выпячивание диска, которое на уровне тела позвонка становится локальным и имеет неправильную полуовальную форму.

Билатеральный спондилолиз межсуставных частей дуги Ц, позвонка

Рис. 82. Билатеральный спондилолиз межсуставных частей дуги Ц, позвонка. Спондилолистез. а: 1 - сагиттальное расширение позвоночного канала до 3,1 см, 2 - выраженное обызвествление желтой связки, 3 - субхондральные эрозии суставных отростков. Определяются выраженные изменения суставных отростков с кистообразованием. б - дефект межсуставных частей дуги позвонка (стрелка).

Рис. 83. Гипертрофия правого поперечного отростка позвонка Ц,. Неоартроз между поперечным отростком \-у и правой боковой частью позвонка 5,. Клинически: выраженный вертебральный синдром.

Аномалии развития поясничного отдела позвоночника имеют специфические семиотические признаки на КТ-изображениях. Наиболее часто встречается спондилолиз с дефектом межсуставной части дуги позвонка (рис. 81). При этом дефект следует дифференцировать с суставными поверхностями. Спондилолиз может приводить к спондилолистезу. В этих случаях на КТ-изображениях выявляется расширение позвоночного канала в передне-заднем направлении и удлинение межпозвонковых отверстий (рис. 82). Во всех случаях дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков на уровне спондилолиза возникают достаточно рано. На поперечных сканах задний край диска располагается за краем тела вышележащего позвонка. Поэтому следует тщательно проводить дифференциальную диагностику с грыжей диска. Не требует особого объяснения большая выраженность дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых суставов пораженного уровня.

Гипертрофия поперечных отростков Ц, позвонка может приводить к возникновению неоартроза между поперечным отростком позвонка и боковой частью крестца (рис. 83).

Подробное изучение истории болезни обследуемого, его клинической симптоматики и сопоставление с получаемыми КТ-изображениями позволяет в подавляющем большинстве случаев точно установить морфологические причины корешковых расстройств. Тем не менее, практика подтверждает крайне редкое (0,5-1,0%) несовпадение латерализации грыжи и сторонности неврологической симптоматики. Это не отрицает, тем не менее, механический фактор как основной в происхождении радикулопатии. Скорее, современные методы исследования не позволяют визуализировать все причины ее происхождения. Так, практически невозможно учесть кровоснабжение корешков и его расстройства. Данная проблема требует не отрицания дискогенного фактора, а более глубокого и всестороннего его изучения.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.