Топографическая анатомия позвоночника

Информативность компьютерно-томографического исследования (КТИ) позвоночника во многом зависит от знания рентгенологом особенностей топо-графо-анатомического взаимоотношения структур нервной системы и окружающих отделов позвоночных сегментов.

Дополним наши знания прикладными аспектами анатомии позвоночника, которые необходимы в реальной практической деятельности не только неврологам и нейрохирургам, но и специалистам лучевой диагностики.

Каждый из отделов позвоночника имеет принципиальные особенности ана томического строения.

Аксиальный анатомический срез поясничного отдела позвоночника на уровне межпозвонкового диска по ^13

Рис. 1. Аксиальный анатомический срез поясничного отдела позвоночника на уровне межпозвонкового диска по ^13. Наада [135]. а - фиброзное кольцо, \ - эпидуральная жировая клетчатка, \ - нижний суставной отросток вышележащего позвонка, п - пульпозное ядро межпозвонкового диска, б - верхний суставной отросток нижележащего позвонка, стрелки - суставные хрящи дугоотрост-чатых суставов.

Схема строения поясничного отдела позвоночника на уровне межпозвонкового отверстия, а - вид сверху: 1 - передняя продольная связка, 2 - поясничная цистерна с концевой нитью и конским хвостом, 3 - желтая связка, 4 - верхний суставной отросток, 5 - задняя продольная связка, 6 - возвратный нерв Люшка, 7 - первичная передняя ветвь спинального нерва, 8 - спинальный ганглий, 9 - первичная задняя ветвь спинального нерва, 10 - латеральная ветвь, 11 -медиальная ветвь, б - вид сбоку: 1 - задняя продольная связка, 2 - передняя продольная связка, 3 - возвратный нерв Люшка, 4 -межпозвонковый диск, 5 - первичная передняя ветвь спинального нерва, 6 - верхний суставной отросток, 7 - медиальная ветвь, 8 - латеральная ветвь

Рис. 2. Схема строения поясничного отдела позвоночника на уровне межпозвонкового отверстия, а - вид сверху: 1 - передняя продольная связка, 2 - поясничная цистерна с концевой нитью и конским хвостом, 3 - желтая связка, 4 - верхний суставной отросток, 5 - задняя продольная связка, 6 - возвратный нерв Люшка, 7 - первичная передняя ветвь спинального нерва, 8 - спинальный ганглий, 9 - первичная задняя ветвь спинального нерва, 10 - латеральная ветвь, 11 -медиальная ветвь, б - вид сбоку: 1 - задняя продольная связка, 2 - передняя продольная связка, 3 - возвратный нерв Люшка, 4 -межпозвонковый диск, 5 - первичная передняя ветвь спинального нерва, 6 - верхний суставной отросток, 7 - медиальная ветвь, 8 - латеральная ветвь.

Рис. 3. Дистрофия пульпозного ядра межпозвонкового диска \ - эпидуральная жировая клетчатка, п - корешки Нажотта, э - конус спинного мозга, V - «вакуум-феномен».

Рис. 4. Аксиальная компьютерная томограмма позвоночного сегмента на уровне межпозвонковых отверстий: д - спинальные ганглии (1.5), \ - нижний суставной отросток Ц, позвонка, I - желтая связка, п -корешки Нажотта б - верхний суставной отросток Б, позвонка, V - дивергенция венозного сплетения Бетсона на передние внутренние позвоночные вены.

Основное внимание уделим наиболее актуальному в клиническом отношении поясничному отделу позвоночника (рис. 1).

Аксиальная компьютерная томограмма позвоночного сегмента Цг-Ц, на уровне межпозвонкового диска: п - корешки Нажотта (Ц,)

Рис. 5. Аксиальная компьютерная томограмма позвоночного сегмента Цг-Ц, на уровне межпозвонкового диска: п - корешки Нажотта (Ц,).

Как известно, спинной мозг едва достигает второго поясничного позвонка. Его продолжением является конский хвост. Спинальные корешки Нажотта отделяются от единого дурального мешка позади и несколько выше межпозвонкового диска и затем расходятся вниз и наружу к межпозвонковым отверстиям. Окруженные твердой мозговой оболочкой, они проходят в непосредственной близости от дорсальной части межпозвонкового диска. Второй и третий поясничные корешки составляют исключение. Спинальный корешок 1_2 выходит из дурального мешка высоко над межпозвонковым диском, а корешок Ь3 - уже под диском (рис. 2, 4, 5).

Вариант асимметричного развития корешков Нажотта (п) на серии последовательных томограмм (а-г): правый толще, отделяется от общего дурального мешка позже

Рис. 6. Вариант асимметричного развития корешков Нажотта (п) на серии последовательных томограмм (а-г): правый толще, отделяется от общего дурального мешка позже.

Рис, 7. Соединенные корешковые оболочки правых спинальных корешков Ц и а - уровень тела позвонка Ц,. Правый спинальный корешок 1_5 имеет единую твердомозговую оболочку с дуральным мешком, левый - располагается самостоятельно, б - уровень межпозвонкового диска Ьу-Б,: п - корешки Нажотта д - спинальные ганглии 1_5. Дуральный мешок имеет каплеобразную форму, так как включает правый спинальный корешок Бт на большем его протяжении.

Корешки Нажотта на уровне межпозвонковых дисков соответствуют нижележащему позвонку. Так, на уровне диска Ц,-Б, формируются спинномозговые корешки

В межпозвонковые отверстия входят корешки, соответствующие вышележащему позвонку (к примеру, в межпозвонковом отверстии позвоночного сегмента Цу-Ц/ располагается 1_5 спинальный корешок и его ганглий). Там они освобождаются от твердой мозговой оболочки. Затем следует спинальный ганглий. Вне отверстий нервные волокна переходят в короткий спинномозговой нерв, который в последующем делится на переднюю и заднюю ветви (рис. 2, 3).

Заметим, что спинальные корешки одного уровня могут в норме отличаться по величине и плотности друг от друга. Это связано с тем, что они могут нести нервные волокна выше- и нижележащих сегментов. Более того, в анатомической практике описаны такие варианты развития, как отсутствие спинальных корешков и викарная гипертрофия соседних гомолатеральных (рис. 6).

Поэтому попытки объективизировать поражение корешка по его размерам и плотностным показателям неблагодарны.

Нередко встречаются аномалии развития оболочек спинальных корешков, в том числе соединенные корешковые оболочки. Последние характеризуются каплеобразной формой дурального мешка (рис. 7).

Возможна гипоплазия поясничной цистерны, когда общий дуральный мешок практически отсутствует, а спинномозговые корешки проходят в позвоночном канале самостоятельно. При этом каждый из них имеет собственную твердомозговую оболочку (рис. 8).

Существует несколько основных областей возможного поражения корешков деформациями межпозвонковых дисков.

Основным местом является дорсальный отдел межпозвонковых дисков.

Дорсальные медианные и парамедианные выпячивания дисков являются непосредственными факторами натяжения корешков Нажотта у их основания (рис. 9).

Отклонение вершины деформации определяет сторонность неврологической симптоматики. Следует учитывать, что угол между вертикальной осью и спинальными корешками в краниальном направлении увеличивается.

Поэтому асимметрия дорсального выпячивания патогенетически более актуальна на высоких уровнях поясничного отдела позвоночника.

Врожденные различия в расположении корешков и их толщине также могут определять сторонность неврологических проявлений.

Нередким является двустороннее поражение корешков одного уровня медианными деформациями диска.

Большие парамедианные грыжи могут натягивать два гомолатеральных корешка соседних сегментов.

Сужение спинномозгового канала в передне-задней проекции за счет первичного стеноза позвоночного канала, гипертрофии медиальных отделов желтых связок, гипертрофии задней продольной связки, спондилолистеза или псевдоспондилолистеза способствует натяжению спинальных корешков. Толщина задней продольной связки в норме не должна превышать 2 мм, всех отделов желтой связки - 3 мм.

Следует напомнить, что вопрос о нормальных размерах позвоночного канала окончательно не решен. Однако ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что в случаях уменьшения сагиттального размера канала до 1 см и менее можно говорить о его стенозе.

При возникновении малых дорсальных деформаций дисков между позвонками 1_г1_„ и 1_||-1_ш корешки остаются интактными. Наиболее ранимы спинномозговые корешки 1_4,1_5 и Следует иметь также в виду, что седалищный нерв образован 1_5 и Бт корешками. Поэтому псевдорадикулярный синдром у боль

Схема натяжения спинальных корешков Нажотта дорсальными деформациями межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Рис. 9. Схема натяжения спинальных корешков Нажотта дорсальными деформациями межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

ных с дорсальными выпячиваниями протекает в форме люмбоишиалгии.

У всех больных с дорсальными медианными выпячиваниями поясничного отдела позвоночника при неврологическом обследовании диагностируется вертебральный синдром. Следует отметить, что патологические рефлексы Кернига, Ласега, Нери, Дежерина и др. выявляются чаще, чем при фораминальной форме деформации диска. Указанный факт связан с тем, что корешки Нажотта до входа в межпозвонковые отверстия окружены богато иннервированной (п. зтт/ег!еЬга11з) твердой мозговой оболочкой. Более редким клиническим симптомом медианной протрузии является расстройство чувствительности по сегментарному типу. Это объясняется тем, что чувствительные волокна в своем большинстве проходят в задних отделах корешков. Поэтому дискорадикулярный конфликт, происходящий по механизму натяжения, в меньшей степени распространяется на чувствительные волокна. Примечательно, что псевдора-дикулярный и корешковый синдромы у 75% больных выявляются слева. То есть неврологические расстройства чаще гомолатеральны доминирующему полушарию головного мозга.

В случаях, когда грыжи дисков глубоко вдаются в позвоночный канал, на уровнях сегментов Т11Х||-1_| и 1_|-1_м возможно сдавление конуса спинного мозга с развитием одноименного синдрома. На нижележащих уровнях подобная ситуация приводит к развитию синдрома «конского хвоста». Это неврологическое ослож-

Компьютерная томограмма на уровне середины тела позвонка 1_„

Рис. 10, Компьютерная томограмма на уровне середины тела позвонка 1_„. 1 - место выхода позвонковых вен, 2 - венозное сплетение Бетсона.

Аксиальная компьютерная томограмма на уровне середины тела позвонка 1_^

Рис, 11, Аксиальная компьютерная томограмма на уровне середины тела позвонка 1_^. Стрелка - место выхода позвонковых вен, головки стрелок - каналы позвонковых вен, V - венозное сплетение Бетсона.

нение возникает также при отделении секвестра грыжи и свободном его перемещении в позвоночном канале.

Необходимо добавить, что изучение выявленной грыжи нередко затрудняется наличием ретровертебрального венозного сплетения Бетсона и позвонковых вен (рис. 10). Их роль в происхождении неврологических расстройств не изучена. Каналы позвонковых вен имеют У-образную форму на фоне губчатого вещества и располагаются в центральной части позвонка (рис. 11). Место их выхода на дорсальной поверхности не следует путать с деструкцией позвонка (рис. 12). Позвонковые вены объединяются с рет-ровертебральным венозным сплетением позади тел позвонков.

Венозное сплетение Бетсона располагается позади тела каждого позвонка по средней линии. Лучше всего оно визуализируется в поясничном отделе позвоночника (рис. 13), однако в случае его расширения может определяться на уровне шейного и грудного отделов позвоночника (рис. 14). Данные сплетения соединены с одноименными венозными сплетениями выше-и нижележащего уровня через передние внутренние позвоночные вены (рис. 15, 16). Последние разделяются по рассыпному типу на несколько сосудов, достигая максимальной дивергенции на уровне межпозвонковых дисков. В последующем происходит конвергенция к соседнему ретровер-тебральному сплетению. Наличие передних внутренних позвоночных вен нередко осложняет визуализацию размеров и контуров деформаций межпозвонковых дисков. Более того, они могут симулировать спинальные корешки. При КТ достаточно частой находкой являются флеболиты описанных вен (рис. 17).

а - компьютерная томограмма на уровне середины тела позвонка: 1 - каналы позвонковых вен, 2 - венозное сплетение Бетсона, б - сагиттальная срединная реконструкция изображений

Рис, 12, а - компьютерная томограмма на уровне середины тела позвонка: 1 - каналы позвонковых вен, 2 - венозное сплетение Бетсона, б - сагиттальная срединная реконструкция изображений. Стрелка - место выхода позвонковых вен.

Венозное сплетение Бетсона (стрелка) на уровне тела поясничного позвонка

Рис, 13, Венозное сплетение Бетсона (стрелка) на уровне тела поясничного позвонка.

Компьютерная томограмма на уровне середины тела шейного позвонка, а - костный режим

Рис. 14. Компьютерная томограмма на уровне середины тела шейного позвонка, а - костный режим. Стрелка - место выхода позвонковых вен. б - мягкотканный режим. Стрелка -место выхода позвонковых вен, головка стрелки - ретровертебральное венозное сплетение.

Передние внутренние позвоночные вены (стрелки), наружные венозные позвоночные сплетения (головки стрелок)

Рис. 15. Передние внутренние позвоночные вены (стрелки), наружные венозные позвоночные сплетения (головки стрелок).

Рис. 16. Дистрофия пульпозного ядра межпозвонкового диска С,уу. КТ-изобра-жение в мягкотканном режиме с узкой шириной окна 122 Н. 1 - «вакуум-феномен», 2 - спинной мозг, 3 - эпидуральная жировая клетчатка, 4 - дорсальный чувствительный нервный корешок, 5 - передние внутренние позвоночные вены. Горизонтальная деформация диска отсутствует.

Рис. 17. Флеболит передней внутренней позвоночной вены (стрелка).

Сагиттальный анатомический срез поясничного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий (по Наада [135])

Рис. 18. Сагиттальный анатомический срез поясничного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий (по Наада [135]). с! - межпозвонковый диск, стрелки -положение спинального ганглия в межпозвонковом отверстии.

Имеются анатомо-топографические предпосылки к возникновению дискорадикулярного конфликта в области межпозвонкового отверстия (рис. 18).

Спинномозговые корешки проходят над межпозвонковым диском в верхнем этаже отверстия (рис. 19). Его переднюю стенку образует тело вышележащего позвонка. Верхнюю стенку образует нижняя выемка вышележащего позвонка, а нижнюю - верхняя вырезка нижележащего позвонка. Сзади межпозвонковое отверстие ограничено латеральным сегментом желтой связки и головкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.

Схема сагиттального сечения межпозвонкового отверстия поясничного отдела позвоночника

Рис. 19. Схема сагиттального сечения межпозвонкового отверстия поясничного отдела позвоночника. 1 - спинальный ганглий, 2 -фиброзное кольцо межпозвонкового диска, 3 - верхний суставной отросток нижележащего позвонка, 4 - желтая связка.

Трансвертебральные вены (стрелки) на последовательно полученных сканах

Рис. 20. Трансвертебральные вены (стрелки) на последовательно полученных сканах.

Сдавление спинальных корешков в области межпозвонковых отверстий -явление редкое. Это объясняется тем, что область, занимаемая корешком в межпозвонковом отверстии, составляет 10-50% его площади. Только восходящие грыжи напрямую компремируют спинномозговые корешки и ганглии.

Однако дегенеративно-дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника могут значительно уменьшить потенциальный объем экскурсии спинальных корешков. Нами выявлено, что роль горизонтальных и нисходящих деформаций ограничивается формированием нижней стенки межпозвонковых отверстий и сужением их до 5 мм в диаметре. Диаметр поясничных спинальных корешков нередко достигает 5 мм и более. Поэтому межпозвонковое отверстие фактически становится межпозвонковым каналом. В столь стесненных условиях незначительный травматический фактор с участием латеральных отделов желтых связок и головок суставных отростков нижележащего позвонка может провоцировать компрессию корешка. В дальнейшем патогенез развивается по механизму туннельной монорадикулопатии. Это отличает роль фораминальных выпячиваний от дорсальных и определяет клинику, течение и лечение заболевания.

Учитывая ранее описанные топографо-анатомические особенности расположения корешков 1_2 и L3, следует отметить первостепенную роль фораминальных выпячиваний дисков в возникновении неврологической картины заболевания.

В области межпозвонковых отверстий располагаются трансвертебральные вены (рис. 20). Они соединяют передние внутренние позвоночные вены с наружным позвоночным сплетением. При КТ трансвертебральные вены могут выявляться как тонкие тяжи спереди от спинальных корешков (рис. 21 ). Редко визуализируются мелкие флеболиты этих вен (рис. 22). Роль трансвертебральных вен в этиопатогенезе неврологических расстройств не изучена.

Таким образом, этиопатогенез неврологической симптоматики у больных с фораминальными деформациями является многофакторным. При этом еще раз подчеркнем, что факторами непосредственной компрессии в области межпозвонковых отверстий являются восходящие грыжи дисков, гиперплазированные головки верхних суставных отростков нижележащего позвонка, а также гипертрофированные медиальные отделы желтой связки. Особая роль принадлежит артрозу дугоотростчатых суставов, который будет рассмотрен в главе 4.

Достаточно характерным неврологическим признаком фораминальных деформаций дисков являются расстройства чувствительности по сегментарному типу, развивающиеся по механизму «contra coup». Известно, что в межпозвонковом отверстии спинальный корешок освобождается от твердой мозговой

Трансвертебральные вены (головка стрелки), наружные позвоночные венозные сплетения (стрелки), д - спинальные ганглии

Рис. 21. Трансвертебральные вены (головка стрелки), наружные позвоночные венозные сплетения (стрелки), д - спинальные ганглии.

Флеболит правой трансвертебральной вены

Рис. 22. Флеболит правой трансвертебральной вены.

оболочки. Поэтому болевой синдром ноотекает без выраженного менингиз-иа Патологические синергии и ре-олексы Ласёга, Кернига, Нери, Деже-эина в противоположность больным с дорсальными выпячиваниями выявляется реже. Менее выражены и вегетативные расстройства.

Существуют анатомо-топографические предпосылки поражения спи--чальных нервов боковыми выпячиваниями. По выходу из межпозвонкового отверстия нервы, а затем их передние зетви, тянутся сверху вниз, сзади вперед и прилежат к боковым отделам дисков. Следует, однако, отметить ка-зуистичность невропатии. Вероятно, это связано с широкими компенсаторными возможностями организма и большим объемом возможной экскурсии спинномозговых нервов.

С неврологической точки зрения латеральные деформации дисков не имеют сколько-нибудь важного значения. У всех больных выявляется вертебральный синдром. Но поскольку при лучевом обследовании определяются элементы деформирующего артроза, спондилеза, гипертрофии желтых связок, то делать вывод о корреляции указанных деформаций дисков с вертебральным симптомокомплек-сом было некорректно. Таким образом, при боковых выпячиваниях следует говорить о вертеброгенном характере патологического процесса.

Строение шейного отдела позвоночника значительно отличается от поясничного отдела.

В позвоночном канале располагается спинной мозг. Имеется разделение корешков на двигательные и чувствительные (рис. 16), которые объединяются только перед межпозвонковым отверстием (рис. 23). Поэтому дорсальные выпячивания поражают спинной мозг и двигательные волокна передних корешков. При этом уместно вспомнить, что в процессе роста спинной мозг отстает в длине от позвоночника и у взрослого человека оказывается много

Рис. 23. Аксиальный анатомический срез шейного отдела позвоночника на уровне межпозвонкового диска (по Наада [135]). а - позвоночная артерия, б - межпозвонковый диск, \ - нижний суставной отросток вышележащего позвонка, б - верхний суставной отросток нижележащего позвонка, и - крючковидный отросток, толстая стрелка - дорсальный корешок, тонкая стрелка - вентральный корешок.

короче последнего. Только в шейных позвоночных сегментах корешки направляются к межпозвонковым отверстиям горизонтально.

Схема расположения сегментов спинного мозга и спинальных корешков по отношению к позвонкам по В

Рис. 24. Схема расположения сегментов спинного мозга и спинальных корешков по отношению к позвонкам по В.М. Бехтереву.

При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночника. В шейном отделе сегменты расположены на один позвонок выше, чем соответствующий им по счету позвонок (рис. 24). Этот нюанс имеет принципиальное значение при определении уровня исследования больных с миелопатией.

Известно, что нормальные размеры спинного мозга составляют около 1 см в диаметре. А в области шейного утолщения его диаметр увеличивается до 13-14 мм. В состав последнего входят V, VI, VII, VIII шейные, а также I и II грудные сегменты спинного мозга.

Соотношение корешков с позвоночными сегментами иное, чем в поясничном отделе. Это обусловлено наличием восьми шейных сегментов в спинном мозге. Имеется сегмент С0-С, между затылочной костью и атлантом, где проходит С1 спинальный нерв вместе с позвоночной артерией. Сосудисто-нервный пучок располагается в борозде позвоночной артерии и нередко страдает при аномалии Киммерле. В соответствии с нашим опытом, роль КТ в изучении данной патологии сомнительна.

Из межпозвонковых отверстий выходят спинномозговые нервы, соответствующие нижележащему позвонку. Так, например, из межпозвонковых отверстий CV-CVI выходят нервы С6 (рис. 25).

Межпозвонковые диски имеются между позвонками С„ и Сп) и ниже. Они много тоньше (2-3 мм) грудных и поясничных, имеют седловидную форму. Это, безусловно, вносит коррективы в методику исследования таких больных.

В позвоночных сегментах С0-С,, С,-С„ межпозвонковые диски отсутствуют. Несмотря на невозможность дискогенной патологии на данном уровне исследования, КТ может быть полезной в диагностике костных изменений (рис. 26, 27).

Тела шейных позвонков C,„-Cv„, а также верхнего грудного позвонка имеют крючковидные (полулунные) отростки (рис. 28). Высота их варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же, как и тел позвонков. Поэтому циркулярные и фораминаль-

Рис. 25. Аксиальная компьютерная томограмма на уровне межпозвонкового диска Су-Су,: а - позвоночная артерия, с - спинной мозг, с! - межпозвонковый диск, f - эпидуральная жировая клетчатка, \ - нижний суставной отросток позвонка Су, п - спинальный ганглий С6, б - верхний суставной отросток позвонка Су,, и - крючковидный отросток В плоскости скана диск визуализируется частично.

Аксиальная компьютерная томограмма на уровне позвоночного сегмента Со-С,: а - боковые массы атланта, с - спинной мозг, б - зубовидный отросток С,„ f -эпидуральная жировая клетчатка, I - поперечная связка атланта, головки стрелок -зубчатая связка

Рис. 26. Аксиальная компьютерная томограмма на уровне позвоночного сегмента Со-С,: а - боковые массы атланта, с - спинной мозг, б - зубовидный отросток С,„ f -эпидуральная жировая клетчатка, I - поперечная связка атланта, головки стрелок -зубчатая связка. Позади позвоночного канала определяется затылочная кость.

Аксиальная компьютерная томограмма на уровне позвонка С,: с - спинной мозг, б - зубовидный отросток С,„ f - эпидуральная жировая клетчатка, \ - передняя дуга атланта, I - поперечная связка атланта

Рис. 27. Аксиальная компьютерная томограмма на уровне позвонка С,: с - спинной мозг, б - зубовидный отросток С,„ f - эпидуральная жировая клетчатка, \ - передняя дуга атланта, I - поперечная связка атланта. Позади позвоночного канала определяется фрагмент задней дуги атланта.

ные деформации невозможны. Наличие полулунных отростков, а также присутствие спинного мозга в позвоночном канале определяет неврологические проявления дискогенной патологии шейного отдела позвоночника. Как правило, она проявляется в миелопатии или радикуломиелопатии. При этом в первую очередь страдают мотонейроны. Развитие радикулопатии без миелоком-понента возможно крайне редко, при сильной латерализации дорсальной грыжи диска.

Спинальный корешок и ганглий располагаются в нижнем этаже межпозвонкового отверстия (рис. 29). Они полностью защищены крючковидным отростком (рис. 30, 31). По выходу из межпозвонкового отверстия спинальный нерв отделен от диска позвоночной артерией. Однако вновь следует оговориться, что при развитии выраженного артроза унковертебрального сочленения воз

Топографо-анатомическое взаимоотношение крючковидного отростка (и), позвоночной артерии (а) и спинального нерва (п) (по Наада [135])

Рис. 28. Топографо-анатомическое взаимоотношение крючковидного отростка (и), позвоночной артерии (а) и спинального нерва (п) (по Наада [135]). е - замыкатель-ная пластина позвонка.

Сагиттальный анатомический срез шейного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий (по ^13

Рис. 29. Сагиттальный анатомический срез шейного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий (по ^13. Наада [135]). \ - нижний суставной отросток вышележащего позвонка, б - верхний суставной отросток нижележащего позвонка, стрелки -положение спинального ганглия в межпозвонковом отверстии.

можна компрессия корешков и ганглиев отростком.

Одной из важнейших особенностей строения шейного отдела позвоночника является наличие отверстий в поперечных отростках C|,-Cv, позвонков. Эти отверстия образуют канал, в котором проходит позвоночная артерия с одноименным симпатическим сплетением (нерв Франка). Средняя часть крючковидного отростка является медиальной стенкой канала позвоночной артерии. Разрастания отростков при развитии артроза унковертебральных сочленений приводят к травматиза-ции, сдавлению артерии или же к раздражению периартериальных симпатических сплетений. Раздражение эфферентных симпатических волокон сплетения вызывает спазм сосуда -формируется компрессионно-иррита-тивный вариант синдрома. Если же спазм возникает в ответ на раздражение в области позвоночно-двигательного сегмента, то говорят о рефлекторном церебральном ангиоспастиче-ском синдроме.

Грудной отдел позвоночника -

terra incognita не только для клиницис-

3 1 2

Схема сагиттального сечения шейного отдела позвоночника на уровне межпозвонкового отверстия

Рис. 30. Схема сагиттального сечения шейного отдела позвоночника на уровне межпозвонкового отверстия. 1 - спинальный ганглий, 2 - желтая связка, 3 - крючковидный отросток, 4 - межпозвонковый диск.

тов, но и для лучевых диагностов. Это обусловлено, во-первых, сложностью визуализации спинальных структур грудного отдела. Во-вторых, на протяжении 12 позвоночных сегментов взаимное расположение корешков, дисков, связочно-суставного аппарата изменяется. Фактически каждый сегмент индивидуален.

Из общих особенностей строения позвоночных сегментов грудного отдела позвоночника следует отметить следующие (рис. 32).

Строение и форма диска аналогичны поясничному отделу позвоночника.

Поэтому для грудного отдела характерны те же формы деформации межпозвонковых дисков, что и для поясничного.

С другой стороны, последствия дорсальных выпячиваний подобно шейному отделу приводят к миелопа-тии. Это осложняется еще и тем, что слой эпидуральной жировой клетчатки очень тонок в грудном отделе. Наиболее незащищенным в этом смысле является поясничное утолщение спинного мозга. В последнее входят все поясничные и два верхних крестцовых сегмента, расположенные на уровне ЛТх-ТИх,, позвонков.

Спинной мозг на уровне грудного отдела позвоночника имеет овоидную форму. Его сагиттальный размер меньше, чем фронтальный. На уровне позвоночных сегментов ТИ,-ТЬ,Х передне-задний размер составляет 5-7 мм, поперечный - 7-9 мм. В норме отклонение составляет не более 1 мм. Эти параметры важны прежде всего для <Т -миелографии.

По сравнению с шейным отделом позвоночника несоответствие грудного зтдела позвоночника и спинного мозга увеличивается (см. рис. 24). Верхне--рудные сегменты спинного мозга расположены на два позвонка выше, чем соответствующие им по счету позвонки, нижнегрудные - на три. Поясничные сегменты соответствуют ТИх-ТИхп позвонкам, а все крестцовые - ТИхн-Ь, позвонкам.

Парасагиттальная реконструкция КТ-изображений шейного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий, б - межпозвонковый диск, \ - нижний суставной отросток вышележащего позвонка, п -спинальный ганглий в нижнем этаже межпозвонкового отверстия, э - верхний суставной отросток нижележащего позвонка, V -тело позвонка

Рис. 31. Парасагиттальная реконструкция КТ-изображений шейного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий, б - межпозвонковый диск, \ - нижний суставной отросток вышележащего позвонка, п -спинальный ганглий в нижнем этаже межпозвонкового отверстия, э - верхний суставной отросток нижележащего позвонка, V -тело позвонка.

Схема аксиального сечения грудного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий

Рис. 32. Схема аксиального сечения грудного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий. 1 - спинной мозг, 2 -головка ребра, 3 - спинальный ганглий, 4 -верхний суставной отросток нижележащего позвонка.

Рис. 33. Компьютерная томограмма позвоночного сегмента Thv-ThM на последовательных сканах: с - ребро, f - эпидуральная жировая клетчатка, п - спинальный ганглий, s - спинной мозг, t - поперечный отросток позвонка Thv. Между контуром спинного мозга и дуральным мешком визуализируется субарахноидальное пространство.

Передневнутреннюю стенку межпозвонкового отверстия позвоночных сегментов Th|,-Thx дополнительно формирует реберно-позвоночный сустав. Это дополнительный фактор возможной компрессии корешков (рис. 33).

В то же время диаметр спинального корешка грудного отдела невелик и едва достигает 20% диаметра позвоночного канала. Его расположение в отверстии меняется: от Th, позвонка к ThXM он постепенно смещается из нижнего этажа в верхний (рис. 34).

По понятным причинам грудной отдел позвоночника менее подвижен, чем шейный и поясничный. Именно поэтому деформации межпозвонковых дисков здесь крайне редки. Наиболее часто они имеют место в сегментах Thx-ThX| и Thxl-ThX|, и носят посттравматический характер.

Клиническая картина поражения спинальных корешков в грудном отделе позвоночника наиболее часто характеризуется синдромами миелопатии, компрессионно-ишемической радикулопатии и межреберной невропатии.

Возникновению последней способствуют некоторые топографо-анатомические отношения межреберных нервов. В нижних отделах грудной клетки межреберные нервы у своего начала проходят непосредственно у капсулы и головки нижележащего ребра. Здесь в связи с нередкими артрозами и периартрозами суставов головки ребра и складываются условия для поражения межреберных нервов.

Спинальные корешки С8 и Th, несут собственные симпатические волокна из цилиоспинального центра спинного мозга. Их раздражение сопровождает-

Сагиттальная реконструкция КТ-изображений грудного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий: п - спинальный ганглий в верхнем этаже межпозвонкового отверстия

Рис. 34. Сагиттальная реконструкция КТ-изображений грудного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых отверстий: п - спинальный ганглий в верхнем этаже межпозвонкового отверстия.

Схема кровоснабжения сегментов спинного мозга

Рис. 35. Схема кровоснабжения сегментов спинного мозга. 1 - шейный отдел спинного мозга, 2 - грудной отдел, 3 -пояснично-крестцовый отдел, 4 - позвоночная артерия, 5 -передняя спинальная артерия, 6 - корешковые артерии шейного утолщения, 7 - подключичная артерия, 8 - грудная корешковая артерия, 9 -артерия поясничного утолщения (Адамкевича).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.