Методика компьютерной томографии позвоночника

Прежде чем остановиться на описании методики КТ позвоночника, следует рассмотреть алгоритм обследования больных с дегенеративными изменениями позвоночника. При уточнении роли КТ в изучении патологии позвоночника мы полагались не только на теоретические разработки и обширные литературные данные, но, скорее, на свой практический опыт работы. В основу предлагаемого нами алгоритма обследования легли принципы разумной достаточности, максимальной информативности и безвредности для пациента.

В соответствии с классической схемой, первым этапом обследования больного должно быть изучение клинического статуса.

Неврологическое обследование включает опрос жалоб и сбор подробного анамнеза заболевания. При объективном обследовании пациента проводят наружный осмотр тела с акцентом на пораженную область, количественное измерение объема движений поясничного отдела позвоночника, выявление напряженности поясничных мышц, выявление патологических вертебральных синергий и рефлексов, периферических парезов, расстройств чувствительности и рефлекторных расстройств. Данные клинических исследований оцениваются комплексно с учетом жалоб, анамнеза и результатов других диагностических методов.

Лабораторные методы исследования должны обязательно включать общеклинический анализ крови и мочи, анализ крови на острофазовые реакции (СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, общий белок и его фракции). Необходимость других лабораторных тестов диктуется проведением дифференциальнодиагностического поиска.

Выделяют три степени клинических проявлений дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночно-двигательных сегментах:

I - вертебральный синдром. Включает в себя жалобы на боль в пояснице и выявленные при объективном обследовании сглаженность поясничного и шейного лордоза, грудного кифоза, сколиоз, дефанс паравертебральных мышц, уменьшение объема движений в позвоночнике, болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек;

II - псевдорадикулярный синдром. Свидетельствует о раздражении оболочек спинномозгового корешка или мягких тканей позвоночного сегмента, иннервируемых синувертебральным нервом Люшка. Включает в себя, наряду с вышеперечисленным, жалобы на иррадиацию боли в руку и ногу, а также пояс верхних и нижних конечностей, онемение конечности, патологические вертебральные синергии и рефлексы;

III - синдром радикулопатии. Указывает на заинтересованность тканей корешка. Дополнительно к болевому синдрому включает клинические признаки пареза мышц, рефлекторные и чувствительные расстройства.

Данная классификация не стремится объять все разнообразие неврологических проявлений дегенеративных изменений позвоночника. Она не учитывает вегетативные и сосудистые расстройства. Тем не менее подобная интерпретация неврологической картины вполне достаточна для рентгенолога и может быть руководством к действию в определении объема лучевого исследования.

Конечная цель, стоящая перед неврологом, - максимально сузить круг возможных заболеваний. Назначение КТ должно быть строго обосновано. В соответствии с данными топографо-анатомического строения позвоночника, объем исследования должен быть сужен до двух-трех позвоночных сегментов. Абсолютно безграмотными являются направления на КТ по поводу люмбалгии, люмбоиши-алгии и других синдромальных диагнозов без указания точной топики заболевания. Неврологу следует конкретно указывать, поражение каких спинальных корешков или сегментов спинного мозга клинически выявляется. При этом функцией рентгенолога является не формальное описание полученных компьютерных томограмм, а поиск возможного морфологического субстрата заболевания. Соблюдение этого простого, но крайне важного принципа общения специалистов позволяет максимально повысить информативность лучевого исследования.

Среди лучевых методов исследования для выявления дегенеративных изменений позвоночника используются обзорная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, функциональная рентгенография, послойная томография, КТ и МРТ.

Обзорная рентгенография в прямой задней и боковой проекциях является обязательным методом исследования. Для поясничного и шейного отдела предпочтительно дополнительное получение рентгенограмм в косой проекции для более подробного изучения костных структур. Нередко обзорная рентгенография вполне достаточна для объяснения выявленной неврологической симптоматики.

В ряде случаев, например для выявления гипермобильности, нестабильности или блокады позвоночных сегментов, крайне полезна функциональная рентгенография. Кроме того, данное исследование косвенно выявляет повреждение межпозвонковых дисков. Большинству больных, направленных для мануальной терапии, следует проводить функциональную рентгенографию. Она помогает не только улучшить качество мануальных воздействий, но и снизить риск возможных осложнений.

Показаниями для расширения диагностического алгоритма с проведением компьютерно-томографического исследования (КТИ) позвоночника служат следующие состояния:

- несоответствие клинической картины заболевания и данных, полученных традиционными методиками рентгенологического исследования;

- длительное, более 2 мес, течение заболевания с выраженным псевдора-дикулярным синдромом без эффекта от проводимой терапии;

- наличие синдрома радикулопатии, радикуломиелопатии или миелопатии в клинической картине болезни;

- необходимость исключения опухолевого, травматического или воспалительного поражения позвоночника.

Абсолютных противопоказаний для проведения КТ нет.

Относительные противопоказания общеизвестны, ими являются:

- беременность;

- ранний детский возраст;

- истинная клаустрофобия;

- ранее перенесенные больным лучевая болезнь и другие виды поражения ионизирующим излучением.

Получив практическое применение в 1980 г., МРТ развивается бурными темпами. Многие авторы с восторгом описывают ее возможности в исследовании позвоночника.

Исходя из нашего опыта, МРТ действительно предпочтительна при исследовании шейного и грудного отделов позвоночника. Это связано с лучшей визуализацией спинного мозга, эпидуральной жировой клетчатки, ликвора, отсутствием артефактов от верхнего плечевого пояса. МРТ позволяет выявлять признаки миелопатии. Кроме того, лучше определяется поражение спинномозговых корешков и ганглиев в области межпозвонкового отверстия благодаря возможности полипро-екционного исследования. МРТ предпочтительна для выявления опухолевых и воспалительных изменений позвоночника, патологии замыкательных пластин, осложнений грыж Шморля. Наконец, МРТ является методом выбора при проведении дифференциальной диагностики рецидивирующей грыжи диска и осложнений дискэктомии. Учитывая безвредность данного метода, возможен практически любой объем исследования позвоночника. Во всех перечисленных выше случаях после обзорной рентгенографии мы рекомендуем проведение МРТ, минуя КТ.

Однако имеются определенные недостатки и у МРТ. МР-изображения нередко выглядят более благополучными по сравнению с КТ вследствие плохой визуализации костных изменений и обызвествлений мягких тканей. Кроме того, КТ в сравнении с МРТ позволяет лучше изучить выраженность артроза ду-гоотростчатых суставов.

КТ является методом выбора при выявлении дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника. Исключение составляют только пациенты с неопределенной неврологической картиной или наличием стойкого вертебрального синдрома для расширенного поиска. КТ проводится у таких больных при необходимости уточнения морфологических изменений.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.